014 硬性角膜接触镜验配方法和验配哲理 - 角膜接触学

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014 硬性角膜接触镜验配方法和验配哲理

2009-11-28 14:49:33 来源:网络作者:罗克【大中小】浏览:70567次评论:0条

普通球面与非球面设计的RGP镜片适用于绝大多数的近视、远视和高、中、低度散光，高度近视和高度远视患者。验配前需要进行问诊咨询和一系列眼部检查（包括基本检查及必要的特殊检查），以排除CL的光学矫正非适应症。RGP镜片的规格标准严密不可自行随意挑选，个别尚需与角膜相吻合的个体化定制。
一、RGP镜片的验配
RGP镜片验配的几个关键因素：①镜片的直径选择；②镜片的基弧（BC）选择；③荧光素染色显像（FLP）；④镜片中心定位，瞬目时镜片的活动；⑤配适状态（配适）判定；⑥配适原则和泪液循环；⑦镜片规格确定及检测。
（一）RGP镜片的验配程序
按照图3-11所示，首先选择RGP镜片的种类（材质、透氧性、设计），然后根据角膜曲率半径测定值选择RGP镜片的直径和BC，并利用FLP观察，评估RGP镜片与角膜的配试状态，并对直径和BC进行调整，获得良好配适状态后追加矫正确定屈光度，然后开具完整的RGP镜片处方。正式戴镜前需要对患者进行使用指导和培训，并制定定期复查计划。

（二）RGP镜片的直径选择
RGP镜片材质和设计的不同以及生产厂家的产品对直径均有不同的考虑。如以往使用PMMA材料的HCL，多采用8.4㎜左右的小直径，以减少因角膜缺乏引起的并发症。RGP镜片目前常用的球面设计为8.8~9.5㎜，非球面设计直径多大于9.0㎜，另外选择标准与各国各地掌握的验配原则，验配条件，使用方法等有关。
1.标准尺寸初次验配RGP镜片的眼视光医师如缺少经验，一般可首先选择各生产厂家制出的标准尺寸RGP镜片,如日本公司常用8.8㎜直径，美国公司常用9.2㎜直径，试戴后再进一步调整。
2.直径与配适状态角膜形状如完全为一球面，则不论直径大小，只要BC相同，角膜的配试状态不变。但角膜表面极少为完全球面，基本是朝向周边逐渐平坦化的非球面结构，因此，BC不变的条件下，直径越大，体现的配适状态越陡（图3-12）。

3.直径与瞳孔直径瞳孔直径大的患者如使用直径小的RGP镜片，会有周边视野模糊，夜晚出现眩光的问题，可适当放大直径，但不宜过大，以免增加异物感。
4.直径与角膜直径根据角膜直径大小选择RGP镜片，可参考表3-5。
表面3-5角膜直径与RGP镜片直径
角膜水平直径（mm） HCL直径（mm）
10.5 8.4↑ 稍小
11.0 8.8 标准
11.5 9.0 标准
12.0 9.2 标准
12.5 9.5↓稍大

5.直径与角膜光学中心直径（OZD）角膜镜片OZD一般约等于角膜水平经线曲率半径（K值），角膜OZD+周边弧宽度（1.4㎜）相当于比较适宜的RGP镜片直径。如角膜K值8.0㎜，OZD≈8.0㎜，8.0+1.4=9.4㎜，即为RGP镜片的直径。
6.直径与其他因素睑裂较大，近视度较高的病例，使用较大的直径容易获得良好的配适状态。
（三）RGP镜片的基弧选择
试戴镜RGP镜片BC比较精确的可制成每0.05㎜一个级差，一般制成0.10㎜一个级差。根据角膜曲率半径的测定数值选择试戴镜BC.
1. 角膜曲率测定利用手动或自动角膜曲率仪，测定角膜中央3㎜直径左右相交叉的两条主经线，即强主经线（最小曲率半径）和弱主经线（最大曲率半径，K值）曲率半径，测定时为减少误差，需患者配合固视视标，并测定数次控制误差±0.05㎜之内。高性能的角膜曲率仪可同时测出角膜周边区的曲率半径。角膜曲率半径的平均值明显偏离正常范围（7.85±0.25㎜）时，或考虑是否存在测量的误差，或怀疑是否存在角膜疾患。
2. 试戴镜BC的选择试戴镜BC的第一选择可参考生产厂商的验配手册。一般根据平行配适或间隙配适（见图3-13）的原则，在角膜散光≤1.50D的情况，依据不同尺寸，以角膜K值+（0.05~0.10）㎜为第一选择，或以角膜曲率半径平均值+0.10㎜为第一选择，直径加大，BC可相应加大。上睑缘位于角膜上缘下方时，容易利用平行配适法，若上睑缘位置高于角膜上缘，可采用睑间配适（间隙配适）法，使用小直径（8.5~8.8㎜）稍陡的BC，以使RGP镜片定位于角膜中心。角膜散光增加，BC相应减小（表3-6）。若角膜散光＞2.00D时，建议使用环曲面CL或其他特殊设计的CL。

表3-6 角膜散光与基弧选择
角膜散光（D）基弧选择（mm）角膜散光（D）基弧选择（mm）
0.00~0.05 K+0.05 2.25~2.75 K－0.15
0.75~1.25 =K~0.05 3.00~3.50 K-0.20
1.50~2.00 K－0.10

（四）RGP镜片配适状态（配适）的评估

戴镜30~50分钟待泪液稳定之后进行动态评估和静态评估。

1．瞬目运动初次配戴RGP镜片因异物感较强，瞬目次数可能减少或瞬目运动过浅。有戴镜经验者在读书、操作计算机时，瞬目次数亦减少，以致CL容易定位于角膜下方，甚至脱落。而对某些患者指示多瞬目时，有可能使患者下意识地较深地进行瞬目，容易导致错误判断，因此应指导患者正确瞬目，在其处于自然状态下时进行观察尤为重要。

2．镜片活动配适适宜的情况下，眼球活动时RGP镜片的位置不应超越角膜缘部，自然瞬目状态下RGP镜片被牵引向角膜上方，然后下降稳定于中央略下方。这一活动应为十分规则的上下移动，不可过快或过缓（图3-14）。首先要多观察良好的配适所体现的移动速度，根据这一标准进行评价。当移动度偏小，或不顺畅时应考虑为陡峭配适（steep）状态，移动速度过快，而且左右转动时为平缓配适（flat）状态。

3．中心定位镜片能否稳定于角膜中心与矫正视力和舒适度关系密切，因为RGP镜片虽有移动但光学区（直径7.5mm左右）必须覆盖住瞳孔区，而且RGP镜片边缘部分一旦移位于结膜上会产生明显的异物感。确认RGP镜片的中心位置，一要观察自然瞬目之后的静止位置，二要将上睑上提，用下睑板推动RGP镜片观察其移动速度和静止的位置。flat状态当RGP镜片向下移位时，中央区亦可见多量泪液存留，显现为steep状态，所以一定要将RGP镜片置于角膜中心位置上观察其配适情况。
中心定位不良或因配适不良，或因高度散光存在，顺规散光易上、下偏位，逆规散光易左、右偏位。
4 荧光素染色显像（FLP）戴RGP镜片状态下滴入荧光素，在钴蓝光照明下，清晰可见被染面绿色的泪液膜在角膜与镜片之间的分布状态，以反映RGP镜片下的泪液状态，RGP镜片与角膜的接触部位、程度和范围，进而判断RGP镜片的配适。观察时需注意头的位置和瞬目应保持自然状态，尽量在裂隙灯下使用低倍率观察。另外CL材料和设计不同，FLP亦不同，所以不明了CL的种类，则无法依靠FLP判断配适。下面以标准多弧内曲面RGP镜片为例加以说明。
（1）适量荧光素染色：过量使镜片下泪液量增多，FLP与实际不相符，过少FLP浓度差不鲜明，不容易判断。明亮的场所不易观察，应在暗室中进行观察。
（2）染色方法：令患者向下方注视，将上睑提起，荧光素试纸接触上方球结膜的方法刺激较小，即使比较敏感的患者好容易接受检查。荧光素试纸容易被铜绿假单胞菌污染，使用前最好滴1滴生理盐水，并一次性使用。
（3）中央区显像：观察RGP镜片中央区（光学区部分）的FLP，可反映出RGP镜片与角膜顶点有无接触，有无泪液层存在，另外泪液层是否适当或过量。无明显角膜散光，中央区RGP镜片与角膜处于适宜的平行状态时，FLP显现少量的均匀的泪液层存留，若中央区出现鲜明的荧光显像，有多量的泪液存留，旁周边为一环形暗区，即RGP镜片边缘与角膜接触区域，为steep状态，BC＜K值；若中央区呈现一圆形暗区，相反旁周边出现一环形鲜明的绿色亮区，即泪液层存留，为flat状态，BC＞K值（图3-15）。有角膜散光存在，球面设计的RGP镜片不可能与角膜表面完全平行，以顺规散光为例，良好的配适下可见上、下方（强主径线方向）呈现亮区，泪液量较多，朝向中央、逐渐窄小、变细、颜色变淡，鼻侧、颞侧（弱主径线方向）RGP镜片与角膜轻微接触，呈现暗区。Steep状态下可见中央区呈纵椭圆形荧光显像，弱主径线方向RGP镜片与角膜接触紧密，RGP镜片活动度小。Flat状态下，中央区RGP镜片与角膜接触，荧光显像多出现在上下旁周边区，境界比较鲜明，RGP镜片活动大，易移位（图3-16）

（4）周边部显像：RGP镜片周边部的斜边弧（bevel）宽度与边缘自角膜面翘起的高度（EL）对RGP镜片配适状态、RGP镜片活动和泪液交换的影响明显。根据ELP，大约bevel为0.6mm比较适宜（图3-17），bevel过狭，虽然CL中心定位好，但泪液循环较差，易出现充血，压迫感，异物感，若bevel过宽，CL活动度可加大，容易移位，并引起角膜上皮的表层损伤。EL一般0.1~0.15mm比较适宜，可在裂隙灯下以45°角入射光观察。

另外BC与邻接周边弧之间的接合部（blend）要进行平滑过渡处理，不可出现角度，否则会引起眼部刺激症状，但过于平滑又使RGP镜片的稳定性欠佳，可在裂隙灯下观察blend的FLP，境界不应过于鲜明。也可在放大镜下观察。
一般通过调整RGP镜片BC和直径，可获得良好的配适，有时需要进一步调整RGP镜片周边部设计或进行适度的研磨修正。
（五）确定RGP镜片屈光度
必须在获得良好配适的前提下进行视力再矫正。
1．试戴镜度数的选择近视用试戴镜套镜系列有-3.00D或-4.00D,-6,00D或-7.00D,，-9.00D或-10.00D，
根据近视者的实际度数选择最接近实际度数的试镜片。用于无晶体眼的试镜片系列有+13.00D或+15.00D，其他其他远视用有+5.00D的试戴镜套镜系列。
2．试戴镜上的追加矫正戴试镜片的基础上再进行客观和主观验光，达最佳矫正时的追加度数与原试戴镜屈光度之和即为RGP镜片处方度数。4.00D以上追加时，注意追加的度数要经过角膜顶点距离的度数换算（可利用换算表），为精确RGP度数，追加矫正度数最好小于4.00D。可利用红、绿视标进行微调整，防止过矫正或矫正不足。中年以上患者必须同时检查近用视力，考虑调节力的因素。
RGP镜片与角膜之间存在的泪液层可作为作为泪液透镜发挥作用，不同的配适状态体现不同的屈光状态，平行配适时为平光镜，steep状态下为凸透镜，flat状态下为凹透镜，在规则情况下，当BC变化时，泪液透镜亦发生变化，根据计算一般BC每变化0.05mm，屈光度变化约0.25D。例如：BC增加0.05mm，若为近视则增加了0.25D，若为远视则减少了0.25D。
将RGP镜片配适状态的评估标准总结成表3-7。
表3-7 RGP镜片配适状态的评估标准

Steep Optimum Flat
稳定位置中央中央略下方偏离中央
镜片活动度小规则适宜地上下移动大、不稳定有旋转
镜片下气泡有时可见无无
凹窝现象有时可见无无
中央FLP 中央亮区、旁周边暗区均匀浅淡显像中央暗区，旁周边显像
症状压迫感、戴镜一段时间后充血无明显不适、视力稳定良好异物感、老花镜后很快出现充血

3．残余散光问题戴镜前应首先判断散光的性质，通过电脑验光和角膜曲率仪测定，可基本了解是否主要为角膜散光或角膜与晶状体的混合散光，或主要为晶状体散光。与SCL相比RGP镜片对角膜散光矫正良好，有晶状体散光存在的情况下，一旦RGP镜片消除了角膜散光，晶状体散光反而暴露出来，所以，需整体考虑，能否单独使用RGP镜片，或RGP镜片与眼镜配合，或使用SCL，或采用环曲面设计CL等，以残余散光降至最低为原则。

（六）HCL处方规格和配戴指导
1．处方规格一般包括：基弧、度数、直径、商品名。
如：
7.95（BC（MM）或42.45D）/－5.75（度数）/ 9.2（直径mm）/ ABC（商品名）
2．RGP镜片的配戴指导
（1）介绍使用方法和注意事项：根据镜片的性能推测可能出现的初期反应症状，使用中不慎可能出现的问题，对眼表面可能产生的损伤，应采取的预防措施，以及在戴镜时间、方式、用药、更换、定期复查和清洁消毒等方面的注意事项等要加以详细说明，使患者充分了解其重要性，以提高患者的依从性。

（2）戴镜指导：根据图3-18提示，将RGP镜片戴于角膜中央区。注意戴镜前手的清洗，指甲的修剪，瞬目应缓慢轻柔，以免镜片过度移位。另外戴镜几分钟后要确认镜片是否位于角膜面，移位时需复位或摘下重戴。若戴镜后刺激症状强烈，而且不能逐渐减轻，应摘下重新清洗后再戴，如仍不能消除较强的刺激症状，需进一步检查眼前部和镜片。

（3）摘镜指导：根据图3-19提示，指导患者顺利摘镜，或利用上下睑缘轻轻挟持镜片，使其脱离角膜。关键在于开大眼睑，始终注视前方，并适度缓慢瞬目，如发生镜片移位，需使镜片复位于角膜，然后摘镜，睑裂狭小，摘镜困难者，可考虑利用胶质吸棒摘镜。有些患者可能需要再次来院，反复多次练习后才能掌握要领。
（4）镜片复位指导：镜片移位于上方，可嘱患者向下方注视，用手指轻柔压上睑，使镜片下滑到角膜上。镜片移位于鼻侧或颞侧时，可将一手镜置于移位相反方向，一手示指轻压眦角眼睑防止镜片滑动，然后嘱患者注视手镜，将手镜缓缓向中央移动，眼球随手镜活动，镜片即可推回角膜上。注意手指不可触及镜片。
（5）清洁护理指导：遵照使用说明书，使用厂商推荐的清洁护理液，处理原则为清洁、消毒、浸泡、清除蛋白。护理液应每日更换，其中若不含蛋白分解酵素成分，需定期利用酵素液或片进行分解。镜片经清洁液轻揉搓洗后应用纯净水或生理盐水冲洗干净，不可直接戴入眼内，冲洗时下水道口最后放置防漏网垫。
（6）戴镜时间与复查计划：初次戴镜一般日戴（DW）第一天戴5~6个小时，然后每天延长1~2小时，1 周左右每日戴镜12~16小时。高透氧RGP镜片可连续过夜戴镜（EW）或弹性配戴（FW），前3天需DW，然后试行EW3天，经复查无任何异常后，可施行1周的EW。
定期复查一般定为戴镜1 周、1个月、3个月后，然后每2~3个月后复查1 次。EW需3天、1周、2周、1个月后，然后每个月进行1次复查。

二、RGP镜片的配适原则

基本上分为二大类，一为顶点平行配适，另一为顶点间隙配适。

1．顶点平行配适法（AAF，图3-13） RGP镜片中央区与角膜中央光学区弧面尽可能成为平行关系，因此BC应稍大于K值（on K）。这种方法镜片可比较均匀地作用于角膜，泪液交换率高，对角膜生理代谢活动影响最小。

2．顶点间隙配适法（ACF，图3-13） RGP镜片BC小于角膜K值，RGP镜片中央区与角膜之间空隙较大，狭窄的接合部（0.2~0.3mm）与角膜光学区两端接触，支撑镜片的全重量。这种方法镜片的中心定位良好，镜片可制成小直径，但泪液交换差。

（二）RGP镜片的定位以及影响配适的因素

1．中心定位与视觉效果获得良好矫正视力的关键是良好的镜片中心定位。镜片能够稳定于角膜中央首先取决于附着机制，即RGP镜片边缘处形成的泪液弯月面，因泪液的表面张力，在弯月面凸侧产生负压，使RGP镜片附着于角膜表面。但只靠负压作用尚不完全，还需其他一些作用机制以抵抗由角膜表面滑落的重力，如泪液粘液层的粘性等制动作用。

2．重心位置重心位于镜片后方稳定性好，镜片越薄，BC越小，直径越大，重心越靠后方。非球面设计的RGP镜片比球面设计的RGP镜片矢深浅，往往需要大直径使重心位于后面。

3．眼睑形状、眼睑压与瞬目状态上眼睑肥厚，睑压较强的患者上眼睑对RGP镜片的挟持力强，镜片不容易向下方移动；而睑裂宽，眼球有突出，睑压较弱的患者，镜片容易定位于下方。瞬目次数少或瞬目不完全也容易使镜片下方定位。

4．角膜形状角膜散光强，球面设计的RGP镜片不容易获得良好的中心定位，如果角膜中央区与周边部曲率差异极少，所谓球形角膜，RGP镜片容易定位下方。

5．RGP镜片各设计参数对配适因素的影响表3-8中汇总了RGP镜片直径，前周边设计，后周边设计，后光学区设计以及厚度对上眼睑、角膜、CL重量、CL重心产生的影响，直径产生的影响似乎最明显。

表3-8 RGP镜片设计参数对配适因素的影响

设计
配适相关因素

上眼睑
角膜
CL重量
CL重心

直径
明显
明显
明显
明显

前周边部
明显
极少
有
极少

后周边部
有
明显
有
极少

厚度
明显
极少
明显
有

后光学区
极少
明显
有
有

（三）RGP镜片下泪液交换

角膜的充足供氧与角膜组织健康关系密切，单纯期待高Dk值材料而忽略配适状态与泪液交换是不正确的，即使是高Dk RGP镜片，若泪液循环不良无法充分排出CO2，使泪液酸化，角膜损伤仍无法避免，因此良好的泪液交换是角膜无损伤的必要条件。

1．泪液交换的机制

（1）镜片泵（图3-20）：瞬目时上睑压迫镜片上端，以角膜为支点产生翘板样运动，镜片下缘自角膜面浮起，下缘的泪液因泵样作用而进入，镜片逐渐复位时，原存留镜下的泪液由两侧挤压排出。

（2）bevel下的贮水池：镜片周边部bevel下与角膜之间的空隙处存留泪液，其中微量的氧扩散直接被附近的细胞消耗，不能到达角膜中央部。
（3）空隙形成：犹如注射器头放入水中，内、外针筒牵拉，使之出现空隙后液体流入，同样原理，镜片从与角膜平行状态向平坦曲面移动，使之间的空隙扩大，负压发生，泪液被吸入，原动力则为眼睑力。由于重力镜片逐渐降至角膜中央区的过程，空隙逐渐缩小，余量的泪液向外排出，由此反复进行泪液交换。
2．泪液交换率与角膜供氧量对两种配适方法加以比较。
泪液交换率：镜片处于静止状态时考虑，与角膜平行状态下间隙小，镜片下泪液含有的氧量比 flat 和steep状态少，从贮存氧量方面确实较差，但镜片下泪液中含有的微量氧可在短时间内（数秒）被代谢消耗，所以静止状态下镜片下极少的氧量多少在临床上无实际意义，重要的是究竟有多少氧量的补充，即动态的泪液交换效率。泪液交换率E＝△V/V＋△V。V表示镜片位于角膜中央时，与角膜之间的间隙容积，△V表示一次瞬目交换泪液的容积，是与配适状态无关的一定数值。ACF镜片下滞留的泪液量多，交换率（E）小，因而镜片下氧浓度并不高，移行于角膜的氧量很少。相反AAF V小而E大，使镜片下氧浓度上升，多量的氧移行于角膜。1分钟交换的泪液量为n△V，n表示瞬目次数。瞬目不完全，镜片移动量少△V则减少，另外瞬目频度不足，交换总量亦减少，而指导瞬目重要性的理论根据亦在于此。
3．泪液交换的氧量与角膜代谢例如角膜K值7.8mm，RGP镜片直径9.0mm，采用AAF，光学区直径7.8mm，瞬目时镜片移动约2mm，镜片下形成的间隙进行计算，角膜离心率按0.4~0.6计算，间隙大小约1.0~2.4ml的范围。人眼角膜每小时单位面积约消耗5μl氧，按每秒计算为1.4×10-3μl/（sec·cm2）。此例镜片覆盖面积计算为70mm2，70mm2的氧消耗量计算为9.8×10-4μl/sec，1μl泪液中含有的氧量0.55×10-2μl（155mmHg），每次瞬目1.0~2.4μl的泪液注入镜片下，其中溶解的氧含量计算为0.55×10-2μl，1.32×10-2μl。根据上述氧消耗速度，间隙中流入的泪液中溶存的氧变成0的时间约为5.6秒和13秒，通常瞬目间隔时间4~5秒，以此交换泪液中的氧量，能充分满足角膜代谢的需求。
4．RGP镜片泪液交换率定量评价利用荧光光度计测定染色后荧光强度变化，换算出泪液交换率。
（1）配适状态与泪液交换率：非戴镜眼泪液弯月面处的交换率平均为24.0%/分，RGP镜片平行配适状态下，交换率平均约为25.6%分，steep状态平均约为19.5%/分，flat状态下平均约为18.5%/分。显示平行状态下泪液循环最好，与裸眼无差异，而配适不良的情况下，泪液交换率明显降低。
（2）周边设计对泪液交换的影响：EL均为0.07mm，bevel0.4mm与0.8mm的RGP镜片交换率分别为（13.2±4.2）%/分和（14.3±4.8）%/分，无明显差异，而EL0.11mm，bevel0.4mm镜片的交换率为（19.1±4.6）%/分，与前两种比较有显著性增加。显示EL对RGP镜片的泪液循环有一定影响。

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