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角膜病、眼外伤、低视力等疾病以及角膜移植手术、白内障手术、屈光手术等均可能引起患眼屈光状态的变化。此外，儿童调节力强，屈光变化大，不配合医生，造成儿童验光的特殊性，因此，儿童验光也具有一些特殊要求和技术方法。眼部手术后或角膜病后，屈光介质发生变化，引起屈光状态变化，对这类患者电脑验光不够准确甚至测不出。电脑验光仪设计主要针对无器质性改变的眼球，比较准确的方法是睫状肌麻痹后客观检影结合主觉验光的方法。高度散光、不规则散光、双眼屈光参差，是难以用框架眼镜矫正的屈光异常，而硬性角膜接触镜RGP矫正散光、矫正屈光参差，像差少，显示出极大优越性。本章结合儿童验光的特点、白内障、角膜病、屈光手术、低视力等验光的特殊性分别阐述验光的步骤和特点。
低视力检查
根据世界卫生组织1973年制定的盲及低视力的诊断标准，低视力指双眼最佳矫正视力低于0.3而大于0.05或视野范围小于20°。由于低视力患者矫正视力较差，部分患者同时有屈光媒质混浊，常规的客观和主觉方法难以得到准确的屈光度，需要通过各种手段结合获取其屈光度。
1.原理
低视力的检查为完整的眼科检查，其中验光的原理与常规的验光相同，即客观验光和主觉验光相结合，同时给予低视力助视器的选择和试戴。
2.检查步骤
低视力的检查包括病史、视力、验光、眼部健康检查、视野、低视力助视器试戴等，与常规完整的眼部检查相同，但所使用的工具及其验光过程有一定的变化。验光和视野检查是整个检查步骤中比较重要的环节，因为这不仅关系到低视力的诊断，而且关系到低视力助视器的验配。
(1)病史：病史采集非常重要，经常为验光师忽略。它可以帮助医生了解低视力患者就诊的目的、既往的治疗过程、对视觉质量和照明的要求、过去使用助视器的经验以及全身的情况等，从而指导低视力患者的治疗。问诊时需特别注意患者对视觉质量的要求，如阅读字体大小、生活环境、是否开车、行动是否方便等。
(2)视力检查：视力是最重要的视觉功能，也是低视力助视器选择的主要依据。低视力患者包括远视力和近视力检查。通常不使用投影式视力表，其原因为：①对低视力患者来说，日常使用视力表的最大的字母对他们来说可能还太小。②视力表增率太大。③无法变距测量。用于低视力测量的视力表有Feinblooms视力表，Bailey-Lovie视力表以及我国刘晓玲设计的低视力对数视力表。
(3)客观验光：通过客观的检查方法来获得眼的屈光状态。在客观验光方法中，最主要的是检影验光，还有角膜曲率计法、电脑验光法等。低视力患者的主观反应往往不可靠，因此客观验光就显得尤为重要。
如果屈光介质尚清，瞳孔不小，就可以采用检影方法验光。如果检影较困难，就要使用一些特殊的技巧。当检影反光较暗甚至看不到时，验光师可以靠近患者一些。如果是高度近视，光影会变得更亮，影动更快，容易评估。但在计算最后度数时，需要考虑工作距离的变化。如果是高度远视，影动会更暗，更慢。这时可以插入一+10.00 D的镜片，影动应该会变亮而易于评估。如果上述两种方法都无法提高检影亮度，可以在偏轴方向进行观察。但需要注意的是，偏轴观察会产生较大的误差，尤其在散光的估计上。晶体或角膜的不规则，或者是视网膜劈裂，看到的影光可能被折为几断，难以判断哪一部分应该被中和。原则是中和最亮的那一部分。
尽管电脑验光仪日益普及，但对于低视力人群，并没有显示出突出的优势。原因在于这些仪器都是靠视网膜的反光来判断屈光状态的。当屈光介质不规则、瞳孔较小、或注视不稳定时，这些仪器产生的误差往往较大甚至无数据显示。但总体来说，如果检影能得到结果，这些仪器也同样能显示出较合理的数值。
角膜曲率的测量能帮助提供角膜前表面形态的信息。当检影无法获得可靠的散光测量时，角膜曲率的测量尤为重要。尤其是对于高度的散光，角膜曲率的测量能提供重要的信息。许多低视力患者常常伴有高度的角膜散光，如白化病、圆锥角膜、虹膜缺损及先天性眼球震颤，有些白内障患者在白内障摘除术后也可能因为手术造成较高的角膜散光。
(4)主觉验光：虽然综合验光仪日益在临床验光中普及，但适合于低视力验光的工具仍然是传统的试戴镜。试戴镜可以让患者在习惯的眼位和头位情况下尽可能获得最佳视力，同时验光师可以较大幅度地更换镜片，以节省验光时间。使用试戴镜的原因在于：①低视力患者常常是偏心注视，且需要头位的代偿，才能获得最佳视力。②许多低视力患者表现有眼球震颤，通过试戴镜，临床医师能观察到眼球位置或注意力的变化。③能观察到特殊的注视行为，如头位变化或眼球运动。④如眼球震颤，直接通过大孔径的试戴镜片进行检影更容易看清反光。⑤低视力患者所需的镜片往往变化较大，使用试戴镜片，操作速度更快更方便。⑥配戴更接近正常的顶点距离，这对于高度数患者尤其重要。⑦对光线敏感的患者不得不眯眼注视视标，医生可以通过试戴镜观察到这一点。
主觉验光以客观验光为基础，如果无法从客观验光中获知患者的屈光状态，可以以患者原来的眼镜处方为起点。
球镜的测量：主要原则是球镜变化的级率较大，通常为1.00 D至2.00 D，常规验光使用的0.25 D级率不能为低视力患者所分辨。球镜通常以客观验光的结果为起点，如果结果不可靠，可以采用以下方法作为球镜测量的起点：在患者眼前放置+6.00 D和-6.00 D镜片，让其比较+ 6.00 D、-6.00 D和没有放置镜片时三者的区别。如果-6.00 D较清楚，在这个基础上逐渐增加或减少屈光度。直到达到最佳的球镜视力。在接近最佳球镜视力时，需逐渐减少球镜变化的级率。
散光的测量：散光的起点：根据检影验光或角膜曲率计的结果。也可以根据以下方法确定起点：在四个主要象限90°，180°，45°或135°放置-4.00 D的散光镜，让患者感觉哪一象限视力最清晰。也可以将镜片放置在可以旋转轴向的试戴镜架上，让患者旋转轴向，直到达到最佳视力。
散光的精确：和常规验光一样，对于低视力患者散光的精确测量仍然是交叉柱镜试验。步骤同常规的交叉柱镜一样，首先确定散光轴，再确定散光量。不同的是最好选用手持式的交叉柱镜。交叉柱镜屈光度的选择基于患者对于屈光度数变化的反应。如果反应较敏感或最佳球镜视力大于0.2，可以选择±0.50 D的交叉柱镜；如果反应不敏感最佳球镜视力小于0.1，选择的度数为±1.00 D。
对于高度散光或不规则散光的患者或者检影时影动反光不明显的患者，可以使用裂隙片法，其方法如下：①将裂隙片放置在试戴镜架上，遮盖未测试眼。嘱患者在最佳球镜下注视远处的视标。②旋转裂隙，直至患者报告视标最清晰。将该位置记录为“位置1”。如果患者无法选择最清晰的位置，可能存在以下几种情况：根本没有散光、患者无法识别图像的改变。③当患者选择好最佳位置1后，调整球镜直至获得最佳视力。那么在位置1的球镜度数就是矫正处方的球镜成分。④旋转裂隙到与位置1垂直的方向。同样在该方向上调整球镜直至获得最佳视力。另外再加的球镜就是散光度数。⑤如所加球镜是正号，那么散光也是正号；相反则为负号。散光轴向和位置1一致。
(5)眼部健康检查：包括裂隙灯显微镜检查和检眼镜检查，目的是了解引起低视力的病因。常见的病因有：沙眼、角膜白斑、先天性眼球震颤、白内障、高度近视、先天性视网膜色素变性。如果有活动性病变则应先治疗眼部活动性病变；只有眼科的各种治疗手段无效时，才考虑使用低视力助视器。
(6)视野：是低视力检查中的常规项目，视野检查可以了解患者周边视力情况，有助于青光眼、视网膜色素变性等疾病的诊断和治疗；对于视野小于20°的低视力患者在行动和方向定位上会有一定的障碍，需要给予低视力助视器。
3.低视力助视器的选择和试戴：根据使用的目的，分为远用的低视力助视器和近用的低视力助视器。近用的低视力助视器包括正透镜、手持式放大镜、立式放大镜；远用低视力助视器包括眼镜式望远镜、手持式望远镜。低视力助视器类型的选择根据使用的需要而定，助视器的放大倍率根据目标视力/矫正视力的比率来确定。试戴时，可以给予不同类型和不同放大倍率的助视器进行选择，直到患者满意位置为止。
[举例1] 某患者62岁，男性，退休教师，病史：双眼年龄相关性黄斑变性7年，因阅读报纸困难来就诊。
问诊：日常行动无障碍，目标视力：能够阅读中文报纸(中文5号字体)。
检影：OD：＋3.00 DS/-0.5 DC×95
OS：＋4.00 DS/-0.75 DC×85
主觉验光：OD：＋3.25 DS/-0.5 DC×95=0.2
OS：＋3.75 DS/-0.75 DC×85＝0.15
眼部健康检查：双眼年龄相关性黄斑变性，双眼轻度年龄相关性白内障。
视野检查：平面视野检查正常视野。
低视力助视器选择：中文5号字体相当于0.4的近视力(40 cm)，因此需要放大的倍数为0.4/0.15≈2.5×，放大镜的倍率为2.5×4＝10.00 D。
处方：OD＋3.25 DS/-0.5 DC×95＝0.2
OS＋3.75 DS/-0.75 DC×85＝0.15
低视力助视器：立式低视力助视器2.5×(10.00D)。
[举例2] 某患者65岁，女性，退休工人，病史：双眼年龄相关性白内障15年，因无法看清路牌来就诊。
问诊：日常行动轻度障碍，要求看清路牌和公交车标识等日常生活需要。
检影：因影光较弱，检影时工作距离较近。
OD -1.00 DS
OS -2. 00 DS/-0. 50 DC×180
主觉验光：OD -1.00 DS=0.1
OS -1 .75 DS/-0. 50 DC×180＝0.15
眼部健康检查：双眼年龄相关性白内障，正常眼底。
视野检查：Humpery ； 30-2正常视野。
处理：建议行双眼白内障超声乳化人工晶体植入手术。
[举例3] 某患者52岁，女性，职员，病史：双眼高度近视30年。
问诊：日常行动轻度障碍，要求看清路牌和公交车标识等满足日常生活需要。
检影：OD -13.50 DS/-3.00 DC×10＝0.15
OS -16.00 DS/-2.50 DC×180＝0.1
主觉验光：OD -13.50 DS/-3.00 DC×10＝0.15
OS -16.00 DS/-2.50 DC×180＝0.1
眼部健康检查：高度近视性黄斑病变。
视野检查：Humpery：30-2正常视野。
低视力助视器选择：看清路牌和公交车标识需要0.4的远视力，因此需要放大倍率为0.4/0.1=4x，如果给予作为低视力助视器，所需的放大倍率为4倍。
处方：OD -13.50 DS/-3.00 DC×10＝0.15
OS -16.00 DS/-2.50 DC×180＝0.1
低视力助视器；4×手持式开普勒望远镜。
[举例4] 某患者63岁，男性，退休，病史：双眼视网膜色素变性30余年，行动困难。
问诊：日常行动障碍，移动和定位困难。
检影：OD平光 OS＋0.25
主觉验光：OD平光＝0.4 OS平光＝0.4
眼部健康检查：双眼视网膜色素变性。
视野检查：Humpery：30-2：最大视野范围：10°。
低视力助视器选择：因患者视野缩小，行动困难，给予2.5倍的开普勒望远镜逆向使用增大视野，视野增大至25°(10×2.5)，但需要向患者解释物体将缩小2.5倍。 |
