第十九章接触镜 - 眼科屈光学

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第十九章接触镜

2009-12-09 10:36:38 来源:网络作者:舒曼【大中小】浏览:33347次评论:0条

第一节历史
由于年代渊远，是谁首先发明创造接触镜已无法查证。就目前的文献记录，最早可能是意大利的达.芬奇(1452-1519)或法国的笛卡儿(1596-1650)，另外还有生理学家Thomas Young(1801)在研究角膜散光时设想过用充满水的玻璃管代替眼镜，在角膜上形成一个新的屈光面以矫正角膜散光。英国天文学家和物理学家John Frederik William Herschel曾使用过充满胶质的半圆形眼镜。瑞士Fick Kalk(1888)以家兔或尸体眼球为模具，用石膏制作眼模，做成接触镜，可以戴2h，取得了实用的效果，才命名为接触镜。但是由于戴镜后角膜发生水肿，出现所谓Sattler幕(Sattler’s veil)和 Fick现象，即视物朦胧，有虹视现象，结膜刺激症状较重。法国Kalt(1888)为了治疗圆锥角膜将接触镜的巩膜部分去掉制成角膜接触镜。但是限于当时技术条件和材料质量，患者难以长时间使用。
在漫长的历史时期，虽然先驱者们大胆设想，反复实践，但是由于科学技术水平所限，仅处于试验阶段，无法应用于临床。
1909年Müller制成义眼形状的玻璃角巩膜接触镜，但由于镜片太重和太厚，光学条件亦差。1910年Siegrist改用研磨镜片法制作接触镜。德国的Heine1929-1930年在Zeiss厂的 Hartinger的帮助下提出接触镜的光学计算方法，制出有实用价值的接触镜，并在第13届国际眼科学会展示受到与会者赞赏，从此奠定了现代接触镜的理论基础和制作技术。
由于塑料工业的兴起，Feinbloom(1937)与Obig(1938)应用塑料制作角巩膜接触镜，由于质轻，光学性能好，刺激症状轻，延长了戴镜时间，因而接触镜取得了很大的发展。不幸的是发生了第二次世界大战，研制工作被迫停止。
战后，由于塑料工业的蓬勃发展，镜片的材料和磨制镜片技术以及检测方法不断发展和改进，同时也进一步认识了角巩膜接触镜对眼的损害。1948年美国Kelvin Tuohy首先研制了去掉巩膜部分的角膜接触镜，这种镜片薄而轻，光学性能也趋于完善。
1960年捷克斯洛伐克人Wichterle和Drahoslov Lim研制成亲水性塑料角膜接触镜。在含水状态下柔软易弯曲，称作软性接触镜，有别于不含水的甲基丙烯酸甲酯制成的硬性接触镜。
1947年，我国上海市眼镜行业曾派人去美国向Obrig学习，并引进接触镜技术。20世纪60年代在北京、上海、天津、广州等地也开始试制角膜接触镜，限于当时设备和材料等条件，仅供临床试用。70年代大量引进了国外先进技术设备和材料，研制逐步由硬性接触镜过渡到软性接触镜。特别是80年代我国实行改革开放后，上海、北京、武汉等地中外合资企业大量引进先进技术和优质材料，使镜片质量提高、并发症减少、安放后舒适、光学性能良好，在临床上得到了广泛的使用，如矫正屈光不正以及治疗、美容等方面。

第二节配戴角膜接触镜的生理与病理
角膜是眼球前面一层透明组织，是眼屈光系统中最大的折射面，重要的屈光装置，具有光滑、透明、无血管、感觉灵敏等特性。有一定的曲率半径和屈折率。为了获得敏锐的视觉，必须保持这些正常的生理状态。这就需要角膜的正常代谢和脱水过程来保证，即得到一定的能量和顺利地排出代谢产物，以及得到足够的营养。角膜新陈代谢主要通过泪液，角膜缘血管网和房水，获得氧、葡萄糖、维生素、蛋白质等重要能源。

一、氧的供应

配戴接触镜的角膜，氧的供应极为重要。角膜所需要的氧来源于四个方面:泪液、房水、角膜缘血管网和结膜血管网。睁眼时角膜氧的供应80%是通过泪膜将大气中的氧传递给角膜。当睁开眼睛时，角膜表面氧张力为20.63kPa(155mmHg)，角膜以4.8μl/(h.cm2)的速度，经泪液传递，从空气中吸收氧。闭眼时，氧来自结膜血管，氧张力约为7.33kPa(55mmHg)，角膜以 3μl/(h.cm2)的速度，从结膜血管网摄取氧。维持角膜正常状态最低氧张力是2.76~4.00kPa (20~30mmHg)，这样，角膜每小时每平方厘米可吸收2.3μl氧(图19-1A和B)。

硬镜片直径较小，为8~9mm。镜片依靠泪液的张力，覆盖在角膜上。当镜片覆盖在角膜，镜片下泪液失氧十分迅速。随眨眼动作而形成一种泵的作用，使镜片下失氧的泪液与结膜囊多氧的泪液不断地互相交流。这一过程能有效地保证角膜获得氧的供应。每次眨眼，镜片下的泪液交换率约为2O%，可维持镜片下氧的张力为6.67kPa(50mmHg)。因此配戴镜片时，必须注意镜片的曲率半径与角膜的适应关系。使镜片能够在角膜上有适度的移动，以利镜片下泪液的交流，给角膜供应足够的氧。
如果硬镜片直径过大，曲率半径较小，使镜片与角膜相贴过紧，在角膜上不易浮动。每次眨眼时，镜片下的泪液与结膜囊泪液不能充分交换，引起氧供应不足，产生角膜水肿，角膜增厚，可出现Fick现象，即虹视、雾视、储备糖原被消耗、乳酸增加。最终导致角膜变性和新生血管形成。
软性镜片材料具有一定的氧通透性。睁眼时，空气中的氧以20.60kPa(155mmHg)的张力透过镜片到角膜，软镜片氧通透性(DK值)是在离体条件下所测得的物理指数，并不能表示该镜片在角膜上的供氧情况。同一种材料，随着厚度增加，氧的通透量减少，因此DK和镜片厚度(L)的比值(DK/L)称为氧通透性。随着氧通透性增高，角膜水肿减轻。当睁眼时，镜片的氧通透性在20×1O9U时，角膜面氧张力在4.00kPa(30mmHg)以下，处在低于正常供应氧状态时，角膜出现缺氧变化，而发生角膜上皮水肿。
闭眼时，目前的长戴型软镜片，其氧通透性范围在(15~30)×109U间，角膜面氧张力在 0.2kPa(1.5mmHg)以下，戴这样的镜片显然氧供应不足。闭眼状态戴软镜片，其氧通透性应在50×109U，使角膜表面氧张力保持在4.00kPa(30mmhg)才比较安全。因此最合适的办法是将长戴软型镜片作为日戴型使用(图19-2A和B)。

软镜片虽具有亲水性和氧通透性，但是由于镜片直径大(12~15mm，)，将整个角膜覆盖，不移动，仅在眨眼时，由于上睑对镜片的挤压而改变其弯曲度，产生微弱的泵吸作用。每次眨眼，镜片下泪液的交换率少于1%。每次眨眼，镜片下的氧分压仅维持1.60kPa(12mmHg)。尽管软镜材料具有一定的氧通透性，但泪液交换困难，使戴镜片的角膜呈现慢性缺氧状态。研究表明，戴含水率65%以下超薄软镜片后，角膜Na.、K.、三磷酸腺苷酶下降，角膜水合作用增强，透明度改变。连续戴镜2~4周，则角膜实质层可见炎症细胞浸润。
目前认为角膜在缺氧状态下，可产生角膜新生血管，水合作用增强，角膜出现水肿。糖代谢紊乱，乳酸积聚，泪膜温度上升，pH值下降可促使泪膜中的氧分解，加剧角膜缺氧。缺氧的角膜容易发生细菌感染，形成角膜溃疡。
从上述来看，角膜供氧量不仅取决于镜片氧通透性，还取决于镜片在角膜面活动时泪液的交换效率(图19-3)的情况。

二、角膜的营养及新陈代谢
角膜的营养由泪膜、角膜缘血管网以及房水供应。为了保持角膜透明，所需要的能源来自葡萄糖代谢，其代谢有两种方式，即有氧代谢与无氧代谢。在正常情况下65%葡萄糖靠无氧酵解，最终转化成二氧化碳和水。另外35%通过己糖支路直接氧化释放二氧化碳。角膜实质层内葡萄糖是无氧代谢，最终产物是乳酸。扩散到房水和经过上皮排到泪膜内。通过有氧代谢，葡萄糖合成糖原储存在角膜上皮里。当角膜缺氧时，为了补充能源，消耗角膜储存的糖原，维持一定时间的代谢。但是当缺氧时，葡萄糖代谢受阻。乳酸积累增加，pH值下降，出现角膜水肿。
维生素B2是角膜氧化还原反应的重要成分，氧在角膜代谢过程中，需要的氧化酶是由维生素B2、磷、蛋白质组成。当维生素B2缺乏时，发生角膜供氧不足，而产生代偿性血管新生。维生素C也参与角膜氧化还原反应，当维生素C缺乏时，角膜上皮氧摄取量明显减少。

三、角膜脱水

角膜脱水是维持角膜水分平衡的一个代谢过程。这一正常代谢是依赖角膜内皮细胞通过“钠泵蛋白质”构型的变化，实现主动输水功能，从而保持角膜的水分平衡。此外还有泪液随着眨眼动作，不断更换。当睁眼时，眼球表面泪液蒸发，泪液渗透压增高，高渗的泪液将角膜水分吸出，同时房水进入角膜内，以补充其失掉的水分。闭眼时，则无此现象。

角膜实质层，水分占78%，固体成分占22%，为胶原、蛋白质和酸性粘多糖。因此，实质层具有较强的亲水性，但是在上皮和内皮完整下使其与泪膜与房水隔绝，而保持角膜脱水状态。缺氧和损伤导致代谢下降，引起上皮和内皮水合作用增强。

正常角膜能维持一定的厚度，靠自动调节来保持水分的蒸发。睡眠闭睑时，角膜水分蒸发受到干扰，角膜变厚，醒后开睑逐渐恢复正常厚度，过度增厚时，易发生视力模糊，有时醒后1~2h内难以戴接触镜。如果戴接触镜，角膜水分蒸发受到阻碍，也同样发生角膜增厚。目前国产有孔硬镜片，可促进镜片下泪液交流，及时补充角膜氧的代谢，可保持角膜正常脱水(图19-4)。

四、泪膜的作用
正常情况下，结膜囊有7~10μl的泪液，每分钟泪液分泌为1~1.5μl。睁眼时约 0.08μl/min的泪液从眼球表面蒸发掉。因此，角膜表面和睑缘的泪液是浓缩的，其渗透性高于结膜中的泪液。睁眼时，由于泪液蒸发过程，引起水分流动，使房水流向角膜，又从角膜流向泪膜而蒸发掉。睡眠时停止蒸发，没有水分流动现象。
泪膜有湿润角膜上皮，填充角膜粗糙面，形成光滑折射面的作用。泪膜将空气中的氧输送给角膜，而且泪液中含有免疫球蛋白、溶菌酶等物质，有效地抑制致病微生物附在眼球表面。再一次提醒配戴接触镜者，由于接触镜标示的氧通透性和亲水性并不与角膜获得氧气量呈正相关，因此镜片下的泪液交换率是配戴接触镜维持角膜正常生理代谢的重要条件。

第三节接触镜的种类

塑料工业的日益发展，为研制应用于眼科临床各种类型的接触镜提供了良好的条件。近代按照制作接触镜的材料是否亲水和硬度不同，分为硬性接触镜和软性接触镜。按镜片类型，可分角巩膜接触镜和角膜接触镜。按接触镜用途，可分为光学矫正、诊断检查、眼病治疗、美容或其他用途(如手术时保护角膜，防止光线损伤视网膜等)接触镜。

一、硬性接触镜

为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，质轻而硬度大，吸水少，光学性能较玻璃差。硬性接触镜按其形状可分二种，角巩膜接触镜与角膜接触镜。

角巩膜接触镜不仅覆盖在角膜上，镜片亦覆盖在角膜缘部分巩膜，直径大、较笨重、泪液交换困难，由于角膜供氧严重不足而发生角膜水肿，不能久戴。目前除特需，如诊断检查接触镜、义眼型接触镜，其他较少使用。

角膜接触镜于1948年由Tuohy制成，去掉巩膜部分的镜片，直径约11.5mm，略等于角膜直径，在此基础上制成微型镜片，直径7.5~9.0mm。镜片边缘内面略呈斜面，以利于镜片下面的泪液交流。由于制作者不同，边缘的形态亦各异。由于硬性接触镜的直径小于角膜，可选择的曲率半径又有多种，因而改善了角膜氧和二氧化碳的代谢，戴镜时间较长，角膜与镜片间存有泪液，能较好地矫正角膜散光(图19-5)。

硬性镜片在角膜面活动性较大，如镜片直径太小，在暗光处瞳孔较大，镜片边缘散乱折射的光线入眼或由镜片缘切过瞳孔区可造成视觉干扰。镜片直径小、厚度大，镜片在角膜上稳定性差。
硬性接触镜也在不断地改进克服存在的缺点，如研制多曲率硬性镜片，氧通透性较好的硬性接触镜材料，如纤维塑料镜片，即乙酸丁酸纤维聚合物(AB)、PMMA与硅胶合成物的硅酮镜片和击孔镜片等，以便改善光学性能和角膜氧气代谢，使戴镜时间延长和有舒适感。
硬性接触镜是从固态棒状材料切割一片镜坯，在其内外两面车削、研磨，前面为光学面，后面制成适合病人角膜曲率半径的凹面。

二、软性接触镜
软性角膜接触镜是以甲基丙烯酸羟乙酯(HEMA)为基质，含有少量二甲丙烯酸乙二醇酯(EDMA)及聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等催化剂材料制成。材料具有三维网状支架和多羟基(-OH)。网状结构间有多量微孔，平均为5.5nm (55?)，因而水和溶于水的低分子量物质可以自由出入。干燥时硬而透明，浸入水中柔软成为富有弹性的物体。其物理性能与含水量大小有密切关系。折射率为 1.43(20°C)，可视光线透过率97%以上(1mm厚)，含水率20%~70%(通常为35%~55%)，在水中膨润率为22%。含水率愈大愈柔软，含水率因镜片材料组成的差异而不同，因此可按临床实际需要而制作不同含水率的镜片。软性接触镜安放在角膜上，被泪液湿润始终保持柔软而透明，较硬性镜片舒适。
软镜片直径在12~15mm，因直径小的镜片难以稳定在角膜中央区，直径过大的镜片取戴又不方便。厚度通常为0.1~0.2mm。超薄型镜片厚度可达0.04~0.08mm，含水量高，氧通透性能更好，有利于角膜新陈代谢，而且减少取戴镜片次数，较受欢迎。
制作软镜片方法有3种:①切削法:从固态棒状原料取材，与硬性镜相似方法车削，再放入生理盐水中吸水膨胀。此方法制作的镜片准确性差。②压模法:按不同曲率半径和中心厚度，将液态原料注入模具中压缩成型。③离心浇铸法:将液体原料注入旋转的模具内，利用离心原理使材料单体扩散成型，再经紫外线照射固化。此法较前两者先进，优点为:边缘较薄、光学面光滑、屈光度准确、曲率半径稳定、可消除球面像差。
软性镜片吸水后质柔软，患者戴镜片后容易适应，氧通透性能好，可较长时间戴镜。但是亦有不足之处，如矫正角膜散光差，柔软较薄容易破损和老化，容易沉着和吸附蛋白质或杂质以及化学物质，消毒和保养麻烦。
总之，无论软镜或硬镜都不可能十全十美，各有利弊，应根据患者的具体情况选择和使用。

三、治疗与给药用接触镜
软性接触镜具有亲水性能，因而可吸附药液于镜片上，利用其物理特性作为给药途径，维持眼药水的浓度及延长药效时间。另外，由于镜片覆盖在角膜上，使角膜不直接暴露于外界，具有“绷带”的效果，起到保护角膜的作用。治疗用接触镜的作用:①吸载药液，保持药液的恒定浓度，增强药效，延长药物作用时间；②将泪液积存在镜片与角膜间，湿润眼球表面；③抑制泪液蒸发；④防止光线对眼的损害；⑤起到“绷带”作用促进角膜组织修复；⑥保护结角膜组织免受因睑睫毛异常所致的损害。
1.接触镜的选择治疗用接触镜含水率为38%~60%。文献报道高含水率镜片吸载和释放药液性较好并且舒适。但亦有人认为高含水率镜片吸载药量虽大，但在短时间释放大量药物，速度快，从药物治疗来看并不一定具有优点。含水量小镜片，吸带药量虽少，但释放药物缓慢而持久，能较长时间维持药物作用。临床上应根据眼病的具体情况以及接触镜的性能选择适当的含水率镜片。浜野孝认为用非吸水性的软性接触镜即硅酮胶镜片，可抑制泪液蒸发，使结膜囊内泪液储存量增加，对泪液减少症有一定的疗效。
给药用接触镜通常为平光镜片，曲率半径为8.1~8.4mm。有人认为给药接触镜稍紧为好，以防脱落并能改善主觉症状。长谷川、水谷、喜早、Kaufmaan、Dohlmas等认为给药镜片应较光学矫正镜片的曲率半径大些，即稍扁平些以利于泪液交换，尤其对泪液分泌量减少，粘性较高者，应尽可能扁平些，以利于补给水分和供氧。镜片厚度对药物治疗效果无明显影响。
2.接触镜与眼药水通常应用软镜片吸载的眼药水有匹罗卡品、各类抗生素、激素类、疱疹净(IDV)、防腐剂等。软镜吸载匹罗卡品的吸入量和释放量与药液浓度成正比。吸药速度和释放快慢与药液的浓度无关，与镜片吸水率有关。吸水率大者吸药与释放速度快，因此从维持匹罗卡品的恒定的药效缓慢释放速度来看，用吸水率小的镜片为宜。匹罗卡品吸载在镜片中，大约4h即呈饱和状态。安放在角膜后大约5min即释放40%以上，15min后接近80%， 2h后97%，4h后则完全释放出来。因此在戴镜4h后应进行更换。由于匹罗卡品在结膜囊内维持恒定的药效，因而不必使用高浓度药液，0.5%或1.0%的药液即可有充分的治疗作用。通常2~4h更换一次镜片。但有人认为可维持24h。
抗生素吸载在软镜片上可达到抑制眼前段细菌感染性眼病的目的。Massimo认为1.8%浓度的庆大霉素滴眼方能维持泪液中抑制细菌的浓度(＞1.6μg/ml)，这样的浓度在配制与使用上都是麻烦的。如果用软镜片吸载0.5%庆大霉素溶液，戴镜后72h泪液中庆大霉素远远超过最低抑菌浓度(＞1.6μg/ml)，对局部及全身无毒性反应。
Mizutani认为软镜片吸载多粘菌素B和杆菌肽由于比任何吸水率的镜片吸载药量都少，5min几乎都释放出来，以后释放药物速度又十分缓慢，因此对其临床效果尚有质疑。但也有人从动物实验结果看到，软镜片吸载上述两种药液，初时释放速度快，1h后多粘菌素B尚有原药量63%，杆菌肽尚有51%，此后释放速度十分缓慢，5h后两药在镜片内剩余量仍有原量的40%。认为选择适当的浓度吸载于镜片可以达到抑菌的效果。
氯霉素与匹罗卡品相似，软镜片吸载氯霉素6h后即达到饱和状态，药液从镜片释放亦较快，30min即可释放药液 60%~70%，以后逐渐减慢。因为很难将药液完全释放，因此再使用镜片时应先放入水中，将蓄积的药液充分释放出来再使用为宜。
另外软镜片可吸载半胱氨酸药液，利用其抑制组织的胶原酶作用以治疗石灰烧伤和某些角膜病有明显效果。吸载0.2%EDTA-2Na，可使角膜钙质明显降低。软性接触镜吸载药液作为治疗眼病的给药途径受到眼科医师关注，前景广阔。当然还有一些问题有待进一步探索和解决。
自1962年Kaufman报道，IDU治疗单疱病毒性角膜炎有效后，相继有中岛、Magatin、Mizutani报道软镜片吸载和释放IDU的情况。镜片吸载药量大，但释放速度缓慢，维持时间长，如果每2h再滴一次药液可强化其药效，对单疱病毒性角膜炎有明显的治疗效果。镜片以低吸水率为宜。
硫酸阿托品被软镜片吸载量很少而且吸药缓慢，需较长时间才能达到饱和程度，但释放速度很快，1h内几乎完全释放完，因此作为临床治疗的给药途径尚需进一步探讨。
3.适应证
(1)严重睑内翻倒睫损伤角膜，暂时又不适于手术矫正者。由于面神经瘫、外伤、睑肿瘤术后、恶性突眼等而致睑闭合不全，配戴接触镜可以改善症状，保护角膜。接触镜仅是综合治疗的一部分。如睑缺损较大，应选择较大直径的接触镜，而且不宜太厚。最好先行手术修补，再用软镜片矫正手术不足的部分。由于睑闭合不全，睑活动受限，软镜片易干燥而脱落，应滴人工泪液或抗生素眼药水防止干燥。晚间睡眠时不宜戴接触镜，仍应涂眼药膏保护角膜为宜。
(2)吸载眼药水的软性接触镜适用于下列各种角膜病:
大泡性角膜炎。戴吸载高张盐水或抗生素眼药水可使自觉症状减轻，角膜大泡数日内消失，但不是根本的治疗，仅为对症疗法。深层角膜水肿混浊难以消除。应选择较薄和含水率较高的镜片。
单疱病毒性角膜炎。软性镜片对角膜出现溃疡和深层水肿有保护作用，促进上皮再生，缓解自觉症状。吸载药液镜片可提高药物疗效。
干眼症。常发生在Sjogren综合征、Stevens-Johnson综合征、严重沙眼、睑闭合不全等患者。由于泪液减少，杯状细胞被破坏，泪膜粘液层破坏而致角膜上皮层受损、怕光、流泪、异物感。软镜片对修复角膜上皮层、缓解自觉症状有效。但是由于软镜片促使泪液蒸发过快，其效果不如预想的那样好，常常使症状恶化，因此多数患者停止使用。有些作者报道戴软镜片应低含水率，合并人工泪液滴眼以及封闭泪点等综合治疗，以保持结膜囊内的泪液量。浜野孝报道试用丁基丙烯酸酯与异丁烯酸酯聚合材料制成的非含水性软性镜片，既可有防护功能，又可有抑制泪液蒸发作用，多数病例的症状得到改善。
角膜移植术后。穿孔性角膜伤利用接触镜作为术后加速前房形成、保护创口线结、预防感染有明显的效果。另外也可以作为给药途径，减少频频滴眼的麻烦。医师通过透明的镜片可观察术后创口情况。另外接触镜也适用于眼部化学烧伤和圆锥角膜的治疗。

四、整形用接触镜与薄壳义眼
整形用接触镜分硬或软性两种，适用于整形手术的支持物、角膜混浊、眼球萎缩但角膜变形不明显、无虹膜(含虹膜缺损)、麻痹性斜视等。
(1)手术支持物，多应用于结膜移植或结膜囊成形术，防止结膜瓣皱缩、固定、粘连。为环状角巩膜形，暴露角膜，或在镜片中央制成多个直径1mm小孔，以利泪液交流。
(2)有色接触镜，将镜片加入一定的色素，使覆盖在角膜上的镜片大小、色泽、外观均接近于正常眼球，并可随眼球活动，具有美容、遮光、防止眩光的作用。适用于:①角膜混浊不位于中央区，角膜无明显变形；②无虹膜，有怕光、眩目症状或重影复视，控制进入眼光线或遮蔽较大的虹膜缺损；③白化病者，有色镜片有两种类型，一种是虹膜型镜片，即中央为透明的瞳孔，周边为有色的虹膜。另一种是混入色素的镜片上除瞳孔区外再涂较浓的虹膜型色素进行加工。这种镜片可有效地控制进入眼内光线强度，而周边呈虹膜色泽。镜片通常为13~14mm，将角膜全部遮盖，曲率半径应比弱径线稍扁平些。
如果角膜有明显变形、角膜手术或染色失败、麻痹性斜视，难以用手术消除复视，戴普通型接触镜难以稳定，容易脱落，宜用薄壳型义眼作美容矫正。
薄壳义眼即接触镜型义眼，瞳孔区染成黑色，大小如明室状态，基弧为7.8mm以上，镜片直径稍大于角膜。如果角膜有明显变形，为使镜片能稳定在眼球表面，多采用角巩膜型镜片，直径为15~17mm，厚0.5mm。薄壳义眼可引起角膜损害，应及时处理。但角膜有较厚的大面积斑，知觉往往降低，直到发生角膜深层溃疡或穿孔才被发现。因此配义眼时应注意选择合适的曲率半径，以利泪液交换，另外应定期随访。

第四节接触镜的安放及所用液体
接触镜使用效果的好坏，除取决于镜片的质量与适应证的选择，与是否合理使用及在使用过程中镜片的保养也有重要关系。
配戴接触镜前应详细检查眼部情况，包括裂隙灯显微镜，角膜计，角膜曲率计，眼底镜、泪液量等检查。外观上要注意睑裂高度，眼球突度，眼球大小，眼睑松紧度，结膜炎症，身体及精神健康状况等。
接触镜的安放是否困难因人而异，初次戴镜由于恐惧心理，精神紧张，手眼不协调有时安放失败，但大多数患者经过短时间练习后就可以顺利安放。

一、接触镜的安放
安放接触镜除用手指尖将镜片安放在角膜上，还可以借助橡皮吸盘安放，手指安放是最简便的方法。①安放镜片前先将手洗净；②用左手食指及中指轻轻拉开上下睑，头向前倾，眼睛注视前面的镜子；③将放在右手食指尖的镜片放进下穹窿部，上睑盖在镜片上缘。取出镜片时，先将下睑下拉，眼睛注视上方，将镜片下缘推起，从下穹窿将镜片挤压出来。
如果需要面部化妆，应先戴上镜片，再开始化妆，卸妆前要先取出镜片，以减少化妆品与镜片的接触，避免污染镜片。应经常修剪指甲以免划伤角膜和镜片。

二、接触镜的保养
接触镜的保养可分三个方面:①镜片的安放；②清洁和消毒；③储存。
镜片的安放如前述要经常修剪指甲，避免化妆品污染镜片，不可用毛巾或纸巾擦拭镜片或用指甲及其他硬物刮除镜片上的污物。初期安放镜片不熟练，放镜片时面前应铺一条干净的毛巾，以免不慎镜片掉下来触及硬物或拾取镜片时损伤。
清洁和消毒，清洁是把堆积在镜片上的污物清除干净，而消毒是将清洁好了的镜片，使用化学或物理方法灭菌。每日取下镜片清洗需要用合格的清洗液洗净，切不可用自来水、酒精等清洗以免镜片被污染和损坏。用清洗液清洗后要用生理盐水冲净清洗液。制作接触镜材料的 pH值应接近人体的体液pH7.2~7.4，镜片安放在角膜上和泪液pH值近似才能在戴镜后感到舒适，渗透压不平衡可引起刺痛。另外，pH值不同可使镜片变形和老化。最低的要求也要用生理盐水清洗污染的镜片，唯有清洁的镜片才可使消毒彻底。将冲洗干净的镜片放入消毒盒中，盖上盒盖至少浸泡2h，才能达到灭菌的目的。也可以用加热式灭菌，使用电加热器约25min，待冷却后方可取出使用。长期加热式灭菌，可使镜片变形。两种消毒方式不能交替使用。否则会损害镜片的透氧功能和脆变。不同的镜片材料使用的清洗和消毒也不同。
消毒后的硬质镜片无论是干燥保存或浸泡保存都要求镜片盒保持清洁，使用前用生理盐水湿润镜片。软质镜片消毒后放入消毒的生理盐水中或指定的保存液中待用。

三、接触镜使用的液体
软性镜片常用的液体为清洗、消毒，保存3种液体。如前述使用后的镜片必须严格清洗干净，尤其是眼分泌物或其他杂质。使用的清洁液，各镜片制作厂家都有自已指定的清洗液，主要是非离子界面活性剂，各厂家公司的成分各有差异。通常用生理盐水清洗，或再加上除去蛋白质的蛋白分解酶。消毒的液体通常为硫柳汞(0.001%)，氯己定(洗必泰0.005%)，苯扎溴铵(新洁尔灭， 1:1000~2000)，氯丁醇(0.15%)等。通常是几种混合的多功能液体，这些药液易被软镜片吸收，如不清洗干净对眼有一定的刺激。
3双氧水(过氧化氢)也常被用作软性镜片的消毒，但是由于液体不安全，效果不理想，而常需添加稳定剂放入镜片后才不发生泡沫，如果加入重碳酸钠，药效可以增强。戴镜前用重碳酸钠分解镜片内的双氧水后必须保存在消毒的生理盐水中。
为了防止镜片保存液污染，几乎都不同程度地加入防腐剂。由于镜片吸收各种防腐剂而受到损害，有人认为硫柳汞杀菌速度虽较慢，但无配伍禁忌，低浓度也可以达到消毒效果，镜片收载量对眼影响不大，所以多用于软镜片消毒。但是天长日久汞是否在镜片上逐步地积蓄，以及对眼的损害尚需进一步探讨。消毒后的镜片通常放入生理能水中保存，虽然生理盐水本身无菌，但是它易被细菌或真菌污染，应十分注意。

第五节接触镜的光学原理

接触镜覆盖在角膜表面，在镜片与角膜间存在泪液构成液体镜。因为戴镜后由接触镜、液体镜、角膜以及眼球的屈光装置构成眼新的屈光系统(图19-6)。

接触镜与普通眼镜矫正屈光不正差异明显。普通眼镜后面与角膜顶点相距12~13mm，顶点距离对确定镜片有屈光力以及视网膜像的大小有重要意义，普通眼镜与接触镜两者视网膜像放大率(SM)如图19-7所示。接触镜矫正屈光不正，视网膜像不致引起较大的扩大或缩小。接触镜矫正近视，随着镜片度数的增加，视网膜像相对的扩大、远视眼相对的缩小。因此，接触镜显著地改善了高度近视、高度远视、无晶状体眼、屈光参差的矫正条件。

接触镜的三棱镜效应及透镜像差极少。普通眼镜，尤其是戴高度眼镜时，当眼球转动时不用镜片中心注视物体，眼轴与镜片光学中心偏离，无论是凸或凹镜片都可以产生不同程度的三棱镜效应。镜片度数愈大则愈甚。由于接触镜覆盖在角膜表面，可以随眼球运动，注视物体仅用镜片中心部分，通常不出现三棱镜效应和斜散光以及其他球面像差。硬性接触镜直径小，镜片如果光度较大，镜片在角膜活动度较大或瞳孔较大，镜片边缘移动到瞳孔缘或切在瞳孔中心，可产生透镜光学缺陷。

液体镜的光学效应也是接触镜的特点之一。接触镜安放在角膜表面，镜片与角膜间存有不同程度的泪液，称作液体透镜。液体镜的屈光指数与角膜近似，因而安放接触镜后，接触镜和液体镜与角膜合而为一，形成接触镜以及角膜和液体镜合一的两个透镜组所组成一个复合光学系统。通常硬性接触镜的后面基础曲率半径比角膜最小曲率半径稍大些，由于液体镜的作用，接触镜的光滑规则的球形表面起着屈光表面作用，因而硬性接触镜可矫正因角膜前表面所致的散光。软性接触镜由于与角膜表面贴附较紧密，镜片与角膜曲率几乎一致，液体镜小于0.1mm，光学效果甚微，故而屈光作用无任何临床意义。

第六节接触镜的适应证
接触镜根据使用目的和要求，可分为矫正眼屈光不正、治疗眼病、美容和职业上的需要、临床检查和诊断等接触镜。
一、矫正眼屈光不正
如前述多用于高度近视、高度远视或无晶状体眼、屈光参差、角膜不规则散光。高度近视使用接触镜矫正可增大视网膜像，全部矫正也不产生由于棱镜效应和像畸变而带来的不适应。即使合并有眼底黄斑区病变也由于像放大而获得较好的视力。无晶状体眼使用普通眼镜致视网膜物像放大30%，单眼无晶状体有时虽然矫正视力好，由于两眼像差较大而使病人无法接受。接触镜的视网膜物像仅放大11%，可以被病人接受，维持双眼视。
硬性接触镜由于在角膜间存在液体镜，可矫正散光，尤其是不规则散光优于普通眼镜，提高视力较明显。对于角膜后面或晶体引起的散光，仅用接触镜不能矫正。
屈光参差较大用普通眼镜矫正，双眼视网膜像相差较大，难以有双眼单视，患者戴镜后也极不舒适。另外由于青光眼术后、视网膜脱离术后及浅前房、晶体前移位而致屈光参差，普通眼镜矫正易有像差或棱镜效应以及出现复视，接触镜矫正效果较优。
二、治疗与给药用的接触镜
参阅第三节。
三、应用于整形美容的接触镜
参阅第三节。
四、临床检查和诊断的接触镜.
多为角巩膜型接触镜，以便于检查时接触稳定、视野大，例如前房角镜、三面反射镜、眼内异物定位器、视网膜电流图接触镜等。另外手术用的接触镜(如玻璃体、视网膜和角膜手术中用的接触镜)和显微手术时防止光对视网膜损害的接触镜。
五、不适合戴普通眼镜者
因职业上的原因不适合戴普通眼镜，如戏剧演员、舞蹈家和在雨中、蒸气和喷气云雾环境工作者，以及运动员等屈光不正适合用接触镜矫正。1944年Gaeckle报道，高空中在接触镜下面很快形成大的空泡，因而影响视力。1975年英国珠穆朗玛峰考察队中有5人戴了软性接触镜，用以观察接触镜在高空中应用的变化、其中2人戴了接触镜从山南面爬到7315m的高度，其氧分压为7.33kPa(55mmHg)，为在低压的特殊条件下使用接触眼镜提供了参考。
六、心理因素适应者
即厌烦戴普通眼镜，认为有损于面容，不利于人际交往，性格变异，戴眼镜有压抑感等，接触镜可能消除心理上的不适反应。
眼部患有急性或亚急性炎症不宜戴接触镜(应用于治疗目的者除外)。另外，十分敏感的神经质者，虽经反复试戴都无法适应者不宜配戴接触镜。

第七节接触镜的并发症及其治疗
由于接触镜的材料和制作技术不断改进，现代的接触镜无论是在角膜代谢、泪液交换、适应性等方面都取得了一定的效益，这无疑给使用者带来极大的方便。尽管如此，发生接触镜的并发症并没有因此而减少。尽管镜片柔软、含水率高、保养措施好，但接触镜毕竟是存在于角膜与结膜间的异物，长时间必然要产生程度不同的病态反应。
一、适应过程中的“正常”反应
是指初次戴镜由于角膜新陈代谢突然变化或心理上的影响，有可能出现异物感、流泪、脱落感、怕光、眨眼频繁、眼球运动受限等，经眼部检查无器质性变化，多在数日至1周后症状缓解或消失。对接触镜的适应性个人差异较大。

二、眼部病理性变化
1.结膜 1977年Allansmith报道戴接触镜睑结膜发生春季性结膜炎样的病变(软性接触镜10%~15%，硬性1%~5%)，有巨大乳头性结膜炎或称继发性春季性结膜炎。近几年发现不仅戴接触镜，义眼或角膜缝合的尼龙线亦可发生。停止戴镜后3~5d即消失，严重者则数周后才能好转。多数作者认为与春季性结膜炎有相类似的免疫学病因。另外镜片对结膜的机械刺激或镜片上的沉积物也有一定的影响。局部用色甘酸钠滴眼有效，较大的乳头亦可切除或冷冻，同时合并药物治疗。
另外一种类型是上睑结膜巨大乳头合并上方角膜缘球结膜充血、增殖肥厚，与春季性结膜炎的球型相似，角膜缘附近角膜上皮有角化。与Theodore(1963)描述的所谓上部角膜缘角结膜综合征或上角膜缘角结膜炎(SLK)极相似，但是无甲状腺功能亢进，角膜无丝状物。此并发症应与春季性结膜炎的眼球型相鉴别。此症局限在上方角膜缘，病灶刮片检查可见角化角膜上皮。有人认为与镜片液的防腐剂如硫柳汞或镜片的沉着物有关系，可能是一种免疫反应。另外泪液减少也是发病因素之一。
2.角膜接触镜安放在角膜上常导致供氧不足，房水中乳酸含量增高，泪液交换受限或镜片机械性刺激的物理因素等可引起不同程度、各种形态的并发症。
(1)角膜上皮出现放射状沟:因上皮皱折所致，通常无症状，取下镜片后迅速消失。
(2)角膜上皮出现细小点状凹:眨眼时，镜片下可出现气泡，可能与眼镜片磨擦及缺氧有关。
(3)角膜敏感度降低:可能与镜片所致神经终末器官受损，兴奋性降低有关，另外，角膜氧张力降低是其主要原因，除去镜片后，敏感性很快恢复至正常。
(4)角膜新陈代谢的变化:缺氧可形成角膜新生血管，多见于配戴软性镜片后，停戴后即停止生长这可能与角膜缺氧、机械性刺激等因素有关。应暂停戴镜，加镜片太紧或老化应更换新镜片
(5)长期戴镜可发生角膜变形:可能与睑压迫境片的机械作用有关、角膜曲率半径有变化不易恢复。
(6)角膜内皮变化:Schoessler(1981)等指出长期戴接触境，角膜内皮有形态上的变化。以后陆续有有关这方面的报道，但不是所有戴接融镜者都有角膜内皮变化，多数在正常范围内。可能与镜片过紧压迫角膜、镜片透气性差或长时间戴镜乳酸蓄积、角膜pH值变化等因素有关.病变是不可逆性的。戴接触镜者应定期保健检查，如发现异常应停止戴镜或更换新镜片。
(7)感染:角膜感染所致的角膜溃疡是最严重的并发症，对视功能破坏性极大，绿脓杆菌占40%，葡萄球菌占31%。此外尚有真菌或棘阿米巴感染.虽然发病率不高，但后果极为严重，而且治疗困唯。Mannis与Margulies(1983)报道由于长期戴镜角膜上皮糜烂和角膜水肿而出现树枝状角膜炎，称为假性树枝状角膜炎，用疱疹净治疗无效.可能是对镜片消毒液的变态反应。停止戴镜后迅速恢复，但也有人报道，由于镜片损伤角膜，感染单疱病毒发生树枝状角膜炎，疱疹净治疗有效。
一旦发现角膜感染，应立刻从角膜病灶取材涂片和培养，以便了解何种菌种，同时应用广谱抗生素治疗，如无法控制，继续扩展应及早作角膜移植术清除病灶。
3.综合征急性镜片过紧综合征、急性角膜缺氧综合征、急性延长载镜综合征是一类少见的并发症。3种综合征虽然诊断相异，但甚本原因都是由于急性或亚急性缺氧，出现角膜缘血管贫血环，急性局部缺血。它是由于镜片曲率过小，妨碍镜片活动等因素造成，反应轻重个体差异较大。主要表现为戴镜后数小时至数日，骤然眼痛、视力下降、角膜水肿、中央区上皮剥离、结膜严重充血，严重者有虹膜炎或前房积脓。应立即取出镜片.应用抗生素和激素滴眼、散瞳。有人报道注射水溶性阿司匹林或2.3%的溶液滴眼有明显止痛效果。应更换镜片，必要时终止戴接触境。
4.接触镜致上睑下垂 Epstein(1981)报道由于接触镜在安放或取出时操作过多而致损伤提上睑肌腱膜，这可能是由于安放与取出镜片时过于粗暴、镜片大小不合适，应予以调换。必要时作上睑下垂矫正术，

三、光学上的变化
戴镜后可能出现光学上的影响，如残余散光。由于液体镜的存在形成新的眼复合光学系统，安放镜片前的生理性散光消除了，以前对生理性散光的代偿或补正显露出来或镜片矫正后仍残有部分散光。轻者无影响，重者可用散光眼镜矫正。
戴接触镜后，中青年可能出现近点远移现象。因看近时所用调节力与不戴镜或戴框架眼镜时不同，易出现视疲劳配镜时应适当照顾远和近距离两方面的视力。
戴镜片后偶有出现眩光现象，取出镜片后眩光消失。可能与镜片边缘泪液对光的折射或镜片棱镜作用有关。可调整镜片大小或曲率半径，必要时可用淡颜色镜片减少眩光的出现。

第八节接触镜的近况
随着科技的进步，文化水平的提高，为了工作，职业或美容等原因，配戴接触镜者日渐增加，经营接触镜的厂商亦蓬勃发展。配戴接触镜，可消除戴框架眼镜脸型的变化，视野广阔，屈光参差等并可获得双眼视，克服了某些工种戴框架眼镜的不方便。接触镜作为框架眼镜一种补充措施，有其重要医疗作用。其使用价值无疑随着科学文化的发展和经济水平的提高，有广阔的发展前景。目前配戴接触镜在临床上所遇到的问题，主要是配戴后的清洁、消毒和建立售后保健等问题。推广和使用接触镜是眼科医师的医疗措施，接触镜亦并非一般商品，而是医疗保健用品。不但镜片要有良好的质量，更需要教育使用者如何正确使用和保养，以延长其使用寿命。定期保健检查，这不仅是医疗保健的要求，而更是职业道德的责任。目前我国社会医学和科学文化尚不够普及，各地区发展亦不平衡，在推广和使用接触镜方面应持谨慎态度，同时有关方面对销售者要加强监督和管理，严格培训措施。
目前使用的接触镜有两类，一是不亲水的硬镜片，较角膜直径小，角膜氧的供应是依靠眨眼时镜片在角膜上浮动，形成一种泵的作用，使镜片下泪液与结膜囊中泪液交换，供应角膜氧气，每次眨眼有15%~20%的交换率。硬性镜片价格较低，使用寿命较长，保养消毒方便，光学矫正效果好，但适应性差。目前已制成击孔型镜片，由4个击孔可传递氧，此种硬镜片供应氧的情况已有较大的改善。另一种是软镜片，柔软亲水，具有氧通透性能。眨眼时，镜片不在角膜上移动，仅有一些弯曲度的变化，镜片下泪液的交流仅为1%。角膜氧的供应，主要依靠镜片的传递。同一种材料，随厚度增加，透氧的实际量就会减少，而且在使用过程中，由于蛋白质、脂质和钙的沉积均可影响氧通透性。价格较贵，使用寿命短，保养消毒繁琐，光学矫正效果不及硬镜片，但易适应，舒适。软镜片已被推荐有长戴型，睡眠时不用取出镜片，实属方便。对延长戴镜时间的接触镜，对镜片材料要求较高，氧气可透性必须高于50×10-9U，使角膜氧张力维持在4.0kPa(30mmHg)左右。
硬与软接触镜各有优缺点，应当根据各自的需要和眼部情况，在眼科医师指导下，选择合适的镜片配戴。接触镜问世后，在矫正眼屈光不正和弥补框架眼镜不足之处具有一定的优点。但是目前它也有难以克服的缺点，不可能完全替代传统的框架眼镜，更何况不是所有的屈光不正者都可能接受接触镜，应在训练有素的眼科医师指导下配镜矫正视力，切勿擅自乱用，以免造成眼睛的损害。
(关征实)

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