第十四章眼屈光的客观检查法 - 眼科屈光学

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第十四章眼屈光的客观检查法

2009-12-09 10:37:04 来源:网络作者:浪琴【大中小】浏览:53207次评论:0条

本章将介绍检影法、检眼镜法、角膜计测量角膜弯曲度、自动验光仪、X线测定眼轴、超声波测定眼轴、激光全息术测定眼屈光度和普氏板测定角膜表面弯曲度。其中以检影法为重点。

第一节检影法
一、概述
视网膜检影法简称检影法，是由willanm于1859年偶然发现，他用检眼镜检查散光眼时发现一个特殊运动的反光。直到1873午才由Cuignet应用于临床。1884年Smith建议用检影这个名词。视网膜检影法这个词是由parent于1881年所提出。实际上它并不是用来检查视网膜的。
为了使初学者对在检影工作中所遇到的一些光学现象有所了解，消除对检影法的神秘感，现介绍一个简单的演示方法。
从试镜盘中取一个+10.0DS镜片。用一张白纸画上一个红色圆点做为观察目标。此目标在距透镜10cm左右做各个方向的慢慢移动，通过透镜观察镜内目标成像的运动方向和速度。此实验系以镜片代表被检眼屈光系统的总屈光力。红点代表检影镜的投射光在被检眼视网膜上所形成的光斑。用改变红点与镜片之间的距离模拟被检眼眼轴的长短，即被检眼后主焦点的所在位置。当红点与镜的距离小于10cm时，所看到的红点运动方向与其真正移动方向相同，表现为远视眼的屈光状态，称为顺动。当红点与镜的距离大于10cm时，则由目标发出的光为集合光在观察眼与镜片之间成焦点，观察者所看到的光系由假光源(焦点)所发出，此者表现为近视眼的屈光情况，所看到的红点运动方向与真正移动方向相反，称为逆动。当红点与观察眼恰好位于透镜的共轴焦点的位置时，则所看到的光一闪而过，称为反转点、中和点或被检眼的远点所在。从上述试验可以看到检影中所遇到一些现象都可用简单的模型予以演示，并无深奥之处。再者，本试验所看到的只是物的反光，在移动中并无影的存在，检影时所看到的影是由被检眼瞳孔把部分光遮住所形成。
前已述及，任何眼都有远点，它代表眼的屈光系统处于静止状态时，与眼的中心凹成为共扼焦点之点。检影法就是寻找被检眼的远点，根据远点距离换算为眼的屈光度。当远点位于检影镜的窥孔的以后或以前，表现为顺动或逆动。中和或达到反转点时，远点恰好落在窥孔处。如果远点未落在窥孔处，用镜片把远点拉回到窥孔处，这是检影法的总目标。由于这一方法是寻找远点，而远点只有在静态屈光时才存在，故这一方法要用药物使调节放松或令受检者注视远目标才可查到准确结果。但后者只能对看远时调节能够放松者才可使用。

二、检影法的设备及照明系统

在应用检影法之前，先要了解检影所需要的设备。首先，光学条件是最重要的。检查室宜半暗，为使患者能够放松调节，房间要大些。对未用睫状肌麻痹剂的病例，要想检查黄斑处的屈光度是有困难的，因为光斑落到黄斑处时瞳孔就缩小，并且视线被反光所遮盖。为此经常采取轻度旁中央部位的检影法，令患者从检查者的耳边注视检查者头的后方远处。从理论上讲，为了尽可能地测出黄斑区的屈光情况，光照区愈小，偏离中心凹愈少愈好。另一方面，还要使调节放松。为了保证达到上述两个目的，最好在距离为6m处，对面的墙上安上两个小的光点，使患者的眼固视在适当的方向和距离。或者只安一个光点，在检查另一眼时检查者的头轻轻向侧方移动。

现在所用的手持电检影镜轻巧方便，其外形和光学结构见图14-1和图14-2。反光镜是平面的，一般都用散开光。有的可以利用透镜上下移动的办法来调节光源类型，可使散开光改变成集合光或平行光。在开始检影前要把镜架中心对好，以保证镜架上所放的镜片中心正好位于患眼的视轴上。可用一般的观察方法作粗略的估计，但比较准确的方法是用附有“+”字架的镜片方法。一般常用瞳孔的中心点作为调节镜架的参考，但因瞳孔的中心点不一定在视轴上，故所测得结果不很准确。

检影照明的光学系统如图14-3所示。其中S为灯泡，即真实光源。S'为进入被检眼内的光源称为显现光源。由图可以看出，A图中的S位于聚光镜的焦距以外，灯泡所发的光在患眼之前聚焦，进入患眼的光好像由眼前的S’发出。B图中的S位于聚光镜的焦距以内，进入患眼的光是散开的，好像由反光镜后面的S'发出。如把S调到聚光镜的焦点处，进入患眼的光是平行的，其S'应在镜后的无限远处。

图14-4是将检影镜面上端向前倾，使光向下。由于光的集散度不同可有两种情况。如 A图所示，镜向下时，患眼视轴下方的视网膜被投照。如B图所示，因其显现光源(s’)在患眼与反光镜之间，在视网膜上所投照的部位在视轴的上方。这就说明，用平面镜检影时，被检眼眼底被照区的光斑与镜同向运动。如用凹面镜效果的光源，即集合光源检影时，被照眼底的光斑为反向运动。

总之，检影镜所发的光至被检眼之间称为照明系统。它可以调为平行、散开和集合3种不同的光束。凡显现光源S'位于被检眼与检眼镜之间者在被检眼眼底上的光斑为逆动，其他均为顺动。这种顺动和逆动的特点与患眼屈光性质无关。

三、观察系统的光学原理

此即由患眼眼底反射出来的光到观察眼的光学系统、即前面概述中用凸透镜片所演示的那部分。光由患眼的视网膜色素细胞和其后面的脉络膜反射而来，故带有桔红色。光由被检眼发出向前进行终于形成该眼的远点，光的集散度代表被检眼的屈光性质。集合光为由近视眼发出，散开光为远视眼发出，平行光为正视眼发出。某些光在进入检影镜的窥孔后在检查眼的网膜上成像，此像被检查者的眼投影到被检眼的瞳孔处，瞳孔的变化即成为检查者在检影过程中集中注意的目标。由于被检眼是一个高倍的屈光体，检查者无法看到被检眼的眼底，只能通过由瞳孔反射出来的光的变化判断该眼的屈光性质。

假若把检影镜的光源调到相当于平面镜光学效应的位置，将镜的顶端前倾即把光向下转动，如图14-5A所示，患者眼底的光斑位于患眼视轴的下方。从图中还可看到由视轴下方光斑所发的光经过瞳孔形成一轻度集合的光锥，其尖端位于检查眼之后，并在检查眼眼底的上半部形成被检眼瞳孔的像。由瞳孔下半部分的光进入窥孔，其上半部分的光被窥孔周边的镜面所遮档，所以检查者看到一个上半黑下半亮的瞳孔光亮区(图14-5A下方的圆形图)。检影时，是观察光的运动，“影”是瞳孔的无光区。由于检影镜向下转动，检查眼所看到的光是由患眼瞳孔的下方所通过，故检查者感到光与镜是同向运动，称为顺动。由于患眼的远点在检查眼之后所以是一个低于-1.0D的轻度近视眼、正视眼或远视眼。

图14-5B所示，由患眼前方实焦点(即远点)的光进入窥孔后在检查眼视轴下部成像。检查者看到瞳孔的光在上方影在下方，故称逆动。

当远点恰好落在窥孔的平面上时，由于远点是一个光锥的尖端，所以检查者看到患者的瞳孔区不是全红就是全黑，无影产生。即患眼的黄斑区与窥孔成为共扼焦点。如图14-6所示，只要投射光落在AB区之内，由AB发出的光都进入窥孔，因而检查者看到被检眼的瞳孔整个是红的。假若投射光落在AB以外，即无光进入窥孔因而瞳孔是黑的。由于检影时，检查者不能过远，只能在患眼前一定距离，因而正视眼的远点并不落在窥孔，而要根据检影时的距离，如在1m处检影，只有1.00D的近视眼的远点才可与窥孔相对应。故临床上要把检影的结果减去检查距离的屈光度才是被检眼的真正屈光度。

若将检影镜的投射光的集散度恰好在患眼瞳孔平面上聚焦，患眼瞳孔即充满投入光，此时患眼的瞳孔不是全亮就是全黑，即无运动产生。此时不论何种屈光状态均看不到影动。此时看起来好像是中和，实际上是由于照明系统的投射光所产生，并不是通过患眼内发出的光所形成，故称投射光中和或假中和。在这种假中和时，光的亮区运动非常快，有人计算这种运动速度是无限大。利用这种投射光中和法来做为后照明，当角膜或晶状体有混浊时，可以看到在均一红光的背景上有黑影产生。
总之，当用检影镜检影时，可以看到顺动、逆动和中和3种情况。其运动的性质取决于被检眼内发出光的集散度，也就是随着被检眼的屈光状态而改变。当用散开光、平行光或小于1.0D的集合光在1m处检影时，只有高于-1.0D的近视为逆动。-1.0D的近视为中和。其余均为顺动。当用大于1.0D的集合光检影时，上述影动现象完全相反，即近视者为顺动，远视者为逆动。所以在检查高度近视时，如用高度的集合光可以看到顺动，比逆动要容易辨别。

四、检影法的操作

受检者与检查者相距1m对面而坐，令受检者注视远处的固定灯光，以放松调节。检查者手持平面检影镜把光投进患眼的瞳孔，轻轻转动镜面，并注意观察患眼瞳孔区的光和影的表现和运动方向。

若患者是-1.0D近视，瞳孔区表现全亮或全黑。低度的近视和正视，影为淡红，其边缘是直的。高度屈光不正，影的浓度变深而且变暗，边缘明显弯曲。从图14-7可以看到，当镜运动时，屈光不正的度数愈高，影就动得愈馒。近视眼的像形成在眼前的远点处，近视的度数愈高，远点就愈靠近被检眼，因此，当偏动镜面时，低度的近视眼要经历较大的路程，如Cc。而在高度的近视眼就只包括了一段较小的路程，如Dd。与此相同远视眼的像落在眼球后面，屈光度愈大，像愈接近眼球，因而运动的路程也短些(图14-8)。

除了像的运动大小之外，还要注意照明区的运动方向。若与镜同向运动，可能是低于 -1.0D的近视眼、正视眼和远视眼；如果反向运动，则是一个比-1.0D更高的近视眼。检查时先试水平子午线，再试垂直子午线。如果与镜顺动，要在镜架上逐渐增强凸透镜的度数，直到影动消失；如再加+0.25D的镜片，影子就变为逆动，说明矫正过度，在这中间包括了中和点的存在。当无有影动时，即在这条子午线上的屈光已经被中和了。这个被中和的眼恰好是 -1.0D的近视。最后，从镜架上所加镜片的屈光度总和中减去-1.0D，就是该子午线上的屈光不正的度数。

如果所有子午线上的反转点都是相同的，这种屈光不正是球面的。如果不同子午线上的反转点不同，表示有散光的成分存在。要分别矫正每条子午线上的屈光度，从而来确定散光的度数和性质。当散光的轴是垂直或者水平时，瞳孔当中照明区的边缘也应当是垂直或者水平的。检查时镜的转动方向要和瞳孔区光柱的边缘相垂直，并且用适当的镜片中和直至不动为止。如果两条子午线上的运动有顺有反，可能是混合性散光，如果散光轴是斜的，则瞳孔区的光住也是斜的。

照明区边缘的偏斜度取决于眼的散光轴向，与镜摆动的方向关系不大。如图14-9，以AB代表一个斜放的尺，当把尺在一个圆筒开口处水平地向C的方向滑动时，如从开口的地方观察，则不会认为尺是向C的方向运动而是感觉到向D的方向运动，即向尺边缘垂直的方向运动。这种所感觉到的运动方向是由于眼的视觉所形成，由此说明在用检影法检查散光时，固然要求镜动方向应和散光的光轴边缘尽量垂直，但如有轻度的偏斜，关系并不很大。

当发现散光存在时，即出现一条明亮的光带。镜的运动方向，要与光带的边缘相垂直。要把比较接近正视的那条子午线先行矫正，继之对于与之成直角的子午线，即屈光不正度数较高的那个轴进行矫正，当第一条子午线上的屈光确实矫正，瞳孔的照明区就表现为带状。当把镜面与这个带状照明区平行地摆动时，可以发现在瞳孔的两边都有一个阴影产生，并且很快在瞳孔中央会合，使瞳孔中央形成阴影，两边成为照明区。这个现象说明，与光带相符的那条子午线上的屈光不正得到了精确的矫正。这是因为在镜运动中，视网膜像反转成为线状所造成。

散光的屈光度与球面的同样计算，每条子午线要分别测定。假若一条子午线的反转点是 +4.0D，另一条是+6.0D，从中各减去1.0D，其结果为+3.0D/+2.0DC。

如果两条子午线矫正的结果分别为+2.0D和-2.0D，从中各减去1.0D，就是+1.OD和-3.0D，用球柱联合表现出来为+1.0D/-4.0DC或-3.0DC/+4.0DC，后一个配镜处方轴与前者成直角。这两个处方采用哪一个较好，要根据另一眼的散光轴向来决定，尽量使两眼散光轴向相一致。

假若两条主子午线的轴不成直角，而是斜着交叉，要用一般的方法查出两条主要子午线的屈光度，但这类斜的交叉柱镜组不能用来矫正散光，因而要换算成两个轴成直角的镜片等值。Thompson介绍一种巧妙的绘图方法；当两条子午线屈光力量和所夹的角已经查出，如为F1θ1/F2θ2，(柱轴方向数值较小者定为F1,θ2-θ1≠90°)，按照图14-10，OA和OB分别代表两条主子午线的度数，以刻度表示之，∠AOB为两轴之间夹角的2倍，即∠AOB=2α(α=θ2-θ1)。把平行四边形画好之后，对角线OC就是合成柱镜的屈光度。凸柱镜的正值用OA和OB表示，凹柱镜的负值画在相反的方向，屈光度的数值可用尺子侧量出来，∠C0A=2θ，最后柱轴方向为θ+θ1。

举例说明如下:假定屈光检查中发现两条主子午线是倾斜的，如F1为+4.0D，它位于20°的轴上；F2为+2.0D，它位于60°的轴上。用尺子画上OA等于4。OB等于2。两轴间的夹角60°-20°=40°，所以40°×2=80°为QA和OB的夹角，绘成平行四边形，连其对角线OC，以同一比例尺量得OC=4.77，此即代表合成后柱镜度，∠COA量得为24°，即2θ=24°，θ=12°，故最后合成柱镜轴位在12°+20°=32°(即+4.77DC×32)。

此柱镜必须合并着球面镜，其度数用S代表，柱镜的度数用C代表。因此，在镜片联合中，最少屈光力量子午线上的弯曲度是SD，而最大屈光力量是(S+C)D。因为新的组合力的总和必须等于原有两个屈光力之和。故可以用下列的公式求得球面镜的值。

S+(S+C)=F1+F2

2S+C=F1+F2

S=(F1+F2-C)/2=(4+2-4.77)/2=0.615D
即+0.62D/+4.77DC×32
如不用绘图的办法，还可以用Thompson所设计的公式来求柱镜的屈光度和轴的位置。以α代表两条子午线之间所夹之角，θ代表F1的轴与合成柱镜(C)间所夹之角。

于是

以θ代表所需要柱镜与F1之间所夹之角，则

tg2θ=F2sin2α/(F2+F1cos2α)
按照上面的举例，F1=4，F2=2，α=40°

tg2θ=(2×0.9848)/(4+2×0.1736)=0.453
θ=14°15′

按照求S的公式，把4.77代入，

求得S为0.615，即0.62D。

原有斜散光的交叉柱镜公式:
+4.0DC×20/+2.0DC×60的光学等值应为:
+0.62DS/+4.75DC×32
上面这种球柱联合透镜才可磨制。为了提高视力，并且戴着舒适，在给患者开配镜处方之前还要再试一次，根据患者的实际感觉把柱镜的轴和球镜的度略加修正。为了避免复杂的公式计算，后来有人设计了计算器和表格，于此从略。

五、检影结果的校正
在矫正散光时，借助于照亮区和阴影交界之间的方向，可以非常精确地把柱镜轴向的度数测定出来。如果把适合的球面透镜和圆柱镜放在镜架上再观察影动，散光度可以测定得更为准确。用本法校正已测定的柱镜力量很有价值。假定在90°子午线的屈光力量为+3.0D，而另一个在180°子午线为+7.0D，如果用一个+3.0DS镜片和一个+4.0DC×90的镜片放在镜架上，任何方向应当都没有影动出现。另一个比较常用的鉴定镜片联合强度的方法，是用增加或减少检查距离的办法来观察影动。由被检眼的中心凹发的光，如在1m处成像，即其远点在1m处。因为远点与检查者的眼相重合，所以没有影动的形成，这是检影法所要求的理想结果。检查者向前轻轻弯腰使检查距离缩至75cm，远点落在检查者的脑后，影为顺动；检查者轻轻后仰，使距离增至125cm，远点落在检查者与患者之间，影为逆动。因此前后移动时，两条子午线上都不产生上面所说的情况，表示球面矫正镜片是不正确的；如果一个方向移动发生变化，而另一个不变，则是柱镜矫正不正确。
现举例说明上述检查情况。如被检眼是一个+3.0D的远视眼，检查结果亦为+3.0D(除去检影间距校正值)，戴了这个镜片接受检查时，检查者在不同的轴位上前倾时影为顺动，后仰时影为逆动，这说明镜片度数是正确的。如改用+3.25DS放在被检眼前，由于过矫了，其人工远点移到检查者与患者之间，所以前倾时不产生顺动，当后仰时仍为逆动，证明过矫。在单纯性散光时，如被检眼是+3.0DC×90，与上述不同的是，假定180°轴上的屈光是正确的，故只校正散光的那条光带。如所用镜片是正确的，也是前倾为顺动后仰为逆动。如错误地把 +3.0DC改成+3.25DC或+2.75DC，应用上述方法只校正散光的那个轴位。如是一个 +3.0D/+1.0DC×90的复性远视散光，实际上这是一个+3.0DC×180和+4.0DC×90的复合屈光系统。此时要分开做两个光带进行校正。低度者代表球面部分，高度者代表散光部分。据Duke-Elder的书上讲，如能正确应用此法，可使矫正的准确度缩小到±0.25D以内。
检查距离改变后，还可改变反光运动的速度。若观察者向远点平面的地方移近会导致运动速度增加；反之，当离开远点平面，可使反光运动速度减低。在观察距离的改变中，一方面当反转点已经达到时，可用改变少量的距离方法，从假的“顺动”、“逆动”来判断屈光度的精确度，另一方面，在高度屈光不正的病例中，在未加上任何镜片之前，其初始运动可以慢到难以辨认的程度，对此也可用改变距离的方法作为屈光不正的定性依据。因为检查者向前移动一段距离，影的运动速度就会增加，这种变化无论在近视还是远视都是一样。当运动速度增加后，就可以比较容易地辨认运动方向，根据运动方向，放上接近足够矫正的镜片以后，再回到惯用的检查距离，再认真寻找反转点。
为了证实柱镜轴所在部位是否准确，要用正确的球面透镜和轻度的矫正不足的柱镜放在试镜架上，例如把+3.0D/+4.0DC改为+3.0D/+3.5DC。在这种情况，当与柱镜轴的垂直方向转动镜面时，一个代表未被矫正的+0.5DC的影就会出现，它与柱镜轴精确地成直角的方向运动。如果柱镜的轴不是放在正确的方向，此影就不与柱镜轴成直角运动，而是斜的，并且偏斜的方向相当地增大。如果柱镜的轴偏移了5°，则方向的误差是真正偏斜角度的6倍。如果柱镜的矫正不足为1.0DC，影子显得更加清楚，但轴向的误差只增大4倍。不管用的柱镜是矫正不足还是矫正过度，都与试验本身无关。例如将改变距离的举例中的散光度，改换成一个+4.5DC的柱镜进行试验，亦可得到相同的效果。不过由于用了+0.5DC的过度矫正，其运动方向要反转过来。
由于影的偏斜角度随着偏离正确轴位的数值成倍地增长，因而只要有很少的偏离就可发觉。影与轴之间所夹之角可以粗略地估计出来，可以把柱镜的轴按扩大后所夹角度的倍数缩小后进行校正。在校正之后仍有误差存在时，要按上法再复查一次，直至得到正确的轴位。这个方法做起来不用很多的时间，但很敏感，如能很好掌握，对于校正轴位很有帮助。
仍用上面的例子，其正确轴位为+3.0D/+4.0DC×85°试验时用+3.0D/ +3.5DC的镜片放在镜架上，假定医师把轴位错误地放在90°，也就是把柱镜的轴垂直放着，当水平转动镜面时，发现影子不是水平方向运动，而是在150°上斜的方向移动，这表示柱镜的轴放的不正确，并且因为影子由水平的180°偏到150°，也就是偏斜了30°。必须按照上述的方法，把柱镜的轴沿着相应的方向转动1/6的偏斜度，也就是说，要转动5°，从90°转到85°。由于用了这种方法，有时借助患者的主觉校正轴位的步骤可以省去。
我国计尚年在检影工作中发现了视网膜图像(即S图像)，对于寻找中和点作了详细的描述，并于1988年写成《检影研究及其应用》该书论点新颖、分析精辟，因篇幅所限，故从略。

六、带状光检影法

带状光检影法，首先由王永龄在国内采用和推广，并由他根据Copeland的带状光检影镜改进后在国内生产。兹按王永龄介绍的方法摘要叙述如下。带状检影镜的光源发自单丝灯泡，通过集光透镜后由平面镜反射入患眼。灯泡连接在镜柄内的套管上，可以上下移动改变光的集散度，并能旋转360°，可与任何的散光轴位相对应。

1.操作方法用国产的带状光检影镜(图14-11)，一般操作与普通检影要求相同，通常亦采用1m距离检影，将活动推板推向最高位作平面镜检影。镜的偏动方向应与光带相垂直。除少数高度远视及近视者外，一般不将推板下移。检影时除注意光带的顺动或逆动外，并要注意观察光带的宽窄、亮度及运动的快慢。一般说，离远点远时影动速度馒，亮度较昏暗，反射光带窄；而越近中和点时，速度越快，越亮，光带也渐变宽(在高度屈光不正时光带可非常宽，但暗谈)，故借此可估计试镜架上应放镜片的度数，比较互成直角的两个主要子午线上的光带动态，以决定有无散光。中和光动时，均用球面镜片，不用柱镜片。带状光检影，寻找散光轴位的特点是利用顺动光带。图14-12为带状光检影镜的光路示意图。

1.平面反光镜及中央小孔；2.集光镜；3.持镜的手法；4.活动推板(上下动)；5.条纹套管

表示上下移动灯座部位，使射入光束符合患眼射出光束，以利于测定散光轴位
(1)远视散光:如患眼系单纯远视散光，应戴+1.0DC×85的镜片。检影时见垂直及水平光带均顺动。放+1.0DS镜片于镜架后，水平光带已达“反转点”，将光带转为垂直，检查者微微左右旋转灯座，同时观察光带的清晰度。当眼睑上皮肤上光带位于85°子午线时，患眼瞳孔发出的顺动光带最亮、最窄，并与眼睑皮肤上光带的方向完全平行，当眼睑上光带位于80°或90°时，瞳孔光带的边缘即较模糊，并有倾斜。因此，确定散光轴位应在85°(图14-13)。但要注意，确定散光轴位时，只能旋动灯座管，不要偏动镜柄，也不要上下移动推板。当轴位确定后，继续增加凸球镜度数至+2.0DS时，85°上的顺动光带亦达“反转点”，因而得知应戴镜片度数为+1.0DC×85°若为复性远视散光，应先中和较低度的顺动光带，再中和较高度的顺动光带。
(1)远视散光:如患眼系单纯远视散光，应戴+1.0DC×85的镜片。检影时见垂直及水平光带均顺动。放+1.0DS镜片于镜架后，水平光带已达“反转点”，将光带转为垂直，检查者微微左右旋转灯座，同时观察光带的清晰度。当眼睑上皮肤上光带位于85°子午线时，患眼瞳孔发出的顺动光带最亮、最窄，并与眼睑皮肤上光带的方向完全平行，当眼睑上光带位于80°或90°时，瞳孔光带的边缘即较模糊，并有倾斜。因此，确定散光轴位应在85°(图14-13)。但要注意，确定散光轴位时，只能旋动灯座管，不要偏动镜柄，也不要上下移动推板。当轴位确定后，继续增加凸球镜度数至+2.0DS时，85°上的顺动光带亦达“反转点”，因而得知应戴镜片度数为+1.0DC×85°若为复性远视散光，应先中和较低度的顺动光带，再中和较高度的顺动光带。

(2)近视散光:近视散光用凹球镜片先中和两主要子午线中较高度的逆动光带，然后利用与此成直角的顺动光带(由于过度中和)，来测定散光轴位并中和之。例如，患眼应戴-2.0D/-1.0DC×40，放-3.0DS镜片后，各子午线上的光带均明显顺动，逐渐减至-2.0DS时，45°上的光带已达“反转点”，135°上的光带仍为顺动，按上述方法寻找正确的轴位，确定为130°而不是135°，因此得知近视散光的一个轴是在40°，另一个轴在130°。以后再逐渐减低凹球镜的度数，降至-1.0DS时，130°上的顺动光带亦达“反转点”，故知患眼应戴镜为-3.0D/+1.0DC×130，由此转化为-2.0D/-1.0DC×40°

(3)高度远视散光:在进行高度远视散光检影时，若把推板置于最高位，进行检影确定散光的光轴往往存在困难，因为顺动光带太暗、太宽，因此应将活动推板稍稍向下拉，以改变光带的集散度。推板下移的程度，以瞳孔内光带变得最窄、最亮为准。由于灯丝的成像恰好位于患眼视网膜上，故此时投入患眼内的光束与由患眼射出的光束形态相同，并完全重叠起来，但推板不宜过度下拉，否则光带反而变暗、变宽，还会引起不必要的凹面镜检影作用。例如患眼为复性远视散光，应戴+6.0DS/+3.0DC×180镜。当用+7.0DS置于镜架上，垂直光带已不动，说明180°子午线上的远视屈光度已被中和。将光带转为水平，水平光带暗而宽，顺动速度亦慢，说明有高度散光存在。将推板慢慢下拉，待瞳孔内光带变得最窄、最亮为止，并发现眼睑部皮肤光带在18O°时与瞳孔顺动光带完全平行，并最窄、最亮。由此确定散光轴位应在180°。

轴位确定后，推板重新推向最高位，渐渐增加凸球镜度数，待用+10.0DS镜片置于镜架上，见水平光带已不动，故知散光度为+10.0DS-(+7.0DS)=+3.0Ds。应戴镜片的度数为 6.0DS/+3.0DC×180。

(4)高度近视眼:对高度近视眼者进行凹面镜检影时，因推板位于最高位，瞳孔内的光带太暗、太宽，影动太慢，并且逆动光带的边界不清。故应将推板下拉至最低位，使之产生凹面镜检影作用，使逆动光带变为顺动，并使之变亮、变窄，以利于寻找散光轴位与反转点。其法为置凹球镜于镜架上中和顺动光带。待达中和点时，将镜架上凹球镜度减去+1.0D(即加-1.0DS)，即为应戴镜片度数。

2.操作中的注意点

(1)已掌握一般检影法者，稍加练习即能掌握带状光检影法。门诊中有时对某些患者有必要排除屈光不正时，可用排镜在2/3m距离检影，若垂直及水平位顺动光带均能以+1.5DS中和，则估计不会有屈光不正。若光影不规则，要注意有无角膜小面或混浊，晶状体和玻璃体有无混浊。

(2)中和互成直角的两条主子午线上屈光度时，均用球镜，不用柱镜。因为检影所见轴位多为估计，若柱镜轴位稍有放错，就会引起轴位和度数上的人为误差。用球镜中和，则无此缺点，

(3)一般检影中和顺动或逆动时，推板永取最高位。推板下移仅用于下列两种情况:①确定高度远视散光的顺动位置时，推板要部分下移；②高度近视或近视散光作凹面镜检影时，推板要全部拉下。

(4)为了进一步确定“反转点”，可结合本节第五段中轻度改变距离的方法认真校正。

七、动态检影法
动态检影法首先由Cross于1911年介绍，用来测定眼在动态屈光状态时的屈光度。一般检影法都要求受检者尽量向无限远处看，使调节放松，用以检查静止的屈光状态。而动态检影是使两眼固视近处目标，即两眼的调节和集合均处于活动状态，故能测定两眼的调节程度，并可客观的测定调节近点。本法要比静态检影具有更为熟练的技术方可胜任。
动态检影的检影镜，是在检影镜的下方附加注视目标，用以吸引受检者的两眼视线集中。如无特制动态检影镜，可在一般检影镜的反光镜旁边贴上简单字体或视标，作为注视目标，令受检者两眼认真注视近处目标。检查时受检者戴着看远用的矫正镜片，两眼均不遮盖，并注意观察两眼角膜反光是否位于中央，以确定两眼是否处于集合状态。
按理，当两眼注视近处目标并且受检者具有较强的调节力量时，则被检眼的视网膜与注视目标互为共扼焦点，故在动态检影时，应当正好是中和点。但实际上，不是中和不动而为影的顺动；即眼处于调节不足或相对性的远视状态。例如，在33cm处检影，此时集合为3MA，调节也应相应地产生3.0D的调节，但实际观察，影是顺动的。所以要把距离延长或在眼前增加 +0.5D~+0.75D的透镜，才可达到中和。用上述透镜所达到的中和点，称为低位中和点。这种现象代表调节功能落后于集合功能。据称，这种现象的产生与检影时瞳孔的大小和注视目标的细节有关，但其真正意义和解释至今仍不清楚。在静态检影时，待达到中和点后，只要再增加试镜盘中的一个低度凸镜片，就可使中和变为逆动。但在动态检影时，当已达低位中和后，再加凸镜时，并不马上变为逆动，好像由低中和点处有一个中和区域存在，因而要增加较高(+0.5~+3.0D)的镜片才可使之反转过来。再次增加透镜后，所达到的反转点，称为高位中和点。
这种简单的客观检查方法，曾引起很多学者们的重视，把它用来测定各种的眼屈光状态。但在以后的实践中，发现有上面所述调节落后于集合，即出现低位中和和高位中和的现象，因而它的原有优点被冲淡，应用范围亦被缩小。现将应用动态检影测定调节和辨别真假近视两种方法介绍如下。

1.用动态检影法测定调节本法是用两眼注视近处视标，利用调节与集合的联合运动关系，使调节随着集合的变化产生不同程度的调节作用，并用检影法确定被检眼的共扼焦点。
本法要用自发光的检眼镜，在反光镜旁边贴上简单易看的小字，作为注视目标。戴上远距矫正镜片，两眼均不遮盖，同时注视检眼镜上的小视标，并观察影的运动状态。检查者根据被检眼角膜反光，用以监测被检眼的两眼视轴是否集合在反光镜的平面处。将检影镜慢慢向被检眼移动，待达调节近点处，影即不动，或稍近为顺动，稍远为逆动，即被检眼的近点随着检影镜的移动而前后移动。测定反转点处的距离，即可算出调节力量。如受检者集合不稳定，可令其注视自已的手指，作为注视目标，检眼镜随手指的远近运动进行检查。
此法在测定调节时，还可同时比较两眼调节有无差别。根据上述测定调节的原理，本法还可用来测定睫状肌麻痹剂后剩余调节的度数。一般规定，剩余调节1.0D为药物作用完全的指标，如超过1.0D，认为睫状肌麻痹不完全。

2.用动态检影法辨别真假性近视眼吴燮灿在动态检影检查的工作中，发现轻度近视眼的高中和度一般都在+2.5D左右。如不戴全屈光矫正眼镜，作33cm同位检影，则近视眼的逆转点大多在+2.0D以下，且近视度愈高。到达反转点所需凸透镜度数愈低。近视度在 -3.0D以上，则常需用凹透镜来求得反转点。于正视眼或轻度远视眼，用33cm同位动态检影时，高中和度虽也在+2.50D左右，但如不戴全屈光矫正眼镜时，所有正视或远视眼的反转点度，大多超过+2.50D。且远视度愈高，到达反转点所需凸透镜度也愈高。因此，可考虑应用同位动态检影法的反转点度，以鉴别被检眼为何种屈光类型。结合远视力和近视力，即可鉴别真性或假性近视。
吴氏法所用器械为镜架一只，+2.25DS镜片两片。在检影镜的反光镜下面侧方贴五号小字做视标，用检影镜旁的裂隙光做视标的照明。先查远视力及近视力，远视力差、近视力正常者为检查对象。在镜架上两眼前均放+2.25DS镜片，受检者双眼注视检眼镜视标，两眼分别作33cm同位检影。如各径线都为逆动者，表示被检眼为真性近视；各径线都为顺动者，为正视或远视，即证明由视力检查中所表现的近视状态是假性的。一径线顺动或不动，另一径线逆动者，为混合散光。
本法具有设备简单、操作简便、检查迅速，并不用扩瞳，因而有不影响学生学习的忧点。鉴别真假的正确率高达91.25%。假性近视的诊断准确率92.62%，而小瞳检影者为5%，散瞳测视力为24.4%，简单雾视法为46.39%。唯对单纯近视散光和混合散光较难鉴别，可能系因小儿不能坚持注视的关系。

3.双眼分光同时视验光的调节测定这一方法由施明光等研制，由分光式验光镜架和双眼分光同时视装置两部分构成。图14-14A为检查者在患者右侧检影时的照片。图14-14B为检影时，投入光和由被检眼内的光反射到检查者眼的光路图。

1．受检者通过半透镜注视眼前目标（即注视平面）；2.检眼镜的光，如图中实箭头所示投射到被检眼；3.被检眼的光，如虚箭头a所示投射到半反半透镜，如虚箭头b所示把光投到检影镜然后进入眼内
镜架的左右眼前均有一片半反半透镜，使被检眼既能看到前方的目标，也能看到左右两侧方。检查者能在侧方看到由被检眼反射回来的光进行检影。当两眼观察眼前目标时，检查者可同时在一眼侧方进行检影验光，因而可以测得在这种情况下的动态屈光度。这样就既可测定双眼的AC/A，也可测定CA/C。

八、检影中的难点

前面介绍了一般检影法和带状光检影法的原理和方法，但这种检查法只靠书本描述是不够的，验光者要反复实践，细心体会。掌握顺动和逆动中和方法是比较容易的，但要做到既快又准，又能灵活运用，需在基本理论和技术操作方面下一番功夫，才能做到运用自如。所以Whittington把眼屈光检查称之为验光艺术是有一定根据的。

检影时常常遇到的难点是在瞳孔的不同区域出现不同的屈光度。最常见的是中央部与周边部不同，这种情况在瞳孔放大后更为突出。根据被检眼是正球面差还是负球面差，可使瞳孔区的反光在中央部增加亮度，或是在周边部增加亮度。甚至在正常情况下，这种球面差也可能达到不可忽视的程度。但在病理情况下，如晶状体硬化，这两区的屈光差别可以高达14.0D。这些表现的光学现象，可参阅图14-15示意图

混合性屈光参差简称混合参差，就是这一半的瞳孔反光和那一半不同。它表现为两个带状反光，彼此相向又相离地运动，因此称为剪影。这种现象的光学解释，是在瞳孔区的屈光体的一部分为比较的近视，而另一部分为比较的远视(图14-16)。这种现象只有在接近反转点时才可出现，它可由晶状体散光、球面差和轻度角膜混浊所引起。如为轻度角膜混浊引起者，剪影的两股指向疤痕。在这种情况下，要求接近矫正的最好方法，是寻求能使剪影的两部分在瞳孔中央会合的透镜。检影时要把注意力放在影的中央部，而把周边部放在次要部位，因为视力的形成要靠中央部位的屈光系统来完成。

角膜圆锥的影常常为三角形，其尖端向着圆锥的中央，影好像一面镜子围着圆锥旋转。在不规则散光，各种变形的影都可看到，这类影都表现模糊，只有采用估计的办法去矫正。在大多数的例子，只有靠主观验光法，把一个细隙镜片放在镜架上，并且旋转到患者认为最好的部位，并在此子午线上尽量地用球面镜予以矫正。继之，在另一个90°的子午线亦作同样的矫正。把所得结果组成配镜处方。在测定这些不正常例子的屈光时，检影者个人的经验要比经典条文重要得多。

第二节其他客观检查法
客观检查法除上述的检影法(包括带状光检影)外，还有检眼镜法、角膜计、自动验光仪、X线和超声波测定眼轴、激光全息测定眼屈光度和普氏板测定角膜屈光。

一、检眼镜检查法
检眼镜检查也是客观的屈光检查法的一种。如果医师和患者的眼睛都是正视眼，用直接检眼镜不用任何调节可以看清眼底。如有屈光不正，要用镜片矫正才可看清眼底。根据所用镜片度数，来判断患者的屈光情况。
在用检眼镜测定屈光时，是用视盘的颞侧边缘为标准。例如，检查者是正视眼，用-3.0D看清楚视盘的边缘，则患者为-3.0D的近视；如用+4.0D方可看清眼底，则为+4.0D的远视。如检查者有屈光不正，要从矫正镜片中予以加减。如检查者为-3.0D的近视，用-1.5D镜片看清楚眼底，则患者有+1.5D的远视；如用+1.5D才可看清楚眼底，则患者的远视度数不但可以抵消检查者的-3.0D的近视，而且还需要加上+1.5D的镜片来矫正患者所剩余的远视度，所以患者的屈光等于+3.0D+(+1.5D)=+4.5D远视。如检查者为+3.0D，用+ 2.0D看清眼底，则患者有-1.0D的近视。
这种测定法有相当困难，要有丰富的经验才能测量准确。散光的测定更感困难，要先测一个径线的屈光，然后再测定另一个径线的屈光。在测定散光时，最好找相应的血管作为测定的目标。两个径线上的屈光差就是散光度。因为黄斑的中央没有血管无法作为测定的目标，一般应用视盘及其周围的血管。如视盘与黄斑的中央凹在同一个水平面上，屈光的测定是标准的；但若两者不在同一水平面上，所测结果往往不准确。另一个不准确的因素是调节，检查时被检者往往不能把调节完全放松，因而影响到检查结果的准确性。由于调节作用所引起的检查误差，年轻医师由于经验不足要更大些，应当引起注意。

二、角膜计测量角膜弯曲度
角膜计的主要用途是测定角膜前表面的弯曲度和角膜前表面的散光度。这种仪器首先由Helmholtz于1850年设计。现在通用的是Javal-Schiotz的改良型。其基本光学原理是镜表面成像的大小依照镜表面弯曲度的大小而改变。因此，已知仪器中所用视标的大小，就可根据角膜表面成像的大小测量角膜各子午线的弯曲半径，并以两条子午线弯曲度之差，换算成角膜前表面的散光度。角膜前表面屈光度的计算公式为:
(角膜屈折率-空气折射率)/角膜前表面的曲率半径
但应了解，虽然有人称它为量眼计，而实际上并不能测定眼球的总屈光度，仅可测定角膜前表面的屈光情况。而且，角膜计所测得的角膜前表面的屈光状态也并不是角膜最主要部分的数值。因为它所测定的部位是在离开角膜中心1.25mm处的两点。由这种仪器所测得的散光值不能直接用于散光配镜处方，只可直接用于接触眼镜后表面的设计。因为除了角膜表面可以引起散光外，角膜后表面和晶状体亦可引起散光，这种散光值低者约为0.5D，可略而不计，但亦有高达2.0D以上者。因此，角膜计所测结果要与检影法所测结果共同考虑，然而，由它所测得的结果作为主观验光的参考，在屈光检查中是很有帮助的。当屈光介质，尤其是角膜本身发生混浊而影响检影时，如先用角膜计了解角膜的屈光情况，再用主观法去试镜，往往可得到较好的效果。角膜计的最大优点是操作方便、结果准确，是研究角膜屈光值时所不可缺少的基本设备。而且，在配制接触眼镜之前，角膜表面弯曲度是必查的一个重要项目。
冯葆华等用角膜计对我国男女共2140只眼所测结果，与国外所测结果列表比较(表14-1和表14-2)，其结论认为:①我国人的角膜曲率半径小于欧洲人，大于日本人和朝鲜人，即角膜屈光力大于欧洲人，小于日木人和朝鲜人；②我国男女两性之间的角膜屈光力，女性大于男性，有显著性差异；③左右两眼之间角膜屈光力有所不同，但其间无显著性差异；④中国人的生理性角膜散光度平均为0.406D，生理性角膜散光的发生率平均为71.4%，生理性角膜散光度在0.25D~1.0D范围内者占90.2%；⑤角膜曲率半径有随年龄增加而增长的趋势，变动最大是在16~20岁的青春期阶段；⑥生理性角膜散光中顺例者91.84%，反例者8.16%，反例的比例随年龄而增高；并认为老年人出现角膜反例散光是老年性变化的表现。
表14-1 角膜曲率半径与人种的比较表
人种角膜曲率半径(mm)著者
水平垂直
欧洲人7.583 Donder(1864)
7.829 Helmholtz(1866)
7.70 Gullstrand(1909)
日本人7.437.40中村文本(1913)
7.567.42王连中(1919)
7.567.44井上浩(1922)
7.507.40足利陆朗(1924)
朝鲜人7.597.50金希俊(1940)
中国人7.674±0.0067.594±0.007冯葆华(1977)

表14-2 角膜屈光度与人种的比较表
人种水平垂直著者
曲率半径(mm)屈光度曲率半径(mm)屈光度
Zeiss型实测值计算值Zeiss型实测值计算值
欧洲人7.70 43.04 Gullstrand(1866)
7.56 7.42 44.66王连中(1919)
日本人7.55 7.40 44.78井上浩(1922)
7.50 7.40 44.78足利陆朗(1924)
朝鲜人7.5944.44 7.5044.9344.19金希俊(1940)
中国人7.67443.125±0.03243.3337.9443.531±0.036943.369冯葆华等

三、自动验光仪
随着科学的进步，验光设备逐渐向自动化、精确化方面发展。在客观验光方面，20世纪30年代曾采用Scheiner的双针孔成像原理设计各种不同型号的客观验光仪，我国过去曾引进 Hartinger符合屈光计。这类仪器需要调整视标的投射位置和不能完全放松调节，因而影响其精确度，故多搁置未用。
近年来客观验光仪又有新的发展。1963年Safir设计了屈光机。为了保持较大瞳孔，采用了红外线为光源，并用电子自动化系统调试视标，据称其精确度可达0.12D~0.25D。
6600型自动验光仪，采用红外线为光源，Scheiner双计孔原理设计视标，并与电子计算机自动化系统相配合。为使视标对准被测瞳孔，附加了自动调试系统和放松调节的固视目标。测量精度亦为0.12D~0.25D。被检眼对好位置后，只要1s即把被测眼所需要的球，柱和轴位打印出来，平均每人的测量时间为1.5~5min。屈光测定机Ⅱ号，仍用红外线为光源，为了避免Scheiner双针孔视标，要精确校正眼位，采用整个瞳孔为投射光路。由于采用全瞳孔为光路，被检眼的安放位置要求不很严格，同时角膜轻度不规则散光的影响也减少。机内装有自动雾视放松调节装置。被检眼对好后20s全部结果即可显示，平均每人2~5min。
在客观法日趋自动化的同时，主观法也相继向自动化和全能化方面发展。视觉分析仪和SRⅢ主观验光联合机也相继问世。这些仪器中装有各种视力表、配镜用镜片，也附有放松调节的装置。有的仪器除了可同时测定单眼、双眼的远、近视力，以及用镜片矫正到最佳视力外，还可测定双眼平衡、隐斜和立体视觉。
国外学者对上述仪器的评论认为，随着预防医学的大力开展，眼屈光检查日趋增多，检查方法的自动化、综合化是今后发展的必然趋势，但各仪器中所列设计数据，有者未必完全与原设计者的设想相符合。我国使用上述仪器后，也发现青少年调节丰富者调节不易放松，因而影响测量结果。即年龄愈轻，所测得的近视度数愈偏高。但所测得的散光度数偏差较少。由于人过中年，调节功能的活泼程度慢慢降低，所测误差相对减少。因此，目前我国学者认为若用自动验光仪所测结果作为精确验光的起点是可取的。故从另一方面讲，如能掌握机器的性能用它做静态屈光和散光的测定，确有既快又准的优点。但人眼的屈光矫正牵涉到很多视生理及心理因素，要想配好一副眼镜，往往要根据验光人员的经验进行分析和判断。尽管目前厂商自命为“电脑验光”，但就目前科学水平而论，仪器仍然不能代替人脑的作用。所以对于某些疑难病例，经过复查核对后再予处方配镜比较稳妥。

四、眼屈光成分的屈光力量测定

其中包括:①X线测定眼轴长短；②超声波测定眼轴长度；③激光全息术测定眼屈光度； ④普氏板测定角膜表面的弯曲度。

1.X线测定眼轴 Rushton于1938年首先介绍用X线测定眼轴长的方法。此法是根据人眼在暗适应条件下，对于X线具有敏感性的原理而设计。关于视网膜对于X线敏感的现象早为很多学者所认识，但未被重视，Rushton的原始设计如图14-17所示。X线通过遮光板与眼的光轴成直角投射到被测眼球。当很细的X线束正好在眼球的赤道部形成光学切面时，被测者就可看到一个很细的蓝色光环，这相当于图14-17所示，在视网膜的赤道部受到了X线的刺激。当X线束向后移动时，所看光环慢慢变小，最后当X线束恰好通过视网膜的后极处时，受检者只看到一个很细的光点，此时X线束所在的位置，即眼球后极部视感觉细胞的平面，角膜顶点平面测定的设计如图14-18所示，角膜顶点与眼球后极之间的距离，即眼球的前后轴长。用这个方法，还可测定眼球的任何一个方向的直径。

B.固定架；P.头；G.X线管；F.铅板上小孔；A，C.可滑动架；D，E.为调节A和C的旋钮；Q.显微镜；R.三棱镜；S.光源

所有这些测定，都要将X线束与所要测定的眼球直径成垂直的角度，并寻找在两极处由光环变为光点的部位。由于所用的X线束很细，并在暗适应情况下进行，因而可用X线片经过曝光将两个极点记录下来，根据两个极点的距离测出眼球的轴长。

2.超声波测定眼轴长度近年来由于超声波技术的发展，超声对人体各个器官的测量已被广泛应用。用超声测定眼轴长度、形状及各交界面的位置，所得结果比较准确，其误差为±0.1~0.5mm。用超声波可测定眼球的轴长、晶状体的厚度、前房的深度和眼球在眼眶中的位置。为使结果准确，最好两眼同时测定用以对比。图14-19上面是A型下面是B型超测定眼球各部位实测图。我国已有很多用超声波测定眼球轴长的报道，于此不赘。

3.激光全息术测定眼屈光度全息术于1948年首先由Gabor实验证明。由于当时条件限制，未能发挥其实用价值。激光问世之后，全息术才得到飞跃发展。全息术是利用相干光束的相互干涉原理，在感光板上把客观物体的全部光信息记录下来，故过去称全光照相术或全息照相。所谓“全息”，是除了一般摄影术所能记录的光强外，还把光的另一特性“相位”的信息记录下来，因而用激光束照在全息底板上，所呈现的再现物像具有三维(空间)，或立体感的特点。全息再现像，维妙维肖，是任何其他立体像难以比拟的。
目前全息术已在多个学科中广泛应用。眼球是由透明的屈光介质所填充，它是一个屈光力很强的屈光系统，虽其前后轴长只有23mm，但其景深大，层次多，是能显示全息技术特点的最理想器官。利用全息术把眼球全部层次记录下来，预计不但对一般眼病的检查和诊断具有重要价值，而且对于眼屈光的研究尤具特殊作用。国外已制出麻醉动物的眼全息图。我国许澍翔于1980年曾利用自行设计的光学系统，成功地制做了静止兔眼全息图。他还曾用眼底照相机的调焦系统，测定了静止兔眼全息图再现像的屈光状态，并为实现动态眼全息而努力。
青少年近视眼的防治研究正在大力开展，如利用动态全息术把不同年龄不同类型的眼屈光记录下来，根据全息术所记录的资料，研究青少年近视眼的形成和发展，将是一项具有实用价值的新技术。
激光散斑图在检查屈光方面的应用已在第十四章中介绍。

4.普氏板测定角膜表面的弯曲度与角膜计的设计原理相似者还有角膜镜，即普氏板。在圆形板上画上黑白相间的同心圆。圆板的中央开一小洞，按上放大镜，用来观察圆板图像在被检查角膜上的成像，根据图像形状估计角膜表面弯曲度有无改变。高度屈光不正、角膜圆锥或因角膜表面不平引起不规则散光者，其反光图形可改变形状或呈不规则。此法虽难以确定屈光度数，但检查方法简便，对于个别病例亦为一种有效的辅助检查方法。

五、睫状肌麻痹药
可使睫状肌麻痹的药物称为睫状肌麻痹剂，其中有阿托品、后马托品及东莨菪碱。这些药可使虹膜括约肌麻痹，造成瞳孔放大，也称为瞳孔放大药。大多数使瞳孔放大的药，在某种程度上也使睫状肌麻痹。同样的道理，所有收缩瞳孔的药物如依色林和毛果芸香碱等，也可使睫状肌收缩，使调节发生某种程度的痉挛。睫状肌麻痹和瞳孔放大这两种药物效应，对于屈光异常的测定都有帮助。由于麻痹了支配睫状肌的副交感神经，因而调节作用亦消失，使隐性的屈光异常(主要是远视眼)变为显性；瞳孔放大也使某些屈光异常的检查更为方便。因为瞳孔放大后为测定黄斑区的屈光提供方便；也为使用眼底镜配合屈光检查提供了有利条件。
有的病例表现为眼紧张和视疲劳，以及睫状体的刺激症状，在用阿托品等类药物后，可迫使调节处于休息状态，解除其主觉症状。亦可在配镜前使用此类药物防止过度紧张，使之得到比较满意的配镜处方。还有某些轻度远视的患者，如能在睫状肌麻痹条件下坚持配戴充分矫正的眼镜，对于患者能够接受充分矫正有很大帮助。
关于应用睫状肌麻痹剂的缺点方面，首先应当指出的是，瞳孔放大后明显地改变了屈光装置的光学特性，因而通过周边部的屈光介质增大了物理性球差。其次，在药物作用期间，由于调节作用消失，患者不能看近处物体，不能从事近距离的工作，尤其在瞳孔放大后不能阅读学习，虽然扩瞳对人体无任何影响，但许多患者仍然不愿意接受这项检查。另外，扩瞳药物对于窄角前房的眼睛有产生青光眼的危险，在用药之前，对于这种可能发生的并发症，要予以充分注意。如有怀疑时，应当采用比阿托品温和些的药物，如后马托品、托品酰胺。并且要严密观察患者，直到用依色林把瞳孔缩回来。凡是超过40岁的患者，对于最后一点，更应看作是屈光检查的常规，不可粗心大意。
在睫状肌麻痹剂的使用方面，有人认为小于45岁的患者均要在睫状肌麻痹下进行屈光检查。这是因为这些患者可能仍存在相当程度的调节活动。并且建议，最小屈光异常尤其是轻度的屈光异常，必须用镜片加以矫正，即使不能增加视力，也要劝说患者经常戴镜。关于轻度散光是否要用镜片矫正的问题，已在前面谈过一些原则性建议，应当引起注意。如果在睫状肌麻痹及瞳孔放大后查出的散光为0.12DC，当药物作用消失后瞳孔又恢复到正常大小，睫状肌紧张度恢复正常后晶状体的形状亦恢复正常，前面所说的0.12DC的散光就不再存在。
因为年轻人的调节活动能力较强，有时这种活动能力大到难以估计的程度，因而每个病例都要用较强的药物，如阿托品。用这类药的目的，主要是测定眼的静态屈光，测定轻度散光是次要的。在15~16岁以下要用睫状肌麻痹剂，超过15岁可以用温和药物，如后马托品等。在超过上述年龄之后，在下述情况的病例中，睫状肌麻痹药并不需要:①不存在调节紧张的症状；②客观屈光检查与主观试镜结果相一致；③调节集合的测定结果与患者年龄的正常范围相符合。假若对上述3种检查结果发生怀疑时，要用后马托品。超过40岁，除很少见的过度调节病例，如发生在老视眼开始阶段的调节紧张，通常都不需要用睫状肌麻痹剂。
概括地说，16岁以下年轻人做远视眼的屈光检查时都用阿托品，24岁以下大多数远视可用后马托品，40~45岁以上只有在下述情况才可用此类药物:①怀疑调节力有不正常活动；②检影的客观结果与患者主观需要的镜片不相符合；③调节性紧张的症状明显存在，这些症状如不用睫状肌麻痹剂彻底检查，则无法了解其屈光状况；④瞳孔太小，屈光检查存在困难。应当再次强调的是，睫状肌麻痹情况下，查出的屈光并不是生理性的，当晶状体恢复正常状态时，由睫状肌麻痹下查得的很小屈光异常，可能与一般的正常情况不相符合。因此，每个病例都要进行缩瞳后的复查。如验光条件比较理想，医师有一定的经验，患者是成年人，又有一定的文化水平，愿配合检查，并且又无调节烦扰的主诉症状时，无疑地应当尽量考虑不使用睫状肌麻痹药物，阿托品是常用的睫状肌麻痹剂中力量最强的，当把它滴入结膜囊后，就被吸收进入前房，由于它阻止乙酰胆碱进入肌肉的效应器，因而消除了副交感神经的活动性。由于副交感神经系统支配的肌纤维被麻痹，导致了全部的睫状肌麻痹和瞳孔放大。约在用药后5min瞳孔开始放大，接着很快对调节发生作用。但对后者的作用较慢，为使麻痹完全可靠，需要在检查前 2~3d用药。年轻人调节力较强，要每日3次、连续3d点眼，方可确保睫状肌麻痹。它对调节麻痹的作用可以持续到7~10d，瞳孔放大还要持续1~2d。因而患者在一个相当时间里不能从事近距离工作。这种长时的扩瞳作用，对于怀疑为青光眼者具有一定的危险性，因为除了组胺之外，没有任何药物能够很容易地克服它的效应。
一般用1%的阿托品溶液滴眼。常用的为硫酸阿托品。眼膏为1%的阿托品加在软性凡士林中，因为小儿常常不愿接受滴眼剂，故眼膏常用于小儿，它比较容易揉进眼内。再者，在眼内存留的时间较长，可以慢慢吸收。溶液较易通过鼻泪道进鼻腔，可引起阿托品中毒(喉干，所有腺体分泌减少和交感神经兴奋性增加等)；眼膏不易进入鼻腔，因而不易引起中毒，也是多用于小儿的原因之一。要注意的是，不要在检查前几小时内使用眼膏，因为油脂存在角膜上，影响了角膜的透光度，也改变了屈光的规则性。所以眼膏以晚上应用较为适合，因为它既避免了对屈光检查的影响，又延长了药物的作用时间。
后马托品的作用较阿托品快，但力量较弱，作用消失也快。用药后于5~10min作用开始，约在40min达到最高峰，最大作用可以维持24h。对于调节作用的存留性效应可以维持2 ~3d。特别在隐性远视眼，轻度的调节不足可以维持到1周。后马托品的作用可以用依色林来克服，用1%依色林眼药水1滴，在1~2h内即可从事近距离工作。常用者为1%~2%氢溴酸后马托品溶液，它的生物碱可用花生油配成1%~2%油溶剂。如用水溶液，在10min内连滴2~3次，在1~1.5h内，调节作用几乎完全为此药所控制。另一方面，因为花生油溶剂存留在结膜襄内继续吸收，只用1滴即可。在用油剂时也要注意脂肪在角膜表面存留的影响。现将Michaels著《Visual optics and refraction》(1985)中几种常用睫状肌麻痹剂的作用列于表14-3，供参考。
表14-3 睫状肌麻痹剂及其类似药物的作用
药物及浓度(%)作用开始作用顶峰适用过程整个过程剩余调节
阿托品(1)0.5~1h12~24h24h10~18d＋
东莨菪硷(0.25)0.5~1h1h2h4~6d＋
后马托品(2)0.5h1h1~2h36~48h＋＋
环喷托酯(1)2020~45′30′6~8h＋＋
托品酰胺(1)2020~35′15′2~6h＋＋＋

从上表可以看出托品酰胺作用快，并且整个作用过程短为其优点，但适合应用的过程短并且剩余调节明显为其缺点。
此外，较少用的扩瞳药还有:东莨菪碱，莨菪碱，尤卡托品及可卡因等。在上述这些抗胆碱能药物中，特别是后马托品，常与交感性药物合用以增强其作用。其中最常用的为2%可卡因(溶液)，它能加速和加强后马托品的作用，近来建议用1%的苯丙胺及羟苯丙胺。实验证明，此类药物与后马托品联合使用，可以加速睫状肌的麻痹作用，并可更快地使之恢复正常。
在睫状肌麻痹剂的用量及类型方面应因人而异，因眼而异，每名患者对产生睫状肌麻痹所需剂量有相当差异，甚至在同一患者，有时两眼对同样药物的反应亦有很大差别，这种现象叫作睫状肌麻痹不等。这种差别达到0.5D的例子并非少见，个别患者可以更为明显。因此，应用这些药物时，都要根据各人的个体差异而定。为了保证屈光检查的效果，剩余的调节度不能超过1.0D，也就是调节测定卡片上的那条黑线不能在1m以内看得清楚，并且做屈光检查之前，最好每名患者都要做睫状肌麻痹深度的试验。如果在1m以内仍然看得清楚，应当继续用药。在屈光检查之后，可以再次验证调节状态。其方法是用一个+3.0D的球面镜加在完全矫正的镜片上，使之看近的视标，由于它的远点必定在33cm处，其近点可以比25cm远些，但不能超过(近于)25cm。假若没有达到睫状肌麻痹程度，并且后马托品的使用方法是合适的，应当怀疑有过度的调节，宜考虑用其他扩瞳合剂或改用阿托品。
在前面调节机理的内容中，曾提到看近的调节是由副交感神经所支配，看远的调节是由交感神经所支配，因而有时只用睫状肌麻痹剂很难达到调节作用的完全放松。据测定，由交感神经处于休息状态所保持的调节力约为1.0D，因而使用交感神经性药物帮助调节完全放松，可能是有效的方法。
扩瞳检影所得结果虽然比较可靠，但由于扩瞳后给患者带来一定痛苦，并影响到就诊者的出勤率，因此很多人主张采用小瞳孔检影法。例如，徐宝萃等医师通过618只眼进行观察，证明85%~90%的屈光不正者可用小瞳孔验光的办法得到满意的结果，只有10%~15%的屈光不正者才需要扩瞳验光。因此，如在屈光检查时，能够很好地掌握扩瞳适应证(如怀疑有假性近视，有视疲劳的主诉症状，不合作的病例和视力不稳定等)，就可只对10%左右的病例采用扩瞳验光。这样既可节省时间又可减少患者痛苦。

六、角膜地形图检查
1.基本结构角膜地形图包括靶形环视标和微机分析系统两部分，被测者面部固定于靶形环视标前的颌托和额托上，三维调整靶形环视标，当靶形环视标中心点与被测者角膜中心点、视网膜黄斑中心凹形成连线，同时靶形环视标在被测者角膜面清晰结像时，微机自动拍摄角膜面的反光像，并对反光像的发光点进行曲率分析，进一步转换成表征角膜形态的光谱色图形。

2.原理

(1)光谱色图形角膜为表面覆盖均匀泪膜的透明光学界面，若将光线投照于角膜表面，则如镜面一样发出反光。把角膜看成一个共轴曲面，则角膜表面上的每一点相对中心轴都有其曲率量值，而不同曲率量值的反光点发出的光亮度具有微小差异。角膜地形图用微机对角膜表面7000~9000个光点进行曲率的定量分析，并用光谱色来标定其曲率量值，绿色表示该角膜的曲率中值，深绿色、黄色、橙色、红色曲率量值依次增大；浅绿色、浅蓝色、蓝色曲率量值依次减小。

(2)曲率量值的定量分析角膜地形图可采用轴曲率、正切曲率和折射曲率等不同的分析方法来定量角膜的曲率量值。

①轴曲率图:计算不同位置的角膜反光点的轴曲率焦值，并组成光谱色图形(图14-20)。

D=(n-1)/r 公式14-1
式中D为反光点的轴曲率焦值，n为角膜和房水的综合折射率,r为角膜反光点的曲率半径。

②正切曲率图:计算不同位置的角膜反光点相对主光轴的正切曲率焦值，并组成光谱色图形(图14-21)。

tgα=D· a/b 公式14-2
式中tgα为反光点的正切曲率焦值，D为角膜的曲率中值，a为折射角对边，b为折射角邻边。

③折射曲率图:计算不同位置的角膜反光点焦距的倒数，用来表征曲率焦值，并组成光谱色图形(图14-22)。

D=1/f 公式14-3
D为反光点的折射曲率焦值,f为反光点焦距。

3.检测方法

(1)功能设置:单击鼠标右键显示功能设置菜单(图14-23)，单击鼠标左键选择菜单显示的功能。

①图类:选择显示轴曲率焦度、正切曲率焦度或折射曲率焦度。
②焦度/半径：选择曲率值用焦度单位表示(图14-24-a)或用半径长度单位表示(图14-24-b)。
③网格:选择图形无网格或标有矩形网格刻度、环形网格刻度(图14-24-c)。
④瞳界:选择是否显示瞳孔所在位置(图14-25-a)。
⑤中心点:选择是否显示角膜中心点所在位置(图14-24-b)。
⑥轴向标:选择是否显示角膜子午轴向标记(图14-25-c)。
⑦眼背景:选择是否显示眼部背景图像(图14-25-d)。
⑧靶环:选择是否显示靶环视标在图形面的反射像(图14-25-e)。
(2)梯度设置单击主菜单选项键，显示选项菜单；单击选项菜单系统选项键，显示系统设置菜单。输入选择的焦度梯度值或半径梯度值，单击确定键。可根据需要选择角膜地形图的光谱色梯度(图14-26)。

(3)主菜单设置(图14-27)
①新建键:单击新建键可开始新被测眼的检测，屏幕显示被测眼的活动影像。
②打开键:单击打开键显示既往存储图形的菜单，单击菜单上选定的被测者姓名或编号可显示既往存储的图形。
③打印键:单击打印键可将已拍摄的新建图形或既往存储的图形进行打印。
④靶形环键:单击靶形环键可显示已拍摄的靶形环视标在角膜面的反射像，红线表示靶形投影线的外缘，绿线表示靶形投影线的内缘(图14-28-a)。
⑤三维构形键:单击三维构形键可显示已拍摄图形各个子午向的三维形态(图14-28-b)。
⑥曲率数据键:单击曲率数据键可显示已拍摄图形中心25°的8个主子午向计60个点的角膜曲率焦值(图14-28-c)。
⑦子午线曲率键:单击子午线曲率键可显示已拍摄图形各个子午向的角膜面曲率值的坐标连线(图14-28-d)。
⑧子午线高度键:单击子午线曲率键可显示已拍摄图形各个子午向的角膜面的角膜缘拔高度值的坐标连线(图14-28-e)。
⑨高度图形键:单击高度图形键可显示已拍摄图形角膜面的角膜缘拔高度的光谱色图形，单位为m(图14-28-f)。
⑩评估键:单击评估键可显示微机对已拍摄图形诊为圆锥角膜的可能性的评估，通常提示"本例发生圆锥角膜的可能性＜1%，然而圆锥角膜的诊断有赖于其它标准诊断方法，角膜地形图仅供参考"。
(4)拍摄步骤:单击地形图"in"键，移动靶形环视标，使被测眼影像纳入检测屏内；单击检测屏边缘的"、down、right、left"，移动靶形环视标，使被测眼影像移到检测屏中央；单击"autofocus"键，使角膜面靶形环反光清晰结像，图形自动拍摄。
(5)注意事项
①被测者头位对角膜地形图测试结果影响较大，须使被测者面对靶形视标，并始终注视靶心。
②被测者的泪液对角膜的完整性影响很大，测定之前嘱被测眼瞬目，在10s内完成测试，若图形中有缺色区，提示该部位泪膜已破裂，不能产生反光。

4.常见角膜地形图图形举例

(1)角膜散光
①角膜纵向的黄色"领结"状图形，提示角膜顺律散光，黄色的垂直子午向角膜较弯，蓝色的水平向角膜较平，近视散光轴位近180°，黄色区域颜色越深散光焦度越高(图14-29-a)；角膜横向的黄色"领结"状图形，提示角膜逆律散光，较为少见(图14-29-b)。
②角膜中心区黄色或深绿色区域呈不规则椭圆形提示角膜无散光(图14-29-c)；中心区黄色或深绿色区域呈无定形则提示角膜不规则散光(图14-30-d)。
③角膜散光两极不对称，呈葫芦状(图14-29-e)，提示角膜不对称性散光。
(2)角膜e值:角膜地形图根据测定区最高和最低的曲率焦值差异程度提示角膜离心度e值。应该注意的是角膜地形图所取的角膜子午经线不同，其e值会有一定变化，直观角膜地形图，若各区域为颜色相近的绿色，则提示角膜的e值较小，称为平角膜(图14-29-f)。
(3)角膜瘢痕:角膜地形图局限性长波斑块(图14-29-g)，提示局限性角膜瘢痕。
(4)圆锥角膜:角膜地形图提示中央岛状长波图形，呈火焰状，星芒状，圆形或椭圆形，角膜旁中心区为高反差短波区(图14-29-h)，诊为圆锥角膜。

第三节眼屈光检查小结
为了初学者便于掌握，现列出眼屈光常规检查的内容与方法。
(1)在检查前先询问有关病史。
(2)在弥散光下进行眼外检查，包括眼球大小和脸形的对称。
(3)视力检查，应包括远视力和近视力，先测单眼的，必要时还要测双眼的。远及近视力测定对于快速诊断屈光不正有很大帮助。
(4)检查眼球运动。
(5)应用遮盖法来判定是隐性还是显性斜视。在未戴试镜之前检查眼球运动，可以节省镜架拿上拿下的时间，并且能早期把斜视眼查出，借以推测斜视眼的视力下降程度，否则在检查过程中可能引起很多困难。
(6)用集光灯及检眼镜检查，如没任何发现，把镜架放上，并把镜架中心对好。
(7)主观法验光和客观检影法检查，并用球、柱镜联合予以校正。
(8)用交叉柱镜及散光表做进一步精细校正，如有需要，用红、蓝两色试验法。
(9)把全部矫正镜片放好，试验远距离的肌力平衡。
(10)把全部矫正镜片放好，测定调节和集合近点。
(11)再测定近工作的矫正，并用近视力表分别测定单眼的和双眼的近视力。
(12)对近工作者还要测定看近的肌力平衡。
(13)把镜架拿下，如因症状的需要以及前面"9，10，11"几项检查结果的需要，再测眼肌的集散力量。
(14)如有必要，可测定立体视觉的程度、合像功能的幅度和两眼视网膜像不等等。
(徐广第施明光齐备)

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