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集合是双眼视觉不可缺少的一种异向运动功能，为调整两眼视线夹角以对准外物，达到双眼单视，以获得最佳立体视。集合不足(CI)是比较常见的双眼视觉功能异常，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调。患者可在近距离视物时表现为外隐斜，远距离视物时表现为正视或较视近幅度小的外隐斜，AC/A比率低，症状可以是非常轻微至非常强烈，一般易发生在小学生、大学生或用眼比较多的职业人群。大多数集合不足患者可能同时伴有调节功能障碍，有很多人随着老视的来临，集合不足症状也日益明显。在所有非斜视性双眼视异常人群中，集合不足是最常见的，也比较容易引起重视，集合不足的发病率约占总人群数的3%~5%。
一、症状
患者在一段时间持续阅读后会出现以下情况。
1.视近物时有重影、复视感。
2.书本上的字体发生流动、跳动。
3.眼部有牵拉、紧张感。
4.眼球酸胀，无法用眼。
5.阅读后或用电脑后即感眼周围疼痛。
6.视近时视物模糊、聚焦困难。
7.无法聚精会神。
8.希望尽量避免近距离阅读。
二、体征
1.集合近点增大，一般大于6 cm，如在一眼前放置红玻璃做集合近点测试时，很快出现复视。
2.视近时出现外隐斜，一般大于6~8△，甚至视近时出现间歇性外斜。
3.近用水平隐斜测定时，外隐斜度数大于遮盖试验度数。
4.按照Sheard法则，聚散能力的储备应该是隐斜量的2倍，患者才无明显主诉症状；而在集合不足患者，正融像性聚散能力比较低。
5. AC/A值低(正常为4/1)。
6.调节灵活度降低，特别是双眼前放置正镜片时模糊像消除困难。
7.负相对性调节(NRA)降低，正相对性调节(PRA)增高(正常情况下，NRA为＋2.50，PRA为-3.50)。
8.调节功能障碍，患者可出现一系列表现，单眼调节的灵活度、调节幅度均有异常。
三、诊断
1.询问病史 了解患者年龄、阅读习惯、症状严重程度、症状发生时诱因、伴随症状、缓解因素、全身情况等。
2.眼部一般检查。
3.屈光检查 如患者存在未矫正的屈光不正，先行屈光矫正，在屈光矫正基础上再行双眼视功能检测。
4.必须了解视远时双眼视情况 以排除分开过强和外隐斜、间歇性外斜等情况。
5.近用双眼视功能测定 这是诊断的主要依据，包括遮盖试验、近用水平隐斜测定、集合近点测定、AC/A、融像性聚散范围、调节灵活度、调节幅度测定等。
6.其他 根据病史及检查结果符合上述集合不足体征，即可诊断。
四、鉴别诊断
1.未矫正屈光不正 远视、近视、散光，特别是双眼屈光参差，都会影响阅读的有效性。在明确有需要矫正的屈光不正，并进行矫正后，患者症状明显改善。另外，患者除屈光不正外，无明显集合近点等异常。
2.假性集合功能不足 患者原发问题为调节功能不足，集合不足为继发因素。此时配戴正镜片，在解决了调节功能不足后，集合不足的症状会自然改善，如仍有症状，则必须进一步行视觉训练与治疗。
3.外隐斜 比较大的外隐斜，视远与视近程度相同，偶然出现间歇性外斜。如果出现间歇性的外斜，且患者有明显症状，则必须行视觉治疗，有时配戴三棱镜能明显改善症状。
4.分开过强 患者表现为视远时外隐斜和(或)外斜度数大于视近时度数。
5.集合麻痹 突然发病，单眼内转功能正常，双眼同向运动功能正常，仅在近距离内双眼不能集合而表现出复视等症状，除眼部症状外可能同时伴有神经系统一些症状。
6.甲状腺功能亢进突眼 由于眼外肌浸润、水肿等因素，引起眼肌运动障碍，继发集合功能不足，患者同时还可能有突眼、眼睑闭合不全、复视、视物模糊等症状。
7.垂直隐斜 有些垂直隐斜，由于垂直方向的不平衡，也会导致继发的双眼视功能障碍，垂直隐斜患者可能有代偿头位，有助于鉴别。
五、治疗与处理
1.屈光矫正 虽然不是集合不足的首选方法，但屈光矫正能够提高视觉的有效性，可消除部分症状。
2.附加镜片 如加正镜片用于阅读，可改善同时伴有调节不足的患者症状。
3.应用棱镜 使用BI镜片能改善患者的症状。
4.训练 如推进训练、Brock线法等，能改变集合近点，改善集合不足症状。
实例2-1：
患儿，女性，14岁，主诉看书20 min左右即会出现眼痛、眼胀、视物模糊等症状，这种情况在开学后比较明显，在每天傍晚时比较明显，有时患者还会出现看书20 min左右即会出现疲劳，再看黑板，黑板上字变得很模糊，需稍作休息后症状改善。患者无明显全身疾病，无全身用药史。检查结果如下。
裸眼视力(远用)：OD：4.8(0.6) OS：4.8(0.6)
裸眼视力(近用)：OD：5.0(1.0) OS：5.0(1.0)
集合近点：12 cm
遮盖试验 (远距)：正位
遮盖试验 (近距)：10△外隐斜
主觉验光：OD：-0.50(5.0) OS：-0.75(5.0)
睫状肌麻痹验光：OD：＋0.50(5.0) OS：-0.25(5.0)
远距水平隐斜：正位
近距水平隐斜：10△外隐斜
近距水平隐斜(加-1.00 D镜片)：8△外隐斜
AC/A：2/1
BI聚散力(远用)：X/10/5
BO聚散力(远用)：9/17/9
垂直隐斜(远用)：无垂直偏斜
BI聚散力(近用)：11/21/9
BO聚散力(近用)：4/6/2
NRA：＋1.50
PRA：-2.25
调节幅度(推进法)：OD：12 D OS： 12 D
单眼调节灵活度：OD：0 cpm，正镜模糊像消除困难；OS：0 cpm, 正镜模糊像消除困难
双眼调节灵活度：0 cpm，正镜模糊像消除困难
动态检影(MEM)：OD和OS：+0.25
其他眼部检查均正常。
分析：
患者症状的出现与阅读有关，在用眼比较多的情况下症状加重，无眼部器质性病变，无明显用药史，患者的症状考虑为功能性，而非器质性。患者视近时外隐斜大，集合近点功能下降，BO聚散力下降，NRA、动态检影(MEM)、调节灵活度值均下降，另外AC/A值低，这些均提示集合不足。另外患者在视近后，转看黑板有暂时模糊感，说明调节可能较难松弛，患者主觉验光示有轻度近视，睫状肌麻痹验光示轻度远视，患者存在调节过强的情况，同样也发现患者调节灵活度下降，特别是正镜模糊像消除困难，均提示同时有调节过强存在。
此患者的诊断为集合不足继发调节过强。患者由于较大幅度的外隐斜，正性融像性集合能力下降，集合近点功能下降，此时患者通过动用调节性集合来弥补集合不足，过多动用调节导致调节过度。
实例2-2：
患者，男性，22岁，主诉看书15min左右即会出现眼痛、眼胀、视物模糊等症状，平时使用电脑时间较长。患者无明显全身疾病，无全身用药史。检查结果如下。
裸眼视力(远用)：OD：4.2(0.15) OS：4.5(0.3)
裸眼视力(近用)：OD：5.0(1.0) OS：5.0(1.0)
集合近点：13 cm
遮盖试验 (远距)：正位
遮盖试验 (近距)：9△外隐斜
主觉验光：OD：-2.50(5.0) OS：-1.75(5.0)
远距水平隐斜：正位
近距水平隐斜：9△外隐斜
近距水平隐斜(加-1.00 D镜片)：6△外隐斜
根据上述提供的部分检查结果：
1.你认为患者的主要问题是什么？依据是什么？
2.是否还需要增加其他检查？ |
