准分子（PRK）术后超声乳化并可调节人工晶体(IOL)植入
裴颖 天津市眼科医院验光配镜中心
译自 《Phacoemulsifi cation and Implantation of an Accommodating IOL After PRK》
目的: 屈光手术后发展为白内障患者行超声乳化并人工晶体植入病例介绍.
方法: 男，50岁，曾因中度近视做PRK手术,一只眼发展为白内障，因为不希望配戴眼镜，又做晶状体超声乳化术并1CU可调节人工晶体植入,.
结果:病人的远视力完全恢复，然而调节功能仅部分恢复。
病人期望在老花年龄仍不配戴眼镜，这时行屈光矫正手术是一个挑战，因为没有任何治疗能恢复晶体的调节功能。一只眼做成近视，或者用巩膜扩张术完全矫正其屈光不正治疗老花，或者晶体摘除后使用多焦点调节晶体是一般公认的选择。目前可调节人工晶体植入是晶状体摘除术最佳选择，人工晶体通过睫状肌收缩力向前移动来恢复部分调节，从而增加眼睛的屈光力。
在这个报告,我们描述了一个50岁近视者男性,他曾做过PRK又做了晶体摘除,植入可调节人工晶体,手术后我们用一些主客观方法评估远、近调节功能。
病历报告
一位50岁男性因中度近视做过激光矫正手术,术前他的屈光状态为右眼-4.00-0.75x45，-2.75-1.00x170戴镜矫正最佳视力(bscva)分别为0.9和1.0，发现右眼的晶体密度增加，眼部检查未见其它异常，我们和病人商量如何治疗，尽管他的右眼晶体有早期改变，但他的双眼有很好的矫正视力，比起白内障手术，他更倾向于角膜激光手术，双眼PRK术后，优势眼（左眼）全部矫正，右眼则略矫正不足。术后恢复平稳且病人对术后视力感到非常满意（表1）
表1病人右眼视远视近能力
检查
| 远
裸眼
| 近
戴镜矫正
| 近（裸眼）
30cm
| 近（戴远用镜）
30cm
| 屈光不正度
|
术前
| 数指
| 0.9
| J2
| —
| -4.00-0.75x45
|
PRK术后
晶体摘除前
| 0.4
0.1
| 0.9
0.6
| J2
J5
| J4
J6
| -1.50-0.50x45
-2.25-1.50x165
|
IOL植入后1周
| 0.6
| 0.8
| J3
| J2
| +0.25-0.75x165
|
IOL植入后1月
| 1.0
| 1.2
| J3
| J3
| +0.25-0.75x180
|
IOL植入后6月
| 1.0
| 1.1
| J3
| J3
| +0.50-0.75x165
|
手术10个月后，病人因为右眼的视力模糊回到门诊，经检查他晶体核的混浊愈发明显，病人做了超声乳化并植入1cu的可调节人工晶体，IOL的度数用临床经验公式Holladay-2和SPK-T公式计算得出，因为做过屈光手术，使IOL的计算相对困难，术后未矫正视力（VCVA）一周后从0.1增至0.6，一个月后达到1.0。近处的为矫正视力一周以来一直稳定在J3（相当于小数视力0.5）。在人工晶体植入后6个月，此病人右眼的裸眼视力远距离为9/10，近距离为J3，满足他不想戴镜的要求，然而，当他在灯光下阅读小一些的字体时，近距离需要+1.50D的下加处方。
调节功能的评估可以用许多方法，调节幅度的测量可以用移近法或移远法，人工晶体向前移动会改变前房深度，测量使用A超，让病人用左眼看6M(远)处和25cm（近）处目标，然后用A超（前房深度、眼轴长度）和角膜曲率计（曲率半径）的测量数据作为人工晶体眼的参数（屈光指数1.46、曲率半径：前表面11.4、后表面11.8，厚度0.742mm 屈光力20.5D）所有的数据均采用计算机软件处理计算出睫状肌收缩状态下，人工晶体向前移动引起调节的
改变。结果如表2。
表2植入IOL后调节的功能
调节功能
| 1周
| 1月
| 6月
|
调节幅度（D）
| 1.75
| 1.25
| 1.00
|
IOL向前移动（mm）
| 0.84
| 0.76
| 0.37
|
IOL移动的调节（mm）
| 1.10
| 1.00
| 0.49
|
使用COASD的调节（D）
| —
| 0.44
| 0.30
|
表2表明术后1周调节为1.10D一个月后减少至1.00D六个月后为0.49D。调节反应由模糊的刺激引发，他的测量用BADAI视力及（从分开的栅条观看调节视标，）放置在波前传感器上面，前面眼科分析系统[COAS] ，这个创新的客观检查方法可以同时评估眼睛的波前像差和屈光状态下调节需求的范围。等效球镜的计算，球面像差波前像差，都能通过这种客观检查正确预知，眼睛屈光状态下的调节变化的功能见表2，调节反应在术后一个月为0.44D。6个月后减到0.30D.
讨论：
作为病人不配戴眼镜选择作角膜切削术，到了老花的年龄随着老视度数的增长，仍想有不戴镜的需求，在本研究中，我们测试了在做过PRK术后，一只眼植入IOL可调节人工晶体后的视力改变。人工晶体度数的正确计算使裸眼远视力达到1.0。
可调节人工晶体倾向于低估真正的调节，它的正确评估非常重要，因此，创造了许多的检查方法（例如调节计和焦距计），虽然被广泛应用，但由于残余近视，散光、焦深、角膜多焦点的特性，导致了一些不明确的结果（记录假性调节），因此客观法评估（客观验光、红外线照相屈光检查法、动态视网膜检影）或者使用刺激的方法（例如：毛果芸香碱、负镜片法）能真实地测量调节功能，然而有些人对负镜片法引起的模糊的主观反应不足，毛果芸香碱对人工晶体有较大的向前移动因此会高估调节功能。
在植入人工晶体后，我们用许多方法来评估调节功能和视近物的张力，调节幅度由于受假性调节的影响会高估其真实值，计算机分析眼睛参数的各项数据，调节在术后一个月为1.0D，当一个“真实”的目标在远近不同的距离，保持相近提示用于客观评估调节，查出的最大调节反应值也相对较小（~0.3D或0.44D）.上面的方法包括单眼注视，双眼的调节能力期望更大。另外一个有趣的观察是人工晶体向前移动的距离随着植入后时间的延长而减小，这可能是晶体囊纤维化，或者是手术后人工晶体位置的改变。
本研究报告了早先做过准分子激光角膜切削术后的人一只眼植入了可调节人工晶体主观、客观不同检查方法评估植入人工晶体的调节，病人达到不错的裸眼近视力，虽然调节功能不是很有效，但已经让他很满意，然而，真实的评估人工晶体的调节，重要的是从真实的调节中区分假性调节，我们期待着晶体囊内切开术后远期的效果和作用。
