029 角膜接触镜的特殊应用：圆锥角膜 - 角膜接触学

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029 角膜接触镜的特殊应用：圆锥角膜

2009-11-27 17:24:23 来源:网络作者:大红鹰【大中小】浏览:33529次评论:0条

圆锥角膜是一种角膜中央部或某一象限进行性变薄，呈圆锥状向前膨隆，导致角膜不规则散光和高度近视而引起不同程度视功能障碍的角膜疾病。大多于青少年时期发病，缓慢发展，90%为双眼先后发病，双眼病变程度也多不一致。一般认为人群发病率为50/100000~230/100000不等，男性多于女性。
一、病因
圆锥角膜的发病原因至今尚不完全明了，现有的研究认为圆锥角膜的发病与以下几个方面有关：
1、遗传因素有研究认为圆锥角膜是一种常染色体隐性遗传病，家族中如有一人为圆锥角膜，则其他的家族成员发生同一疾病的比例比正常家族高8%左右。但是，至今仍很少能够在同一家族中发现2个以上的病例。圆锥角膜可与其他遗传相关疾病并存，如先天性白内障、晶状体异位、蓝巩膜、先天性无虹膜、视网膜色素变性等。
2、角膜胶原纤维韧性改变由于角膜基质金属蛋白酶II的活性增强，而导致角膜中央区的胶原纤维韧性降低。
3、过敏性疾病研究认为，在过敏性疾病的患者中，如过敏性皮炎、气喘等，圆锥角膜的发生率可高达35%。
4、其他原因角膜屈光手术过程中保留的角膜床太薄，可能导致继发性圆锥角膜。也有研究认为圆锥角膜与用力揉眼等机械作用有关。
二、圆锥角膜的分类
圆锥角膜的分类方法较多，临床上主要有以下分类方法：
1、按疾病的进展程度早期：发病缓慢，表现为近视度数不断加深，患者需要频繁更换眼镜，没有明显的其他自觉症状。中期：角膜前突、进行性角膜变薄导致角膜形状不规则，患者出现视力明显下降、单眼复视、暗影、畏光以及眩光等不适。晚期：角膜前弹力层破坏，浅层基质瘢痕形成，视力严重下降，框架眼镜矫正不理想。水肿期：在某些诱因下可能发生后弹力层破裂，房水进入角膜基质，角膜出现急性水肿和进一步前突，基质纤维层出现断裂，称急性圆锥角膜。数周后开始，角膜水肿逐渐消退，遗留全角膜瘢痕。此种分类方法在临床上较常用。
2、按发生部位角膜前表面向前突出和角膜厚度进行性变薄称为前部圆锥角膜，大多数的圆锥角膜属此种类型。角膜后表面逐渐向前突变，而前表面的角膜弧度正常称为后部圆锥角膜，后部圆锥角膜比较少见。
3、按圆锥的形状分为圆形、椭圆形两种形态。圆锥直径在5mm左右的圆形锥称为小型锥，小型锥圆锥角膜的角膜接触镜验配比较简单。圆锥直径大于6mm的圆形锥称为大型锥，约75%的角膜受到影响，角膜接触镜验配比较困难。椭圆型锥的位置往往偏低，此类圆锥角膜的角膜接触镜验配比较困难。
4、按病变区角膜弧度大小轻度：角膜病变区弧度在+45.00D以内。中度：角膜角膜区弧度在+45.00~52.00D之间。高度：角膜病变区弧度在+52.00~62.00D之间。极度：角膜病变区弧度在+62.00D以上。
三、临床表现
（一）早期
症状：患者仅表现为近视度数不断加深，没有明显其他的自觉症状。
体征：
1、裂隙灯等常规检查无异常发现。
2、角膜地形图检查表现为以下特征（见彩图6-1）。

（1）中央区角膜屈光力＞47D。
（2）角膜中心下方3mm处屈光力与角膜中心上方3mm处屈光力的差值＞1.26D。
（3）双眼角膜中央屈光力差值＞0.96D。
（4）角膜表现不规则性增加。
3、角膜中央厚度减少。
（二）中期
症状：患者出现严重的视力下降，可能有单眼复视、畏光和眩光等不适。
体征：
1、中央区角膜明显变薄。
2、Munson征阳性角膜中央呈锥形向前突，严重者当患者眼睛朝下方注视时，下眼睑缘局部向前隆起，称为Munson征阳性。
3、基质Vogt条纹中、晚期圆锥角膜患者的角膜实质层内出现的呈垂直状的条纹，称为Vogt条纹。检查时，如果用手指轻推眼球施压，Vogt条纹会暂时消失，而去除压力之后，条纹又立即出现。
4、Fleischer环圆锥角膜的锥底部角膜上皮基底细胞层铁质沉着形成的棕黄色或深绿橄榄色的环状物，不一定形成一个完整的环。50%的患者可见此改变。应注意，随着圆锥角膜病变程度的发展，Fleischer铁质环会逐渐变薄而难以观察。用裂隙灯钴蓝光较容易观察到Fleischer环。
5、检影时发现病变区呈现“开合”状不规则影动。
（三）晚期
症状：患者出现明显的视力下降，框架眼镜矫正视力不理想。可能有单眼复视、畏光和眩光等不适。
体征：角膜前弹力层破坏，导致浅层基质瘢痕形成，同样可见病变中期的体征。
（四）水肿期或急性圆锥角膜
部分患者角膜弹力层破裂可引起基质水肿，称为水肿期或急性圆锥角膜。
症状：突然的视力严重下降，矫正视力无改善。
体征：病变角膜呈雾状水肿，一般在4个月内消退，但角膜残留全层瘢痕组织，严重影响视力。
四、诊断
中、晚期和水肿期的圆锥角膜根据视力下降的症状和中央区角膜明显变薄、Munson征阳性、基质Vogt条纹、Fleischer铁质环、基质瘢痕等体征易于确诊。但极早期的病例，在外观及裂隙灯观察不典型时，圆锥角膜的诊断比较困难。目前，最有效的早期诊断方法是角膜地形图检查。对进行性近视和散光的青少年或检影时发现病变区有“开合”状不规则影动者，应常规进行角膜地形图检查以明确诊断。
五、圆锥角膜矫治原则
圆锥角膜早期，角膜不规则散光不明显时，框架眼镜或者一般软性角膜接触镜可以达到较好的矫正视力，此时不应急于使用其他方法。随着病变的进展，再继续使用框架眼镜或软性角膜接触镜无法有效矫正不规则散光，则可采用硬性角膜接触镜，也可考虑行板层角膜移植术或表面角膜镜片术。如果圆锥向前突起很明显，且角膜有全层混浊时，则应施行部分穿透性角膜移植术。

六、圆锥角膜的角膜接触镜矫正方法

（一）硬性透气性角膜接触镜（RGP）

早期和部分中期的圆锥角膜患者配用普通的球面RGP镜片，就可以满足患者矫正视力的需要和获得比较满意的配适状态。但部分中期和晚期的圆锥角膜患者，其角膜前突明显，角膜不规则散光太大，如配用普通RGP镜片，虽可能会获得比较满意的矫正视力，但往往不能达到良好的配适状态，戴镜舒适度将明显下降，甚至加重角膜瘢痕形成。目前，这些患者可以配戴专门针对圆锥角膜特殊设计的RGP镜片，此类镜片设计从力学的角度来改善镜片的稳定性和避免角膜瘢痕的加重。现在，临床应用比较多的是Dr.Paul Rose设计的ROSE-K系列圆锥角膜镜片。

1、RGP镜片的配适目标不管是采用普通的球面RGP镜片，还是采用专门针对圆锥角膜特殊设计的RGP镜片来改善圆锥角膜患者的视功能，我们均应该尽可能使配适状态达到：

（1）尽可能减少RGP镜片与圆锥角膜的锥顶的接触，但两者之间的距离也不能太大。

（2）尽可能减少旁中央（锥顶周围）的泪液聚集。

（3）在中周部，镜片尽可能与角膜轻微相接触。

（4）边缘部有理想的镜片翘起，保证镜片下泪液的正常交换。

2、RGP镜片的验配过程圆锥角膜的RGP镜片的验配过程与一般RGP的验配过程相似。在配戴前应由眼视光专业人员，对配戴者眼部作全面的检查，决定其是否适合配戴RGP镜片；为没有禁忌证者选择合适的诊断性试戴镜并进行试戴评估；然后为配戴者制定RGP处方并向使用试戴镜的同一公司订制同类镜片；所订镜片寄回应检测其参数及光学品质；镜片配发给配戴者后应即戴镜评估镜片配适状态，并对配戴者进行镜片配戴与摘取、镜片护理和保养、复诊制度等方面的教育。

（1）基弧的确定：圆锥角膜的RGP镜片验配首先应确定镜片的基弧，一般使用试戴镜来确认基弧是否合适，验配过程应尽量使镜片与圆锥角膜的锥顶轻微接触，而在锥顶周围，镜片应尽量与角膜呈平行关系。在确定基弧时，先不用担心镜片的旁中央、周边和边弧区域配适是否理想。

使用试戴镜来确认基弧，应该根据角膜曲率半径的测量值来选择第一副试戴镜。一般情况下，选择第一副试戴镜的基弧以最接近最陡角膜曲率半径为佳，但不同品牌、不同设计的RGP选择第一副试戴镜基弧的方法并不一定完全相同，一般来讲，越小的光学区设计所需的试戴镜的基弧越陡。

选择并为配戴眼戴上了第一副试戴镜，应等待20-30分钟再进行配适评估，采用荧光素评估镜片的静态配适状态。如果镜片与圆锥角膜的锥顶轻微接触再对锥顶不产生压力，为理想配适状态（见彩图6-2），则此试戴镜的基弧可确认为配戴眼RGP处方的基弧；如果镜片明显触压圆锥角膜的锥顶（见彩图6-3），则选择更陡的试戴镜直至达到理想配适状态；如果镜片与圆锥角膜的锥顶有大的间隙（见彩图6-4），则选择更平的试戴镜直至达到理想配适状态；最后确认配戴眼RGP处方的基弧。

（2）旁中央区域的配适评估：确定了镜片的基弧，即应评估旁中央区域的配适状态。对于圆锥角膜，旁中央区域即锥顶周围。配适评估过程中应尽可能减少旁中央区域泪液的聚集。如果泪液聚集过多，应减少镜片光学区直径，有学者提出至少将光学区直径减小0.4mm。

（3）中周部区域的配适评估：配适评估过程中应尽可能使镜片与中周部角膜轻微相接触，这样对于镜片的稳定性有重要意义。配适过程中，如果发现中周部镜片与角膜接触太紧，角膜上出现明显的泪液压痕，则选择中周部平坦0.5mm的镜片；如果中周部镜片与角膜接触不明显，镜片边缘翘起太高，则选择中周部陡峭0.5mm的镜片。

（4）边缘部配适评估：边缘部配适状态对于镜片验配的成功与否起着关键的作用，理想配适状态的镜片在边缘部必须与角膜之间有一定的间隙，允许镜片自由移动和镜片下泪液交换，但是，间隙也不能太大，因为这样会引起过多的眼睑摩擦，导致不舒适感，并引起镜片的中央定位不良、配适不稳定和视力不理想；相反，如果边缘部镜片与角膜之间的间隙太小，将可能引起3点、9点角膜染色、角膜干燥和镜片粘附。

在圆锥角膜的RGP验配过程中，应该努力使镜片边缘配适达到理想状态，即镜片边缘区域有中等亮度的荧光素带，宽度为0.4mm，并且，在边缘外可见泪新月。如果边缘间隙太大或太宽，大部分泪液会被拨到镜片边缘下，边缘外无泪新月；如果边缘间隙小而窄，则泪液不能进入镜片下，这将影响镜下泪液的交换。如果边缘配适很难达到理想状态，则应尽可能达到可接受的镜片边缘配适状态，即边缘荧光素带明亮，宽度为0.2mm到0.6mm之间，在边缘外可见泪新月。注意泪新月必须在高放大倍率裂隙灯显微镜下来观察。

与一般屈光不正患者验配RGP不同，圆锥角膜患者由于角膜部分前突和高度散光的存在，当镜片中央配适可接受时，边缘配适不一定可以接受，因此，往往需要分别改变中央和边缘部的参数。如果试戴时边缘配适不理想，可以订制增加或减少边弧高度的镜片。一般来讲，均可以在同一个基弧中订制不同边弧高度的镜片。

（5）屈光度确定：试戴镜中央和中周部配适达到较理想的状态后，即可进行戴镜验光，以决定RGP的屈光度数。戴镜验光度数进行顶点屈光度换算后再加上试戴镜的屈光度即为患者所需RGP的屈光度。

（二）软性角膜接触镜

角膜不规则散光不明显的早、中期圆锥角膜可用一般软性角膜接触镜进行矫正，按常规方法和步骤验配软性角膜接触镜和进行规范的镜片护理即可。一般开发部下，如果框架眼镜最佳矫正视力达到0.5或更好，而病人不能接受RGP镜片，可应用软性角膜接触镜矫正圆锥角膜。因为圆锥角膜在不断进展，因此，必须强调定期复诊的重要性，以便及时了解圆锥角膜的病变程度和角膜接触镜的配适状态。

（三）软-硬组合型（Piggy-back）角膜接触镜

Piggy-back镜片系统是用软性角膜接触镜与角膜相接触，作为基底，在此基础上再配戴RGP镜片，见彩图6-5）。使用软性角膜接触镜的目的是为了减轻镜片对圆锥角膜锥顶的机械刺激，改善舒适度；同时，也可增加RGP的稳定性，以达到更好的视力矫正效果。中、晚期的圆锥角膜，如果单独作用RGP不能达到满意的效果，可以使用Piggy-back镜片系统。一般情况下，软性角膜接触镜和RGP均应采用高透氧性和较薄的镜片，以保证角膜的正常供氧。应注意的是Piggy-back镜片系统的配适评估相对较困难，评估时应特点注意观察角膜接触镜的移动度、中心定位和两种镜片的相对稳定性。当然，由于采用两种不同材料的镜片，因此，镜片的护理问题也应引起注意，应该分别使用软、硬二套不同的护理用品。

七、圆锥角膜配戴角膜接触镜应注意的问题
1、角膜急性水肿圆锥角膜的发展，角膜后弹力层破裂，房水进入角膜可引起急性水肿，患者视力突然降低或眼前出现白点。可使用Piggy-back镜片系统、高渗滴眼液或眼膏滴眼和抗生素滴眼液或眼膏。
2、镜片清洁困难基于以下两方面的原因，圆锥角膜患者的角膜接触镜片护理较困难。首先，圆锥角膜患者容易产生镜片沉淀物。第二，镜片本身的弯曲度往往较大，容易沉积沉淀物，而且，清洁也较困难。因此，镜片的护理过程更应该引起重视，酶清洁必不可少，必要时可使用小棉签以帮助清洗镜片后表面。
3、镜片粘附如果镜片移动很小，则容易与角膜粘着，摘取镜片时应特点注意，以免发生角膜上皮剥脱。
4、残余散光圆锥角膜患者由于角膜变形明显，残余散光的存在较多见。最好的矫正方法是在配戴角膜接触镜的基础上再验配框架眼镜。由于镜片设计困难，很少使用双环曲面角膜接触镜来进行矫正。
5、镜片偏中心多向下方偏中心。处理上可采用较大直径、较平坦的镜片；对于角膜前突明显的小型锥圆锥角膜可采用较小直径、较陡的镜片。

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责任编辑：peijingshi

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