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一、球面硬性角膜接触镜
对于3.00D以下的角膜散光，通常应首先试用球面硬镜。由于球面镜片易于验配、修改和重复，所以它是低度角膜散光的选择。
对于散光主要为角膜散光的患者，不论镜片如何旋转，散光的轴向在什么方向，球面硬镜将基本中和角膜的散光。硬镜由于材料的特性，在角膜上可以随瞬目轻度弯曲，可以减少残余散光。当角膜散光为顺规，而残余散光为逆规时，硬镜镜片随着瞬目会发生少许弯曲，倾向于中和逆规残余散光。一般硬镜的弯曲在0.25D到0.50D，从而矫正一定的残余散光。使用厚度薄、直径大的Dk值RGP镜片，并配适比K值稍陡，理论上可以矫正更高的残余散光。
（一）基本原则
临床上，不管散光的度数如何，可以先尝试球性硬镜，诊断性试戴提供了很好的方法。试戴镜的使用：
1、基弧的选择 有两种方法。
一种方法是简单的“平分K值”法。选择镜片的曲率半径为平和较陡的曲率半径的中间值。例如患者的K读数为：41.75D@90/43.25D@180，中间值为42.25D，首先选择7.9mm基弧的试戴片。
另一种方法是忽略2.00D及其更低的散光，对于2.00D以上的角膜散光，每增加0.50D的散光，镜片应比平K值更陡0.25D。例如40.25D@90/43.75D@180，角膜散光为3.50D，应选择40.25+(3.50-2.00)/2=41.00D，即首先选择8.20mm或8.25mm。
9.5mm到10.5mm的大直径可使用平K值直接进行验配。
2、直径的选择 首先选择常规的球面镜片，当常规镜片不能获得满意的中心定位时，可选择大直径的镜片。对于散光为3.00D到5.00D的散光，大直径的镜片可能获得验配的成功。
3、镜片类型的选择 高度数的散光，选用大直径的镜片以确保镜片的稳定和中心定位时，只能使用透气性硬镜，PMMA镜片是非常危险的。
非球面镜片在高度散光的患者可提供更好的中心定位和均匀的荧光素图像，尤其是椭圆形后表面设计的非球面镜片对于2D到3D的角膜散光显示了良好的中心定位。
4、配适评估 配适特性应使用荧光素染色进行评估，可确定角膜和镜片的关系是否合适，见图5-8。
90%以上的散光矫正可使用球面硬镜。仅有4%的患者需要定制环曲面镜片。新的非球面和双非球面设计镜片对于低度到中度的散光的验配非常成功，尤其是顺规散光的患者。这些患者配戴舒适，镜片的移位往往在可容许的范围内。
（二）等效球面镜
对于残余散光为1.00D或更低的患者，使用增加等效的球面屈光度是非常有效的。例如，残余散光为-1.00D，轴向在180°，加在球面屈光度的等效屈光度为0.50D。
使用标准厚度的球面硬性试戴片进行诊断性验配时，由于镜片的厚度会尽可能消除或减小镜片弯曲的作用。戴镜验光的结果可通过下列方法进行计算：
1、把验光结果转化为角膜顶点平面的屈光度(PCRX)。
2、用试戴片的基弧减去角膜的平K值求出泪液镜的屈光度(PCL)。
3、使用下面的公式求出戴镜验光的屈光度(POR)：
POR=RKRX-(PCL+PLL+ΔK)
例如：验光结果为RX=-2.50DS/-2.00DC×90
K=43.75@90/45.25@180
试戴片=-3.00D，44.50D BCR
角膜顶点平面的矫正度数PCRX=-2.50DS/-1.75DC×90
泪液镜PLL=44.50-43.75=0.75D
POR=-2.50/-1.75×90-[-3.00+(+0.75)+(-1.50×90)]=-0.25/-0.25×90
RGP的材料和设计的有机结合，可使100%的散光患者得到有效的矫正，而不需要PMMA镜片。由于RGP镜片的直径较大，稳定性增加，使其优于PMMA镜片。
更重要的是镜片的直径增加，并且让配戴者易于耐受。这也是验配者将RGP镜用于散光矫正的原因。球面镜片的直径平均为9.2±0.2mm。对于较大的角膜散光可使用较大的直径。大于5D的角膜散光甚至可使用10mm、11mm或12mm的RGP镜片。这些镜片对于无晶状体眼的角膜和带有不规则散光的扭曲变形的角膜非常有用。较大的直径使得配适时中心定位更好，更易于与角膜的环曲面匹配。除了镜片的直径以外，RGP镜片可验配得比PMMA镜片更平坦，而不影响角膜的透氧性。
90%的散光可使用球面RGP镜片验配成功，同时，球面RGP也是最简单的验配方式。球面试戴镜可用来评估镜片的配适特性。RGP的验配了可使用PMMA试戴片。PMMA试戴片具有耐用，不需要像RGP镜片需要一定的护理液保养的优点。但准确的验配应使用与定制镜片材料相同的试戴镜。
如果使用试戴片，镜片的中心不佳，应首先增大镜片的直径。由于RGP镜片的直径较大，同时如果有较高的球面屈光和散光的矫正，应注意它的边缘，以确保配戴的舒适性。
大多数情况下，球面或非球面RGP镜片能够很好的矫正散光，极少需要使用前表面、后表面或双环曲面镜片。
RGP镜片目前是矫正高度散光的最好方法。RGP镜片系列提供了更好的透氧性，9mm到10mm直径的大镜片保证了镜片配戴的稳定性。这些镜片，即使是球面RGP镜片，也可矫正高达5D的散光，降低了验配的难度。
高度的散光，应增加镜片的厚度，以避免镜片在较陡的角膜子午线方向发生变形。需要矫正的散光每增加1D到2D，镜片的厚度要额外增加0.01mm，这种方法称为加边法则。
理想的RGP配适，镜片应是高跨的，即瞬目时，镜片被上睑提取，然后复位。如果配适不是高跨的，它在作用上不是最理想的。低位的镜片由于撞击下睑引起不适，同时引起外层巩膜炎以及3点和9点的染色，也会引起视力的波动。由于RGP镜片的直径较大，瞬目间的高跨位置只有通过对镜片配适较平及对镜片的边缘和厚度加以注意才能获得，这样才能提起镜片，而不是向下推移镜片。高度数、大直径的RGP镜片由于较重，将会处于低位。这意味着镜片的作用不是理想的。
配适不良时，由于角膜散光的不同导致镜片沿着不同的方向摆动，导致角膜不同部分的糜烂染色。角膜顺规散光，由于镜片沿着较平的子午线摇摆，镜片会发生垂直偏心。同时这种摇摆会引起角膜3点和9点位置的染色。这种问题需要通过增大镜片的直径和改善融合区的薄边缘加以解决。逆规散光，由于镜片沿垂直子午线摇摆，镜片会发生偏心移位。随着瞬目，镜片的边缘将会压迫角膜下部较平的部分，造成角膜6点钟的位置染色。可通过增大镜片的直径或使镜片变陡解决这些问题，见图5-9。
低度散光的患者可选择低或高Dk值材料的镜片，对于高度散光的患者，使用低Dk值的材料有助于减小镜片的变形。
镜片的偏心是RGP镜片配戴常见的问题。偏心可产生许多问题，包括角膜瘢良、角膜变形、配适不佳和视力下降。镜片不良的匹配在镜片下产生一定的空间，如果偏移大，角膜较平坦，中央区较周边的区域，泪液交换受到阻碍，甚至镜片粘连在角膜上。镜片偏心的原因有角膜顶点的偏心、镜片表面形状的异常、眼睑的特征、镜片的设计或材料。
软镜仍然是配戴最舒适的镜片，在需要环曲面验配时比RGP更复杂。如果角膜散光较高、或者有斜轴散光的存在，RGP镜片能提供更清晰的视觉。最大的优点是球面RGP镜片可矫正大部分散光。因此，需要使用角膜接触镜矫正散光时，应首选RGP镜片，然后才是环曲面软镜。
二、环曲面硬镜
散光患者如果球性镜片矫正效果不佳，散光量很大，内散光比较明显，或者配戴软镜发生并发症（如角膜水肿、角膜新生血管、巨乳头结膜炎），应选择环曲面硬镜。
硬镜的环曲面形式有：①前环曲面；②后环曲面；③双环曲面。
环曲面硬镜的稳定方法有三种：①三棱镜稳定法；②三棱镜稳定加截边法；③截边法和周边稳定法。
（一）前环曲面镜片
1、三棱镜稳定镜片 镜片的后表面为球面，并带有底朝下的三棱镜，前表面为环曲面以提供必要的矫正柱镜。这种镜片可用于下睑位于或低于下方角膜缘、睑裂较大并且眼睑较松、和不能耐受截边镜片所产生的不适的患者。
加磨在镜片上的三棱镜的量为获得镜片稳定的最小量，取决于镜片的屈光度。一般中到高度的负镜片使用0.75△到1.0△，低度负镜片和正镜片的三棱镜量为1.25△到1.5△，正镜片由于边缘薄使用的三棱镜量较大。
与球面硬镜相比，环曲面硬镜的中心厚度较大，为此，镜片常采用高Dk值（＞50）的材料，镜片直径至少8.8mm。高Dk值、大直径有助于磨制三棱镜和防止镜片较重而向下偏心移位的情况。镜片中心厚度可使用下面的公式计算：
中心厚度=镜片的三棱镜度×镜片的直径
因此，如果使用1△加载在一个9mm直径的镜片上，需要在相同屈光度（正屈光度更高的子午线）的常规球面镜片增加0.09mm来预测三棱镜稳定形式的镜片中心厚度。如果一个相同度数的球面镜片在正轴方向的厚度为0.16mm，那么三棱镜稳定形式镜片的中心厚度为0.05±0.09mm，或0.24mm。
验配环曲面硬镜应使用试镜片，常见成套的试镜片折参数见表5-2。使用试戴镜进行诊断性验配，首先选择基弧比平K值稍陡的镜片。由于镜片的重心前移，正的泪液有助于镜片的中心定位。配适良好的镜片在每次瞬目时有轻微的向上运动，几乎没有旋转。评估镜片旋转的量是非常重要的。眼睑的形状、位置、张力和瞬目的力量都是影响镜片旋转量的因素。由于上睑自然排列和对称的性质，瞬目对眼睑倾向于向内旋转。所以，对于眼睑张力较高、瞬目力量较大的患者不适合前环曲面镜片。
表5-2 圆形三棱镜稳定试镜片（10片）
基弧（BC）总直径（OAD）光学区直径（OZD）后顶点度（CLP）第二弧（SC）周边弧（PC）
140.50(8.33)9.28.0-3.009.30/0.311.30/0.3
241.50(8.13) 9.10/0.311.10/0.3
342.00(8.04) 9.00/0.311.00/0.3
442.50(7.94)9.07.8 8.90/0.311.90/0.3
543.00(7.85) 8.90/0.311.90/0.3
643.50(7.76) 8.80/0.311.80/0.3
744.00(7.67) 8.70/0.311.70/0.3
844.50(7.58)8.8 8.60/0.311.60/0.3
945.00(7.50) 8.50/0.311.50/0.3
1046.00(7.34) 8.30/0.310.30/0.3
镜片中心厚度最小，三棱镜：1△，底使用点标记
如果试戴镜的三棱镜被标记在底的位置，镜片旋转的量可使用以下方法进行估计：①裂隙灯显微镜目镜的标线；②试镜架；③裂隙灯显微镜的裂隙光束的旋转；④大体估计法。一般来说，三棱镜稳定法的镜片，平均旋转15°。确定镜片旋转量后，根据与软性环曲面相同的方法(LARS)进行调整，确定最后镜片的轴向。
当获得良好的镜片角膜配适关系后，进行戴镜验光，然后定镜片。如果没有配适良好的试戴片，可使用球面镜片进行戴镜验光以确定最后的屈光度。
2、三棱镜稳定加截边法 如果散光度数较低（-5.00D或更低），0.75△可取得满意的稳定效果。如果使用散光大于2.00D，将会产生较重的边缘，以至不能耐受。截去镜片的底部可以增加稳定性和获得合适的朝向。
三棱镜稳定加截边镜片的设计与验配单纯的三棱镜稳定镜片基本相同，不同在于镜片的OAD、棱镜度和镜片下缘的形状。典型镜片的垂直径为8.7mm到9.2mm，水平径一般大于0.4mm到0.5mm。三棱镜截边将会减少负镜片所加载的棱镜量，增加正镜片的三棱镜加载量。高度正镜片将需要加载更大的三棱镜以使镜片的下缘与下睑接触，一般应加载1.25△到1.50△，而低度的正负镜片需要较小的棱镜量。截边的形状应平齐，使其接触下睑时，镜片对下睑的压力的分布尽可能均匀。
由于镜片在眼睛上其底向鼻侧旋转大约15°，所以定制的镜片的底尖线一般向颞侧倾斜15°。
截边镜片存在一些问题。镜片边缘的前边变尖会使截边滑入下睑的后部，同时使患者感到不适，因为镜片的下部将会碰撞下睑，从而刺激下睑。此外，由于镜片重力产生向下的运动和镜片难以维持在较陡的水平子午线上，截边镜片对于逆规的残余散光的验配也是困难的。由于容易中心定位和生产的缘故，许多验配者更喜欢选择圆形的三棱镜稳定镜片。通过使用试戴镜片进行验光，在试戴镜片上使用油彩铅笔标记可确定镜片朝向，由此确定前表面柱镜的轴向。
如果一眼使用三棱镜稳定镜片验配，另一眼也应使用相同的方式进行验配，以免产生不能耐受的垂直棱镜差异。除非绝对必要，不应定制三棱镜稳定镜片。矫正残余散光的作用可能由于叠加三棱镜导致的光学质量的下降而丧失。
3、周边稳定法镜片 周边稳定设计是将一个高度负载体切削成双突形式。有两种形式，一种是镜片的上缘没有凸缘，而镜片的底部切削成1.0mm到1.3mm的凸缘以获得镜片配戴时的稳定。另一种形式为在顶部保留小量的凸缘以产生一个负载体的效果。
（二）后环曲面镜片
后环曲面镜片易于加工，其前表面为球面可被抛光。环曲面的后表面与角膜易于匹配，从而在维持镜片在角膜上适当子午线的朝向方面，几乎不需要任何截边或三棱镜稳定即可处理90%以上散光的患者。
根据角膜散光的度数，镜片后表面需要产生的环曲面的量大约是角膜曲面量的三分之二（见表5-3）。
例如：K读数为42.00DC×180/46.00DC×90，验光结果为-0.75DS/-3.25D×180，从表中查出，2.25D的角膜散光等于3.25D的镜片环曲面。根据中心后表面弧（CPC）定制镜片。
CPC=42.00D/44.25D
镜片=-0.75DS/-3.25DC×180
或
CPC=43.00D/45.25D
镜片=-1.75DS/-3.25DC×180
角膜的值基于折射率为1.3375，镜片的值基于折射率为1.490。
后环曲面基弧的选择原则有多种方式，可使用四分之一法和Remba法。
四分之一法：后环曲面镜片基弧的选择为总散光量的四分之一，加在较平的角膜子午线上和从较陡的角膜子午线上减去。例如，如果K读数为41.50D@180/44.50D@90，总散光为3.00D，四分之一为0.75D，硬镜的两个基弧为42.25D/43.75D或8.00/7.70mm。
表5-3高度角膜散光和残余散光的后环曲面镜片的使用
角膜柱镜内表面
（D）镜片空气中柱镜值（D）角膜柱镜内表面（D）镜片空气中柱镜值（D）
-0.25-0.36-4.25-6.17
-0.50-0.73-4.50-6.53
-0.75-1.09-4.75-6.90
-1.00-1.45-5.00-7.26
-1.25-1.82-5.25-7.62
-1.50-2.18-5.50-7.99
-1.75-2.54-5.75-8.35
-2.00-2.90-5.00-8.71
-2.25-3.27-6.25-9.08
-2.50-3.63-6.50-9.44
-2.75-3.99-6.75-9.80
-3.00-4.36-7.00-10.16
-3.25-4.72-7.25-10.53
-3.50-5.08-7.50-10.89
-3.75-5.45-7.75-11.25
-4.00-5.81-8.00-11.62
Remba法：见表5-4。例如：K读数为41.50@180/44.50@090，角膜散光为3D，镜片基弧选择为41.25D/44.00D。
表5-4Remba基弧选择法
角膜散光（D）平子午线陡子午线
2平0.25平0.25
3平0.25平0.50
4平0.25平0.75
5平0.50平0.75
环曲面周边弧有助于镜片与角膜的配适，可使用下列方法选择周边弧：第二弧的曲率半径比基弧平1.0mm，周边弧的曲率半径比基弧平3.0mm。如果周边弧采用球面，在基弧平均值的基础上加1.0mm即为第二弧的曲率半径，加3.0mm为周边弧的曲率半径。
当试戴片的基弧确定后，由于泪液镜的作用，试戴片的光焦度将会发生改变，改变后有效值可使用下列公式计算：
Ps=Pf+Kf-Ks
公式中Ps、Pf分别为镜片陡子午线和平子午线在空气中的后顶点度，Ks、Kf分别为镜片陡子午线和平子午线的基弧。
（三）双环曲面镜片
大多数高度散光需要使用双环曲面镜片。如果使用球面镜片或后环曲面镜片不能足够有效地矫正散光时，可考虑双环曲面镜片。有时使用三棱镜稳定、前表面柱镜矫正残余散光，如果不能进行中心定位时，可使用双环曲面镜片。
对于角膜散光来说，如果顺规散光超过4.00D和逆规散光超过2.00D，通常需要双环曲面镜片。在这些情形下，球面镜片可能中心定位不良，镜片摇摆和矫正视力不佳。例如，如果散光为逆规，镜片将会沿着垂直子午线摇摆，甚至滑到颞侧或鼻侧。这样的镜片将会刺激眼睛以至无法长时间配戴。镜片与角膜的接触弧显示了典型的荧光染色特征。双环曲面镜片的基本目的是消除镜片对角膜生理的干扰，而不是矫正屈光不正。
双环曲面镜片的前后面均可以矫正柱镜。后面的环曲面是与角膜的环曲面相关，而前表面环曲面用于矫正残余散光或后表面环曲面所诱导的散光。环曲面的周边弧提供球面镜片的稳定和中心定位，在使用后表面环曲面镜片时可考虑使用。
（四）双环曲面镜片的验配
基弧：基弧的选择使用与后环曲面的四分之一法则相同：平基弧为角膜平基弧加陡四分之一的散光量，陡基弧为角膜陡基弧变平四分之一的散光量。
直径：镜片的直径一般大于8.5mm，以避免眩光。光学区一般小于1mm，同时镜片的直径要考虑角膜直径、睑裂大小和K读数等正常的因素。
屈光度：因为镜片材料（树脂）的折射率一般为1.45-1.49，比角膜的高，所以镜片的环曲面屈光度比相同曲率半径的角膜环曲面的高。在空气中测量，如果镜片材料的折射率为1.49，镜片柱镜的屈光度是角膜环曲面的1.45倍。
例如，处方-2.00DS/-4.00DC×180，镜片的基弧为41.00D×180/45.00D×90。整个4.00D的柱镜完全由后表面的环曲面产生，它在空气中的实际屈光度为-5.81D×180，多出-1.81D。这需要+1.81D×180的前环曲面矫正。
诱导性柱镜与角膜散光无关，而仅仅与镜片有关。
n’-n:(树脂-空气)/(泪液-空气)=(1.49-1)/(1.3375-1)
=0.49/0.3375
=1.4519
因而当内柱镜一般以K读数表示时，诱导性柱镜是内柱镜的45%，如果以毫米数表示，诱导性柱镜是内柱镜的31%。
确定矫正屈光度的简单方法是患者配戴后表面基弧为环曲面、前表面为球面的镜片进行诊断性试戴，进行戴镜验光，所加的柱镜即为镜片前表面的柱镜。
使用Mandell-Moore双环曲面验配表，可以简化计算，见表5-5。
表5-5的使用方法为:
1、第一行和第二行分别写上患者角膜的K读数和验光结果。
2、第三行在左边的框内写上平K值，右边的框内写上陡K值。
3、第四行在左边的框内写上患者的球面镜度数，右边的框内写上球面加柱面度数。
4、如果第四行的度数≥±4D，转换为角膜顶点的度数，写在第五行。
5、使用表中右下角的验配因子，写在第六行。
6、根据表上的指示加减得到的值写成第七行，这就是所产生的双环曲面的实际值。
双环曲面的试戴片以SPE试戴片为代表分别有2D、3D和4D三套可用，分别用小于3D、3~5D和大于5D的角膜散光。每套10片，基弧的范围从40.50D/43.50D到45.00D/48.00D，间距为0.50D。3D的试戴片最常用。镜片的光焦度为-3.00D，诱导性柱镜矫正已考虑在内。首片选择的试戴片应比角膜平K值更平0.12D到0.50D。
表5-5Mandell-Moore双环曲面验配表（单眼）
1.角膜曲率测量值 @ @
2.验光结果(负柱镜形式) ×
平K值球面屈光度陡K值球面+柱面屈光度
3.写上K值
4.写上验光结果
5.第四行的顶点距离换算
6.插入验配因子加行数(-)(+)(-)(+)
3＆65＆63＆65＆6
7.最后镜片的处方基弧屈光度基弧屈光度
双环曲面验配因子
角膜散光平子午线陡子午线
2.0DK值(0D)平0.50D
2.5D平0.25D平0.50D
3.0D平0.25D平0.75D
3.5D平0.25D平0.75D
4.0D平0.25D平0.75D
5.0D平0.25D平0.75D
显然，特殊情形下，外柱镜等于也即用于矫正所有的诱导性散光，这时柱镜在空气中的屈光度等于内柱镜的K读数。例如，内柱镜为4.00D，在空气中为-5.81D×180。放一个+1.81D的柱镜在镜片的前表面，这样在空气中就变成-4.00D×180的柱镜，镜片后表面产生的诱导柱镜被矫正。
双环曲面的周边弧也被定制，一般的原则是：角膜散光低于4D时，选用球面周边弧；角膜散光等于或大于4D时，选用环曲面周边弧。如果使用球面周边弧，基弧的平均值加1mm即为第二弧的曲率半径，加2mm为周边弧的曲率半径。如果选用环曲面周边弧，相应的基弧值分别加1mm和2mm即为第二弧和周边弧的曲率半径。
例如：
验光处方：+2.00DS/-5.50DC×180
K度数为：41.00D@180;46.50D@90
试戴片参数：基弧=40.50/43.50
屈光度：Pl/-3.00
评估：中心定位高，水平方向中度接触，垂直方向间距较大
戴镜验光：+2.50DS，视力1.0
临时定片：41.00D(8.23mm)+2.50D/44.00D(7.67mm)-0.50D
垂直子午线加陡1.5D以改善配适关系，-1.50D加在垂直子午线
最后定片：41.00D(8.23mm)+2.50D/44.00D(7.67mm)-2.00D
环曲面周边弧：第二弧=基弧+1mm；周边弧=第二弧+2mm
第二弧=8.2/7.4mm+1mm=9.2/8.4mm
周边弧=9.2/8.4mm+2mm=11.2/10.4mm
双环曲面镜片。 |
