2.2 低视力的视功能检查 - 低视力学

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2.2 低视力的视功能检查

2009-11-29 15:25:38 来源:网络作者:马丁【大中小】浏览:9502次评论:0条

眼科检查可以判断眼病患者视觉程度，并作为眼病诊断的主要依据。对低视力患者的眼科检查可以确认和判断低视力损害的程度，评估低视力训练的效果，指导患眼的治疗，从而帮助他们充分利用残余视力，提高学习生活和工作能力，减轻家庭和社会负担，达到视觉康复的目的。
视功能检查包括形觉、光觉、对比敏感度、色觉、立体视和视觉电生理的检查。它分为视觉心理物理学检查（如视力、视野、对比敏感度、色觉、立体视）和视觉电生理检查两大类。

一、视力
视力即视锐度，它代表形觉功能。通常所说的视力是指中心视力，它反映功能最敏锐的视网膜黄斑中心凹的视力。
视力检查是测定视网膜中心凹处分辨二维物体形状和位置的能力。由于视力检查最能正确地评价患者的视功能情况，所以它被列为眼科检查之首。对于低视力患者，视力检查尤为重要。它是选择低视力助视器的主要依据，并可以评价常见眼病治疗前后的疗效。为了获得准确的视力检查，最好由专门的低视力门诊护士甚至医生进行检查。
（一）视力表的设计和种类
视力表是测定视力的主要工具，它是根据视分角原理设计的。人眼能分辨出两点最小距离时的视角是最小视角。而视力检查的最终目的即是测出眼能辨别两点时的最小视角，用这一最小视角的倒数值表示视力。
视力表由多行不同大小视标排列组成，视标可以是字母、数字，也可以是图形。最常用的视标是Snellen“E”字形视标和Landolt带缺口的环形视标（图2-1）。用于低视力患者视力检查的视标也常用图形和汉字视标。

常用的视力表有Snellen视力表，国际标准视力表、对数视力表和1976年Beiley和Lovie提出的一种新的视力表（图2-2），即国际上应用最广泛的低视力检查用视力表是LogMAR（最小视角分辨率的对数）视力表，我国吴淑英遵守Weber-Fechne法则，参考了LogMAR视力表，设计了适合我国国情的低视力专用视力表，如汉字、阿拉伯数字（图2-3）和儿童图形视力表等。用于低视力患者在使用助视器的康复训练中简明地估算出所需的放大倍数。

我国低视力门诊成人常用的视力表为我国通用的国际标准视力表，但它对低视力患者确实存在着一些不足。如0.1仅有一个视标，0.2只有两个视标；0.1到0.2之间无视标；视标0.1行比0.2行大一倍，而视标0.9行比1.0行仅大1/9，即视标增率不一致。而标准对数视力表克服了0.1到0.2之间无视标的缺点，两者之间有另两行视标0.12和0.15，增率相等，可以变距测量。但它的缺点是0.1到0.25行视标数目太少。Bailey-lovie（简称B-L）的LogMAR视力表是目前国际上广泛用于低视力患者检查用的视力表之一。它的视标按照几何级数设计，视标增率恒等于1/4，即视力表上的每一行字母是下面一行的5/4。每行均有5个视标，视标由26个字母组成。正常人最小分辨力为1′视角，它的对数是0。该视力表在0到1.0（20/20到20/200）之间共有10行字母排列。在Bailey-Lovie的LogMAR视力表的基础上，1978年Taylor H·R又设计了一种新型视力表，它的视标也按照几何级数设计；字母开口方向用随机数字决定；共11行字母。该表简便易用。用于低视力患者检查的视力表还有灯塔远视力表，该视力表0.1视标有两个，0.1到0.2之间有两行视标。
对于学龄前儿童和智力低下的儿童，还可以使用灯塔图形视力表和孙葆忱等设计的学龄前图形视力表。前者图形少，只有3个，儿童容易记住；而后者图形多，有8个，小儿不易失去兴趣，也相对容易获得准确的视力结果。
（二）远视力的检查
视力的计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某视标的距离。D为正常眼看见该视标的距离。例如受检眼离视力表d为4m看见实际应在5m远看见的视标，则其视力为4/5（0.8）。有些国家直接用分数表示。将视力表置于6m（或20英尺）处，其视力记录为6/6、6/12、6/30、6/60，或20/20、20/40、20/100、20/200等。
检查视力须双眼分别进行，通常先查右眼，再查左眼，然后检查双眼视力。单眼视力检查时用手掌或遮眼板遮挡未被检查眼，但不要压迫眼球。视力表要有标准亮度的光线照明，人工照明要求照度为300～500lux。指点视力表的木棒头端不能太细，直径至少２～３cm ，并要漆成黑色。受检者距视力表5m远，双眼高度要与视力表1.0行等高，应在3秒钟之内说出视标的开口方向。戴眼镜者要先查裸眼视力，再查矫正视力。
（三）近视力检查
对于低视力患者，近视力的检查通常使用国际标准近视力表（图2-4）。

它的制作原理与远视力表相同。检查距离为30cm，可采用自然弥散光线或用手电筒做局部照明。如果被检查者在30cm仍不能看清最大的视标，可以将近视力表移近，记录近视力时须同时记录实际检查距离。特别是屈光不正的患者，可以嘱患者自己持近视力表前后移动，直至能看出最小视标。当近视力表置于30cm处时所查得的视力不用校正，但将近视力表移近时所查得的视力需要校正。通常使用的Jaeger近视力表的记录方法为Jr1、Jr2、Jr3……Jr7，Jr1代表正常视力，Jr2即表示近视力的减退。同时还要记录阅读距离，如在10cm处能看清Jr1，记录为Jr1/10cm，表示被检者可能是近视；如果在40cm处能看清Jr1,记录为Jr1/40cm，表示被检者调节力不足，可能是老视或远视。
（四）小儿视力检查
初生婴儿的视力很微弱，有观察表明：生后1个月，婴儿视力为手动，1岁0.2左右。婴幼儿时期如果视功能发育障碍或患有眼部疾病，将有形成弱视的危险，因此，小儿视功能的检查对于早期发现眼部疾病、及时治疗和预防弱视的发生具有重要意义。
小儿视力检查常用的视力表有指形视力表和E字形视力表。但需要事先教会小儿如何辨认。3岁以下小儿，可通过观察眼动的方法估计视力情况。如将各种不同大小的玩具或手电灯光置于受检患儿的前方并移动，观察其是否注视玩具或灯光，或者眼球是否有追随移动。如果能用眼球固视目标，则视力最少0.1以上。近年也有使用优先注视法(PL)检查婴幼儿视力，即用不同宽度的黑白条纹和均匀的灰色图像作为刺激源呈现在婴幼儿眼前，观察受检小儿是否有优先注视条纹图像的反应，即可粗略估计小儿的视力情况。检查小儿视力时应先检查双眼视力，待小儿合作后再分别检查右眼和左眼视力。
（五）其他视力检查法
激光干涉条纹检查是利用激光的相关特性，使氦氖激光在视网膜上产生粗细可调的干涉条纹，按被检者所能辨别的最细条纹来推测视力。通过该方法得到的视力又称视网膜视力。由于它不受屈光状态的影响，多用于预测白内障术后可能获得的视力情况；对高度近视或远视者有较准确的检测性。
客观视力检查：利用视动性眼震原理设计。将粗细黑白相间的垂直条纹或黑白相间的正方形格子附在转鼓上，在被检者眼前水平方向转动，观察被检者有无眼球震颤，从而推断被检眼的视力情况。也可以使用视觉诱发电位（VEP）方法检查客观视力。

二、眼屈光检查
所有低视力患者都要进行常规的和细致的屈光检查，以判断患者视力是否可以矫正。因为在临床实践中发现低视力患者并不都是由于眼部疾病造成的，相当一部分患者是由于屈光不正所致或者由于某些眼部疾病如核性白内障、白内障术后、圆锥角膜等造成的屈光不正所致。需要强调的是：有角膜损害的低视力患者，也可以通过屈光矫正而提高部分视力。
（一）客观验光法
又称他觉验光法，它通过客观检查的方法，来获得眼屈光状态的信息。在客观验光法中，最主要的方法是视网膜检影镜法。此外还有角膜曲率计法、直接检眼镜法、自动验光仪和自动角膜曲率计等方法。视网膜检影镜法是一种用检影镜来检查被检眼静态屈光的客观检查方法，适用于婴儿、文盲、聋哑人和不合作的患者。而角膜曲率计法对低视力患者的散光检查非常重要。如对圆锥角膜、角膜外伤、炎症和手术造成的角膜不规则散光、高度近视眼视网膜检影镜法验光红色反光不清晰的患者、白内障患者等，可以借助角膜曲率计测量角膜表面曲率差别所造成的散光和屈光力。直接检眼镜法不是正式测量被检眼屈光的方法，但可以提供被检眼大致的屈光状态。自动验光仪是屈光检查技术和电子计算机技术结合起来的产物。操作简单、速度快，适用于集体普查。但去除调节作用不够完全，因此检查结果只能作临床参考，不能直接做配镜处方。
（二）主觉验光法
它是在客观验光的基础上，对客观验光结果进行精细调整，通过被检者对不同镜片的主观视力反应，来获得眼屈光状态信息的一种方法。它包括镜片矫正法、云雾法、散光表法、交叉柱镜法、红绿二色试验法和自动主观验光仪法等。适用于能和检查者合作的被检查者。
（三）睫状肌麻痹验光
又称散瞳验光。它是一种比较准确的获得人眼调节静止状态下的眼屈光状态信息的方法，即使用睫状肌麻痹剂将睫状肌麻痹，使眼球处于静止屈光状态下，在验光时可以不受调节作用的影响。但散瞳剂不一定都是睫状肌麻痹剂，如去氧肾上腺素、肾上腺素等仅仅是散瞳剂，而不是睫状肌麻痹剂。睫状肌麻痹的程度，一般由瞳孔扩大与对光反应消失程度来推测。对于低视力患者，屈光间质的清晰状况、眼球的固定和眼球震颤的情况直接影响验光的结果。需要指出的是：在散瞳验光后睫状肌麻痹恢复后，再对低视力患者进行助视器的检查和使用。

三、视野检查

视野是指周边视力，即当眼向前固视某一点时所能看到的空间范围。它反映的是视网膜黄斑部注视点以外的视力。距注视点30°以内的范围称为中心视野，30°以外的范围为周边视野。

视野是视功能的一个重要方面，世界卫生组织规定视野小于10°者，即使中心视力正常也属于盲。某些疾病如晚期青光眼、视网膜色素变性等，可能中心视力较好，但往往视野存留小于10°，也属于盲的范畴。视野检查属于心理物理学检查，反映的是被检者的主观感觉，对于某些眼病的诊断、判断眼病的发展过程、预后和治疗的效果具有重要意义。对于低视力患者，视野的检查是他们接受教育、工作定向和活动训练的一个重要指标。

（一）视野计的设计和种类

视野检查分为动态视野检查和静态视野检查。

1．动态视野检查用同样刺激强度、大小不同的视标，从视野周边部不同方向向中心移动，记录被检者刚能感受到视标出现或消失的点。这些光敏度相同的点构成了该视标检测的等视线，而由不同视标检测出的等视线绘成了“视野岛”。动态视野是测定视野周边的等视线。

2．静态视野检查在视屏的各个设定点，不动视标，通过逐渐增加视标的亮度，记录被检查者感受到的光亮度，也就是该点的阈值或视网膜敏感度。静态视野是以对光的敏感度来对视野的深度做出定量分析。

（二）视野检查方法

1．对比法是以检查者的正常视野与被检者的视野进行比较的一种简便方法。该方法不需要任何设备，简便易行，但所获得的结果较粗略、无法记录。只能发现较大的周边视野缺损。适用于儿童、智力低下者和卧床行为不便的受检查者或大量体检时。

2．平面视野计是一种检测中心视野的简便方法。常用大小不同的视标动态检测30°范围以内的中心视野，并绘制出等视线。

3．弧形视野计是一种简便的动态检测周边视野的方法。该视野计为半径33cm的半环弧形板。检查时，被检查眼注视中心目标，另一眼被遮盖，检查者沿弧的内侧面由周边向中央缓慢移动不同大小、不同色泽的视标，直到被检查眼看到视标，记录弧形视野计上所标明的度数。

4．Amsler方格表是一种检查中心10°范围的视野（图2-5）。

特别是对黄斑疾病的检查具有重要意义。且检查方法简便易行。被检查者在阅读距离注视由20×20个方格组成的Amsler方格表，观察是否有直线扭曲、方格大小不等、方格模糊或缺失的现象。线条变弯曲是黄斑部水肿的独特症状。线条中断或变暗可证明黄斑部病变存在。
5．Goldmann视野计为投射式半球形视野计，视标大小、亮度以对数梯度变化，能精确控制；背景照度能校正。视标不是沿着一条子午线移动，可任意变换视标的运动方向。检查者可通过望远镜监视被检查者的眼球位置，并记录被检查者按钮错误。它具有检查准确；敏感，且重复性好的优点。
6．自动视野计是由电子计算机程序控制的静态定量视野计。它通过检测被检查者对光的敏感度来定量分析和描述视野缺损的情况、定量测定视网膜光阈值。该视野计具有针对不同疾病的检查程序，如青光眼、黄斑疾病等。
7．倍频视野计是一种利用倍频现象设计的自动视野计，即当一刺激光标为低空间频率正弦反转格栅，高时间频率闪烁时，则产生空间频率增加1倍的视错觉。该视野计具有操作简单、检查时间短等特点，特别适用于青光眼的早期检查。
（三）正常视野
正常人动态视野的平均值为：上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°。即颞侧视野最广，上方视野最窄。正常的颜色视野以白色最广，依次为蓝色、红色、绿色递减。视野的大小受视标的大小、颜色、照明度和检查技术的影响，并且检查者的睑裂大小、鼻梁高低、眶缘凸度、瞳孔大小、头位、屈光状态和合作程度等都对视野的检查结果产生影响。
视神经乳头在视野上为一椭圆形视野缺损，此为生理性的，又叫生理盲点。它是绝对性的阴性暗点。正常人生理盲点的中心在注视点颞侧15.5°，在水平中线下1.5°，其垂直直径为7.5°±2°，横径5.5°±2°。生理盲点大小位置因人而略有变化。
（四）病理性视野
在视野范围内，除生理盲点外，出现其他任何暗点均为病理性暗点。对视标刺激的感觉反应，是一个从视网膜到大脑皮质之间各部分功能的综合反应。视野缩小和暗点都代表这一部分功能的损失。常见的病理性视野有：
1．向心性视野缩小视野检查中，各个方向均匀向内收缩，缩小后的视野在形状上与正常视野没有区别。严重的向心性视野缩小可以表现为管状视野，即视野只留注视点附近的一小块区域。向心性视野缩小主要见于视网膜脉络膜广泛性病变、视神经病变、青光眼、中毒性弱视；也可见于癔病、视力明显减退者或被检查者不合作、反应迟钝者。
2．扇形视野缺损视野检查中，以两根子午线的视野半径为境界的视野缺损，其尖端与注视点或生理盲点相连。尖端朝向生理盲点的扇形视野缺损见于视网膜中央动脉的某一分支阻塞或视网膜中央静脉的某一分支病变伴有大量视网膜出血者；尖端朝向注视点的扇形视野缺损主要见于视路疾病。
3．偏盲以正中垂直子午线或水平子午线将视野一分为二，一半视野缺损，另一半为正常者称偏盲。它对脑部疾病的定位诊断具有重要意义。双颞侧偏盲见于视交叉部病变；双鼻侧偏盲见于视交叉两侧的病变；同侧偏盲见于视束以上的病变。垂直性偏盲以神经纤维的病变占多数，而水平性偏盲以血管性疾病居多，如视网膜中央动脉的鼻上或颞上支阻塞或上方的缺血性视乳头病变等。
4．黄斑回避黄斑回避见于视觉皮层中枢的损害，表现为偏盲时注视点不受影响。黄斑分裂见于视交叉后视束的病变，表现为同侧偏盲的中心注视点完全二等分。
5．暗点在视野中出现视力减退区域，该区域周围的视力正常或轻度下降，此视力减退区域称暗点。暗点的阴影能被患者自己觉察到的，称为阳性暗点；患者自己觉察不到的称为阴性暗点。阳性暗点主要见于视网膜感觉层以前的病变；阴性暗点见于视网膜感觉层本身细胞的损害及视路等视觉传导系统的疾病。中心暗点指仅注视点及其附近的视野有暗点，见于视网膜黄斑区病变、球后视神经炎和多发性硬化症等。生理盲点扩大见于视乳头水肿、视神经乳头炎、青光眼和伴有弧形斑的高度近视眼等。弓形暗点是由于视网膜神经纤维层纤维束损害引起的典型视野改变，常见于青光眼、视盘附近的脉络膜视网膜的炎症或外伤。环形暗点是一种不规则圆形的暗点，通常黄斑中心区的视野大致正常，不受环形暗点的影响。常见于视网膜色素变性、青光眼、视神经炎或中毒性弱视等。

四、视觉对比敏感度检查

视觉对比敏感度（CSF）是在明亮对比变化下，人的视觉系统对不同空间频率的正弦光栅视标的识别能力。它是一种形觉功能的定量检查，不同于视力表检查所反应的形觉功能。被测物不仅要有空间频率的变化，还有对比度的变化。

对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定。以空间频率为横轴，它的对比敏感度函数为纵轴，可以绘制出对比敏感度函数曲线（图2-6），又称调制传递函数曲线（MTF）。正常人此曲线为一倒“U”形，或山形、钟形。该曲线可以较完整地反映视功能。而Snellen视力表所测得的20/20的视力，只表明在视觉对比敏感度曲线上最后一个点的情况，只能在最大或100%的对比情况下，测定识别微小细节（高空间频率）能力。

对比敏感度的检查，目前多用美国生产的VCTS6000或VCTS6500对比敏感度测试卡或激光对比敏感度测试仪等。测试卡横分5 排，分别标明A、B、C、D、E，分别代表1.5、3、6、12、18周/度5个空间频率。A-E各排均有8个不同对比敏感度值的条栅图，条栅图有垂直、左斜、右斜、3种方向。第9个是无条栅图的空白图。1-8图的对比敏感度值逐渐增加。检查时，先查右眼，再查左眼。VCTS6000检查距离为45cm、VCTS6500检查距离为3m。先从A排图1看，当患者认出图1条栅方向后，再依次看图2、图3……直到被检查者看清的最后一个图，将此图号记录在记录纸上，再用同样的方法检查B、C、D、E各排，并记录，最后得出该患者的对比敏感度曲线。
对比敏感度的检查，对于眼科临床，特别是低视力门诊非常重要。对比敏感度的检查可以作为评价各种疾病的视网膜功能的指标之一。并可早期发现疾病、预测术后视力效果；对于低视力患者，也可以通过对比敏感度的监测，提供视觉疾病的鉴别和病情监测；判断整个视觉系统的功能状态，如预见他们的语言交流能力、活动能力和视觉功能等。

五、色觉检查
正常的色觉对于从事交通运输、美术、化工和医药卫生等专业的人员非常重要。没有正常的色觉，将对从事这些工作带来困难，甚至给工作造成损失。对于低视力患者，色觉的检查对评价他们的视功能，为其将来的工作定位提供依据。
正常视网膜组织（锥体细胞）具有感受三种基本颜色红、绿、蓝的感色成分，每种感色成分主要对一种基本颜色发生兴奋。这就是三原色学说。
色觉异常包括色弱和色盲。色弱是指对颜色的辨别能力降低；色盲是指不能辨别颜色。色觉异常又分先天性和后天性。先天性色觉异常是一种性连锁隐性遗传病，如果丧失对红色的辨别力，为红色盲；丧失对绿色的辨别力，为绿色盲；丧失对紫色的辨别力，为紫色盲；丧失对两种颜色的辨别力为全色盲。后天性色觉异常又称获得性色觉异常，任何从视网膜到大脑皮层间的视路上所发生的损害都可以引起后天性色觉异常。如颅脑疾病、某些眼病、全身疾病及中毒等。对低视力患者的色觉检查，目前是全面评价他们的视功能，为进一步的工作定向、职业训练和教育提供指导。
色觉检查方法为一种主观检查方法。主要有以下几种：
1．假同色表检查法常用的有俞自萍、石原忍等色盲检查表。该表是由各种颜色色调不同而亮度相同，或各种颜色的色调相同而亮度不同的色点组成的图形或数字所构成。正常人以颜色来辨别，5秒钟内就能辨别出来；而色盲者以明暗来识别。色弱者在假同色表面前，显得犹豫不决，或一开始能迅速而正确地识别各种颜色，但继续反复检查，则逐渐产生错误。
2．色毛线试验法先给被检查者某一种颜色的毛线，然后将该毛线掺杂在各种颜色的毛线中，嘱被检查者尽快挑选出颜色相同的毛线，根据所选毛线的颜色是否正确或在挑选中是否显得犹豫不决来决定有无色觉异常。此法只能大概定性，不能定量。
3．有色彩笔记录法以各种颜色的彩笔代替毛线。检查方法及结果判定同彩色毛线试验法。
4．FM-100色彩试验和D-15色盘试验以有色棋子代替毛线。检查方法及结果判定同彩色毛线试验法。
5．色觉镜又称异色镜，根据被检查者调配红色与绿色的比例来判断是否有色觉异常以及色觉异常的性质和种类。

六、立体视觉检查
立体视觉也称深度觉，是在三维视觉空间，感知物体立体形状及不同物体之间远近关系的能力。立体视觉的基础是双眼单视。但自幼失去一眼的患者，也能比较准确地判断远近距离，但这与双眼立体视觉有着本质的不同。前者是通过训练依靠经验和某些条件来判断空间位置的。许多职业要求有良好的立体视觉，如飞行员、驾驶员、画家和雕塑家以及从事机械精细加工和微电子的人员。不同职业、不同工种对立体视觉的要求也不同。在眼科临床中，对斜视、弱视、屈光不正、视力疲劳和某些眼病均需检查立体视觉。而对低视力患者的立体视觉检查是为了全面评估患者的视功能，对患者的工作定向提供指导。
检查立体视觉可以使用同视机、Titmus立体视觉检查图片和与计算机相连的立体视觉检测系统。

七、眩光检查
眩光检查是与对比敏感度检查密切相关的一种视功能检查方法。它反映的是眼内出现散射光时对视功能的影响。由于各种原因引起低视力患者的眩光，将造成患者的不适或视力下降。特别是物品之间的对比度的降低，将导致低视力患者在室内活动的困难。眩光分为不适眩光和失能眩光。前者是指由于散射光线导致视觉不适，而不影响分辨率或视力的情况。后者是指由于散射光线在眼内使视网膜成像重叠、视网膜成像的对比度下降，而降低了视觉效能和清晰度。
眩光的检查常用眩光测试仪，如Innomed Terry视力分析仪、多种视觉敏感度测试仪和Miller-Nadler眩光测试仪等。
眩光检查可用于检查圆锥角膜、角膜水肿、角膜屈光手术、白内障；也用于评价低视力患者的视功能、人工晶状体的光学质量和眼前后段疾病。该检查对低视力患者的视觉康复有着重要的指导意义和实用价值，如白内障患者即使视力为1.0，由于广角性光学散射的原因，也无法保证他们安全地在暗光下活动，所以对这些患者而言，对比敏感度和眩光比视力更能代表患者的视功能。

八、视觉电生理检查
视觉电生理检查是利用仪器测得的生物电活动了解视觉功能的一种方法。它包括眼电图，视网膜电图和视觉诱发电位。由于视觉电生理检查是一种客观视功能检查方法，因此可用于检查不合作的儿童、智力低下的患者及诈盲者的视功能。
1．眼电图（EOG）它记录的是眼的静息电位，产生于视网膜色素上皮细胞。它的异常反映的是视网膜色素上皮和光感受器复合体的异常。眼电图可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化。
2．视网膜电图（ERG）它记录的是闪光或图形刺激视网膜后，从角膜电极记录到视网膜的动作电位。它又分为闪光ERG、图形ERG和多焦ERG。闪光ERG主要反映整个视网膜的功能状态；图形ERG反映视网膜神经节细胞的功能状态；多焦ERG反映视网膜不同层次的功能状态。
3．视觉诱发电位（VEP）
它是视网膜受到闪光或图形刺激后，经视路传递，在枕叶视皮层诱发出的生物电活动。它可用于判断视神经和视路疾病、检测弱视的治疗效果、判断婴幼儿的视力；对于屈光间质混浊的患者可以预测术后的视功能。对低视力患者，可以判断使用助视器和功能性训练的治疗效果。

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责任编辑：peijingshi

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