第4章第1节检影镜 - 眼视光器械学

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第4章第1节检影镜

2009-12-02 18:29:54 来源:网络作者:凯越【大中小】浏览:97539次评论:0条

验光是检测眼的屈光状态的过程，需要一系列的器械。验光方法大体分为客观验光和主觉验光，客观验光是利用一系列的设施，在被测者相对配合下，通过检测从视网膜反射出来的光的影动、或光的状态等来判断眼的屈光情况，主觉验光是利用一系列的矫正镜片和附属设施，在被测者的紧密配合下，直接选择并经综合判断后确定眼的屈光处方。

检影镜
视网膜检影是一种客观测量眼的屈光力的方法，该方法利用检影镜对眼球内部照明，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了改变，通过检查反射光线的聚散度可以判断眼的屈光力（图4-1）。

1859年sir William Bowman用Helmholtz眼底镜观察一散光眼底时发现了一条很特别的带状眼底反射光线。1873年F. Cuignet使用一简单的镜面眼底镜（将灯光折射入眼睛），通过镜面的视孔观察时发现一奇怪的反射光，该反射光因被观察眼的屈光度不同而异，他还发现移动反射镜面时，眼底反射出来的光线也会移动，有时候与镜面移动一致，有时相反，其反射光的大小、亮度、移动的速度对每一个体来讲有些不一样。Cuignet认为该反射现象由角膜反致，所以将该方法命名为“Keratoscopie”。
1878年M.. Mengin确定了反射的实际光源来自视网膜，发表了论文简述这个方法，并开始推广检影法。1880年H. Parent从光学角度进行计算，并能用镜片精确测量屈光度数，开始了检影法的定量测量过程，他使用“retinoscopie”这个专业词汇。1903年A. Duan在对散光眼检影中使用柱镜，E. Landolt提出远点理论解释检影现象，并将照明光源装在检影镜内。
目前根据检影镜投射光斑的不同，分为点状光检影镜和带状光检影镜两类，两种检影镜的特点分别是：点状光源发自单丝灯泡，而带状光以带状光作为光源，其他特性两者基本相同，由于带状光检影的光带判断的简洁性和精确性，目前基本使用带状光检影镜，因此本章着重介绍带状光检影镜。

一、检影镜结构
1、投影系统检影镜的投影系统照明视网膜，该系统（图4-2）包括以下成分：

（1）光源线性灯丝灯泡，或称带状光源，转动检影镜套管就转动了带状光源，我们称之为子午线控制。
（2）聚焦镜设置在光路中，将光源来的光聚焦。
（3）反射镜设置在检影镜的头部，将光线转90°方向。
（4）聚焦套管套管改变灯泡与聚焦镜之间的距离，将投射光源变成为发散光源，或会聚光源；套管上移或下移就改变了投射光线的聚散性质，套管上下与光线聚散的关系因检影镜的品牌而定，因为有的检影镜的套管移动是移动聚焦镜，而有的则移动灯泡（图4-3）。

2、观察系统通过观察系统可以窥视视网膜的反光，经视网膜反光的部分光线进入检影镜，通过反射镜的光圈，从检影镜头后的窥孔中出来，因此我们通过窥孔观察视网膜的反射，当我们将检影镜的带状光移动时，可以观察到投射在视网膜上的反射光的移动，光带和光带移动的性质可以确定眼球的屈光状态（图4-4）。

二、检影法原理
检影时，检影者持检影镜将光斑投射在被检眼眼底，并沿一定方向左右或上下移动光斑，从而观察通过被检眼折射后的光斑移动方向，这样检影者就能判断被检眼是否恰好聚焦在检影者眼平面、或聚焦在检影者的眼前或眼后，然后在被检者眼前放置具有一定屈光度数的镜片，当放置的镜片使被检眼眼底恰好聚焦在检影者眼平面时，就可以获得被检眼的屈光不正度数。图4-5从光学角度表达了当入射光线为平行光时，检影镜位置与眼球光学系统远点的位置所形成的眼底影动与检影镜位动的关系。

这里ASD为显性光源位置，RA为残余屈光不正，WD为工作距离，SD为眼镜顶点距离。当入射光线为发散或平行光时，在远视状态时，光斑像成在检影者视网膜上，当空间像向上移动，成在检影者视网膜上的朦像也向上移动；对于近视来说，空间朦像同样成在检影者视网膜上，不同的是空间朦像向上移动，成在检影者视网膜上的朦像却是向下移动的。当空间恰好形成在检影者瞳孔平面时，即恰位于反转点、或称中和点时，检影者整个观察野为均匀照明，即无运动产生。
再举例说明，如图4-6A所示，入射光为会聚光，显性光源与高度近视眼的远点共轭，如图4-6B所示，入射光为发散光，显性光源位置与低度近视眼的远点共轭，所以1/RA=ASD+WD。

三、概念的理解
（一）视网膜光源
我们用检影镜将视网膜照亮，然后观察从视网膜出来的光线，好像将视网膜看成是一个光源。当光线离开视网膜，眼球的光学系统对光线产生会聚，如果我们用平行光线照亮视网膜，根据眼的屈光类型，反射回来的光线应该是这样的：
1、正视眼平行光线。
2、远视眼发散光线。
3、近视眼会聚光线。
假设检测者坐在被检者的眼前，从检影镜的窥孔中观察，可以看到被检者瞳孔中的红色反光，移动检影镜，可以观察到反光的移动，当出射光线不会聚成一点（FP）时，视网膜反射光的移动方向同检影镜的移动方向，即称为顺动；如果光线到达原点并发散，反射光的移动正好相反，即称为逆动（图4-7）。

（二）工作镜
显然在无穷远处进行检影是不可能的，但是我们可以通过在眼前一定距离放置工作镜达到无穷远的效果，工作镜的度数必须与你的检影距离的屈光度一样。例如测量者在距离被测者1m距离作检影（图4-8），就应该将+1D的镜片放置在被测者的眼前，这就相当于测量者坐在无穷远作检影，临床上我们工作距离常为67㎝或50㎝，则工作镜应为+1.50D或+2.00D。

（三）反射光的性质和判断
顺动和逆动：观察反射光时，首先需要判断影动为逆动或顺动，由此判断被测者眼的远点在测量者的前面或后面（图4-9

但如何比较快速并准确判断离中和点还有多远，应该观察以下三点：
1、速度离远点远时，影动速度很慢，越接近中和点，影动速度越快，而当到达中和点时，瞳孔满圆，就观察不到影动了。换言之，屈光不正度数越高，影动速度越慢，而屈光不正度数越低，影动速度越快。
2、亮度当远离远点时，反射光的亮度比较昏暗，越接近中和点，反射光越亮。
3、宽度当远离远点时，反射光带很窄，接近中和点时，光带逐渐变宽，到达中和点时，瞳孔满圆红。但是有些情况在远离远点时光带非常宽，该现象称为“假性中和点”，常见于高度屈光不正，但此时光带非常暗淡。

（四）中和的理解
人们总认为中和点是一个“点”，实际上它不是一个点，由于受球差和其他因素的影响，中和点是一个“区”。该中和区的大小取决于被测者眼瞳孔的大小，瞳孔小，该区就小，瞳孔大，该区就大；同时中和区的大小还受工作距离的影响，当工作距离较近时，该区就很小，但是如果中和区太小，判断的误差就比较大，即稍微少量的判断误差就导致大的屈光度的误差（图4-10）。

四、检影镜的基本操作过程
一般是先做右眼检影，再做左眼检影。检影时嘱被检者正视前方小注视灯或大视标，检查者坐在患者前方0.5m处，右手执检影镜柄，用大拇指将套管推至最高位，示指置外管前方缺口处，与内管避免接触，以使内管旋转，让光带照射在皮肤上的不同径线上，进行平面镜检影验光（图4-11）。检查者由平面镜中央小孔观察患眼瞳孔内光带。观察者位于检查者被检眼的正前方，被检查者双眼注视正前方视标，观察者尽量保持正位，偏差角低于10°误差比较小。

检查180°径线上的屈光不正时，应将光带置于90°处左右移动；在检查90°径线上的屈光不正时，应将光带置于180°处上下移动。同理，在检查45°径线上的屈光不正时，应将光带置于135°处使之沿45°径线移动。总之，移动的方向要与光带垂直。与平面镜检影原理相同，凡远视眼、正视眼及小于-2.00DS的近视眼，光带呈顺动；大于-2.00DS的近视眼光带呈逆动。-2.00D近视时，光带充满瞳孔区，移动时呈全亮或全暗，称光带中和。检影时除观察光带呈顺动、逆动、中和外，并须注意光带的宽窄、明暗及运动的快慢。一般高度屈光不正的特征为光带窄且暗，移动较慢；低度屈光不正的特征为光带宽且亮，移动较快。检查时示指可徐徐旋转灯座管，以观察各径线瞳孔光带是否有区别，主要应比较90°与180°径线、45°与135°径线光带有无区别。在用示指旋转灯座管作比较时，切勿同时移动套管。若各径线瞳孔内光带无区别，表示属单纯性远视或单纯性近视；若有区别，则表示有散光（图4-12）。

五、与提高检影镜精确度有关的仪器参数
为了使检影时的反光运动容易辨别，反光的边缘应尽可能明显易认，反光运动也应较缓慢，以下两种参数可满足上述目的。
1、尽可能应用小窥孔当接近中和时，反光将聚焦或接近于检影者的眼睛，因此，落在检影者网膜上的像是离焦的，通过缩小检影镜的窥孔，势必也将减少该像的模糊度，并可使像的边缘较锐利清晰。不过，缩小窥孔也就减少了反光的亮度。目前已有检影镜设计了一系列可由检影者控制的可变窥孔，这样就允许检影者的较亮的反光和反光边缘锐利清晰这两种情况中做出选择，如果被检者屈光媒介不清，就选择较大的窥孔以获得较亮的反光；而当被检者为正常屈光媒质，而反光也较亮，可选用小窥孔以获得较高的敏感性。
2、将直接光源置于靠近平面镜处这样可产生两种效果。首先，可减缓反光运动的速度，镜面转动时，直接光源的运动量与其离开镜面的距离成正比，其次，接近中和时，落在被检者眼睛的光源像将较锐利，从而将产生锐利易认的反光。另外，保持较小的眼底光斑，也将有助于认清反光运动，该效果可通过利用较小的光源来获得。实际上，具有单丝灯泡的带状光检影镜比相同大小点状检影镜的光源要更小，从而也更容易满足保持小光斑的要求。

六、检影法的误差
许多学者已经对检影验光和主观验光结果的差异进行了认真的研究，结果发现这两种方法所得的结果不同与年龄有关。在年轻组，检影验光比主观验光的结果更趋于正值；在老年组，情况恰相反，检影验光结果比主观验光结果更趋于负值。四种原因可能导致了这两种验光方法之间的差异。
1、对准效果做检影检查时，实际上患者的视线不可能精确地位于视轴，即屈光度误差有可能是由于未对准被检者中心凹验光所致。但有也有研究认为，只要未超出视轴外10°，误差是很小的。
2、球差主要由于角膜的周边曲率较为扁平所产生，事实上眼睛的球差是很小的，因此，其产生误差的可能性很小，不过，球差会产生被检者瞳孔中央的反光与瞳孔周边反光运动不一致这样一种现象。
3、色差由于视网膜的反光颜色为红色，因此检影方法将比应用白光的主观方法得到更远视化的结果。但色差也仅能说明这两种方法所得的结果差异的部分原因，并不能说明这种不同与年龄有关。
4、反光部位一般假设检影时反光的部位在视细胞层，事实上，如果反光发自视细胞层的前面，则产生较正的结果；如果反光是由视细胞层的后面产生，则获得近视性误差。一般认为，在视网膜内有两层作为主要的反光层，即内界膜和Bruch膜，有研究指出年轻人的反光主要来自内界膜，因为该层位于视细胞前面，故多产生远视性误差，随着年龄的增长，从这层产生的反光成分逐渐减少，到了老年阶段，反光主要来自Bruch膜，故多产生近视性误差。

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责任编辑：peijingshi

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