|
角膜病、眼外伤、低视力等疾病以及角膜移植手术、白内障手术、屈光手术等均可能引起患眼屈光状态的变化。此外，儿童调节力强，屈光变化大，不配合医生，造成儿童验光的特殊性，因此，儿童验光也具有一些特殊要求和技术方法。眼部手术后或角膜病后，屈光介质发生变化，引起屈光状态变化，对这类患者电脑验光不够准确甚至测不出。电脑验光仪设计主要针对无器质性改变的眼球，比较准确的方法是睫状肌麻痹后客观检影结合主觉验光的方法。高度散光、不规则散光、双眼屈光参差，是难以用框架眼镜矫正的屈光异常，而硬性角膜接触镜RGP矫正散光、矫正屈光参差，像差少，显示出极大优越性。本章结合儿童验光的特点、白内障、角膜病、屈光手术、低视力等验光的特殊性分别阐述验光的步骤和特点。
白内障患者术后验光
白内障手术是眼科复明手术，也是屈光手术。单纯晶体摘除后，通常视力仍不佳，只有通过人工晶体眼内植入术或配戴框架眼镜、接触眼镜等光学矫正才能改善或恢复正常视功能。现代囊外摘除并人工晶体植入术、小切口超声乳化已使白内障复明手术趋于完美。有80%病例手术后视力可达1.0~1.2。但可能由于人工晶体屈光度计算不准确而造成过矫和欠矫、白内障术后散光、也有极少人工晶体植入术失败或经济条件不允许所致未植入人工晶体以及幼儿、外伤等原因白内障手术后暂不能植入人工晶体，造成无晶体眼。即使看远视力已正常，看近模糊的问题仍然会存在。这诸多问题带来了白内障术后一系列屈光问题的困扰，为了使患者尽早获得更清晰的视力，必须进行验光并给予屈光矫正。往往使白内障术后患者获得更满意、更清晰的远、近视力。随着人们物质、文化生活水平的提高，对视力要求更高、更迫切。白内障在我国占致盲眼病首位，术后患者多，白内障术后验光问题已成为临床常见的问题。
一、白内障术后验光配镜时间
术后早期最佳验光时间选择术后一个月，术后一个月刺激症状明显减轻或消失，角膜创口基本愈合，术后散光降到较小度数并趋于稳定。为了使患者尽早获得较好视力可以配过渡眼镜。待术后3~6个月白内障手术角膜切口完全愈合稳定后再配更准确相对稳定的眼镜。如果仅为单眼视力，对侧眼已失明，为获生活视力也可在术后2周即可配过渡眼镜。而对于幼儿为早日获得正常视觉刺激，防止弱视也可在术后1周即配过渡眼镜。
二、白内障术后无晶体眼验光特点
(1)白内障术后无晶体眼且伴有散光，散瞳验光是可靠方法。晶体被摘除后，眼处于高度远视状态。视网膜检影时，光影不清，此时必须在术眼前放置＋10.00 D大焦度正镜片进行检影，以便能够看清影动。再按常规检影法，找到中和点，确定屈光度数。亦可参考电脑验光度数。进行插片主观验光确定镜片度数，试戴眼镜20~30 min患者视物清晰，感觉舒适，方可配镜。
(2)如无检影条件或智力低不能配合检影的患者，可粗略计算。正视眼白内障术后多为+10.00~+12.00 D高度远视，若患者术前有远视或近视，可按Oswalt公式：
R2=K+R1/2
其中R2：为须矫正屈光度，R1：为原屈光度。
如术前+4.00 D的远视，白内障术后屈光度＋12.00 D +4.00 D/2＝＋14.00 D。如术前为-5.00 D近视，白内障术后屈光度＋12.00 D＋(- 5 D/2)=+9.50 D。这种方法虽欠准确，但对于无晶体眼高度远视状态戴镜比不戴镜要有意义得多，尤其是对幼儿无晶体眼。
(3)配框镜矫正无晶体眼多为老年人，双眼无晶体者，要求有生活视力。由于厚凸透镜棱镜效应明显、视野小、像差大，因此，戴镜适应、舒适是最重要的。老年人适应性差，需耐心地试戴。国外亦有配隐形眼镜者。
(4)无晶体眼调节功能完全消失，近距离阅读时需附加+3.00~ +4.00 D眼镜。可配远、近二用的二付眼镜片。有条件可配双焦镜或多焦镜。
(5)白内障摘除伴人工晶体植入术后，由于人工晶状体的反光影响、检影法对影像的观察。因此，可结合电脑验光，得到相对准确的验光度数。结合在综合验光仪或插片主觉验光，确定适合患者的个体化处方，使人工晶体植入术后残余屈光不正得以完全矫正，获得更满意视力。
[举例1]某男，1.5岁，双眼先天性白内障，术后10天来诊复查，刺激症状轻。
准备：10%水合氯醛(哥拉)0.3 ~ 0.5 mL/kg体重口服或灌肠，半小时后儿童处于安静状态，通常可持续2~4h。应迅速检影验光、检查眼底、裂隙灯检查：瞳孔圆形、5 mm(阿托品散瞳后)，右眼瞳孔区下方残余少许透明皮质，角膜透明。
步骤：
(1)检影验光，串镜从＋10.00 D开始，影光为顺动，快速找到中和点OD：＋15.00 DS， OS；＋14.50 DS，精验光度数OD：＋13.50 DS，OS：＋13.00 DS，确定眼镜处方OD：＋13.00 DS、OS：＋12.50 DS配戴，患儿戴镜后东张西望，不用手抓掉眼镜，说明患儿戴镜比不戴镜视物清楚得多。
(2)术后3周复查，患儿戴原镜重复验光，为缩短验光时间，可戴原镜检影验光。验光结果-0.50 D，可快速判断，原镜仍可使用，因小瞳验光结果易偏负而且儿童近距离活动较多，即使轻微过矫0.50 D眼镜仍可使用，并较为理想。
(3)3个月后复查，原镜复验检影验光，检影结果-2.00 D，原镜度数已偏大，新镜方需减少0.50 D。必要时需重新散瞳验光，换新眼镜。
讨论：
(1)儿童白内障术后应在术后1~2周验光配镜为宜，及早配镜使视网膜成像清晰，促进视觉正常发育，防止儿童弱视发生。如果不及时配镜，即使白内障手术做得很漂亮，屈光间质透明，但几年后复查统计，仍然是盲童或低视力患儿的沉痛教训屡见不鲜。可见儿童白内障术后的早期屈光矫正至关重要。即使无经验者，检影不够准确，给无晶体眼患儿戴＋12.00~＋13.00 D凸透镜，比不戴镜后果好得多。但必须除外患儿是高度近视眼，A超眼轴常可有助诊断。眼轴长＞25 mm，疑似为轴性近视。
(2)白内障术后无晶体眼儿童，检影验光须用阿托品散瞳，瞳孔大影动清晰，尤其是第一次验光。小儿最初不认识医生，哭闹不配合，为得到准确验光结果，必须采用哥拉口服，做好验光准备。患儿安静后即可检影验光，给出眼镜处方。待患儿与医生多次验光配镜熟悉后，知道医生能给他带来清晰世界，检查无疼痛感，消除惧怕，可能会配合医生检影，不需再服用哥拉镇静。但配镜后仍要定期复查，以便根据患儿正视化的进展，调整(调低)矫正度数，同时由于患儿术后无调节能力，还需为其验配一付近用镜。
(3)人工晶体植入仍是儿童无晶体眼屈光矫正的最佳选择。因为IOL术后视网膜像放大率仅为0.2% ~2.0% ， Young报道(1999)儿童白内障IOL术后视力达0.5以上者占52.8%。2岁后植入人工晶体是安全有效的。
[举例2] 某男，16岁，左眼外伤性白内障皮质吸出术后，需Ⅱ期人工晶体植入缝钩术。
验光：术后一个月检影验光：OS：＋11.00 DS/＋1.00 DC×90
电脑验光：OS：＋11.42 DS/＋1.02 DC×85
插片验光确定眼镜方：OS：＋11.0O DS/+0.75 DC×90=0.8
患者对框架眼镜不适应，改为配RGP眼镜。
讨论：
(1)成年人白内障术后3~6个月验光配镜为宜，此期屈光状态趋于稳定，配镜度数准确。但随人们生活水平提高，一些特殊职业患者如司机、运动员等均要求尽快提高视力及正常双眼视功能以满足生活、工作、学习要求，术后一个月可配暂时过渡眼镜，待白内障术后伤口完全愈合后，再重新验光配镜。
(2)单眼白内障术后无晶体眼，如对侧眼为正视眼，双眼屈光参差太大。如无晶体眼按＋12.00 D计算，配框架镜片视网膜像放大率为25%~28%。如果配戴隐形眼镜放大率约为7.2%，与双眼能耐受双眼像差域值5%相接近。训练后双眼能够融合，因此单眼无晶体应配角膜接触镜，不仅影像放大倍率小，而且没有框镜的棱镜作用，周边视力比框架镜好，视网膜像面积增大。国外报道婴幼儿也可戴接触镜，遮盖健眼治疗弱视，但患儿不易配合，镜片易丢失。而人工晶体眼视网膜成像放大率仅为2%，因此Ⅱ期人工晶体植入仍是无晶体眼矫正首选。
[举例3] 某男，67岁，双眼晶状体超乳术＋人工晶体植入术后3个月，OD:O. 6、OS :0.5+1，双眼刺激症状(-)，Kp(-)，双瞳孔3.5 mm，光反应(＋)，人工晶体位置正，双眼视乳头色正常，A稍细，中心凹反射(±)。
电脑验光：OD：＋1.00 DS/＋1.12 DC×180
OS：＋1.25 DS/＋1.75 DC×180
主觉验光：远用镜插片验光，试镜后舒适满意。
确定处方：OD：＋0.50 DS/＋1.00 DC×180 1.2
OS：＋0.50 DS/＋1.50 DC×180 1.0
近用老视镜验配：OD：＋4.00 DS/＋1.00 DC×180
OS：＋4.00 DS/＋1.50 DC×180
在综合验光仪戴近附加镜片后，测定正负相对调节力PRA/NRA＝-1.00 D/＋1.00 D，正负相对调节力相等。近阅读，试镜20分钟感觉清晰、舒适。确定老视镜方。
讨论：
(1)白内障手术切口对角膜屈光状态明显影响，创口缝线过紧会使缝线所在子午线中央角膜变陡，缝线太松或创口裂开会引起该子午线角膜变平均可造成散光，尽管超乳晶体摘除术角膜切口小，比大切口白内障手术术后散光小，但仍残存散光，大于1. 00 D的术后散光发生率55.5%高于术前散光发生率47.3%。患者不满意现有视力。验光配镜后视力清晰、舒适、感到满意。
(2)老年人白内障人工晶体术后也仍然存在老视问题，读报、看书困难，需在远用镜基础上配老视镜，有条件者可配双焦镜或多焦镜。
|
