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角膜病、眼外伤、低视力等疾病以及角膜移植手术、白内障手术、屈光手术等均可能引起患眼屈光状态的变化。此外，儿童调节力强，屈光变化大，不配合医生，造成儿童验光的特殊性，因此，儿童验光也具有一些特殊要求和技术方法。眼部手术后或角膜病后，屈光介质发生变化，引起屈光状态变化，对这类患者电脑验光不够准确甚至测不出。电脑验光仪设计主要针对无器质性改变的眼球，比较准确的方法是睫状肌麻痹后客观检影结合主觉验光的方法。高度散光、不规则散光、双眼屈光参差，是难以用框架眼镜矫正的屈光异常，而硬性角膜接触镜RGP矫正散光、矫正屈光参差，像差少，显示出极大优越性。本章结合儿童验光的特点、白内障、角膜病、屈光手术、低视力等验光的特殊性分别阐述验光的步骤和特点。
儿童验光
儿童期是人一生中屈光状态变化最大的年龄段。屈光异常比例高，对视觉发育影响较大。新生儿多为+1.50 D~+ 2.00 D远视，近视占25%，大于-7.00 D近视占0.7%。出生后1岁婴儿逆规散光有较高的发生率，占5%，早产儿逆规散光发生率更高。随着儿童年龄增长，眼的屈光因子发生变化，角膜变平、眼轴增长，相互有机协调向眼屈光正视化发展。4岁时有12%儿童还残存逆规散光，6岁时只有3%儿童表现为逆规散光，17%儿童为顺规散光。80%儿童散光状态低于2.50 D。
远视、远视散光是儿童期最常见屈光异常，高度远视、高度近视、混合散光在儿童期也不少见，易导致弱视的发生，严重影响视觉发育。因此，儿童时期科学验光，及早矫正屈光异常显得尤为重要。
一、儿童验光的特点
(1)儿童应采用客观检影验光 低于4岁儿童采用普通视力表不易测得可靠视力，可以采用适宜不同年龄阶段的儿童视力检查方法，如PL法、OKN法及其他儿童视力表，而且儿童注意力难以集中，缺乏配合主觉验光的能力，因此确定屈光不正状态主要用客观检影验光。
(2)儿童需麻痹睫状肌检影验光 儿童调节力强，7岁以前儿童的调节力可高于14 D，在验光过程中难以控制调节，常规验光结果易偏负，为得到准确验光结果必须控制调节，方法之一是充分麻痹眼睫状肌进行检影验光。
(3)儿童屈光不正有时合并斜视，不仅必须散瞳准确验光，而且要考虑调节和辐辏平衡问题。参考眼位，适当修改屈光度数，以利于纠正眼位偏斜。
(4)儿童发育期屈光状态变化较快，通常每3~6个月验光一次。第一次睫状肌麻痹散瞳验光记录非常重要，可作为复查时参考。根据屈光变化决定是否需要再次散瞳验光。患儿从远视散光发展成混合散光、近视散光时或矫正视力提高不明显时均应再次散瞳验光，重新确定准确验光度数。
二、儿童的睫状肌麻痹验光
从第五章年龄与调节的关系中，我们知道儿童调节强。如果在验光过程中使用调节，可以使验光结果偏负，可能使远视眼、正视眼验成近视眼，使近视眼验光度数大于实际近视度数。调节力增强主要原因之一是由于睫状肌张力所致。因此，为得到准确实际屈光度数，必须使用睫状肌麻痹剂，放松调节，进行检影验光。
使用睫状肌麻痹剂，放松调节并散大瞳孔。临床常用睫状肌麻痹剂有1%阿托品眼膏、后马托品眼药水、1%盐酸托品酰胺(托吡卡胺)，1%环戊酮眼药水，均属于副交感神经阻滞药，即抗胆碱能药，通过阻滞乙酰胆碱使瞳孔括约肌及睫状体睫状肌麻痹。几种临床常用散瞳药及麻痹效果见表6-1。
表6-1几种常用的睫状肌麻痹药
药物麻 痹 调 节 作 用
浓度/%高峰/min恢复/d
硫酸阿托品1.060~1807~10
氢溴酸后马托品1.030~601~3
托吡卡胺0.5~1.030~45＜1/4
(一)阿托品散瞳
1.适应证
(1)适用于15岁以下儿童。视力下降、视力不稳定，疑似假性近视者。6岁以下儿童更须阿托品散瞳验光。
(2)远视和/或内斜视必须用阿托品睫状肌麻痹剂。
2.散瞳前必须向家长说明
(1)散瞳目的得到准确验光度数，可以区分真假近视。
(2)散瞳后半月内有畏光，看近物不清楚，阅读困难等反应，影响儿童看书写字。
(3)阿托品有时可引起儿童颜面潮红，口干发热等症状，个别患儿可发生过敏性眼睑接触性皮炎。
3.准备
(1)散瞳前必须经眼科医生检查，排除青光眼患者。
(2)1%阿托品眼膏(为减少中毒反应，提倡使用膏剂)，每日2次连涂3天，第4天来诊验光。
(3)涂入方法 轻拉儿童下睑，用消毒玻璃棒涂入米粒大小的阿托品膏。如患儿哭闹不能配合，可将患儿头部固定，然后涂入眼膏(彩图10)，涂药后嘱咐其家长指压儿童泪囊区2~5分钟，防止药进入鼻腔咽喉而引起不良反应。
4.睫状肌麻痹后检影验光要点
(1)睫状肌麻痹后医生应耐心、细致，花较多时间检影，尽量使结果准确，为今后小瞳验光提供重要原始数据。
(2)睫状肌麻痹后，调节松弛，检出结果准确。在瞳孔散大情况下，特别注意，观察瞳孔中心部位的影动，避免周围光线的干扰。瞳孔中心部位的影动是后极部视网膜的反光，即光轴中心部位的影动。
(3)要求操作娴熟、快捷。根据影动的速度、亮度、宽度等来初步估计度数。直接选用排镜片上接近中和点度数的镜片检影，迅速确定影动中和点，以缩短检影时间。适应儿童不易配合，注意力不能集中的特点。(彩图11)
(4)儿童检影时多不能配合医生，为了看清影动可以改变检影工作距离。可以移近患儿，使影动清晰。但应尽量准确测出工作距离，否则距离聚散度误差较大。如果患儿惧怕医生，也可以远离患儿。最后根据检影距离换算验光度数。有时为了得到儿童的配合，医生要准备不同的玩具和小奖品，以便在检查过程中不断能够吸引儿童的注意力，同时得到儿童的配合。
(5)当影光过暗或影动不清晰时，在排除屈光间质混浊的情况下，应考虑高度近视眼或高度远视眼的可能。应迅速改用-10.00 D、+ 10.00 D镜片检影，此时，反光增强，影动清晰再找到中和点，可明显缩短检影时间。
[举例1] 某3岁患儿，女，眼内斜3个月，角膜映光法，视近时斜视度数OD：+25°
1%阿托品眼膏连续散瞳3天，3天后检影验光：OD：+2.00 DS/＋1.50 DC×90,OS＋4.50 DS
配镜处方：
(1)根据检影度数，确定眼镜处方。
(2)选择小儿镜架，根据验光度数可给患儿试戴
OD：＋1.50 DS/＋1.00 DC×90
OS：＋4.00 DS
患儿戴镜后因看得清楚会接受医生给予眼镜，再次查眼位＋5°~＋10°。
(3)嘱咐家长：
①眼镜需全天配戴，2~3周后来诊复查。
②遮盖右眼，遮3天，打开1天。
③应用附有后像的弱视训练仪，每日训练1次。.
随访：
(1) 3个月后复查：
①角膜映光法：裸眼眼位＋10°，戴镜眼位正位。
②小瞳检影验光：OD：＋1.50 DS/＋1.00 DC×90
OS：＋3.50 DS
③新镜方：
OD：+l.00 DS/＋1.00 DC×90、OS：＋3.50 DS
戴镜眼位正位。
(2)每3个月复查一次，通常6个月更换一次眼镜。如发现患儿不再爱戴原镜，经常摘掉眼镜，应及时去眼科复查。
讨论：
(1)小儿双眼内斜视合并远视眼必须使用阿托品散瞳睫状肌麻痹后验光。对散瞳后屈光不正量尽量全部矫正。配镜后复查眼位变化。
(2)伴有内斜远视眼应在散瞳状态下尽早配戴矫正眼镜，全天连续配戴。否则，患儿难以接受眼镜。中、高度远视眼多伴有弱视，初戴镜时视力并不提高，只有坚持配戴，配合弱视训练，视力才会逐渐提高。
[举例2] 某患儿，男，5岁，OD：0.15、OS：0.12，眼位正位。
使用睫状肌麻痹剂检影：OD：＋6.50 DS， OS：＋7.00 DS
眼镜处方：OD：＋6.00 DS＝0.3 OS：＋6.50 DS＝0.25
讨论：
(1)对于远视、远视散光不伴斜视的患儿可根据检影度数确定眼镜度数，在保留生理性调节张力后给予完全矫正，通常可比检影度数减少+0.50~+1.00D。应在验光当日或近日内戴上眼镜。否则，瞳孔恢复后，再配戴眼镜，患儿不易接受散瞳状态下验光的矫正眼镜。甚至需重新散瞳才能配戴矫正眼镜。每晚1%阿托品膏散瞳有助于提高儿童对眼镜的依从性。也有医生主张在半个月瞳孔恢复后再配眼镜。
(2)儿童远视随年龄增长逐渐下降趋向正视化，甚而向近视发展。因此，至少每半年检查一次，更换镜片，防止儿童戴已过度矫正的眼镜。复诊时，仍要参考散瞳时验光度数。通常每6个月减少0.50 D，而不可根据小瞳下验光镜片度数减的过多。否则，将不利于视力提高，拖延治疗期。应该选择最大远视矫正量、产生最佳眼位和最好视力的眼镜。复诊时，如发现戴矫正镜有外斜视，说明过矫，应适当减少凸透镜度数，有助外斜的纠正。
(3)对于视力正常，轻度远视可不予矫正。对有视力疲劳的远视眼学龄儿童应适当矫正。以最佳视力能耐受眼镜度数为原则。
[举例3]某患儿，男，5岁，从小视力不佳。其母、姨均为高度近视。
视力检查：儿童视力表，患儿裸视OD:O.15；0S:0.12，近视力0.8/10 cm。
1%阿托品眼膏散瞳3天，散瞳后第4天，检影验光：
OD：-4.00 DS/-1.00 DC×180
OS：-5.00 DS/-0.50 DC×180
电脑验光：OD：-4.31 DS/-0.87 DC×170
OS：-5.25 DS/-0.37 DC x.180
配镜处方：试镜：OD：-4.00 DS/-0.75 DC×180=0.5
OS：-5.00 DS＝0.5-1
随访：半月后复诊，适当调整镜片，达到最佳视力。通常比散瞳试戴镜片增加-0.25~-0.50D
OD:-4.25 DS/-0.75 DC×180＝0.5-1
OS:-5.00 DS＝0.5-1
讨论：
(1)学龄前儿童高度近视须用阿托品散瞳验光。近视度数较大、已有弱视形成，嘱咐家长必须全天给患儿戴镜。始终使视网膜成像清晰，促进视觉发育，加快弱视治疗，减少近视进展。
(2)儿童对矫正耐受性强，对儿童屈光不正应尽量全矫正。按近视病因最新学说“形觉剥夺说”、“离焦说”，使视网膜成像清晰，有控制近视进展作用。儿童散光不及时矫正会促进近视进展。
(3)对于近视患儿可在瞳孔恢复后(散瞳后2~3周)来复验，应注意参照散瞳后验光度数，原则上眼镜度数不应比散瞳验光度数大-0.50 D。否则受调节因素的影响，近视镜度数易偏大。
(二)托吡卡胺散瞳
对于学龄期学生，不愿或无条件接受阿托品散瞳，可以采用托吡卡胺快速散瞳验光。其散瞳作用快、持续时间短，省时间，易被学生及其家长接受。有报道用托吡卡胺眼液及阿托品眼膏分别散瞳检影结果，发现近视(包括近视散光)符合率为82.56%，远视(包括远视散光)符合率仅为27.55%，，快速散瞳剂不适合远视眼，尤其是合并眼内斜儿童患者。
[举例4］某女，13岁，初中一年级，视力下降1年。
视力及眼常规检查：OD；0.2、05；0.3，近视力 1.0/30 cm。常规裂隙灯，检眼镜检查，除外器质性疾病。
0.5%托吡卡胺眼药水散瞳，每5 min滴眼一次，共四次，最后一次点药后30~60 min再验光。
检影验光：OD：-3.00 DS/-0.50 DC×180
OS：-2.50 DS/-0.50 DC×180
自动验光仪验光；OD：-3.50 DS/-0.61 DC×175
OS：-2.85 DS/-0.43 DC×170
主觉验光：有条件用综合验光仪精确验光，也可插片验光。
试镜：OD：-3.25 DS＝1.0
OS：-2.50 DS＝1.0 试戴眼镜20~30 min，看得清楚、舒适。
眼镜处方：OD：-3.25 DS OS：-2.50 DS
讨论：
(1)学生近视眼视力尽量矫正到MPMVA，视网膜成像清晰有控制眼轴增长作用。对于大于7岁儿童，可使用综合验光仪达到精确验光程度。
(2)学龄期儿童是近视发展时期，需每学期复查一次，定期更换合适度数眼镜，始终使视网膜成像清晰，以利于控制近视进展。
(3)对于间歇外斜视，近视配镜度数应轻度过矫或足度矫正。过度矫正，促使多使用调节，必然伴随多用集合，有一定矫治外斜视的作用。
[举例5]某男，年龄15岁，初三学生，看不清黑板半年，无近视家族史。
视力检查：裸眼远视力OD：0.4 OS：0.5
近视力OD：1.0/30 cm OS：1.0/30 cm
常规裂隙灯，眼底检查，除外器质性疾病。
客观验光：小瞳检影验光OD：-1.50 DS/-1.00 DC×180
OS：-1.00 DS/-1.00 DC×180
电脑验光 OD：-1.85 DS/-1.12 DC×170
OS：-1.12 DS/-1.05 DC×10
主觉验光：采用综合验光仪验光，精确屈光度数及散光轴。试戴15~20 min舒适、清晰。
配镜处方：OD：-1.50 DS/-0.75 DC×180=1.0-1
OS：-1.00 DS/-0.50 DC×180＝1.0
讨论：
(1)对于不能接受散瞳验光的高三、初三学生也可小瞳下验光，并采用小瞳下检影验光、自动验光仪客观验光，及结合综合验光仪或插片法等主观验光的方法确定眼镜方。
(2)试戴眼镜，先从小于0.50~0.75 D验光度数镜片试戴，有一定雾视作用。20~30 min后查视力，再适当增加近视度数，调整散光度数，使视力尽量达1.0。此外，应用综合验光仪验光结果可直接试戴，20 min后查视力，达1.0可确定眼镜处方。 |
