第四章主觉验光第一节主觉验光的原理 - 验光技术

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第四章主觉验光第一节主觉验光的原理

2009-12-05 13:36:46 来源:网络作者:博士伦【大中小】浏览:22413次评论:0条

主觉验光是指在被检者的主观视力应答的条件下，检查者直接根据其视力的水平及视力变化规律，进一步精细地验证被检眼的屈光状态的方法。主觉验光由球镜验证和柱镜(度数及轴向)验证两部分组成。根据使用的设备，主觉验光的方法分为单纯插片法和综合验光法。
现代的主觉验光是在综合验光仪上进行的一系列程序化步骤，精确验证被检眼的屈光状态的方法。验证过程中，我们先用雾视法，放松被检眼的调节，取得最高度数的正镜片最好视力；然后用交叉圆柱镜验证散光的轴向和散光的度数，继而进行二次的球镜验证和两眼的平衡，得到最适合的眼镜处方。
所谓主观，是与客观相对的，主要依靠被检者的主观反应。主觉验光的特点是必须在被检者理解和合作的条件下，才能进行的一种验光方法。验光过程中，检查者与被检者的交流与合作是非常重要的。对于临床上沟通和理解困难的婴儿、儿童、弱智、文盲、耳聋以及部分年老者，主觉验光法是无法实施的。

第一节主觉验光的原理
主觉验光过程包括雾视技术、红绿实验、交叉圆柱镜技术、双眼平衡技术和试镜技术。本节先介绍各项技术的原理。

一、雾视技术
雾视技术通过在被检眼前加一定度数的正镜片，故意使被检眼的调节处于放松状态，以达到用最高度数的正镜片或最低度数的负镜片(简写为MPMVA)，使被检眼获得最好的矫正视力的方法。怎样才能有效地放松调节？先让我们看一下例子。
［举例1] 如图4 -lA，被检眼是近视。初步验光得知该眼的屈光状态为-3.50 D。当我们在被检眼前加-3.50 D矫正时，其视力是1.0。此时尚无法确定该被检眼是否达到了MPMVA。需要按下列步骤验证。
为了放松该眼的调节，首先在被检眼前增加一个＋1.00 D镜片(-2.50 D)。重新检查该眼的视力，视力也为1.0，图4-1B所示。为什么当屈光矫正从-3.50 D，降低到-2.50D还能够获得1.0的视力呢？究其原因有：一提示原-3.50 D过矫了，通过启动了调节，获得了较好的视力。其二，-2.50 D是最合理的度数吗？还不能确定。让我们继续，再增加+1.00 D(-1.50 D)，此时查视力，视力降为0.5，图4-1C所示，提示被检眼已经不能继续有效地使用其自身的调节了。此后，依次减少+ 0.25 D，视力又逐渐提高，到-2.00 D时视力又到了1.0。-2.00 D是该眼以最低度数的正镜片取得的最好视力(图4-1D)。因此，-2.00 D到达了MPMVA。
眼球本身不存在负性调节能力，没有办法克服雾视。所以，当眼处于近视状态或者雾视状态时，其调节只有处于放松或者静止时，其视力才是最好的。任何调节的增加只能增加被检眼的雾视水平，使其焦点更远离黄斑，视力更差。这种给被检眼加一定过量的正镜片，使其焦点移到其视网膜前，使其调节放松的技术，称为雾视技术。在合理雾视的基础上，我们可以依次逐步地减少正镜片的度数，直到达到最好视力；此后再继续减少正镜片的度数，可以启动一点调节，但不再提高视力。上面的例1，经过雾视技术的验证其球镜的MPMVA为-2.00 D。再举一个远视例子。

[举例2] 某一被检眼经过电脑验光，其屈光不正度数为＋1.50 D。当我们在试镜架上加＋1.50 D时，其视力是1.0。为了验证被检眼是否达到了MPMVA?为了抑止该眼的调节，同前我们先在被检眼前再增加一个正镜片，假定＋1.00 D(实际＋2. 50 D)。重新检查视力，视力为0.8。继续再加＋0.50 D(＋3.00 D)，重新查视力，视力降为0.5，达到了雾视的水平。然后，我们才依次逐步地减少正镜片的度数，直到＋2.25 D达到最好视力，再继续减少正镜片的度数，视力不变，该眼的最高度数的正镜片取得最好视力的度数为＋2.25 D。即达到MPMVA球镜为＋2.25 D。
正镜片可以把被检眼的焦点移到视网膜前，抑制被检眼的调节。①是不是雾视的水平越高越好？②是不是雾视的时间越长越好？不是！合理的雾视度数是＋1. 00 D左右，视力降至0.5~0.6。过度的雾视，被检眼的调节不是放松状态，而可能是漂移状态，不利于控制。雾视的效果启动很快，不需要让被检者戴正镜片坐上半小时。雾视与视力的关系有一定的规律，参见表4-1，熟悉该表对调控雾视水平非常有意义。
表4-1视力与雾视的关系(Egger’s表)
视力雾视(屈光不正)/D单纯顺规散光/D
20/15，20/200
20/250.25
20/300.501.00
20/400.751.50
20/501.002.00
20/701.252.50
20/1001.503.00
20/2002.50

二、红绿双色试验
红绿双色试验是验证球镜终点的主要步骤之一。该试验利用了眼的屈光间质对不同波长的光线的折射率不等的特性：红光波长较长，折射率较低；绿光波长较短，折射率较高；黄光波长居中，折射率也居中。三种波长的光线，进入同一个被检眼后，由于折射率不等，出现的情形是红光的焦点居后，绿光的焦点居前，黄光的焦点居中(彩图6不同波长的焦点不同)。红、绿两者的屈光度差约为0.50 D。这一特性被应用到球镜终点验证过程。使用红绿双色视标的时机是在雾视技术完成以后，呈现给红绿双色视标，如彩图7所示，让被检眼分别比较红、绿两半哪个面更清晰。为了不刺激调节，总是提醒被检者先看绿色的视标，再看红色的视标。理由是如果被检者先看绿色视标(绿色成像在视网膜前)，被检眼不启动调节。如果先看红色视标(红色成像在视网膜之后)，被检眼将自发启动调节，将红色视标的像移到视网膜上。通过比较，如果红色视标更清楚些，提示被检眼可能欠矫-0.25 D，给予增加-0.25 D或者减少+ 0.25 D。如果绿色更清晰，提示被检眼欠矫+0.25 D，给予增加+0.25 D或者减少-0.25 D ；直到两者同样清晰，或者增加一个-0.25 D，就由红色清楚转变为绿色清楚为止。
几乎所有的投影视力表，都有红绿双色的视标供选用。由于红绿试验依靠的是不同色光的折射率不同这一原理设计的，理论上也适用于色盲的患者。

交叉圆柱镜(简写为JCC )是由一对屈光度数相等、符号相反、柱镜轴向互相垂直(正交)的两个平柱镜磨合在一起组成的。手持式的交叉圆柱镜，如图4-2所示；综合验光仪上JCC，如图4-3所示。JCC的手柄或者转轮都固定在45°，即离开正、负轴的角度相等，都是45°。交叉圆柱镜的度数有±0.25 D，±0.50 D，±0.75 D和±1.00 D。综合验光仪上的交叉圆柱镜度数有±0.25 D和±0.50 D两种。前者用于验证散光，后者用于调节功能(FCC)检测。手持式的交叉圆柱镜常用的是±0.50 D和±1.00 D。JCC上的主子午线用红点和白点来表示；红点表示负柱镜轴位置；白点表示正柱镜轴位置，综合验光仪上的JCC有转轮控制，使得两条主子午线可以快速、准确地切换。

所谓验证散光，就是要验证初步的试验柱镜轴向和度数(TC)是否正确。交叉圆柱镜验证散光，先验证散光轴，然后验证散光的度数。交叉圆柱镜验证散光是在球镜的MPMVA和红绿双色试验完成后，才开始的。此时的被检眼已经接近完全矫正了，如果还有残余散光，理论上其最小弥散圆也应该在视网膜上(图4-4)。

1.验证散光轴
先把JCC插入，并使其手柄或者转轮与试验柱镜的轴重合，此时试验柱镜的轴正好骑跨在JCC的正、负轴的中间(45°)，即JCC的负轴(红点表示)或者正轴(白点表示)正好与TC成45°。此时，请被检者比较：看哪一面时，视标比较清楚或者比较不模糊。如果两面同样清楚，重复确认后，提示试验柱镜的轴是在正确的位置上。如果两面不一样清楚，说明试验柱镜的轴向不正确，应该向清楚面时，负柱镜(红点)的方向转过一个角度(图4-5)。重新把手柄调至与试验柱镜重合，继续翻转两面，直到两面同样清楚终止。

2.验证散光的度数
插入JCC，使其任一个轴向(红点或白点)分别与试验柱镜的轴重合(图4-6)，请被检者比较两面，看哪一面时，视标比较清楚或者比较不模糊。如果两面同样清楚，重复确认后，提示试验柱镜的度数是正确的。如果两面不一样清楚，说明试验柱镜的度数不对，如果红点与试验柱镜重合时清楚，说明负柱镜的度数不够(欠矫)，可试增加-0.50 DC，同时增加+ 0.25 DS(为保持最小弥散圆始终保持在视网膜上)。如果白点与试验柱镜重合时清楚，说明负柱镜的度数过矫，可减少-0.50 DC，为保持最小弥散圆始终保持在视网膜上，同时增加-0.25 DS。重复反转两面，直到两面同样清楚终止。

四、散光表法
单独使用普通的视力表，不能为散光的定性和定量提供足够的信息。然而，临床上除了JCC外，还有一些方法，如散光表也可以用于散光的筛查和验证。散光表多由钟面样的散光盘或者扇样的射线表组成。如图4-7A所示。在雾视的状态下，被检者看散光表，比较各个线条的清晰度是否一致或者一样。如果不一样，请被检者报告那一组线条最清晰。当被检者报告线条的清晰度不一样，如图4-7B所示，提示有散光或者有未完全矫正的散光。按照公式，负柱镜的轴应该在2×30°＝60°。

[举例3]一眼复合近视散光-2.00 DS/- 0.50 DC×180，其两条焦线都在视网膜前。如果未行任何矫正，先给被检者看钟面散光表。他(她)发现钟面线条的清晰度是不一样的。水平子午线的线条最模糊，垂直子午线的线条较清晰。按照公式，负柱镜的轴应该在6×30°＝180°。如果用MPMVA技术，理论上-2.25 DS矫正时，最小弥散圆正好在视网膜上。这时可以加上负柱镜，轴位在180°，例如加-0.50 DC，同时加＋0.25 DS，以保持最小弥散圆始终在视网膜上。这时被检眼的视力应该提高，而且散光表各个线条的清晰度一样了。证明散光得到了充分的矫正。

五、双眼平衡技术
自然状态下，人是双眼同时视的，双眼同时看时的调节与单眼看时的调节不相等而我们的验光的过程里，大多数情况下是单眼验光，到了最后还是要回到自然状态，在双眼同时看的情况下，加入三棱镜使进入两眼的视标分离，如图4-8所示，同时又加入一定水平的正镜片进行雾视，进一步精细地调整、平衡两眼的屈光矫正。双眼平衡的目的，就是当双眼的刺激相等的情况下，进一步平衡两眼的调节。双眼平衡检查是在双眼同时看时进行，适合于双眼视力相等的被检者。

六、试镜技术
前述的验光过程主要是在综合验光仪上进行的。实际生活中，戴眼镜有不同的自然环境或空间体验。除了给予最佳的矫正视力，还要考虑被检者的舒适度，是否能够接受眼镜矫正，这需要让被检者在试镜架上戴欲处方的眼镜，图4-9所示，给足够的时间让被检者在检查诊室里或者附近看看、走走、上下楼等，观察有无不适，试试是否真的满足了被检者的视力需求。这是不可缺少的步骤，医生必须根据被检者的反应，科学地分析原因，给予适当的修正，然后才能开具最后的配镜处方。

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责任编辑：peijingshi

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