第二章第七节护理系统的选择 - 角膜接触镜验配技术

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第二章第七节护理系统的选择

2009-12-06 15:48:57 来源:网络作者:阿波罗【大中小】浏览:42151次评论:0条

所有的接触镜在使用过程中都会受到污染，污染物有内源性和外源性两种，内源性污染物为泪液中的蛋白质、脂质、钙、其他无机盐及眼部分泌物等。外源性污染物有药物、异物(空气中的尘埃)以及在护理镜片的过程中污染的细菌、脂质、霉锈等。为了保障配戴眼的健康及延长镜片的使用寿命，无论是硬镜还是软镜，镜片始终需要护理，需要针对不同类型的镜片进行清洁、消毒以及去蛋白等处理，同时也需要对配戴者眼表特别是角膜进行相应的保护。

一、护理系统的概念
护理系统包括护理液、护理工具和护理程序。
护理液：是指用于对镜片进行清洁、消毒、湿润、除蛋白成分等处理的化学溶液。
护理工具：是指在操作中使用的各种镜盒、镊子、吸棒以及用作消毒的器皿等。
护理程序：是指对镜片进行清洁、冲洗、消毒和每周定期对镜片上聚积的变性蛋白质沉淀物进行强化清除及消毒处理的步骤。硬镜和软镜的护理程序基本一致，但消毒方法和消毒剂的选择有一定的差异，如RGP镜片不能使用热消毒法，硬镜和软镜的护理液成分有所不同。

二、护理液
护理液包括各类化学清洁剂、化学消毒剂、双氧消毒剂、冲洗剂、湿润液、储存剂、除蛋白成分以及多功能护理液等。目前使用最多的护理液是多功能护理液。
1.多功能护理液
多功能护理液将护理镜片各个步骤所需要的成分集合为一体，它包含了清洁、湿润、消毒、除蛋白、冲洗、储存等功能。目前，市面上有免揉搓的接触镜全功能护理液，仅需浸泡，通过护理液中的蛋白分解酶、脂肪分解酶及表面活性剂等成分分解去除镜片上的沉淀物，减少了镜片护理程序，但清洗效果不如揉搓彻底，较适用于高含水软镜之类易破损的镜片。多(全)功能护理液的最大优点是减少了护理液的种类，相应减少了被污染的机会，提高了护理镜片的依从性，软镜和RGP的多功能护理液成分有一定差异，不能混用。
多功能护理液的主要成分有：缓冲剂、渗透压调节剂、鳌合剂、清洁剂、消毒剂。
(1)缓冲剂
由一对弱酸根＋弱酸盐构成，常用硼酸、硼酸钠或无水磷酸钠、磷酸氢二钠。主要作用是维持护理液的pH在一个稳定的范围，通常在6~8之间，护理液pH变化可影响镜片参数，如pH＜6，镜片含水量下降，将导致镜片变形。
(2)渗透压调节剂
氯化钠，能控制护理液的离子浓度，使护理液维持在305 mmol/L,以适应眼环境的渗透压。
(3)螯合剂
依地酸二钠，能与镜片表面的钙、镁等离子结合，减少微生物整合核糖体所必需的金属离子，可破坏菌体的细胞膜，从而抑制微生物的生长和繁殖。
(4)消毒剂
常用聚合双胍类，具有9~10个双胍基团，灭菌效能高，有效抗生浓度低，对配戴眼毒性低，是目前唯一可以直接入眼的消毒防腐剂，可以不用生理盐水冲洗镜片，避免镜片被二次污染。
(5)清洁剂
常用聚合物表面活性剂(聚羟亚烃、聚经乙烯和聚氧乙烯聚丙乙烯嵌共聚体等)，具有两性离子基团，毒性低，有洗涤、灭菌以及润滑镜片表面等作用。
2.常用的清洁剂
(1)表面活性清洁剂
分离子型和非离子型两种，离子型又分为阴离子、阳离子及两性离子三种。目前最常用的清洁成分为季铵盐类化合物。Span tween为非离子表面活性剂。苯扎溴铵、汰垢(tego 103S103G)为两性离子表面活性剂。阳离子表面活性剂一般不用于软镜护理。
(2)溶剂型清洁剂
主要成分是低浓度乙醇(约20%)，能清除镜片上的脂质污物，有一定的消毒杀菌作用，多用于RGP镜片的护理，应注意避免用含有乙醇的清洁剂浸泡含有氟和硅的RGP镜片。
(3)细砂清洁剂
该清洁剂中含有悬浮细砂，主要成分为氧化铝，利用细砂的打磨抛光作用清除镜片上的污物，但细砂如不能清除干净，会吸附在镜片上，成为新的污物，刺激眼睛产生异物感。主要用于RGP镜片的护理，使用细砂清洁剂可能会缩短镜片使用寿命。
(4)高张清洁剂
主要成分为5%的NaCl高渗溶液，能降低镜片亲水性和表面的离子化程度，清除镜片上粘附较强的沉淀物。主要用于透气硬镜的护理。
(5)氧化清洁剂
A剂呈碱性，主要成分为硼酸钠、过氧化钠结晶状体；B剂呈酸性，有较强的还原性，中和A剂的碱性，使高价金属无机盐沉淀还原成可溶性的低价无机盐。主要用于软镜的护理。
(6)蛋白酶清洁剂
用于清除镜片上沉积的变性蛋白及脂质。起分解蛋白酶作用的活性物质称为蛋白水解酶。包括木瓜蛋白酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶三种。
3.常用的消毒成分
(1)氯己定(chlorhexidine)
化学名双氯苯双胍乙烷。氯己定对预防和治疗棘阿米巴性角膜炎有一定作用，但长期使用会导致镜片发黄。
(2)硫柳汞(thimerosal USP)
化学名为邻己汞硫基苯酸钠，多与洗必泰或EDTA合用。因较易发生过敏反应，现使用较少。
(3)苯扎氯铵(benzalkonium chloride，BAK)
为季铵类化合物，是一种阳离子表面活性剂，适宜pH为8，常与湿润剂及螯合剂(EDTA)合用以提高效果，仅用于RGP接触镜的护理液中。当浓度达到0.005%时，易进入镜片内部，有毒性反应，可引起角膜受损。
(4)山梨酸(sorbic acid)和山梨酸钾
常与EDTA合用，pH在4.5~5.5之间更有效，pH大于6.5时无效。常见于软镜护理液中，其化学性质不稳定，易被氧化成相应的醛类，可导致镜片褪色。
(5)依地酸二钠(EDTA)
属重金属螯合剂，常与BAK合用，可起相互增效作用。
(6)聚合双胍类(PAPB)
常用的有聚胺丙基双胍(dymed)，聚胍氯化氢(trschem)，聚六甲双胍(polyhexanide)，灭菌效能远高于常用的防腐剂，有效抗生浓度较常用防腐剂低70~200倍，可选择性地与微生物细胞壁的磷脂外膜相结合，不与人眼细胞的蛋白外膜结合，故对配戴眼的毒性极微。不与镜片表面的蛋白沉淀物结合，不会在镜面上高浓度聚积，因而不易产生毒性反应、镜片变色和视力模糊等现象。
4.氧化消毒剂
主要用于软镜的消毒。其核心成分为3%的过氧化氢(H2O2)，有很强的杀菌效应，能对常见的细菌、病毒发挥作用外，还对霉菌、棘阿米巴原虫、艾滋病病毒有杀灭作用。与接触镜相关的棘阿米巴性角膜溃疡目前尚无有效治疗方法，过氧化氢消毒是预防棘阿米巴感染最为有效的手段。氧化消毒剂具有安全、有效、没有防腐剂的介入等优点，可避免防腐剂诱发的过敏反应。

三、接触镜的护理
1.清洁
应用物理方法及化学溶剂对镜片及其附属用品表面不断沉积的一些异物、沉淀、病原微生物等进行清除。
(1)镜片的日清洁方法
操作者操作前首先应检查指甲是否磨平，并用肥皂洗手并彻底冲洗干净，将镜片置于左手掌心，滴2~3滴清洁液后，可采取以下两种方法中的一种进行揉搓至少10~20 s以上，每面揉搓10~20次左右。①放射状揉搓：用右食指自镜片的中心向边缘部放射状揉搓，分别揉搓镜片的两面，以揉搓外曲面为主；②旋转式揉搓：右手食指与拇指平拿镜片，两手指分别做反向旋转运动。揉搓完毕后，用护理液冲洗镜片，清除附在镜片上的沉淀物和微生物，最后将彻底冲洗干净的镜片放入护理液中浸泡消毒。
手揉搓是最为有效的物理清洁法，适用于硬镜和软镜。有文献指出，软镜的物理清洁法中，手揉搓优于机械波，机械波优于超声波(图2-2)。

(2)镜片的周清洁
也称除蛋白，使用周期超过3个月的镜片须进行除蛋白处理，每周一次，对高含水离子型镜片或过夜配戴者以及泪液不足或特异性高蛋白泪液配戴者，根据镜片情况应适当增加去蛋白次数，可每周2~3次。对间断戴镜者，以每戴镜5次去除蛋白1次为宜。
方法：将清洁冲洗干净的镜片按左右分别放入镜盒中，注入2/3护理液或生理盐水，将蛋白酶片放入镜盒浸泡15 min至2 h,然后用新鲜的护理液彻底冲洗镜片，更换护理液浸泡镜片至少30 min以上。
2.消毒
医学上将抗微生物活性的效应分为灭菌、消毒和防腐三级。灭菌是指杀灭物体上的所有微生物，包括细菌的芽抱。消毒是指应用物理、化学、生物的方法杀灭或消除物体上的致病微生物。防腐是选择性地杀灭和阻止某些种类的微生物的生长，以防止产品在使用过程中被微生物污染。
接触镜的护理达不到灭菌的程度，只是通过物理和化学方法使镜片表面清洁、基本杀灭或消除可诱发眼部感染的病原微生物。目前常用的接触镜消毒方法有加热消毒法、多功能护理液消毒法和双氧水消毒法(表2-3)。
表2-3接触镜消毒方法的比较

消毒方法优点缺点适宜对象
物理消毒法热消毒经济、可靠、快速、无防腐剂镜片易老化，沉淀物更易聚集、粘附更紧、不适合高含水及RGP镜片中低含水软镜
微波消毒效果可靠、快速、无防腐剂需防腐、剂量不易掌握软镜
超声消毒无防腐剂消毒效果不肯定中低含水软镜
紫外线消毒无防腐剂、对镜片无损伤、可用于空气消毒紫外线穿透力弱、受环境条件限制、需防护软镜、RGP
化学消毒法氧化消毒消毒效果好、无防腐剂稀释法时间不足灭菌效果差，残留双氧水对眼部组织有细胞毒性，中和法不够方便，不能用于有色镜片，中和剂可引起过敏，催化法浓度下降过快灭菌效果降低软镜，特别适合环境卫生条件较差或常因接触镜诱发眼病的配戴者及间断配戴者
多(全)功能护理液非常方便、依从性好、刺激性小、安全、对镜片损伤小时间较长。对少数致病微生物来活尚不理想软镜、RGP
(1)物理消毒法
利用机械、热、光、微波、辐射等方法来杀灭病原微生物。在接触镜的消毒中主要有热消毒法、紫外线、超声波及微波消毒法，最常用的是热消毒法。
热消毒法：将彻底清洁后的软性镜片放在有生理盐水或保存液的耐高温小瓶中，或放入专门的热消毒器内，利用煮沸消毒的方法去除镜片上的致病微生物，标准加热方法是100°C加热10 min或70~80°C维持10~20 min。大多数病原微生物在70~80°C下被杀灭，镜片材料在85°C下能维持稳定。
(2)化学消毒法
又称冷消毒法，利用化学消毒剂作用于致病微生物，使其细胞膜结构破坏、抑制酶的生物活性或使菌体蛋白凝固变性而死亡。目前接触镜的化学消毒法主要有使用多功能护理液消毒和氧化剂消毒两种。
1)多功能护理液消毒法已成为当今最流行的接触镜消毒方法，适用于所有的接触镜，具有使用方便、刺激性小等优点。用法：将充分清洁冲洗后的镜片完全浸入有效浓度的消毒液或多功能护理液中4~6 h，取出后用清洁生理盐水或多功能护理液充分冲洗后配戴。
2)氧化消毒法：是最为有效的消毒方法，用于软镜及其保存器皿的消毒。分为稀释法、一步法(催化法)和二步法(中和法)。
①稀释法。镜片进行表面清洁和冲洗后，直接放入3%的过氧化氢溶液中，浸泡15~30 min，然后放入生理盐水稀释浸泡过夜约6~8 h。该法节约，但消毒时间不足时微生物灭活不彻底，且稀释不充分，镜片上过氧化氢的浓度不易降到安全阈值以下。
②中和法。又称两步法，将充分清洗过的镜片放入3%的过氧化氢溶液中浸泡6h以上，同时投入有抗溶外衣的中和剂药片，达到充分消毒的时间后，抗溶外衣开始溶解，中和剂开始中和过氧化氢，药片基质中含有有色指示剂，以提醒使用者注意，应注意有色镜片不能使用中和法消毒。
③催化法。又称一步法，利用微量金属可加速过氧化氢分解反应的原理，将铂金环和经清洁冲洗后的软镜同时浸入护理液中约6h以上，通常浸泡过夜。使镜片的消毒和过氧化氢催化分解同时进行。该法方便省时，但由于过氧化氢浓度下降过快，灭菌不够彻底。
3.冲洗
无论是硬镜还是软镜在清洁和消毒后都必须进行冲洗，可使用含防腐剂或不含防腐剂的生理盐水冲洗。为避免防腐剂带来的过敏反应和毒性反应，多采用无防腐剂的生理盐水，目前生理盐水已被多功能护理液取代。
4.储存
储存镜片时应按左右分别放置，应将镜片沉入镜盒底部，不能漂浮在护理液的表面，以避免镜片被污染及盖盒盖时损伤镜片。镜盒应经常清洗，储存液应每日更换。间断配戴的软镜必须完全浸泡在储存液中，以保持其充分的水合状态，并定期更换护理液、清洗镜盒，一般每周一次，间断配戴的RGP接触镜可以干保存。间断配戴的接触镜必须重新消毒后方可使用。
5.湿润
其目的是改善配戴舒适度及提高视力，增加戴镜时间。它不是一个必需的步骤，应视配戴者症状及经济情况而定。在特殊环境里如低湿度、空调环境或空气中有烟或灰尘造成眼干时，可点润眼液，值得注意的是过多滴入该类制剂可以产生替代作用，泪液的分泌相应减少，如果无任何明显不适，尽量不用或少用，最好控制在每日6次以内。

四、护理工具
1.清洁工具
机械波清洁器用于软镜的清洁。利用振荡能使镜片上沉淀物分解脱落，振荡频率较低的机械波可使软镜的聚合结构解聚，导致镜片配戴后不适及使用寿命缩短，现已较少使用。超声波清洁器是利用辐射压强所产生的骚动效应去除镜片上的污物，同时破坏微生物细胞壁从而达到消毒灭菌作用，此方法有可能损伤某些镜片表面，消毒效果尚有疑问。不能作为有效的镜片护理产品使用，较少用于个人护理。
2.消毒工具
微波及紫外线亦用于镜片的消毒。紫外线为低能量电磁波辐射，光波波长在250~265 nm之间，杀菌最强，有广谱杀菌作用，但穿透力差，需要镜片有较好的紫外线穿透性，紫外线还可用于接触镜验配机构的空气消毒。微波必须在有水的条件下进行，实际上是一个加热过程，利用水中的极性分子在高频电流的电磁场中的运动产生的高热能来达到灭菌效果，此外还可通过谐振吸收和改变菌体的电势等非热效应直接破坏微生物。该法用于软镜，主要应用于大量镜片(多达40片)的同时消毒。家用微波炉也可用于软镜、镜盒、镊子及吸棒的消毒，但消毒剂量尚不好掌握。
3.辅助工具
一些配戴者喜欢使用镊子拿取镜片，用吸棒摘镜，这样会增加污染及划伤镜片的机会。因此，应提倡用自己清洁的双手操作，避免使用振荡器等工具清洁镜片，不提倡使用镊子、吸棒等辅助工具。
4.镜盒
微生物可通过镜盒污染到镜片，再通过镜片感染到眼睛。因此为了避免污染，镜盒每次使用后都应清洁。镜盒的清洁方法：用去污剂或专用牙刷刷洗，用热水冲洗后在空气中自然晾干，保持镜盒干燥，防止菌落形成。镜盒应每周煮沸消毒一次，每1~3个月更换，以减少污染，防止微生物膜的形成。

五、护理镜片的注意事项
1)依照规定的程序取、戴及护理镜片。①戴镜程序：洗手——从镜盒取出镜片——冲洗——戴镜。②取镜程序：洗手——取镜——清洁(揉搓镜片正反面各20次)——冲洗(清洗液)——消毒(消毒液)——使用周期3个月以上的镜片每周除蛋白一次(酶片)——冲洗(清洁液)——储存(储存液)(图2-3)。

2)清洁镜片要彻底，冲洗镜片要充分，每面揉搓要在20次以上(免揉搓护理液除外)，软镜用食指揉搓，用清洗液或多功能液冲洗；RGP片径较小，最好用无名指或小指指腹揉搓，含防腐剂的硬镜护理液不能代替冲洗液，最好用生理盐水，尽量不用纯净水或冷开水冲洗，避免镜片污染。
3)使用周期3个月以上的镜片，每周除蛋白一次，眼部分泌物多者，每周可增加1次。使用蛋白清除剂后的镜片必须彻底冲洗后再配戴。RGP吸附蛋白沉淀虽比软镜少，但仍需根据镜片情况清除蛋白沉淀物。用过的溶解液必须倒掉，不能再次使用，除蛋白不能代替消毒，除蛋白后的镜片必须消毒后才能配戴(图2-4)。

4)护理液要注明开瓶日期，并在3个月内使用。护理液每次用量3 mL，(镜盒的3/5),消毒时间需4h以上，最好6~8 h，不宜过长。每次用后的护理液必须倒掉，然后将镜盒敞开自然晾干，每周清洗并煮沸消毒一次，至少每3个月更换新的镜盒。
5)接触镜间断使用时RGP可干保存，软镜必须保存在护理液中以保证其充分水合，每周定期更换护理液并清洁镜盒。需重新使用时，应进行清洁消毒后再配戴。间断戴镜者最好使用日抛镜片。
6)在护理镜片过程中，尽量避免使用振荡器等工具清洁镜片，不提倡使用镊子、吸棒等辅助工具，应用自己清洁的双手操作，以减少损伤镜片或增加镜片污染的机会。
7)除治疗性镜片外，戴接触镜时不能点眼药水，尤其是软镜。药液可渗入到镜片材料中，改变镜片各种参数，可使镜片老化、变性，缩短适用寿命。
8)有过敏史的人员，在购买护理液时，要分清品牌，注意成分差异，避免使用诱发发生过敏反应的产品。

实习一验配前基本检查
目的
1.理解角膜接触镜实验室操作规范
2.掌握对接触镜评估的内容，包括接触镜相关配戴史、配戴镜片的种类及设计等
3.掌握裂隙灯显微镜、角膜曲率仪的使用及主观、客观验光法
设备
1.裂隙灯显微镜
2.角膜曲率仪
3.综合验光仪
4.检影镜
5.试镜架
步骤
1.对实验的要求、目的、流程、预期值进行简单讨论
(1)病史，
1)主诉：
2)眼病史：
3)药物史：
4)家族病史：
5)现服药史：
6)过敏史：
7)接触镜配戴史：
i.平均配戴时间(h)：
ii.今天配戴时间(h)
iii.护理系统：
(2)视力
未戴镜视力、戴接触镜矫正视力或戴框架眼镜矫正视力，远视力、近视力，分别查右眼、左眼、双眼。
(3)基本检查
1)遮盖试验：
2)辐辏近点：
3)眼球运动：
4)调节幅度：
5)瞳孔：
6)立体视：
7)色觉：
(4)验光
(5)角膜曲率
(6)眼压
(7)裂隙灯显微镜
检查右眼、左眼的眼睑/睫毛、睑板异常、球结膜充血、角膜缘充血、角膜水肿、角膜点染、新生血管、虹膜、前房/前房角、晶状体、玻璃体。
(8)眼底检查
2.对你的同伴完成所有所述项目并完成实验表格(表2-4)，指导老师将核对你的检查结果
表2-4 验配前基本检查表

病史
主诉：
眼病史：
药物史：家族病史：
现服药史：过敏史：
接触镜配戴史：
平均配戴时间/h：今天配戴时间/h：护理系统：
视力 □未戴镜 □戴接触镜 □戴框架眼镜
远视力近视力
O.D.
O.S.
O.U.
基本检查
遮盖试验：辐辏近点：
眼球运动：调节幅度：
瞳孔：立体视：
色觉：
验光
右眼左眼
旧镜度数：
检影处方：
主觉处方：
角膜曲率：
眼压：
裂隙灯显微镜
右眼左眼
眼睑/睫毛
睑板异常
球结膜充血
角膜缘充血
角膜水肿
角膜点染
新生血管
虹膜
前房/前房角
晶状体
玻璃体
眼底检查

思考题
1.糖尿病患者的主要眼部变化是什么？在验配接触镜时需要考虑什么问题？
2.妊娠妇女可能配戴接触镜吗？
3.戴接触镜时能够滴用眼药水或者涂抹眼药膏吗？
4.观察角膜细节最好的裂隙灯照明方法是什么？
5.如何考虑选择软镜的厚度？
6.如何考虑RGP材料中硅的作用？
7.为什么说日戴是比较安全的配戴方式？
8.接触镜护理的主要目的是什么？

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