第六章第三节角膜塑形术 - 角膜接触镜验配技术

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第六章第三节角膜塑形术

2009-12-06 15:51:02 来源:网络作者:罗克【大中小】浏览:84651次评论:0条

角膜塑形术(orthokeratology)，是通过配戴一种特殊设计的硬镜使角膜的中央区逐渐变平坦、对光线的屈折力变小，从而达到暂时性降低近视度数和提高裸眼视力的非手术方法，用于角膜塑形术的镜片称为角膜塑形镜，又称OK镜。

一、角膜塑形术历史与发展
角膜塑形术发展历史可以追溯到中国的古代，记载中古人用沙袋压在人眼上而获得提高的视力。早在1962年,Jessen首先介绍了运用硬性的接触镜的配戴使角膜不断变平，从而降低了近视和散光的度数，称之为“orthofocus”。由于早期采用的镜片设计和传统的硬镜无根本上的差别，所不同的是选择镜片的基弧比角膜曲率更平坦一些。
20世纪80年代高Dk值的RGP材料的发明和计算机精确控制的镜片切削技术的进步，使得硬镜的设计和验配得到很大的发展。特别是镜片制造技术的发展使得一些复杂设计的镜片都能很好地生产出来。
20世纪90年代早期“倒几何”设计运用于角膜塑形镜片上，是现代角膜塑形术发展的一个里程碑。“倒几何”设计即与传统的硬镜的设计相反，在6 mm大小的光学区(基弧)之外的第二个弧不是变平坦了，而是陡峭了1.00~6.00 D，陡峭的第二个弧和角膜之间产生一定高度的间隙，宽度为1 mm左右，泪液充盈其中在镜片的中周边处形成一圈泪液充盈库(tear reservoir)，第三弧还是按照角膜的生理形状设计，是与角膜弧度相贴合的平坦弧度。这种新设计的“倒几何”镜片可以很有效地控制镜片的定位，也使得镜片改变角膜形状的效果更加有效，由于这种“倒几何”设计镜片的使用使得效果加倍，而所用的时间大大减少了，使用这种镜片的角膜塑形术被称为“现代角膜塑形术”或“加速角膜塑形术”(accelerated orthokeratology)。
20世纪90年代初，角膜接触镜材料出现的突破性的发展，特别是高透氧性硬性的材料出现，这些高透氧性的材料使镜片的夜戴出现可能。
20世纪90年代后期，角膜塑形镜片在我国广泛验配，包括各级医院和眼镜店，由于我国视光学的水平整体较低，接触镜的验配技术整体也较低，对角膜塑形术的认识不够和对其可能出现的问题预计不足，许多单位在不具备验配条件的情况下便大规模开展。全国出现了多起反映OK镜产品在使用中发生问题、给配戴者造成伤害的情况。主要问题是配戴者配戴OK镜后发生视觉模糊、角膜发炎等症状，严重者发生阿米巴原虫、绿脓杆菌等感染，甚至导致角膜穿孔、眼球受损，这些问题经媒体的报道后产生极其严重的影响，甚至影响了OK镜正常、合理的验配。
为规范OK镜验配，预防不良事件的发生，针对所发生的问题，就OK镜的经营、使用问题，2001年5月国家药品监督管理局发布了《关于加强OK镜管理有关事项的紧急通知》，对全国的OK镜验配进行了规范，通知内容参阅附录4。

二、角膜塑形镜的原理与设计
角膜塑形镜片设计的基本原则是采用倒几何(reverse geometry)的设计方式(图6-4)，

镜片的光学区后表面曲率(基弧)比角膜平坦得多，镜片的第二弧比镜片基弧陡峭。镜片的平坦基弧达到压平角膜中央形状的目的，即将角膜中央曲率半径变大，达到减低近视度数的效果；陡峭的第二弧(反转弧)和第三弧(定位弧或平行弧)可以帮助镜片中心定位，同时积聚泪液，湿润角膜表面，增加镜片中心部分与角膜中央相互作用的安全性和有效性。
角膜塑形镜片是通过以下因素的共同作用达到矫治近视的效果。
(1)硬镜片的机械压迫作用
一定厚度的硬镜片且中央平坦，对角膜产生了一定量的机械压迫，使角膜变平坦。
(2)按摩作用
眼睑的活动引起镜片的活动，使镜片在角膜上产生类似于按摩的作用，导致角膜变平坦。
(3)液压作用
镜片与角膜之间的泪液承受眼睑和镜片传递的压力，形成均匀的液压，改变角膜表面形状。
(4)角膜形态因素改变
硬镜引起中央区角膜变平坦，旁中央区角膜变陡峭，使角膜形态因素值接近零(球性)。
(5)从微形态变化来看
角膜上皮细胞进行了重新分布，角膜组织形态发生改变而无生理的病变。

三、配戴者选择
1.以下配戴者是比较理想的角膜塑形术的人选
1)理解角膜塑形术的作用机制及其潜在的问题和矫治的局限性；
2)明确动机和非常好的依从性；
3)近视度数在-0.75~-6.00 D左右，散光低于1.75 D，并为顺规散光；
4)角膜曲率范围在37.0~52.0 D。
2.以下近视者相对不适合作为角膜塑形术配戴
1)不切实际地认为该方法能将近视治愈；
2)眼部疾患，如感染、炎症、其他角膜、结膜等问题；
3)屈光不正大于-6.00 D，散光为逆规，散光度数大于-2.00 D；
4)年龄小于12周岁；
5)依从性不良。

四、验配程序
规范的验配程序是保证角膜塑形术过程有效和安全的前提，可以根据临床的规范程序将整个过程分为以下阶段：
1)眼部健康检查和记录；
2)规范验光；
3)角膜塑形术镜片试戴评价和调整；
4)镜片的预定和分发；
5)随访及其问题处理；
6)保持镜验配、使用和随访。
1.眼部健康检查和记录
在该阶段，检查方法同一般的临床检测和记录。由于角膜塑形术在正常角膜上进行，并有一些限制和潜在问题，需要配戴者的理解，因此，从维护配戴者和验配医师的共同权益出发，应该有双方签字的治疗备忘录。眼部的健康检查应排除眼部的疾患，配戴角膜塑形镜首先应为角膜接触镜的适应配戴者，裂隙灯检查外还需要做眼压、眼底检查、角膜地形图检查等。
2.规范验光
规范而准确的验光是矫治工作的基础，同时也是矫治过程中疗效的判断指标，在作初次检测时，可以采用电脑验光、检影验光、主觉验光。自矫治工作开始后，由于角膜中央曲率和旁周围曲率变化规律的不同，电脑验光和检影验光就无法得出合理的判断，因此在矫治过程中和矫治以后的随访，必须采用规范验光程序。
3.角膜塑形术试戴评价和镜片参数的调整
通过验配过程，确定镜片的几个重要参数。每个生产镜片的实验室其规定的镜片参数要求不同，但基本需要确定的参数主要有以下几个：①镜片基弧(BC)；②镜片光学区直径(OZD)；③镜片的总直径(OAD)；④镜片的度数；⑤镜片的第二弧曲率(反转弧)；⑥第三弧曲率(定位弧)；⑦特殊设计。
每一品牌的设计有其特殊性，验配者也可以根据实验室提供的验配资料，根据镜片试戴评价，提出意见，实验室也可以作出相应的调整。
试戴镜片的基弧选择可以根据角膜地形图的平坦曲率值和预期下降的度数来决定，一般基弧比平坦K值平坦0.3~1 mm，基弧和平坦K值的差异越大表示理论上能下降的度数越多。镜片的基弧、反转弧、定位弧和边弧之间的配适情况是相互影响的，一个弧度的配适不佳会影响整个镜片的配适和度数的下降程度。试戴评价的过程是通过荧光素染色后的静态评价结合动态评价来调整各个弧度的参数，这是个反复、耐心、有一定艺术性的调整过程，同时需要很多的经验积累，可以说角膜塑形镜的验配评价和调整是富有挑战和艺术性的临床技能。
理想的镜片配适为中央3~4 mm角膜的压迫区，压迫区外为1~2 mm宽度较亮的荧光充盈带，边界清晰，之外是明显的整圈压迫区，为定位弧和角膜的接触区，最周边的边缘区有半毫米宽度的边弧荧光带(图6-5)。

动态配适镜片有良好的中心定位，镜片有1 mm左右的活动度，一般角膜塑形镜片比RGP镜片的活动度要偏小(彩图10，11)。

4.镜片的预定和分发
(1)预定镜片
一旦确定了镜片的参数，给实验室提供参数齐全的订单。
(2)分发镜片
首先通过检测手段，测试预定镜片的参数是否符合预定要求。对被测者检查戴镜视力、裸眼视力，进行荧光评价，进行取戴和护理的宣教，安排随访时间。
(3)镜片适应和配戴
配戴者的矫治经历以下几个过程：①适应期：是眼睛对镜片的适应阶段，适应期时间可长可短，数小时到第一周。②角膜形状发生明显改变，裸眼视力得到提高，但是不稳定，存在波动情况。③稳定期：角膜形状不再发生明显变化，裸眼视力没有进一步提高，视力比较稳定。④巩固期：在进入稳定期后，为了防止视力的回退，有计划地配戴镜片来巩固疗效。
5.随访及其问题处理
由于角膜塑形镜片与角膜中央有直接机械压迫作用，在矫治过程中必须建立完整的随访计划，及时发现角膜和矫治问题，并及时进行处理。一般将随访时间定为：初戴(过夜配戴)后20 min内；1周；2周；1个月；以后每月一次。
可能出现的问题有
1)镜片需要更换：配戴角膜塑形镜片后，角膜曲率迅速被改变，随之会出现镜片过紧，此时就需要更换新镜片，不然会出现角膜磨损等现象。
2)角膜问题：角膜染色、角膜磨损。
3)诱发性角膜散光：因镜片偏位引起的角膜散光。
以上问题都可以通过调整镜片配戴、更换镜片、及时用药得以解决。
6.保持镜的使用和随访
当达到矫治终点时，由于角膜具有弹性和记忆功能，为了维持有效的裸眼视力，需要选用特定设计的镜片巩固疗效，需要终身配戴。但配戴的时间长短和间隔时间长短可因年龄、原屈光力、矫治疗程等因素有关，因人而异。保持镜的配戴也需要定期随访，保持镜可以是原治疗镜也可以是另行专门设计的，也是因人而异。

五、有效性和局限性
1.角膜塑形术的实质
角膜塑形术通过改变角膜的形态达到减少近视的效果，它是一种非手术方法；它是可逆的，即可以在任何时候使角膜回到原来的屈光状态；它是将角膜屈光力重新分布而不是去除近视度数。
2.角膜塑形术的局限性
(1)近视矫治的局限性
角膜塑形术是通过镜片在角膜上的机械冲击或压迫，改变了角膜形状而达到降低近视度数的目的，但角膜形状的改变存在一定的限制，角膜形状比较陡时，改变度数的幅度大些，角膜形状比较平坦时，改变的幅度小，根据临床观察，角膜塑形术平均能降低-3.00 D左右(角膜形状陡者能最大限度降低-6.00D左右)。
(2)散光矫治的局限性
对于散光者的矫治更受局限，一般适合近视散光在-1.75 D以下、顺规散光者。如果是单纯的近视散光，使用角膜塑形术后会变成远视眼。若为逆规散光，则无法达到有效的降低效果。
(3)保持镜的终生使用
人的角膜形状为近似圆弧形，角膜塑形术将角膜中央区变平坦而达到了近视矫治的目的。但是角膜是有“记忆”功能的，一旦停止镜片的配戴，角膜没有了镜片的压迫，很快恢复原来的形状，近视度数就又回来了，称为“近视回退”。
因此使用角膜塑形术达到矫治目的后，必须终生使用“保持镜”，定期配戴，维持角膜的形状，巩固已获得的近视下降效果。
(4)对角膜生理的潜在影响
角膜塑形术验配不同于一般的接触镜验配，它直接作用于角膜并对角膜产生机械作用，理想的镜片设计和科学的验配应该对角膜无生理性影响。但是，若验配不合理，角膜随时都有可能发生问题，如角膜磨损、角膜上皮脱落、镜片偏心压迫后造成的散光等。
这些问题若能及时发现，可以通过调整镜片、配戴方式或用药得以完善解决。但是许多角膜初期的变化常常不被配戴者所感知，因此只有通过定期随访，及时发现问题，才能保证眼睛的安全。一般随访时间为：配戴后一周、两周、以后每一个月查一次；若为夜戴式镜片，第一次配戴后的次日早晨需要检查。

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