第六章第二节不规则角膜与接触镜验配 - 角膜接触镜验配技术

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第六章第二节不规则角膜与接触镜验配

2009-12-06 15:50:59 来源:网络作者:万宝龙【大中小】浏览:70996次评论:0条

临床上有各种原因造成角膜表面形状的不规则性，角膜前光学折射面的规则性遭到了破坏，表现出的不规则散光不能用规则的环曲面透镜来矫正。不规则角膜的框架眼镜矫正视力往往不好，而配戴角膜接触镜能一定程度上提高其矫正视力。

一、不规则角膜的表现
1.角膜结构上的变化
表现出角膜上皮和基质层的异常，角膜表面有白斑、斑翳、胬肉等。
2.角膜表面曲率不规则
角膜表面尤其是中央光学区不规则，角膜地形图检查可以很好地表明角膜表面各部分曲率的不规则性，从中央到周边形态变化在各方向上无一致性，不规则性增加。
3.角膜曲率数值异常
角膜曲率检查也发现数值过高或过低。
4.屈光状态不规则
检影发现影带的边缘在角膜某些部位弯曲，甚至可见不规则“开合”影动

二、不规则角膜的原因
1.角膜外伤术后
角膜外伤后常需要角膜创口缝合，缝线的张力和角膜创口愈合时疤痕组织的牵拉常使角膜的表面出现不规则性，角膜地形图也表现为缝线和疤痕周围曲率的变化不规则性。
2.角膜移植手术后
许多的角膜疾病最终的治疗方法都可以进行角膜移植，包括圆锥角膜Fuch's角膜内皮营养不良、角膜大泡性病变、严重影响视力的角膜白斑和角膜疤痕。角膜移植术可以清除病变的角膜，替换上透明的角膜移植片，恢复角膜正常的光学区屈光能力。术后角膜移植片和原角膜植床间缝线的张力、交接处角膜疤痕组织的牵拉都能产生一定量的不规则散光。
3.角膜屈光手术后
角膜屈光手术通过切开角膜或激光切削的手术方法使得角膜的中央光学区变得更平坦。角膜地形图上表现出屈光手术后角膜中央区域为平坦区，旁中央区往往变得较陡，整个角膜表面为非球面状态。有些切削区偏离视轴中心，使得角膜表面也是不规则状态，部分角膜屈光手术后的矫正视力低于术前。
4.圆锥角膜
圆锥角膜表现为角膜的局部区域呈现圆锥状向前突起，突起的圆锥状角膜的曲率明显陡于周边角膜，对光线的屈折力大于圆锥周边角膜。整个角膜的屈光力分布变得不规则，也产生一定的不规则散光，严重者影响框架眼镜的矫正视力。
5.翼状胬肉
翼状胬肉伸入角膜，其贴附在角膜的表面，胬肉对角膜有一定的牵拉作用，使得受牵拉的角膜的形态发生变化。由于受胬肉影响的角膜变得不规则，也就产生了一定的不规则散光。

三、镜片类型
1.软镜
软性接触镜能提供一个完整、平滑的光学面，能矫正部分不规则散光。但由于软镜的顺应性较强，能随着角膜的形状而改变自身的状态，对矫正不规则散光的能力非常有限。
2.硬性透气性接触镜(RGP)
RGP镜片由于材料的特性，能保持自身固有的形态，硬度越大，弹性模量越小，矫正不规则散光的效果越好。硬镜与角膜之间的泪液层能很好地发挥出泪液镜的作用，泪液将角膜表面不规则、不平滑的部分填补了，而镜片表面很好地保持自身规则的光学面，故能很大程度地矫正不规则散光。
3.Piggyback镜
在软镜上在叠合硬镜，软镜直接和角膜表面接触，硬镜保持外面规则的光学面。矫正不规则散光的作用大部分由硬镜来承担，软镜能明显地改善配戴的舒适度和减少镜片对局部角膜的压迫力。
4.软硬结合镜(soft perm镜)
镜片的中央为硬镜材料，周边的裙部为软镜材料，结合处为软硬材料的过渡区。软硬结合镜能较好地解决矫正不规则散光和配戴舒适效果，镜片中心不至于太厚而影响氧的通过。

四、验配方法
1.角膜外伤术后
角膜外伤术后配戴软性接触镜可以帮助伤口的恢复，但矫正不规则角膜散光不理想，配戴硬性接触镜可以很好地矫正角膜的不规则散光。配戴硬镜的时间应该至少术后3个月以上，角膜的伤口愈合良好，恢复角膜的完整性。
角膜曲率检查能测量角膜的平均曲率，根据测量的平均曲率去选择试戴镜片，进行荧光素钠镜片评价应注意镜片基弧的选择，应避免过多地压迫角膜，镜片直径可以偏小，同时经戴镜验光检查确认所能达到的最佳矫正视力。由于角膜经受了外伤和手术，角膜的结构和生理有了一定的变化，镜片的选择尽可能选择透氧性高的RGP镜片，以降低对角膜生理再影响的程度。
2.角膜屈光术后
角膜屈光术后角膜的形态发生了显著的变化，RK术后角膜的中央3.5~5.5 mm区域变得非常平坦，PRK和LASIK术后角膜中央5~7 mm变得非常平坦，上述各种角膜屈光术后角膜的中周边区域反而比原来曲率变陡，周边部的角膜曲率变化不大。
角膜屈光术后如需要配戴接触镜，一般选择在术后3个月以后，根据角膜地形图的表现选择和角膜形态相吻合的镜片。配适良好的镜片表现为中央基弧区无接触，中周边区有轻微的接触，镜片边缘有一定宽度的荧光带，镜片定位良好，动态有1~2mm的活动度。
用于角膜屈光术后的接触镜一般都为倒几何设计，即镜片的中周弧比基弧要陡，正常角膜的形态是中央光学区为球面，越到周边角膜的曲率逐渐变平坦，倒几何设计的镜片与角膜曲率由中央到周边逐渐变平坦的规律相反，到中周边镜片的弧度反而变陡。倒几何设计的镜片恰好与屈光术后的角膜形态相一致。
3.角膜移植术后
角膜移植术后需要配戴接触镜必须在3个月之后，软性接触镜有增加角膜感染和移植片角膜新生血管生成的机会，一般选择高Dk值的RGP镜片，对移植的角膜健康更加有益，对不规则角膜散光的矫正效果更好。配戴镜片的时机以角膜形态变化趋于稳定后，角膜植片的水肿逐渐减退，伤口的愈合和缝线的张力变化也趋于稳定，可以用角膜地形图检测来作为随访指标。角膜地形图变化趋于稳定和规律后，验配接触镜才是安全和理想的。镜片的选择需要通过试戴评价的方法来确定镜片的参数，一般镜片对角膜的中央区无接触，镜片能始终覆盖住角膜植片和植床的交界处，尽量减少镜片边缘对交界处的摩擦和刺激，镜片的直径可以选择9.0 mm小直径的镜片。
4.圆锥角膜
将重点讲述。

五、圆锥角膜及其矫正
圆锥角膜是角膜接触镜很好的适应证，目前圆锥角膜的矫正方法有框架眼镜、软性接触镜、硬性接触镜、Piggyback镜、软硬结合镜和角膜移植术等。
1.圆锥角膜的基本特征
人群的发病率为50/10万~230/10万，近年来由于角膜地形图检查的发展和普及，人群的圆锥角膜发现率有所提高，特别是早期圆锥角膜的发现(图6-1)。

中、晚期的圆锥角膜可根据视力下降、矫正视力下降症状和角膜中央区角膜变陡、变薄、Fleischer环、Vogt基质条纹、Munson征(图6-2)、

基质瘫痕等体征作出明确诊断。但早期诊断相对比较困难，特别是矫正视力无下降、裂隙灯下无明显阳性体征，很容易诊断为屈光不正而漏诊。
2.诊断依据
目前角膜地形图检查是有效地发现早期圆锥角膜的方法。以下情况应常规行角膜地形图检查来明确诊断(彩图8)：

1)近视增加速度较快；
2)散光度数变化较大、增加较多；
3)检影时发现有异常的“开合”状不规则影动；
4)框架眼镜矫正视力低于正常；
5)主觉验光散光度数明显低于电脑验光散光度数；
6)单眼有复视。
3.矫正原则
由于圆锥角膜病因不甚明了，各种治疗方法对圆锥角膜的病情发展的控制效果也不明确，对圆锥角膜目前仍以提高矫正视力为主要目的。
1)早期能通过配戴框架眼镜和一般软性接触镜能达到较好矫正视力，可以不急于使用其他相对复杂的方法。
2)随病情发展，通过框架眼镜和一般软性接触镜已不能矫正到较好视力时，可考虑使用硬性接触镜,piggyback镜和软硬结合镜，也可选择角膜手术治疗如板层角膜移植术或表面角膜镜片术。
3)发展到后期，角膜出现全层角膜浑浊，可进行部分穿透性角膜移植术。
4)不规则散光不明显、RGP镜片配戴不接受可以选择软性接触镜验配，方法同普通软性接触镜的规范验配。
4.硬性透氧性角膜接触镜验配
轻度和部分中度的圆锥角膜可以很好地用普通的球面RGP来矫正，能达到很好的矫正视力和可以接受的配适状态，验配方法同普通球面RGP验配。但部分中度和重度的圆锥角膜的圆锥前突过于明显，以至影响普通球面RGP镜片的验配，镜片的配适不佳影响角膜的生理和配戴的舒适度。
针对用普通球面RGP不能很好验配的圆锥角膜，设计了专为圆锥角膜形态吻合的特殊镜片，如Rose设计的ROSE-K系列镜片(图6-3)

和美尼康大直径圆锥角膜镜片，该类的镜片设计尽可能增加镜片的稳定性，减少镜片对角膜的影响。
(1)验配原则
镜片尽可能提高矫正视力，在良好的配适状态下尽可能获得良好的矫正视力。
(2)良好的配适状态
角膜圆锥顶的区域尽可能地减少与镜片的接触，轻微的接触能保证获得良好的矫正视力；圆锥周边尽量少的荧光充盈；角膜中周边区域可以有轻微的接触，使镜片的质量均匀分布；镜片的边缘有一定的翘起，保证泪液充分和镜片下交换。
(3)验配流程
圆锥角膜的验配流程同普通RGP验配，包括验配前检查、确定是否合适配戴RGP镜片、镜片试戴、戴镜评估、确定镜片参数、定做镜片、镜片的检测、发放镜片、镜片再次评估、配戴和护理的教授、复诊和有关问题处理。
由于不同厂家的圆锥角膜镜片的设计不尽相同，针对不同厂家的验配方法略有不同，特别表现在试戴镜片基弧的选择上。
(4)基弧的选择
一般来讲镜片的基弧选择可以和角膜最陡的曲率K值一致，光学区设计越小，则基弧的选择越陡。
选择好基弧后给配戴者戴上试戴镜，等待20~30 min的适应后就可以进行荧光配适评价。
(5)静态配适评估(彩图9)

1)中央区：理想的配适应该是镜片和圆锥顶有轻微的接触，而环圆锥顶的区域应该和镜片成匹配关系。
如发现镜片对圆锥顶的位置有较大的压迫则可以更换更陡基弧的试戴片；如发现镜片对圆锥顶无任何压迫，反而出现很大的间隙，表现为荧光严重积聚，可以更换更平坦基弧的试戴片，最后选定基弧使镜片只对圆锥顶有轻微的压迫。
2)旁中央区：旁中央区即角膜圆锥顶的周边区域，该区域的荧光表现为荧光的积聚，荧光过浓提示该区域的间隙过大，可以适当地减少镜片的光学区。
很少出现旁中央区荧光过少的情况，出现的往往是基弧过于平坦，基弧的压迫区过大延伸到旁中央区。
3)旁周边区：旁周边区域的角膜和镜片有一定的接触，这些接触点承担了镜片的大部分重量，在保持镜片稳定性上起了关键的作用。
在荧光评估时发现旁周边压迫角膜过紧可以适当将旁周边弧度做平坦，如果旁周边无荧光的接触区，并表现为边缘的翘起和镜片的偏位，可以选择将旁周边的弧度做陡一些。
4)边缘配适评价：边缘的配适是验配圆锥角膜镜片的很关键的一步，因为镜片需要尽可能少地影响角膜的生理代谢。
理想的边缘配适可以使镜片自由的活动，使镜片下的泪液和外边的泪液自由交换，角膜的代谢产物也可以排出。边缘荧光表现为中等亮度的荧光带，宽度为0. 5 mm,镜片的边缘外可见泪新月。
无泪新月常提示边缘弧度过平坦或太高太多，荧光带过窄提示边缘弧度过陡，需要做平坦的调整。
(6)动态配适评估
只有各个区域的配适较理想后，镜片的动态配适可以接受的情况下才可以确定镜片的参数，动态配适包括镜片的定位、活动度和覆盖度，特别是镜片活动时的覆盖度，只有光学区能很好地覆盖瞳孔区时才能有理想的视觉效果，不出现重影和眩光。
(7)镜片度数的确定
镜片的基弧和其他各个弧度选择好后，镜片的动、静态配适达到理想状态后即可进行戴镜验光，将戴镜验光的度数经顶点距离换算后加上试戴镜的度数即为需要定片的度数，注意一般圆锥角膜试戴片不同的基弧的镜片度数不同，需要认真核实。
(8)随访
需强调配戴者定期复诊的重要性，可以及时了解圆锥角膜病情的发展和镜片与角膜的匹配关系，使镜片在配戴的过程尽量少地影响角膜的生理。
5. Piggyback镜验配
该镜片由软性接触镜和RGP镜片重叠验配，软性接触镜不能使用普通的荧光素钠来评估，需要时可采用大分子的荧光素钠，评估时要注意软性和硬性接触镜的相对位置、镜片定位和活动度。护理需要软性接触镜和RGP镜片分开两种不同的护理系统。
6. Soft perm软硬结合镜验配
镜片的中央为硬镜材料,周边的裙部为软镜材料,验配相对比较简单,用大分子荧光素钠来评价中央硬镜部分的配适情况,但镜片材料的限制使得镜片透氧性不是很高。

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