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第1章 基础检查
第1节 斜视的检测
学习单元1 眼位的客观检测
学习目标
完成本单元的学习后，能够掌握眼外肌的解剖和生理的基础知识，能进行睑位和头位异常的分析判断及眼位异常的客观检测。
知识要求
一、眼外肌的解剖和生理
1.眼眶和筋膜系统
(1)眼眶
1)眼眶的解剖(见图1-1)。眼眶是位于鼻梁两侧的颅骨陷窝，呈顶端向后的漏斗状骨腔。眼眶由7块颅骨围成，分别为额骨、筛骨、泪骨、上颌骨、蝶骨、腭骨和颧骨等。眶缘部口径略小，眶缘后1cm处内径最大，略呈正方形，眼球借助眶筋膜系统悬挂于此处。眶尖部具孔，称为视神经孔，有视神经和血管穿过。
2)眶壁，眶轴和视轴的几何夹角。双眼眶内侧壁与颅矢状面大致平行，双外侧壁的延长线夹角为90°，故眶内、外侧壁夹角约为45°，解剖上的眼眶几何中心轴线呈外展状态，双眼眶的几何中心轴线的夹角约为45°，双眼注视目标时，视轴须适当内收，与眼眶的几何轴线夹角约为25°(见图1-2)。
(2)筋膜系统
筋膜组织由结缔组织构成，筋膜系统为连续、折返、交错的弹性纤维膜。
1)总腱环。总腱环又称为秦氏环，位于眶尖部视神经孔前方，除下斜肌外，所有的眼外肌和提上睑肌均起始于总健环。眼外肌向前展开附着于眼球的肌止点，围成肌性圆锥体，称为肌圆锥。
2)球筋膜。硬脑膜进入眼眶的视神经孔后分为内外两叶，外叶覆盖眼眶内侧面形成眶骨膜，内叶包绕视神经向前至眼球延续为球筋膜。球筋膜又称Tenon膜，从眼球的视神经出口至距角巩膜缘1mm处包绕眼球。球筋膜与外层的球结膜之间有结膜下间隙，与内层的巩膜之间有上巩膜间隙。(见图1-3)。
3)肌鞘膜 (见图1-4)。眼外肌从起点到止点均由富有弹性的膜包绕，称为肌鞘膜。6条眼外肌均穿过球筋膜，肌鞘膜由球筋膜从眼外肌穿越点处折返形成，肌鞘膜像袖子一样与球筋膜相移行，当眼外肌收缩时可以在球筋膜和肌鞘膜的间隙内滑动。
4)节制韧带 (见图1-5)。内外直肌的肌鞘膜有向内外延伸的扇形纤维膜，称为节制韧带。节制韧带的主要功能为固定眼球的位置，对抗内外直肌过度收缩，遏制眼球过度内转或外转，使眼球不致受眼肌的牵引移位或内陷，同时协调直肌收缩的方向和力度，使眼球转动自如。
5)悬韧带。(见图1-6)。由下直肌和下斜肌的肌鞘膜混合而成，向上分别与内、外直肌的肌鞘膜相延续，形成承载眼球的吊床，故称为悬韧带，又称Lockwood韧带。
2.眼外肌
眼外肌 (见图1-7)共有6条，分为3对。1对水平肌，为内直肌和外直肌；1对垂直肌，为上直肌和下直肌；1对斜肌，为上斜肌和下斜肌。
4条直肌起自于总腱环，附着于眼球赤道前方的巩膜上；2条斜肌起自于眼眶前方鼻侧，斜向颞后方伸展，跨过赤道，附着于眼球颞后方巩膜上。其中上斜肌虽起始于总健环，但由于自眼眶前部的鼻上方滑车折返，故可视滑车为起始点。
(1)内直肌 (MR)
内直肌起自总腱环，与视轴水平重合，全长约40.8mm，肌止线距角膜缘5.5mm，为眼外肌中最有力的肌肉。功能为内收眼球，是集合功能的主要动力，由动眼神经支配。
(2)外直肌 (LR)
外直肌起自总腱环，与视轴水平重合，全长约46mm(其中腱长约8.8mm)，肌止线距角膜缘6.9mm，与眼球接触部的弧长12mm。功能为外展眼球，由外展神经支配。
(3)上直肌(SR)
上直肌 (见图1-8)起自总腱环，向前颞侧伸展，全长约48mm，与视轴水平向夹角为23°，肌止线距角膜缘7.7mm，呈鼻前颞后斜向附着。主要功能为上转眼球，次要功能为内收、内旋眼球，由动眼神经支配。
(4)下直肌(IR)
下直肌起自总健环，向前颞侧伸展，全长40mm，与视轴水平向夹角为25°，肌止线距角膜缘6.5mm，呈鼻前颞后斜向附着。主要功能为下转眼球，次要功能为内收、外旋眼球，由动眼神经支配。
(5)上斜肌(SO)
上斜肌(见图1-9)起自总键环，沿内侧向前，全长60mm(其中滑车后20mm)，穿过滑车向颞后折返，与视轴水平向夹角为51°，肌止线位于巩膜后颞上象限，与视轴水平向夹角为39°，主要功能为内旋眼球，次要功能为下转、外展眼球，由滑车神经支配。
(6)下斜肌(IO)
下斜肌(见图1-10)起自上颌骨眶下缘鼻侧，向颞上伸展，全长35mm，与眼球接触部的弧长15mm，与视轴水平向夹角为51°，肌止线附着于巩膜后颞下象限，呈前上后下向附着。主要功能为内旋眼球，次要功能为上转、外展眼球。由动眼神经支配。
(7)眼外肌的功能小结
眼外肌有6条，其中2条具有单一功能，4条具有三重功能，为了便于理解和记忆，将各眼外肌的主要及次要功能总结至表1-1。
表1-1 各眼外肌的主要及次要动作
表1-1 各眼外肌的主要及次要动作
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眼外肌
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主要动作
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次要动作
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内直肌
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内收
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——
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外直肌
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外展
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——
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上直肌
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上转
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内收、内旋
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下直肌
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下转
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内收、外旋
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上斜肌
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内旋
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下转、外展
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下斜肌
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外旋
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上转、外展
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3.主动肌，对抗肌，协同肌
(1)主动肌
眼外肌收缩时必然导致眼球向一定方向运动。眼球向某一方向运动时，起主导性作用的眼外肌称为主动肌。例如，眼球内收时，主动肌为内直肌。
(2)对抗肌
对抗肌又称拮抗肌，单眼向某一方向运动，与主动肌作用相反的眼外肌称为对抗肌。例如，眼球内收时，主动肌为内直肌，对抗肌为外直肌。对抗肌有3对，分别为内直肌和外直肌，上直肌和下直肌，上斜肌和下斜肌。
(3)协同肌
单眼向某一方向运动，由一条以上的眼外肌来完成，作用相同的眼外肌称为协同肌。协同肌的分析较为复杂。
1)在垂直向，上直肌与下斜肌，下直肌与上斜肌是协同肌。在旋转向，二者均为对抗肌。
2)在水平向，上直肌与下直肌，上斜肌与下斜肌是协同肌。在垂直向，二者均为对抗肌。
3)在旋转向，上直肌与上斜肌，下直肌与下斜肌是协同肌。在水平向和垂直向，二者均为对抗肌。 |
