第2章第2节裂隙灯显微镜常用附属仪器 - 眼视光器械学

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第2章第2节裂隙灯显微镜常用附属仪器

2009-12-02 18:30:00 来源:网络作者:天鸿【大中小】浏览:59162次评论:0条

裂隙灯显微镜是眼科常用的检查仪器。它主要用于检查眼前节，如角膜、结膜、眼睑、前房、晶状体等，在隐形眼镜配戴评价方面也有很重要的价值，如果配上一些附件还可以检查前房角、眼底等。
裂隙灯显微镜于1911年由Gullstrand发明，1920年Vogt加以改进，目前世界各国的裂隙灯显微镜都采用Vogt的基本原理。瑞士900型裂隙灯是1958年开始成批生产的，是一种比较典型的优良结构。德国1950年开始成批生产裂隙灯显微镜以来，已形成系列产品，性能良好。日本多家企业生产各有特色的裂隙灯显微镜。我国于1967年试制成功裂隙灯显微镜，并投入批量生产，现在国产裂隙灯显微镜已广泛使用。
激光和计算机技术的发明和发展大大推动了裂隙灯显微镜技术的进步，裂隙灯显微镜从原来只有光学和机械两门技术组成的光学仪器，已向光学、机械、电子、计算机四门技术一体化的方向发展，在功能上从原来的只有检查功能向同时具有检查、诊断、治疗的多功能发展。

一、房角镜
（一）光学原理
前房角被不透明的组织所遮盖，因此从正面是看不见房角结构的，另外，通常从前房角发射出来的光线将在角膜与空气的界面上发生全反射。所谓全反射就是当光线从折射率较高的介质进入折射率较低的介质时，折射角大于入射角；当折射角等于90°，入射角达到临界角；当入射角超过临界角时，光线向后被反射回原先的介质内。通常情况下，角膜表面的角膜-空气分界面的临界角大约是46°。来自前房角的光线从折射率较高的房水进入折射率较低的空气，其入射角大于临界角，光线在角膜-空气界面发生全内反射（光线折射回对侧前房），因此光线无法到达检查者的眼内。
解决上述问题的关键是消除角膜-空气界面的全内反射，这可通过在角膜上放置一个由光学玻璃或有机玻璃制成的特殊房角透镜或房角棱镜，使得接触镜、接触液、角膜和房水在光学上耦合成一体。接触镜的折射率接近角膜的折射率，因此在这两种类似折射率介质分界面上产生很小的折射，接触镜允许房角发出的光线进入接触镜，其后通过两种基本类型的前房角镜在新的接触镜-空气界面产生折射（直接前房角镜）和反射（间接前房角镜）。在直接前房角镜，半球形房角透镜的前曲面使光线入射角少于临界角，入射光线在接触镜-空气界面折射离开接触镜。在间接前房角镜，入射光线被房角棱镜的反射镜反射，并在与接触镜-空气界面接近直角角度离开接触镜。就是说，直接和间接前房角镜的折射率与角膜折射率类似，使光线能够进入接触镜和在接触镜-空气界面上产生折射（直接前房角镜）或反射（间接前房角镜），并到达检查者眼内。到达检查者眼内的光线，需先经放大镜或显微镜使图像放大，才能观察到前房角内精细结构。
前房角镜检查基本组成是前房角镜、合适的接触液和具有优越照明的显微镜系统。

（二）直接前房角镜
直接前房角镜检查（图2-5A）系由房角透镜、裂隙灯显微镜组成，其典型为圆顶Koeppe型接触镜，具有不同直径（14～16㎜）和后曲率半径，50D凹透镜型接触镜本身放大1.5倍，并由性能相等的全光学玻璃或有机玻璃制造。裂隙灯显微镜（也可用间接检眼镜）可提供15～20倍放大率，它可以手持或者安放在特制的吊架装置上（立地悬挂式、滑车悬吊式或弹性带）以减少检查者的疲劳及同时进行手术操作。

（三）间接前房角镜
间接前房角镜检查（图2-5B）系由接触镜（房角棱镜）和裂隙灯显微镜组成，其典型为Goldmann型单面反射镜。接触镜凹面直径为11～12㎜，后曲率半径为7.38㎜。Goldmann型两面反射镜可同时观察两侧房角。Goldmann型三面反射镜中，一个半圆形59°倾斜的反射镜，是做前房角检查及观察锯齿状缘用；一个横长方形75°倾斜的反射镜，是检查30°至赤道部的眼底；另一个近似方形67°倾斜的反射镜，系用来观察赤道部至周边网膜。与仅附有单面或两面反射镜的Goldmann型接触镜一样，其中央部分可用来检查30°以内眼底和玻璃体。上述三种Goldmann型接触镜需要采用较黏稠物质充填其与角膜之间的空隙，后曲率半径改良为8.4㎜。
表面涂有抗反射层的改良Goldmann型房角棱镜可兼作激光小梁成形术用。
Zeiss型房角棱镜具有四个64°倾斜的反射镜，可同时观察全周房角而勿需旋转接触镜。早期的Zeiss型接触镜被安放在一个手持叉状支撑物上或在可校调的裂隙灯靠架上，较新的改良是牢固镶嵌在一个圆柱形或多边形铝手柄上（如Posner型接触镜）。
Zeiss型接触镜的凹面直径为9㎜，故直接与中央部角膜接触，后曲率半径为7.72㎜，类似角膜前曲率半径，患者自身泪液可充作液桥，故勿需接触镜液。Goldmann型或Zeiss型接触镜，都是经反射镜镜面间接观察对侧180°处的前房角（倒像），如改良为具有双重反射镜，则可直接观察前房角（正像）。

（四）接触镜的清洁和消毒
1、清洁 ①检查完毕，用冷水或微温水（低于43℃）彻底冲洗，以清除盐、黏液、黏稠物质和碎屑；②用数滴中性肥皂溶液蘸湿脱脂棉球或用手指沾少许肥皂溶液，以柔和循环移动除去接触镜表面油脂及黏稠物质，其后用泠水冲洗，擦镜纸吸干，干燥存储在镜盒内。
2、灭菌消毒　　①浸于2%戊二醛溶液约10～20分钟，或1：10次氯酸钠溶液约10分钟，或1：6000L汞溶液，其后以冷水冲洗，揩干及保存在镜盒内；②置于专门设计来保持接触镜与消毒溶液接触的特殊容器内；③环氧乙烷气体灭菌剂消毒；④绝对不能应用高压消毒和煮沸消毒。丙酮、酒精或过氧化氢类溶液将会损害接触镜。

二、角膜厚度计
角膜厚度测量在临床检测中备受重视，原因之一就是隐形眼镜的验配，需要通过角膜厚度测量来检测角膜的完整性，同时，由于角膜屈光手术的开展，角膜厚度的测量成为术前测量和术后监控的重要参数。测量角膜厚度的方法有多种，其中一种最常见的就是测量角膜光学切面的显性厚度，该方法是Koby在1928年提出的，目前在临床上应用广泛。
还有一些非光学的测量角膜厚度的方法，如超声厚度测量仪，此类仪器在角膜屈光手术方面应用更广泛，这里主要介绍需要裂隙灯显微镜配合的角膜厚度的光学测量方法。
角膜厚度测量仪可看做裂隙灯显微镜的一个附件，使用时它架在显微镜的物镜座上，显微镜的左侧物镜被厚度测量仪阻挡，右侧物镜前是两块平行玻璃平板以垂直状态放置，一块玻璃平板在另一块的上方，从水平角度将物镜等分为二。下方的玻璃平板固定，上方的玻璃平板可以旋转，当上方玻璃平板转动时，这块平板的水平方向厚度逐步增加，根据平板在光路中能产生光路位移量的原理，随着转动角度的增加，所见图像的位移量也增加，即通过两块玻璃平板可以看到两个相同但具有一定移开的角膜光学切片，其移开的相对距离取决于上方玻璃板的转动量。因此，通过裂隙灯观察，并同时转动上方玻璃平板至一个角膜光学切片的上皮与另一个角膜光学切片的内皮对齐时，此时转动的量（有标尺）就是角膜厚度。
为了提高该装置的精确度，Haag-Streit设计了一种特殊的目镜，称为分像目镜，该目镜的作用就是将视场中的角膜光学切面消除一半，目镜的放大倍率为10x，配备两个附属成分，一个微小的水平裂隙放置在目镜的检查者这一侧，另一个顶为水平的双棱镜放置在目镜的被测眼这一侧，这样裂隙通过目镜和物镜成像在玻璃平板平面，双棱镜的顶部通过物镜成像在角膜。在对焦正确的情况下，角膜的上半部只能通过双棱镜的下半部看到，角膜的下半部只能通过双棱镜的上半部分看到，裂隙和双棱镜的组合使得角膜的上半部通过玻璃平板的上方玻璃平板，而角膜的下半部通过下方的玻璃平板，如图2-6所示。

角膜的显性厚度因显微镜和裂隙灯的角度而异，所以在测量前应对此值确定，Haag-Streit裂隙灯的角度被确定在40°。
测量前安装好角膜厚度测量仪，用分像目镜置换裂隙灯显微镜的右侧目镜，调整到+2.5D，并将分像目镜内所看到的分像的分界线放在水平位置，调整裂隙灯使其投射的光线位于0°的位置，而显微镜恰在40°，以保证40°的观察角。
使被测者坐在裂隙灯前进行检查，首先使裂隙灯最窄光束通过测量仪左侧隔板上的裂隙，照在角膜上，并准确清晰地调整好角膜光学切面。测量角膜中央厚度时，应准确地定位。可以利用瞳孔做标志，首先使角膜的光学切面恰好通过瞳孔中央，并将瞳孔分为左右两半，同时调整好分像目镜的水平分界线使之通过瞳孔中央，将其分成上下两半。当角膜光学切面和分像目镜的水平界线垂直相交，恰将瞳孔分为四个相等的象限时，这就是测量角膜顶点厚度的准确位置。由刻度尺上即可直接读出角膜厚度的毫米数。

三、激光光凝装置
裂隙灯显微镜配置激光光凝装置，使裂隙灯显微镜从原来只具有检查功能的仪器，发展为具有检查治疗功能的仪器（图2-7）。该装置主要由激光器、光传输系统、控制系统、瞄准系统组成。光凝主要是利用激光对生物体的光热效应，使其产生修复作用，可以治疗多种眼部疾病。激光器主要采用氩离子激光、YAG激光，近年已向采用半导体激光器的方向发展。

眼科激光在实际应用中，需要用一个光学系统将激光准确地传导到靶组织，也就是说，激光需要经过某个途径才能到达眼睛被治疗的部位。这个光学系统直接影响到激光治疗的效果，因此，要求它体积要小，操作灵活，传导过程中激光能量损失少，并且能够保持激光原有的特性。激光一般可以通过镜面反射和导光纤维两种方式来传导。镜面反射是用一块或数块反射镜，将激光反射到所需治疗的部位。导光纤维，简称光纤，是由折射率较高的石英玻璃纤维芯和折射率较低的玻璃包层两部分构成，通过光纤可以灵活地将激光引向远处目标，但通过光纤后激光的平行性会受一定的影响。有些波长的激光现在尚不能用光纤传导。
由于眼球本身具有自己的光学系统，对入射光线可以产生透过、聚焦、吸收、反射等作用。各种激光的波长、性质、作用方式又互不相同，因此将激光引入眼内的途径也有所不同。主要可以利用直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜、激光探针、接触和非接触照射等方法。
目前眼科临床上常用的激光器大部分是通过反射镜或导光纤维，将激光光束引入裂隙灯的光路中，通过裂隙灯的光路将激光反射入眼内（图2-8）。经过裂隙灯显微镜对治疗区及其周围组织可以进行立体、清晰的观察，并具有较大的放大倍数。另外，在裂隙灯显微镜下能够使用普通的三面镜或专门的激光透镜，中和角膜的屈光力，精确对眼前节或后节的病变进行激光治疗，这一优点是其他方法所不能比拟的。

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