|
老年低视力的处理主要包括助视器的使用和视觉康复，其中助视器的使用是非常重要的方式，在低视力患者中除需医院治疗及情况不明者外均有助视器需求的可能。
老年低视力康复常常需要多种方式，包括家庭康复、职业训练、教育康复、文娱及业余活动等康复，实际上康复是综合性的。
康复的最好目标是不但自立还能帮助别人。康复的总目标是使老年人在精神及身体方面获得最大限度的健康及朝气，尽可能恢复老年人正常的生活、学习和工作能力，使他们晚年也能像其他人一样充分享受到生活的乐趣。换言之，也就是让低视力老人能有价值地活着，并能保持良好的社会联系。
国内许多眼科医生对眼科视觉康复工作比较生疏，当患者治疗失败或无法治疗时，常常忽视了患者的康复问题。
一、患者特点
老年低视力患者有其特点，它的处理有其特殊性。首先，心理上许多老年人视力逐渐降低，本人及其家属常认为是年老“必然”产生的现象，加上老年人无论在各种活动及社交上，均比一般人，特别比年轻人为少，缺乏康复要求的强烈愿望，对治疗及康复的要求不高甚至拒绝治疗与康复。
有些康复工作者也认为老年人已不久于人世，所以对他们的康复训练要求不高，重视程度不够。
老年患者对视功能下降的情绪反应亦不同，大多数老年人对视力障碍的畏惧程度远高于听觉、肢体等方面的障碍。
部分患者虽已转到低视力专科门诊就诊，但他们仍寄希望于药物或手术治疗。当了解到不能实现医疗的愿望时，他们会感到忧郁甚至对生活绝望等。
因老年人与家庭成员、亲戚、朋友的交流以及参与社会活动等均减少了，使老年人在家庭与社会中更加孤独，所以低视力工作人员对老年人要更耐心、体贴，检查及训练时间必须与家属紧密配合，根据患者视力损害的程度以及年龄、性格、修养及遇事处理能力，对患者先作心理方面的疏导，使之了解自己的病情，并愿意接受帮助，才能很好的进行视觉康复。
老年低视力处理还有其生理上的特殊性。不少患者除了视功能减退外，常伴有听力减弱，神经、呼吸及消化系统功能减退，还有全身性疾病如神经系统疾病、关节炎、心血管及呼吸道等严重疾患。
老年人有时不太灵活，在接受检查及训练时易出现疲劳。这些在视觉康复的方法上应有顾及，扩大视觉康复的模式及试用一些新模式使老年低视力患者能充分利用其残余视力，尽可能恢复阅读、书写和独立生活的能力，提高生活质量。
许多老年低视力患者同样有听力损害，听力的评估也同样重要，因为听力能够部分代偿视力缺陷。低视力患者加上听觉丧失时，就会成为双重残疾者。
低视力随年龄增长患病率有增加趋势，而绝大多数耳聋人的年龄大于65岁，因此伴随老年人口的增加会有更多视听双重残疾者。国外报道，70-80岁人群双重知觉损害约为2%，80岁以上时则大于10%。很多人不愿意承认自己听力减退，但当与低视力同时存在时就难以隐瞒，还会担心自己将会变得又聋又瞎，因此要对视力和听力进行认真评估，简单的评估可以促使患者及其护理者在出现问题时及早采取行动，但有时对注意力，辨别力，控制力和记忆力的简单听觉评估不能代替听力学者进行全面的检查，同时配用合适的助视器和助听器来利用其残余视力和残余听力是非常重要的，低视力医生要和耳科医生协同处理这种双重残疾的患者。
综上所述，老年低视力患者处理时应注意患者对医生的期望与要求；全面了解老年患者的健康情况，尤应注意有无神经系统疾患、关节炎等，这些都可能影响他们对助视器的使用，尤其是手持助视器。
了解患者阅读能力很重要，因为许多老年人退休后阅读变得更为重要，如阅读能力受到严重影响，则使退休生活更加单调、枯燥。
除了对眼病做出正确的诊断以外，更应注意视野的改变，因视野损害比视力损害对使用助视器造成的困难更大。
了解患者室内外独立活动能力如何，即不依靠他人的生活能力如何，这与患者以后的康复关系极为密切。
了解患者习惯与爱好情况，因为在老年人，尤其退休以后，业余爱好成为他们生活中的主要内容，老年人的习惯很难改变。
低视力门诊医生须根据上述情况考虑助视器的应用及康复问题。
二、助视器的选择和指导
低视力助视器的原理和分类本书已有专门介绍，因为老年低视力患者的低视力的康复主要是依靠助视器，现就老年低视力患者助视器的选择和指导再作补充。
低视力门诊可能是患者获得提高视力的最后一次机会，一般通过戴助视器，有80%以上的人可以获得视力的改善。
低视力门诊医生如能较全面地了解患者的主要困难与需要，才能开出一个较好的助视器处方。
在选择助视器以前应询问患者要助视器准备做什么，从前有无用过助视器，是哪一种或几种，这些助视器有什么帮助，哪一个眼是好眼等问题。
患者对助视器的选择目的必须明确。在我国，许多老年低视力患者常常与其他家庭成员住在一起。在这种情况下，助视器主要是用在家庭日常活动中，如使用助视器看电视、做针线活、玩扑克牌等等。
对一般无特殊要求的老年低视力患者，至少要让他们能够观看电视节目，以提高生活质量。
有些从事音乐、绘画、书法等工作要求解决中距离（1米左右）工作问题。
老年人的文化层次不同，对低视力康复的需求也不一致，对于知识型老人，首先是解决阅读和书写问题，而且要求不同距离、不同环境下的视力改善和增进。如果老年患者患病前就极少阅读，让他学习阅读是失策的。据统计我国80年代全部人口中仅有0.6%的人具有高等教育水平，进入90年代末才达到2.8%，所以在老年视力残疾患者进行视觉康复时应注意到这一重要情况。
90%以上的老年低视力患者使用眼镜式助视器、手持助视器和立式放大镜。
老年患者常选用眼镜式近用助视器，即应用高度数的凸透镜片，患者戴凸透镜眼镜，阅读材料必须放在焦点处，10D的凸透镜应放在10㎝处。屈光度数越高，阅读距离越短，就越易遮挡光线，利用可弯曲支臂的台灯能将光线亮度调节一致。眼镜的优点是患者的双手自由，双眼可同时使用，镜片如不超过+10.0D（放大2.5倍）时可以维持双眼单视和视野大，为协助集合可附加基底向内的三棱镜。如超过+10.0D或+12.0D，则常常难获双眼单视，只能用单眼看目标，大于+14D的患者只能在视力较好眼戴凸透镜。
手持放大镜亦为老年患者所乐意选用。手持放大镜的屈光度在+4D~+68D之间，便于购物，阅读刻度盘和标签，识别货币等。老年低视力患者常同时使用手持放大镜和阅读眼镜来放大印刷品字体。手持放大镜的优点在于镜子和眼睛之间距离较远，但对于手颤或关节僵硬的患者不合适。手持单目望远镜是低视力患者短期观察景象所用的最简单的助视器，老年低视力患者最易于接受的是双筒眼镜式望远镜（2.5倍），可用以看清电视屏幕，且不必用手拿，提供的视野接近15°至20°。手持望远镜通常是单筒的，便于携带外出，有3倍、4倍、7倍等，根据不同视力要求选用，可用来看清路标、门牌号，识别公共汽车路线等。其他各种类型的望远镜式助视器，国内老年患者选用较少。望远镜式助视器的优点是能使远处目标放大，是提高远视力的惟一助视器，缺点是视野明显缩小，景深短，不能用以走路。老年低视力患者因外出机会相应减少，所以选用助视器亦少。
立式放大镜的透镜或透镜组装在一个支架上，支架的高度与透镜屈光力有关。例如10D的透镜支架高度为10㎝。立式放大镜克服了手持放大镜占用手而手颤者无法使用的缺点，它可预测焦距，特别适用于不能使用手持放大镜的老年低视力患者。立式放大镜会遮挡光线，带有照明光源的立式放大镜是最好的选择。但部分角膜或晶状体病变的老年患者难以忍受照明装置引起的眩光。
电子助视器，如闭路电视助视器是能使老年低视力患者保持自然阅读姿势的装置。电子阅读系统的缺点是价格相对昂贵，不易推广使用。
通过改善周围环境也可以增强老年人视功能。老年人低视力患者对照明的要求较高，他们常常对眩光和对比度敏感，明或暗适应时间长，且不同的眼病对照明的要求不同，如眼底病变者需要较强的照明，而核性白内障、球后视神经炎者常需较暗的照明。另外，正常老年人较年轻人需要的照明强，而老年低视力者所需的照明更强。传统的阅读物是白底黑字，光照增强时易发生眩光反应。老年人低视力患者采用黑底白字，当光照增强时黑底不产生眩光，白字达到最大亮度，提高了对比度。单一波长的滤过或遮蔽可以提高某些低视力患者的视功能，改善对所视物体的能见度，如黄色滤光镜可提高视神经萎缩，青光眼及视网膜色素变性患者的对比敏感度，故黄色滤光镜是一种用于上述疾病所致盲及低视力患者视觉康复的非光学助视器。护目镜、光学镀膜镜及顶和边侧有防护屏的眼镜在某些方面起到控制光线传递的作用。对眩光中等敏感的患者可考虑使用抗反射的镀膜镜。有些公司像Corning和NoIR专门为老年低视力患者设计和加工透镜。
正确指导是低视力康复的关键因素，指导低视力患者熟练使用助视器是有效提高他们视功能的措施。接受指导的患者90%以上获得视力康复，只给以助视器而未经训练的患者成功率不足50%。
指导视力训练很重要，它包括精细辨认，暗点知觉，偏心固视训练，手眼协调。
低视力患者必须在指导员的训练下能准确使用各种助视器后自己才能独立使用。在训练过程中要复习各种助视器的原理，回答患者提出的各种问题，并再一次告诉他们使用助视器的目的。
指导人员应注意，视力不是测定视觉康复和阅读功能的惟一指标，阅读范围内的暗点及旁黄斑视网膜的对比敏感度对患者能否利用光学助视器阅读能力的影响更大。
老年人往往较年轻视残患者需较长的适应时间。初诊患者2-3周后复诊，评估其视功能康复情况并适当调整助视器，给予最后处方。
三、低视力康复训练
这是职业治疗家的主要工作内容，包括会见患者并对其进行各种训练。会见患者时，最好由家属陪同，使家属了解患者的需要及如何训练，在患者离开低视力门诊或康复中心以后，家属常常可以帮助患者进行训练。
了解患者使用电话情况，电话是患者保持与外界联系的更为重要的手段，遇到一些紧急情况，例如突然某种严重疾病的发作，意外情况的出现，紧急告知急救单位或亲友，电话将起到关键性的作用，一般老年低视力患者都是用大型字的拨号盘，每个老年低视力患者都应有一个紧急使用的电话本，字非常大，包括病人常用及急需的电话号码，因为字大，一般低视力患者不用助视器也可以看清。
低视力患者要用粗横格线条纸，而且是黑色的，与白纸对比非常清楚，便于低视力患者沿粗重的黑色线条写字，也可以用有许多均匀横排粗线的木写字框。各种印有大字的书刊、报纸等，可供给低视力患者阅读。职业治疗家须向患者讲解安全知识，煤气或烤炉的开关都有凸起标志，或有大字标明，比较醒目。杯子里可以放入报警器，当水倒入杯中水将溢出时，报警器会发出响声。如果向杯子倒温水或凉水，可以把手指贴在杯子上缘，手指感到有水，即表示杯子将满溢，应停止倒水。许多老年低视力患者要经常或每天服药，为避免服错药，需职业治疗家帮助安排，使用带有放大镜的注射器，可以通过放大镜看清注射器上的刻度，特别适合于患糖尿病的老年低视力患者，用它注射胰岛素。总之，有许多设备可供低视力患者使用，这些都需由职业治疗家向低视力老人介绍及训练使用。
职业治疗家要定期或不定期到老年人患者家中访视，主要目的是了解及观察低视力患者在日常生活中如何利用残余视力，有什么困难，及时发现并帮助解决。访视内容包括患者在家庭院落中经常走的路，地面是否平整，有无障碍物，道路是否太滑，有无台阶等。室内及走廊中照明如何，室内物件及家具排列是否整齐、简单，地面与墙壁、桌面与桌上物品对比是否清楚，注意家具表面、镜子反光情况，避免产生眩光。注意电器插头、开关，有无触电危险等。能否自己烧水、做饭，自行使用各种厨房用具包括刀等锐利设施与器具有无困难。开关煤气有无问题，浴室中有无防滑设施等。个人卫生、刮胡须、整理头发、面部简单化妆、剪指甲、洗熨衣服、缝纽扣、辨认各种衣服、鞋袜等的能力如何。指导者还要评价每一位老年低视力患者在定向及活动方面存在的问题，对患者进行定向及活动方面的训练，从而提高患者独立活动的能力。
四、常见导致视力残疾眼病的处理
对老年低视力患者实行治疗计划之前必须考虑到眼部疾患对视力和视野的影响。助视器的类型和矫正强度的选择也受眼部疾患的类型及病变程度的影响。现将导致老年低视力的常见疾病及低视力处理介绍如下：
（一）病理近视
疾病特点：病理近视是遗传性疾病，但其遗传方式还不清楚。病理近视患者大约占人群的2%，早期视力可能矫正到1.0，随着病变的进展，由于视网膜结构改变导致的中心视力逐渐下降。到病变晚期，视网膜下新生血管的形成加重中心视力的下降。
病理近视可发生各种不同的视野缺损，当后极部葡萄肿出现后，中心环行暗点以及偏盲和象限缺损均可发生。由于视网膜色素上皮变薄，可看到脉络膜外露所致的豹纹状眼底，视乳头周围的脉络膜从视乳头颞侧脱开，使其后面的巩膜暴露，形成白色弧形班，若脉络膜从视乳头周围完全脱开，则形成环状弧形斑。眼底的这些病理改变常发生于6.00~8.00D的近视患者。
处理：首先应认真进行屈光检查，包括针孔视力，裂隙视力和角膜曲率计检查。虽然框架眼镜和接触镜都能提高视力，并且接触镜优点较多，如能消除周边变形及柱镜效应，但老年人往往都用框架眼镜。用框架眼镜时，小的圆形镜架，高屈光指数的镜片及抗反射膜镜片的应用能减少边缘厚度及周边视物变形。对于近处的放大，患者可取下框架眼镜作内置的显微镜放在合适的工作距离，这是框架眼镜较接触镜的优点。因为我国高度近视患者居多，因而来低视力门诊的患者中更多人希望助视器能帮助他们解决看远的问题，比如看电视、看演出或购物等，故国内配远用望远镜助视器的患者明显大于国外。太阳镜能减少户外畏光。近处的直接照明是有用的。如果晚上视力差，手电筒能提供帮助。
（二）年龄相关性黄斑变性
疾病特点：这是一种视网膜色素上皮细胞发生变性继而导致视锥视杆细胞退行性变化的获得性视网膜疾病。由于黄斑区纤维瘢痕和地图状萎缩形成，导致患者中心视力进行性不可逆降低。
视力随变性的程度而改变，干性（萎缩型）患者视力降低的程度不一，多好于0.05，大多数患者不会发展成为湿性，湿性（渗出型）视力多低于0.05。
患者多可维持有用的周边视力和自动适应旁中心注视，通过头部倾斜或眼球转动将病变处视网膜区形成的影像转移到黄斑周围正常的视网膜区。患者能移动中心暗点的能力可在Amsler方格表试验中观察到。
除了视力之外对色觉的检查也是观测其临床病程的有效指标，尤其是在该病的早期，视力改变很轻微，或者在患者视力下降程度极为缓慢，难以对视力进行准确的、有意义的测定时，Panel D-15色觉检查器的定量检测结果可以为我们提供有关患者病情的信息。
处理：定期验光，对验光处方进行一下变动会有益。大多数患者对远用及近用放大镜反应良好。中心视力太低要训练开发周边视力，旁中心注视患者要试用三棱镜。近距离工作时增加直接照明强度，对能改善患者对比度、眩光的滤光镜等非光学系统助视器应进行评估。除光学和非光学仪器外，患者及其家属的支持是有用的。
（三）老年白内障
疾病特点：白内障的病因很多，而最常见的是年龄相关性白内障。流行病学调查表明，65岁以上的老年人中晶体混浊的发生率大约为95%。
老年白内障对视力的影响随混浊的程度和部分不同而明显不同。通常双眼同时受累但不对称。早期核发性白内障多不引起视力下降，相反因为核硬化导致屈光力增强而产生近视，后极部白内障由于位置居中而对视力影响明显，强光下瞳孔缩小视力降低更显著。
混浊介质的不规则折射可引起对比敏感度下降和眩光，患者感到上下楼梯困难，无法分辨低对比度的物体，对此类患者要检查眩光试验和对比敏感度试验。白内障虽可以引起严重的视力损害，但成功的晶体摘除术可使视力恢复正常。
处理：白内障患者看近时采用直接照明；改变照明特别是屋内细节和目标物的照明十分重要；戴滤光镜及护目镜减轻眩光；戴镀膜透镜或中灰色透镜减弱光强度，黄色和琥珀色透镜增强对比度。远用或近用放大设备可延缓白内障手术的需求。非光学系统例如大字体印刷的阅读材料、粗线书写纸等都对视力改善有益。
（四）糖尿病视网膜病变
疾病特点：近年来无论在发达国家或发展中国家包括我国糖尿病患者均在不断增加，糖尿病性视网膜病变定有增高趋势，据估计全世界糖尿病患者已超1.2亿，我国已达2000万。
1979年我国成人糖尿病患病率不足1%，到1994~1995年普查成年人糖尿病的患病率上升为2.5%，1996年升至3.21%，比1979年增加3倍。这个快速增长的数据提示我们要大力加强糖尿病性视网膜病变的早期发现和早期治疗工作，以最大限度减少老年人因糖尿病视网膜病变而致盲、致残的人数。
糖尿病血管病变的确切病因还不清楚。糖尿病性视网膜病变是1型和2型糖尿病高度特异的血管并发症。糖尿病视网膜病变患者的视网膜支持细胞的死亡减弱了毛细血管壁的抵抗力。随着病变的进展，血-视网膜屏障遭到破坏，血液成分渗漏到视网膜，由此引起的物理改变如水肿或神经剥夺或二者同时作用导致视网膜缺血和继发的新生血管形成。形态学改变包括微血管瘤形成，点状出血，棉绒斑，静脉管径异常，视网膜内微血管异常及视网膜和虹膜新生血管形成。
处理：视力根据病变严重程度不同，从正常至全盲不等。通常糖尿病所致的视力降低是由于晶体改变和黄斑水肿造成的，前者可通过晶体摘除而提高视力。患者血糖水平的改变可引起屈光度的波动，因此患者屈光状态的检查很重要。对这类患者应慎用接触镜，因为糖尿病导致角膜敏感度降低，发生角膜感染的危险性增加。彩色滤光镜和太阳镜可以阻挡蓝色光，有助于改善对比度、消除眩光。近距离工作使用直接照明通常有用，夜间视力差的患者可以使用手电筒。定位和灵活性训练则根据周边和中心视野受累程度而定。早期及时诊断和正确治疗可大大降低增殖性糖尿病视网膜病变所致的严重视力降低。
（五）青光眼
疾病特点：主要由于视神经血流理减少导致周边视野缩小而中心视力严重降低的视神经病变。青光眼可分为开角型和闭角型，其中每种类型又可分为原发性和继发性。
视野受限的青光眼患者常诉说定位物体困难，青光眼早期的视野缺损包括旁中心暗点，弓形暗点，鼻侧阶梯和颞侧楔形缺损，随着病变的恶化，这些缺损逐渐增大。
处理：由于青光眼患者多在疾病晚期中心视力和周边视野多已受累时才就诊，因而治疗上很棘手。一般助视器和电子放大助视器对这类患者有效，但必须考虑视野受损情况。因黄色滤光镜可提高青光眼患者的对比敏感度，彩色滤光镜对视力改善均有帮助。
（六）视网膜色素变性
疾病特点；这是一组以视野进行性缩小、夜盲和视网膜电图（ERG）检测异常为特征的疾病，是最常见的遗传性视网膜萎缩性疾病。
患者中大约60%~80%为常染色体隐性遗传所致，X连锁遗传最少见。疾病早期视力多正常，晚期继发于晶体和黄斑改变，视力中到重度降低。视野丧失开始于中周部，然后向内及向外延伸，产生圆环状视野缺损。由于病情进展缓慢，患者逐渐适应了视野受限，因此许多患者常意识不到视野缺损。眼底和电生理检查能为诊断提供有用信息。
处理：仔细检查屈光不正，视力降低患者常使用远用助视器，远用助视器是提高患者远视力的有效方法，它是通过缩短患者与目标间的距离，增大目标在视网膜上的成像，从而通过助视器观看路标、站牌、货品、电视等，为日常生活和学习带来方便。大多数视网膜色素变性患者配近用助视器有一定困难，这可能因为视网膜色素变性患者的视野小，使用近用助视器所看到范围更小，经常找不到所要看的目标或字。电子放大系统及黄色滤光镜等非光学助视器均对改善视力有效。 |
