第六章眼眶疾病第一节炎症 - 眼视光影像学

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第六章眼眶疾病第一节炎症

2009-12-01 10:50:00 来源:网络作者:万新【大中小】浏览:77759次评论:0条

眼眶炎症根据其发病机制分为眼眶感染性炎症、特发性炎症和慢性炎症。感染性炎症由微生物感染所致，感染途径多由眼睑、结膜、鼻窦炎症侵入眼眶，也可以由病原体直接感染眼眶组织，少数经血液循环播散至眼眶。眼眶感染包括眼眶蜂窝织炎、眼眶脓肿、眼球筋膜炎、眶骨髓炎等。特发性炎症是指原因不明的急性或慢性炎症，主要是特发性炎性假瘤。慢性炎症包括一类血管受侵犯的疾病，目前其发病机制不清。

一、眼球筋膜炎
发生于眼球筋膜囊的炎症称眼球筋膜炎。根据病因可分为浆液性筋膜炎和化脓性筋膜炎。

(一)浆液性筋膜炎
浆液性筋膜炎病因多样，如变态反应性病变，约半数以上的病例合并有风湿病、结节性动脉炎、红斑狼疮等免疫性疾病；淋病；发热性疾病，如麻疹、猩红热、腮腺炎、流感等；此外还见于碘或汞中毒、外伤或眼肌手术后。该病发病急、发展快，多双眼发病。临床表现为眼部疼痛，球结膜充血水肿，眼球突出，眼球运动障碍等，眼底可见视乳头充血。浆液性筋膜炎对糖皮质激素治疗有效，可全身或局部应用，但容易复发；必要时可加用免疫抑制剂。

超声检查
因筋膜囊水肿伴浆液性渗出，B型超声显示眼球壁强回声光带外有一较窄的弧形无回声暗区，与视神经无回声区形成“T”形征(图6-1)。病变严重、累及巩膜者，巩膜增厚，超声可见眼球壁强回声光带增厚，并向眼球内突出，可被误认为眼内肿瘤。炎症累及眼外肌，可见眼外肌条形无回声区增宽，伴视神经炎者表现为视神经增粗。

CT检查

眼球壁增厚，密度增高，边缘不整齐，如同毛玻璃样。观察时应取水平或冠状扫描眼球最大径层面，扫描线与眼球壁垂直，此时可以真实反映病变情况。炎症波及视神经时，显示视神经一致性增粗(图6-2)。

MRI检查

显示眼球壁增厚，在急性期，病变以浆液渗出、水肿为主，T1WI为中信号强度，T2WI为高信号。但由于玻璃体、脉络膜在T2WI均为高信号，故观察眼球壁增厚困难。在慢性病例或反复发作者，病变以眼球壁纤维增生为主，在T1WI和T2WI均显示为低信号 (图6-3)。

浆液性筋膜炎应与眼眶炎性假瘤鉴别。后者临床表现可见眼睑水肿，球结膜充血水肿，眼球突出，眼球运动障碍等，病变以眼外肌、泪腺及眶内软组织受累为主，而单纯波及眼球筋膜者少见。炎性假瘤B型超声探查可见“T”形征，但眼球壁增厚较少，代之以一条或多条眼外肌肥厚或眼眶软组织内形状不规则的低回声占位病变。

(二)化脓性筋膜炎
化脓性筋膜炎为眼球脓炎引起筋膜内脓肿，可由邻近结构化脓性病变蔓延而致，如面部脓肿、泪囊炎、口腔感染；也可见于流感、肺炎、白喉等引起的脓血症；局部外伤、手术感染也可引起。多见于老人、儿童及身体抵抗力下降者。临床表现比浆液性筋膜炎严重，伴眼内炎者可见视力下降或丧失、视神经炎，继而引起视神经萎缩。炎症扩散可导致眶蜂窝织炎及眼眶脓肿。治疗应全身应用广谱抗生素，脓肿形成后应及时切开引流。

超声检查
除显示“T”形征外，化脓灶表现为形状不规则的无回声暗区，可同时伴有眼外肌增厚和视神经增粗。有眼内炎时，玻璃体内可见强回声光点及条索状强回声光带。

CT检查
显示眼球壁增厚，边界不光滑，眼外肌附着点处密度增高。伴眼内炎者，玻璃体密度增高；伴眼眶脓肿形成者，可见眶内形状不规则的高密度影。

化脓性筋膜炎应与眼内炎和眶蜂窝织炎鉴别。前者早期超声检查可发现玻璃体内弥漫性强回声光点，CT显示玻璃体密度增高。后者CT可见眶内弥漫性软组织病变，无明显边界，脓肿形成后，出现局限性占位病变。

二、眼眶蜂窝织炎
眼眶蜂窝织炎是发生于眼眶软组织内的急性化脓性炎症。根据病变位置， Chandler将其分为五型:眶隔前蜂窝织炎、眼眶蜂窝织炎、骨膜下脓肿、眼眶脓肿形成和颅内并发症形成。该病由化脓性细菌感染引起，常见为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，此外还有厌氧菌、流感杆菌等，其感染途径可由眶周结构炎症蔓延或外伤直接感染，最多见为继发于鼻窦感染。全身表现为发热、畏寒、不适、食欲不振、外周血白细胞计数升高等全身中毒症状，局部可有疼痛、视力下降、眼球突出、眼睑和结膜充血水肿、眼球运动障碍、眼底视网膜及视乳头水肿等，严重者合并颅内感染征象。治疗主要应用大剂量敏感抗生素静脉给药，脓肿形成者，应以切开引流为主，有植物性异物者应及时取出，同时积极治疗鼻窦炎等原发病灶。

X线检查
克氏位检查可见眼眶密度增高，一般眶壁无明显改变。如同时存在筛窦炎或额窦炎时，可显示鼻窦密度增高。少数骨膜下脓肿可见眼眶一侧密度增高，但多数病例不易发现异常。

超声检查
眶隔前蜂窝织炎B型超声显示眼睑软组织增厚，由于软组织水肿，组织内回声界面增多，故内回声增多。眼眶蜂窝织炎由于脂肪水肿，脂肪垫增厚，B型超声表现为球后脂肪垫延长，回声增强。因同时存在眼球筋膜囊水肿，故绕眼球壁周围有一低回声或无回声缝隙，此低回声区与视神经低回声区相连，形成"T"形征(图6-4)。

当强回声脂肪垫内出现形状不规则、边界不清的斑片状低回声时，说明有眶内脓肿形成的可能。脓肿可表现为单个或多个，后者是因脓肿内纤维间隔而形成的。形状不规则、边界不清说明脓肿壁周围炎症反应严重(图6-5)。如脓肿位于骨膜下，B型超声可显示邻近眶壁、边界清楚的梭形无回声或低回声区，其后界为回声较强的骨壁。伴眼内炎者，玻璃体内可见点状回声斑。如眼外肌和视神经受累，可见眼外肌和视神经增粗。脓肿较大者压迫眼球变形。彩色多普勒超声显示眼眶软组织内有丰富的血流信号，而脓腔内则无血流。

CT检查
眶隔前蜂窝织炎CT扫描可见眶隔前软组织影增厚，密度增高，边界不清。眼眶蜂窝织炎除上述改变外，CT还显示眼眶脂肪内形状不规则或斑驳状、片状高密度影，边界不清，密度不均匀(图6-6)。病变累及眼球筋膜、视神经或眼外肌时，显示眼球壁增厚、视神经增粗、眼外肌肥厚。如同时有筛窦炎或额窦炎者，CT显示鼻窦黏膜增厚、密度增高或上颌窦出现液平面。

如眼眶脓肿形成，眶内可见类圆形或不规则形高密度影，边界不清，眶脂肪密度增高，可遮蔽眼眶正常结构(图 6-7)。
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继发于鼻窦炎的眼眶脓肿，多位于筛骨纸板骨膜下，CT表现为梭形高密度影，边界清楚(图6-8)。由外伤引起的眼眶脓肿，还可以发现异物的存留。

MRI检查

因脓肿内脓液含较多的坏死成分，因而T1WI为中等高信号强度；又因脓液内含水，故T2WI呈高信号强度 (图6-9)。病程长，脓肿壁纤维组织较多者，脓肿壁在T1WI和T2WI均呈低信号强度。如有植物性异物存留，MRI还可发现异物在T1WI和T2WI均呈低信号或无信号。

眼眶蜂窝织炎应与以下疾病鉴别。
1.横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤是儿童时期最常见的眼眶恶性肿瘤，其发病急，进展快，恶性程度及死亡率高。患儿全身情况差，食欲不振，可有发热，眼部疼痛、眼睑及结膜充血水肿、眼球突出，外观与眼眶蜂窝织炎相似。因该病多发生于眶前部，故多数患者可于眶缘们及肿物，外周血白细胞计数正常，且影像学检查可有明确的占位病变。B型超声显示病变边界清楚，内回声较少而分布不均，声衰减中等。CT可见眶内形状不规则的占位病变，边界不清，可有虫蚀样骨破坏。 MRI显示肿瘤在T1WI为中信号强度，T2WI为高信号强度。
2.黄色瘤病黄色瘤病也称Hand-Schuller-Christian综合征，是一种全身性、多灶性病变。多见于5岁以下儿童。临床表现为眼球突出、颅骨破坏、尿崩症三联征，全身可伴有发热、不适、营养不良、肝脾淋巴结肿大等。头颅X线检查可发现地图样、多灶性、溶骨性改变，CT扫描除显示眶骨破坏，还可发现软组织占位病变。
3.眼眶恶性肿瘤眼眶恶性肿瘤发病急、进展快，临床表现为眼睑、结膜充血水肿，眼球突出，眼球运动障碍，视力下降等。超声和CT均可明确显示眶内占位病变，此外多数病例CT可发现眶骨破坏。
4.炎性假瘤急性发病的炎性假瘤易与眼眶蜂窝织炎相混淆，但前者很少有全身症状，超声和CT可显示眶内占位病变，形状不规则，边界不清楚，可伴有眼外肌肥厚、视神经增粗、眼球壁增厚、泪腺肿大等改变。当蜂窝织炎形成脓肿时，也可表现为占位病变，但超声可显示其中内回声较低，甚至缺乏内回声。CDI显示脓肿腔内无彩色血流信号。
5.黏液囊肿是由于鼻窦炎症、外伤、肿瘤等原因阻塞鼻窦引流口，使黏膜分泌物聚集，形成囊肿，额窦、筛窦多见。临床缺乏急性炎症表现，超声检查发现眶内上方边界清楚的无回声区，透声性强，压迫变形。CT可见鼻窦密度增高，窦腔扩大，高密度病变侵入眼眶，眶骨吸收，眼眶正常结构向外下方移位。因囊肿内含水较多，MRI显示病变在T1WI为中低信号，T2WI为高信号。

三、炎性假瘤
眼眶炎性假瘤属特发性炎症，病因不明，目前多数学者认为是一种自身免疫性疾病。该病比较多见，居眼眶病第二位，占眼眶病8%~14%。疾病多累及成年人，儿童少见；可单眼或双眼发病。临床表现为急性或慢性发病，病变可累及眶内一种组织，也可多种组织同时受累，一般多好发于眼眶脂肪、泪腺、眼外肌和视神经，因此病变分为肿块型、泪腺炎型、肌炎型和视神经炎型。病理组织学上，炎性假瘤可分为淋巴细胞浸润型、纤维硬化型和混合型。不同类型的炎性假瘤可有不同的临床表现和影像学发现。常见的临床表现包括眶周疼痛、视力减退、眼球突出和移位、眼球运动障碍和复视、眼眶区充血和水肿以及眶周触及肿块等。治疗多采用药物、手术及放射治疗，疗效尚可，但容易复发。
眼眶炎性假瘤具有炎症和肿瘤两种疾病的特征，不同类型的病变，又有不同的影像学表现。

X线检查
病史较长的炎性假瘤，X线检查可发现眶腔扩大，眼眶密度增高，但没有特异性，目前很少应用此种检查方法。

超声检查
由于病变累及部位及病理组织学分型不同，超声显示不同的图像。淋巴细胞浸润型炎性假瘤由于组织内有较多细胞浸润，细胞和间质之间形成反射界面，不同部位细胞与间质比例不同，因此回声多少不同，病变透声性好，后界显示清楚。纤维硬化型炎性假瘤胶原纤维较多，细胞浸润少，因此声反射界面少，病变内回声也少，透声性差，病变后界显示不清。

1.A型超声由于淋巴细胞浸润型病变内回声少，因此病变区呈低小波峰或无波峰平段，后界波峰较高，说明病变透声性好，纤维硬化型病变内回声少，透声性差，因此病变内波峰和后界均显示低矮波峰。肌炎型和泪腺炎型病变以淋巴细胞浸润为主，入病变和出病变波蜂均较高，而病变内呈低小波峰，且出入波间距增大，说明肌肉肥厚或泪腺肿大。

2.B型超声淋巴细胞浸润型显示眶内形状不规则占位病变，边界清楚，内回声较少，透声性中等，后界显示较为清楚。当病变累及眼球壁或眼球筋膜时，眼球壁外可见无回声间隙，与视神经无回声区共同形成"T"形征。

纤维硬化型炎性假瘤B型超声显示为眶内形状不规则，边界清或不清之占位病变，内回声少，声衰减明显，后界常不能显示。邻近眼球的病变，可见眼球被压迫变形。

泪腺炎型病变B型超声显示为泪腺椭圆形增大，边界清楚，内回声少，分布不均，一般为前部回声多，后部回声少(图6-10)。病变可累及一侧或双侧泪腺。

肌炎型病变主要累及眼外肌，可为一眶单条或多条肌肉，也可以双眶多条肌肉受累。眼外肌呈梭形或球形肿大，病变累及肌腱，表现为肌肉止点肥厚或呈球形肿大，边界清楚，内回声少(图 6-11)。有些病例可同时伴有肿块型病变。

视神经炎型病变累及视神经、眼球筋膜及其周围脂肪组织，B型超声显示为视神经增粗，内回声增多，分布不均。由于炎症时脑脊液回流障碍及神经纤维炎性水肿，可出现视乳头水肿，超声显示视神经乳头向眼球内突出 (图6-12)。视神经炎型可同时伴眶内肿块形成。

3.彩色多普勒超声淋巴细胞浸润型炎性假瘤病变内血流信号丰富，呈弥漫性或管状分布，且多呈动脉频谱(图6-13)。纤维硬化型炎性假瘤由于病变内血管少，则病变缺乏血流信号，或仅在病变周边部有少量血流信号。

CT检查
由于炎性假瘤临床及组织学分型多样，所以其CT表现出多样性。肿块型炎性假瘤CT显示眼眶脂肪内不规则形、分叶状或多个占位病变，边界不清楚，不整齐，密度不均匀。位于眼球周围的病变，与眼球关系密切，常因二者密度一致，不能分开，而呈铸造形改变(图6-14)。病变围绕视神经生长，CT显示视神经管状或梭形肿大，需与视神经脑膜瘤鉴别。病变发展至后期，肿块可占据整个眼眶，遮蔽了视神经、眼外肌等正常结构，特别是硬化型炎性假瘤，压迫眼球使之变形。肿块型炎性假瘤可同时伴有眼外肌和泪腺肿大，其他常见的CT征还有眼球突出、眶腔扩大、眼睑及眼球壁增厚等。

肌炎型炎性假瘤可累及一侧或双侧眼眶、一条或多条眼外肌，其中外直肌发生率最高。病变显示为肌肉全程肿大，即累及肌腹、肌腱及止点(图6-15)，严重者上、下直肌呈球形肿大，水平 CT扫描易与肿瘤相混淆，冠状CT扫描可以协助诊断。肌炎型炎性假瘤CT还可发现视神经增粗、泪腺肿大、眼球壁增厚等。

泪腺炎型炎性假瘤可累及一侧或双侧泪腺。CT显示泪腺呈杏核状或椭圆形增大，位于眶外缘前部 (图6-16)。随病变发展，泪腺可呈扁平状向眶后部延伸，但很少达到眶后1/2。

视神经炎型炎性假瘤CT显示视神经增粗，一般为一致性或局部增粗(图6-17)，病变位于前部者，还可见眼球壁增厚，密度增高。

MRI检查

病变形态同CT，信号强度则根据病理组织学分型而不同。淋巴细胞浸润型炎性假瘤，病变在T1WI显示为低或中等强度信号，T2WI为高信号(图6-18)，
符合一般眼眶肿瘤的MRI特征。纤维硬化型炎性假瘤由于含纤维成分多，病变在T1WI和T2WI上均显示为低信号(图6-19)。

有些疾病在影像学上容易与炎性假瘤相混淆，应注意鉴别。
1.甲状腺相关眼病病变主要发生于一眶或双眶一条或多条眼外肌，应与肌炎型炎性假瘤鉴别，详见第六章第五节甲状腺相关眼病。
2.恶性淋巴瘤发生于眼眶的淋巴瘤B型超声和CT检查与淋巴细胞浸润型炎性假瘤非常相似，难以鉴别，彩色多普勒超声显示淋巴瘤内彩色血流信号较炎性假瘤丰富。必要时应行活体组织学检查确诊。
3.视神经鞘脑膜瘤视神经鞘脑膜瘤影像学上表现为视神经管状或梭形增粗，也有肿瘤向一侧生长，呈形状不规则的肿块，前者应与视神经炎型炎性假瘤鉴别。超声显示脑膜瘤多呈块状回声，分布不均，声衰减明显。CT可见视神经增粗，病史较长者，视神经孔扩大或肿瘤向颅内蔓延。此外，视神经鞘脑膜瘤早期可有视力明显减退，因此结合临床可进行鉴别。
4.泪腺肿瘤泪腺多形性腺瘤和腺样囊性癌分别为临床最多见的泪腺良性和恶性肿瘤，病变早期应与泪腺炎型炎性假瘤相鉴别。多形性腺瘤超声显示为类圆形病变，边界清楚，内回声多而分布均匀；CT可见泪腺区类圆形占位病变，边界清楚，均质。腺样囊性癌超声显示病变内回声不均，多呈块状，声衰减显著；CT发现病变由泪腺区沿眶外壁向眶尖方向生长，且多数病例眶外上壁有虫蚀样骨破坏。

四、寄生虫病
眼眶寄生虫病是寄生虫通过血液循环到达眼眶，形成寄生虫囊肿，引起眼眶软组织炎症反应，因此具有炎症和占位病变两类疾病的特征。可致病的寄生虫有猪囊尾蚴、棘球蚴、微丝蚴、裂头蚴、肺吸虫、溶组织阿米巴等，其中猪囊尾蚴引起的眼眶囊肿病较为多见。猪绦虫寄生于人、猪及其他动物肠道内，含虫卵的节片自粪便排出，被人误食，或由于呕吐、胃肠逆蠕动使虫卵至胃内，在胃内变为尾蚴，尾蚴至十二指肠穿过肠壁进入血流，停留于各组织器官内发展成囊尾蚴，引起症状。眼眶病变可累及眶脂肪，也可位于眼外肌内，表现为眼睑和结膜充血水肿、眼球突出、眼球运动障碍等。治疗以手术取出囊尾蚴为主，应用皮质类固醇激素可减轻炎症反应。少数病例可由于人体的免疫排斥反应，促使囊尾蚴向体表自发排出。

X线检查

一般无阳性发现，如眶内囊肿较大，病程较长，可致眼眶密度增高。晚期囊肿钙化可发现眼眶斑点状高密度影。

超声检查
由于囊尾蚴在眶内形成囊肿，囊内含有虫体和囊液，囊壁绕以纤维组织，故超声检查有特征性发现。

位于眼眶脂肪内的囊尾蚴，B型超声检查可见眶内类圆形或不规则形低回声区，其中有无回声区，无回声区内又可见强回声光斑。此低回声区为囊肿周围的纤维瘢痕组织和炎症性病变，无回声区为囊内液，强回声光斑为囊虫头节的回声。如虫体存活，长时间观察可见强回声光斑自发运动。位于眼外肌内的囊尾蚴，B型超声显示眼外肌局限性增粗，病变内部的超声特征与眼眶脂肪内病变相同(图6-20)。

由于彩色多普勒超声对于运动的虫体可显示血流信号，故在虫体静止时，强回声光斑为白色光点，而虫体运动时，强回声光斑中央可见红蓝色血流信号，能量图比血流图显示率更高(图 6-21)。

CT检查
眼眶脂肪内囊尾蚴 CT扫描可见类圆形或不规则形软组织密度占位病变，边界清楚，不均质，此病变为纤维瘢痕组织影像，其中央可见密度稍低的囊内液，如采用薄层CT扫描，有时可显示低密度区内点状高密度影即囊虫头节影像(图6-22)。眼外肌内囊虫，CT可见眼外肌肿大，以上改变位于肌肉内。

MRI检查
由于病变内含多种成分，故MRI图像表现出一个病变、多种信号的特征。因病变外周为纤维瘢痕组织，T1WI和T2WI均显示为低信号；而囊内液T1WI显示为低或中信号，T2WI为高信号(图6-23)。

由于囊虫病临床上有反复发作的炎症表现，超声、CT、MRI等影像学检查有特征性图像，结合患者生活在囊虫病高发区，一般均可做出正确诊断。如囊虫位于眼外肌内，病变较小，影像学图像缺乏特征性，应与肌炎型炎性假瘤、甲状腺相关眼病进行鉴别。详见炎性假瘤和甲状腺相关眼病章节。

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责任编辑：peijingshi

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