第五章第七节青光眼 - 眼视光影像学

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第五章第七节青光眼

2009-12-01 10:50:19 来源:网络作者:天鸿【大中小】浏览:55021次评论:0条

第七节青光眼
青光眼是指具有病理性高眼压或正常眼压合并视乳头、视网膜神经纤维层损害及青光眼性视野改变的一种致盲性眼病，病理性眼压增高是其主要危险因素之一。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性，与视神经、视野损害的发生和发展有关。青光眼分为原发性青光眼、继发性青光眼、混合性青光眼及先天性青光眼。

一、原发性青光眼
原发性青光眼是指病因机制尚未充分阐明的一类青光眼。为双侧疾患，但可不同时发病，本病与遗传有关。40岁以上的发病率约为1%~2%。根据眼压升高时房角的状态，又可分为原发性闭角型青光眼(PACG)和原发性开角型青光眼(POAG)。目前我国以PACG居多，而欧美则以POAG多见。

(一)原发性闭角型青光眼
原发性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜容易与小梁网接触的解剖特征。本病多见于女性，发病率约为男性的2~4倍。发病年龄多在40岁以上，尤以5O~70岁居多。

超声生物显微镜检查
利用UBM将原发性闭角型青光眼分型:单纯瞳孔阻滞型、单纯非瞳孔阻滞型及多种机制共存型。

1.单纯瞳孔阻滞型瞳孔阻滞是浅前房者共有的生理现象，瞳孔阻滞可导致周边虹膜不同程度的膨隆，瞳孔阻滞引起的虹膜膨隆除与瞳孔阻滞的强度有关外，亦与周边虹膜厚度有关，周边虹膜越薄者膨隆程度越高。在瞳孔阻滞条件下，尽管已发生周边虹膜膨隆，但房角是否关闭则还与虹膜根部附着位置有关，附着位置越靠前者，越易发生房角关闭。在同一眼不同象限，存在着虹膜根部位置的差别，附着点靠前的象限，最先发生房角关闭(图5-71)。

2.单纯非瞳孔阻滞型由于虹膜厚度及睫状体位置与房角的关系而分为周边虹膜肥厚型及睫状体前位型。①周边虹膜肥厚型表现为周边虹膜中度肥厚以上，其中3/4的患者周边虹膜厚度在Ⅲ级水平(图5-72)；②睫状体前位型存在明显前位的睫状体，将周边虹膜顶向房角，造成狭窄或关闭的特征(图5-73)。

3.多种机制共存型对于多种机制共存型，除存在瞳孔阻滞的表现外，还可找出共存的非瞳孔阻滞因素。 UBM显示浅前房、晶状体位置前移、虹膜膨隆、瞳孔缘相对位置靠前、虹膜根部附着点大多数为靠前型，少部分为中间型。

超声检查
1.A型超声原发性闭角型青光眼患者的眼轴较正常眼短，晶状体厚度/眼轴长度系数较大。
2.B型超声青光眼术后睫状体脉络膜脱离在B超上呈现弧形白色光带，代表周边部的低度脱离，在图像上周边部睫状体脉络膜脱离与视网膜脱离及视网膜水肿相像，需加以鉴别，前者光带反射强度弱，仪器灵敏度提高才能检测清晰，后者反射强度强，一般灵敏度能显示。B超对于前房角的观察远不如UBM清晰。

急性闭角型青光眼应与以下情况相鉴别。
1.急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎的UBM表现为:前房及后房炎性渗出物引起的点状高回声，虹膜前粘连，虹膜后粘连，瞳孔闭锁，虹膜膨隆和房角关闭，睫状体水肿、体积增大、前段玻璃体混浊。
2.晶状体源性青光眼参考两种青光眼的UBM特点。

(二)原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼的房角大多为宽角，少数为窄角。其特点是眼压虽然升高，房角始终开放，即房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。此型青光眼病情进展十分缓慢，且无明显症状，故不易早期发现。

超声生物显微镜检查
UBM示房角开放，没有特异性表现(图5-74)。

彩色多普勒超声
POAG患者眼动脉、视网膜中央动脉显示了明显的舒张末期血流速度降低，阻力指数增高。P0AG和低眼压性青光眼(LTG)，视网膜中央动脉的收缩期血流峰值速度、平均血流速度及睫状后短动脉的收缩期血流峰值速度、舒张末期血流速度、平均血流速度均显著降低。POAG和LTG患者视网膜中央动脉、睫状后短动脉存在血流动力学异常，使视盘的血液供应不良。

荧光眼底血管造影
通过荧光素眼底血管造影，发现开角型青光眼患者视神经乳头血管充盈时间延长，早期视盘荧光充盈不全或低荧光状态，证实血液供应不足，臂-视网膜循环时间＞15秒，晚期视盘持续性低荧光者，以颞上、下方明显。

光学相干断层检查
OCT检查可以测量视乳头周围的视网膜神经纤维层厚度，对青光眼的早期诊断和评价青光眼的进展有重要作用。在视乳头周围，以直径3.4mm环形扫描，形成鼻侧、上方、颞侧、下方再到鼻侧的0CT断层影像，计算机系统自动分析视网膜神经纤维层厚度，并与正常对比，分析视乳头周围不同区域神经纤维层厚度的改变。此外，OCT也能显示青光眼视杯的大小和深度(图5-75)。

原发性开角型青光眼应与慢性闭角型青光眼相鉴别。慢性闭角型青光眼在前房深度、房角开放距离、巩膜睫状体夹角、小梁睫状体距离、小梁虹膜夹角上均明显小于原发性开角型青光眼。

二、睫状环阻塞性青光眼
睫状环阻塞性青光眼又称恶性青光眼，多见于内眼手术后，最常见于青光眼术后早期，特别是停用睫状肌麻痹剂或滴用缩瞳剂后。发病机制主要为晶状体或玻璃体与水肿的睫状环相贴，后房水不能进入前房而向后逆流，并积聚在玻璃体内，将晶状体-虹膜隔向前推挤，使整个前房变浅。

超声生物显微镜检查

恶性青光眼患眼睫状体肥大、水肿，睫状体紧紧挤压于晶状体赤道部，睫状环狭小，此为睫状环阻滞型恶性青光眼(图5-76)，且对侧健眼亦具有同样的解剖特征。另一种情况表现为虹膜和晶状体的广泛接触，后房几乎完全消失，晶状体、虹膜隔极度前移，睫状体被动牵拉为细长型且向前移位，但睫状体与晶状体未接触，称为非睫状环阻滞型，其对侧眼解剖特征与正常人相同。这类恶性青光眼主要发生在滤过手术后。

恶性青光眼应与瞳孔阻滞型青光眼相鉴别。继发性瞳孔阻滞型青光眼和恶性青光眼临床表现相似，临床不易鉴别。后房是否存在是鉴别的要点，此外，还可以通过UBM观察继发性瞳孔阻滞型青光眼的原发病变，如晶状体半脱位表现为晶状体和睫状突间的距离在晶状体脱位处增大，抗青光眼术后虹膜周边切除孔或内口不通畅等。

三、先天性青光眼
先天性青光眼是在胎儿发育过程中，前房角组织发育异常，不能有效引流房水而使眼压升高的一类青光眼。分为婴幼儿型青光眼，青少年型青光眼及合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼。

超声检查
超声检查是一项有价值的辅助诊断方法。其可显示前房深度、玻璃体腔长度及眼轴长度。先天性青光眼眼轴明显大于正常眼，而晶状体厚度小于正常眼(图5-77~5-78)。

超声生物显微镜
巩膜突解剖标志欠清，缺乏正常的三角形嵴突样高回声；虹膜平坦，虹膜厚度较正常对照组薄；睫状体较正常眼小。巩膜突位于房角顶点外侧、后外侧或与虹膜根部附着处平行，睫状突向前、向内移位，部分与虹膜相贴，提示巩膜突发育不良或虹膜附着点前移(图5-79)。

四、其他类型的继发性青光眼
继发性青光眼是由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压升高的一组青光眼。占全部青光眼的20%~40%，多累及单眼，一般无家族性。

超声生物显微镜检查

1.晶状体源性青光眼 ①晶状体皮质呈不规则回声(不规则高密度反光)，前房内可见大量颗粒并阻塞房角(图5-8O)。②晶状体膨胀性青光眼晶状体皮质混浊水肿形成片状高回声区，同时可观察到晶状体赤道部增厚，瞳孔阻滞或虹膜晶状体阻滞引起的房角关闭。③晶状体半脱位所致瞳孔阻滞性青光眼的特点为晶状体位置异常，由于晶状体半脱位及位置前移，致使中央前房变浅、周边前房消失，晶状体与睫状突的间隙在脱位处增大，后房存在。

2.房角后退性青光眼眼前段顿挫伤，虹膜在压力冲击波推动下，向晶状体前表面移位，使虹膜晶状体隔关闭，房角出现分离加宽。UBM示巩膜突到房角隐窝的距离加大，房角开放距离和房角开放度数增加，可清晰地显示睫状体撕裂。

3.继发于睫状体肿瘤的闭角型青光眼 UBM可发现较小的多发性虹膜睫状体囊肿引起类似原发性房角关闭的闭角型青光眼(图5-81)。

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责任编辑：peijingshi

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