2.1.1 检影镜定量检测复性屈光不正 - 眼镜验光员(中级)

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2.1.1 检影镜定量检测复性屈光不正

2009-12-07 16:03:21 来源:网络作者:宝利徕【大中小】浏览:82621次评论:0条

学习目标
掌握常用的睫状肌麻痹剂及睫状肌麻痹检影验光的原理、程序和评价；掌握用带状光检影镜对散光眼检影的方法，并具有复杂反射光的处理知识；能够使用常用的睫状肌麻痹剂进行复性屈光不正常态检影。

知识要求
一、睫状肌麻痹检影验光
验光就是检查屈光状态，验光容易受到眼的调节因素影响，如何在验光过程中尽量使被检眼保持调节松弛状态是验光的一个很重要的环节。
使眼调节松弛的药物称为睫状肌麻痹剂。由于药物同时麻痹睫状肌和瞳孔括约肌，使被检眼瞳孔散大，因此这种验光方法又称“散瞳验光”；不使用睫状肌麻痹剂的验光方法则称“小瞳验光”。

1.常用睫状肌麻痹剂
常用睫状肌麻痹剂为抗胆碱类药物(M胆碱受体阻断剂)，其作用机理是药物作用于睫状肌的胆碱受体，使副交感神经产生的神经递质乙酰胆碱不能与睫状肌的胆碱受体结合，达到麻痹睫状肌的目的。
眼部的胆碱受体主要是M受体，睫状肌麻痹剂为M受体阻断剂或选择性M受体阻断剂。
目前常用的睫状肌麻痹剂有以下3种：阿托品(Atropine ) ，托品酰胺(Tropicamide)和环戊通(cyclopentolate)。
(1)阿托品
阿托品是睫状肌麻痹作用最强的药物，但用药时间较长，常用的1%阿托品眼药膏一般要用药3天，恢复缓慢，需要约2~3周的时间，影响学习和工作。一般适用于年龄较小(小于8岁)、有眼位偏斜者或用快速散瞳剂效果不理想者。
(2)托品酰胺
托品酰胺是目前广泛使用于验光和眼底检查的快速散瞳剂，常用0.5%~1%托品酰胺眼药水，用药时间短。用于验光时，点被减眼3~4次，每次间隔5min，点完最后一次20min后可进行验光。恢复时间也短，一般6h左右药效完全消失。但缺点是睫状肌麻痹作用相对较弱，对于调节力很强或很紧张的人，有可能造成验光结果的偏差。
(3)环戊通
环戊通也是一种快速散瞳剂，常用0. 5%~2%环戊通眼药水。环戊通的睫状肌麻痹作用比托品酰胺强，恢复时间比托品酞胺长，调节力恢复需约8h，瞳孔恢复需约1天。目前，此药在国内尚在临床药物试验阶段，未广泛使用，但有发展前景。
使用睫状肌麻痹剂后出现的正常反应是因瞳孔对光反射消失导致的畏光和因调节力麻痹导致的视物模糊。
不良反应主要有口渴、颜面潮红、心率加快、发热感等。平卧休息喝，适当多冷开水，症状多可缓解。若出现严重的不良反应，如急性眼压升高、严重过敏反应，则应立即停药，并送医院进行紧急处理。

2.睫状肌麻痹检影验光的程序
(1)决定是否需要用睫状肌麻痹剂及使用何种睫状肌麻痹剂
1)使用阿托品的情况
①8岁以下初诊儿童。
②眼位偏斜者。
③怀疑有调节紧张或痉挛者。
2)使用快速散瞳剂的情况
①8岁以下儿童复诊(如有上述建议使用阿托品的情况除外)。
②8岁以上初诊儿童及复诊(如有上述建议使用阿托品的情况除外)。
③成年初诊病人，视疲劳症状明显或需要排除假性近视者。
④在小瞳验光下，近视或远视度数与之前相比变化较大，对小瞳验光结果感到怀疑。
⑤屈光手术的术前检查。
⑥有中央区域的屈光间质混浊，小瞳验光难以验出确切度数。
(2)验光
使用睫状肌麻痹剂，并进行验光包括客观验光和主观验光，得出被检眼的正确度数。
(3)评估眼的调节状态
在药效作用消失后进行小瞳检影和主观验光评估眼的调节状态。根据被检查者的实际情况进行试戴并给予配镜处方。

3.睫状肌麻痹检影验光的评价
(1)睫状肌麻痹检影验光的优点
对于儿童或调节紧张的人，用睫状肌麻痹剂验光由于排除了调节因素的影响，影动稳定便于观察，因而检查结果较准确。
(2)睫状肌麻痹检影验光的缺点
1)使用阿托品可能出现全身不适等药物毒副反应。
2)瞳孔散大后有畏光等眼部不适表现。
3)需要瞳孔缩小后进行小瞳检影复查。
4)散瞳剂是处方药，必须由专业的医生开具处方才能使用。
5)对前房角窄闭者有诱发急性青光眼发作的可能。

二、检影镜定量常态复杂屈光异常
1.带状光检影镜的结构和基本操作
带状光检影镜的结构和光带的基本操作如图2-1所示。

投射光为带状，对投射光带的基本操作有三个方面：
(1)旋转光带
通过调旋转环可改变光带的方向。
(2)平移光带
通过手对检影镜的旋转运动，使光带向与之相垂直的方向上下移动。
(3)调整光带的宽窄
通过控制推板来调整光带的宽窄。

2.带状光检影镜对散光眼的常态检影验光步骤
当被检眼是球面性屈光不正(近视眼、远视眼)时，检影时用特定焦度的球镜即可中和所有子午线方向的影动。当被检眼有散光存在时，就不能用单一球镜中和各个方向，需要判断散光的两条主子午线方向，再分别进行中和。
带状光检影镜对散光眼检影验光的使用步骤：
(1)判断有无散光
将检影镜的光带分别旋转到180°、45°、90°和135°方向上进行平移，有三种影动的现象有助于判断被检眼有无散光，分别为破裂现象、厚度现象和剪动现象。
1)破裂现象(见图2-2)。如果屈光不正是球面性的，瞳孔区的反光带会与检影镜的光带相连续(即不存在破裂现象)；如果屈光不正是散光性的，瞳孔区的反光带可能不与检影镜的光带相连续(即存在破裂现象)。

2)厚度现象(见图2-3)。当360°旋转光带时，球面性的屈光不正表现为瞳孔区反光带的宽度保持一致，而散光性屈光不正则表现为各方向的宽度的不一致，即厚度现象。

3)剪动现象(见图2-4)。检影散光眼，如果检影镜光带的方向与被检眼两条主子午线之一相一致时，瞳孔区反光带的运动方向将与检影镜光带的平移方向相一致(顺动或逆动)；当检影镜光带与两主子午线方向不相一致时，瞳孔区反光带的运动方向与检影镜光带的平移方向不一致，即为剪动现象，又称偏斜现象。在球面性屈光不正中不存在剪动现象。

当检影镜在4个方向上检影，发现有上述三种现象或其中之一时，均可判断有散光存在。并非所有的散光在开始检影时都可以很明显地看到上述三种现象，如果球镜的度数较大，散光相对较小时，可能在开始检影时会看到各个方向都是顺动或逆动，并不能观察到三种现象，此时可先加球镜进行中和，待影动接近中和状态时，三种现象会变得明显。
(2)判断散光的两条主子午线方向
规则散光眼都有两条主子午线方向，分别为屈光度最大和最小的方向。散光眼的检影必须确定两条主子午线方向，才能分别进行中和以得出结果。
1)通过破裂现象确定主子午线方向。当发现被检眼瞳孔区反光带与检影镜光带方向不相同时，旋转检影镜的光带，使其与被检眼的反光带方向相一致，此时光带的方向为散光眼的其中一条主子午线方向，另一主子午线在与之相垂直的方向上(见图2-5)。当瞳孔区的反光不是很明显的一条光带，可将检影镜的推板适当地下拉，至瞳孔区的光带变得最细，可明确地判断出主子午线的方向。

需要注意的是，微小散光的瞳孔区的光带并不是始终指向同一方向，这时就不能用此方法确定主子午线方向，需要通过剪动现象来判断。
2)通过厚度现象判断主子午线方向。如果发现瞳孔区的反光带在不同方向上的宽度不一，360°旋转检影镜光带，找到的瞳孔区反光带最宽和最窄的方向就是两条主子午线的方向(见图2-6)。检影镜光带从180°逆时针转动，在30°方向上瞳孔区反光带最细，再转反光带又变粗，转回到最细反光带的30°方向上，为其中一条主子午线方向，另一条必在120°方向上。

与破裂现象相似，当散光较大时，此现象较明显，而散光很小时，很难用此方法判断主子午线。
3)通过剪动现象判断主子午线方向。在平移检影镜光带的过程中，无论瞳孔区的反光是光带(散光大的时候)还是光斑(散光小的时候)，都要仔细判断反光的运动方向，如与检影镜光带的平移方向不相同，应旋转检影镜的光带，并相应调整光带平移的方向至与瞳孔区的反光运动方向相一致，此时光带的方向为被检眼的其中一条主子午线方向，另一条主子午线在与之相垂直的方向上(见图2-7)。将检影镜光带置于水平方向，沿垂直方向扫视，发现瞳孔区反光带的运动方向不相同，将检影镜光带转到30°方向，沿与30°垂直方向平移，与瞳孔区反光带运动方向相同，判断此散光眼的其中一条主子午线在30°方向上，另一条必在120°方向上。

当散光度数较小，不能形成明显的反光带时，要仔细观察反光斑的运动方向是否与检影镜的运动方向相一致，从而判断散光的主子午线方向。
(3)分别中和两条主子午线方向的影动
1)球镜中和法。确定两条主子午线方向后，观察这两个方向的影动状态。
①如果两个方向都是顺动，先中和影动速度慢、预期所用正镜度数较高的方向。
②如果两个方向都是逆动，先中和影动速度快、预期所用负镜度数较低的方向。
③如果一个方向中和，另一个方向顺动，先中和顺动方向的主子午线。
④如果一个方向中和，另一个方向逆动，记录已中和的主子午线方向的中和度数，再用负球镜中和另一主子午线方向。
⑤如果一个方向为顺动，另一个方向为逆动，先用球镜中和顺动方向的主子午线。
⑥如果两条主子午线方向都为顺动或都为逆动，不能预期正镜度数较高或负镜度数较低的是哪一个方向，可先用球镜中和其中一条主子午线方向的影动。如果此时另一条主子午线方向的影动为逆动，则正确；如为顺动，则先中和这条主子午线方向的影动。
球镜中和法是散光检影的基本方法，由于不需要加柱镜，可以用球镜排镜或直接手持球镜进行检影，特别适用于不能用试镜架的检影对象，如婴幼儿和实验动物，以及在外普查、不便带镜片箱而使用排镜的情况。但由于球镜中和法不能使两条主子午线方向同时得到中和，中和前面一条主子午线的影动时，所加球镜可能引起眼的调节(散光大于2. OOD时)，柱镜轴向只靠估计，不精确，所以，在检查时要十分清楚每次检影的是哪一条主子午线方向，记录时也必须非常小心，否则容易搞错。在日常验光工作中，较少使用球镜中和法。
2)球柱镜中和法。与球镜中和法一样，要首先判断有无散光、确定散光的两条主子午线方向，同样，用球镜中和正镜度较高或负镜度较低的主子午线方向，则剩余的另一条主子午线方向的影动为逆动，用负柱镜进行中和。关键是所加柱镜的轴向应加在此时检影镜光带的方向上，与所检影的主子午线方向相垂直。
球柱镜中和法对所加柱镜的轴向要求很高，如果轴向加得不准，瞳孔区的反光带的方向会发生变化，如果遇到这样的情况，要小心地旋转所加柱镜的轴向，使瞳孔区的反光带与加柱镜之前相同。
球柱镜中和法可以同时中和两条主子午线方向的影动，不会引起眼的调节，相对球镜中和法操作较简便，所以普遍应用于日常的验光工作。但球柱镜中和法对检影的操作要求高，应在工作中不断积累经验。

3.常见复杂反射光的解决方法
在实际工作中，检影看到的光和影的状态会比理论上讲的复杂得多，有相当多的被检者眼的光影并不像模拟眼那样标准。如遇到角膜外伤或其他原因形成瘢痕、屈光间质混浊等情况，影动将更不规则。常见情形有：
(1)中央和周边的影动不一致
在接近中和点的时候，有时会发现，瞳孔区中央的光在顺动，而周边的光在逆动。当出现中央的光点或光带时，应以中央的影动为准进行检影。
(2)瞳孔区两条平行光带向相反方向运动
瞳孔区出现两条平行光带，与检影镜光带方向相同，一条顺动，另一条逆动。遇到这种情形应观察是顺动的光带占优还是逆动的光带占优，以占优的光带进行中和，中和点选择两条光带在瞳孔中央部会合的状态。
(3)瞳孔区两条光带剪动
瞳孔区出现两条光带，且呈一定角度进行剪动，通常显示有散光，散光的其中一条主子午线在两条光带夹角的平分线上。

技能要求
检影镜定量检测有散光的屈光不正——模拟眼
一、操作准备
1.模拟眼、各种度数的球镜小镜片一批(可置于模拟眼的试镜片槽中)、镜片箱、检影镜。
2.校正模拟眼于正视状态。
二、操作步骤
1.模拟睫状肌麻痹的检影练习
(1)将模拟眼的瞳孔置于最大直径，模拟睫状肌麻痹的散瞳状态。
(2)将检影用的小镜片置于模拟眼的试片槽中，制造特定的屈光不正状态，也可以直接调整模拟眼的镜筒长度达到练习需要的屈光状态。
(3)用检影镜进行检影，根据各方向的影动状态进行中和，顺动加正镜，逆动加负镜，直至达到中和状态。
(4)进行工作距离换算，即加上工作距离对应的屈光度，如工作距离为50 cm，则加上-2.OOD，记录检影结果。
(5)用焦度计测量所加检影用小镜片的度数，核对结果的准确性，正确的检影结果应与小镜片的度数相同，符号相反。
(6)在检影前，可先加上工作透镜，如工作距离为50 cm，先在模拟眼前加＋2.OOD，在此基础上进行检影，达到中和状态后将工作透镜取下，记录检影结果。(因模拟眼前插片槽有限，故用模拟眼练习时，不加工作透镜更为方便)。
2.模拟单纯近视散光的检影练习
(1)散光轴向的判断
1)模拟特定的屈光不正状态：从镜片箱取一片＋1.50D的柱镜置于正视的模拟眼前，轴向置于180°，与模拟眼作为一个整体，制造一单纯近视散光的屈光不正状态。
2)在模拟眼前放置＋2.00D球镜(假设工作距离为50 cm，下同)。
3)分别在水平方向和垂直方向上检影，应看到水平方向上已中和，垂直方向瞳孔区有一条水平的光带在逆动。
4)将检影镜光带置于10°和170°方向上，观察破裂现象和剪动现象。
5) 360°旋转检影镜光带，观察厚度现象。
6)将＋1.50DC柱镜的轴向分别置于15°、30°、45°、60°、75°、90°、105°、120°、135°、150°和165°方向上，分别通过观察破裂现象、剪动现象和厚度现象确定散光的轴向。
7)将＋1.50DC分别换成+ 0.50DC和+ 2.50DC。按上述方法，练习当散光度数较小和较大时如何确定散光的轴向。
(2)球镜中和法确定散光度数
1)将＋1.50DC的柱镜轴向置于180°，模拟眼前放置＋2.O0DS球镜，分别在水平方向和垂直方向上检影，应看到水平方向上已中和，垂直方向瞳孔区有一条水平的光带在逆动。
2)在记录纸上画出光学十字，水平方向和垂直方向分别表示两条主子午线方向，水平方向已中和，记录用于中和的度数为+ 2.ODDS(见图2-8)。

3)保留＋2.0ODS球镜不拿开，用另一块负球镜中和垂直方向上的逆动，从低度数开始加，直至中和。本例应加-1.50DS，即中和垂直方向的逆动光影，此时用于中和垂直方向的度数为-1. 50DS＋2.0ODS＝＋0.50DS，记录在光学十字上。(见图2-9)。

4)将光学十字记录的中和镜片度数进行工作距离换算，再转换为球柱联合的表达式(见图2-10)。

5)将+1.50DC的柱镜的轴向分别置于30°、45°、60°、75°、90°、105°、120°、135°、150°和165°方向上，分别用上述方法进行中和。
6)将＋1.50DC分别换成＋0.50DC和＋2.50DC，按上述方法，练习当散光度数较小和较大时如何确定散光的度数。
(3)球柱镜中和法确定散光度数
1)将+1.50DC的柱镜轴向置于180°，模拟眼前放置＋2.00DS球镜，分别在水平方向和垂直方向上检影，应看到水平方向上已中和，垂直方向瞳孔区有一条水平的光带在逆动。
2)保留＋2.00DS球镜不拿开，加负柱镜中和逆动光带，负柱镜的轴向与检影镜光带和瞳孔区光带的方向相一致。从低度数开始加，直至中和，此时所加的负柱镜应为-1.50DC。
3)用球柱联合形式记录用于中和的镜片度数：＋2.00/-1 .50×180°
4)工作距离换算得出最终的检影结果：-1.50×180°
5)将＋1. 50DC的柱镜的轴向分别置于30°， 45°， 60°，75°，90°，105°，120°，135°，150°和165°方向上，分别用上述方法进行中和。
6)将＋1.50DC分别换成＋0.50DC和＋2.50DC，按上述方法，练习当散光度数较小和较大时如何确定散光的度数。
3.模拟各种散光的检影练习
(1)准备未知性质和轴向的检影练习用小镜片，任意作一方向标记。
(2)将小镜片置于正视状态的模拟眼前，方向标记置于垂直或水平方向上。
(3)将检影镜光带分别置于45°、180°、90°和135°方向进行扫视，观察有无破裂现象、剪动现象和厚度现象。如各个方向都是顺动或逆动，观察不到上述现象，先加相应的球镜进行中和，一边中和，一边重复上述操作，观察散光特性的三种现象。
(4)如发现有散光，通过上述三种现象确定两条主子午线方向。
(5)先用球镜中和正镜度较高或负镜度较低的主子午线方向的影动。
(6)保留用于中和的球镜不拿开，将检影镜转到另一条主子午线方向，应看到逆动的光带或光斑。
(7)用负球镜或负柱镜中和此方向的影动。
(8)记录用于中和的镜片度数，工作距离换算，得出最终的检影结果。
(9)检验准确度：用焦度计测量小镜片的度数；方向标记放置的位置与加在模拟眼前的位置一致。标准的检影结果应与所测镜片的球镜度和柱镜度数值相同，符号相反，轴向相同。

检影镜定量检测有散光的屈光不正——人眼检影
一、操作准备
1.测量被检查者远用瞳距，选择相应的试镜架。
2.检查者的眼与被检查者的眼处于同一高度。
3.选择合适的注视视标：如投影视力表仪，选择红绿视标；如为灯箱视力表，选择0.1~0.2大小的视标。
4.房间的光线尽可能调暗。
二、操作步骤
1.先检影被检查者右眼，检查者右手拿检影镜，用右眼进行检影。
2.将检影镜光带分别置于45°、180°、90°和135°方向进行扫视，观察有无破裂现象、剪动现象和厚度现象。如各个方向都是顺动或逆动，观察不到上述现象，先加相应的球镜进行中和，一边中和，一边重复上述操作，观察散光特性的三种现象。
3.如发现有散光，通过上述三种现象确定两条主子午线方向。
4.先用球镜中和正镜度较高或负镜度较低的主子午线方向的影动。
5.再将检影镜转到另一条主子午线方向，应看到逆动的光带或光斑。
6.用负柱镜中和此方向的影动。
7.保留上述用于中和的镜片，用同样方法检影左眼。
8.检影完左眼(保留中和镜片)，再次检影右眼，确认中和状态。
9.将工作距离对应的球镜度加上，测量矫正视力并记录。
三、注意事项
1.检影时，应注意检查眼正对模拟眼或被检眼，尽量不要偏斜，以免造成检影度数的偏差。
2.如检查者本身有屈光不正，不戴镜检影所见的顺动或逆动状态并不会发生改变，但清晰度会受到影响，建议检查者应戴镜进行检影。
3.达到中和状态后，可将检影镜的推板拉到最下的位置，将检影的光线从发散光变为会聚光，此时也应在中和状态。
4.在检影过程中，检查者双眼应同时睁开。

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