1.2.2 角膜的检查 - 眼镜验光员(中级)

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1.2.2 角膜的检查

2009-12-07 16:03:24 来源:网络作者:两极【大中小】浏览:28458次评论:0条

学习目标
掌握角膜的解剖和生理、角膜曲率仪的结构和工作原理。能够检测角膜曲率、角膜映照(Placido盘)、角膜直径、角膜染色和角膜知觉。

知识要求
一、角膜的解剖
1.角膜的形态
从后面看角膜为正圆形，从前面看角膜为椭圆形。角膜水平径为11.00~12. 00 mm，角膜垂直径为10.50~11.00 mm，女性角膜直径较男性平均小0.10 mm。角膜中央区大约直径4 mm的范围内近似球形，而中央区以外的旁中央区和边缘部较为扁平。
从角膜前面测量，水平方向曲率半径为7.80mm，垂直方向为7.70 mm，后部表面的曲率半径为6.22~6.80 mm。角膜厚度各部分不同，中央部分最薄，平均约为0.5 mm，周边部分约1 mm，
2.角膜的分层
角膜分为5层，从前向后依次为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。

二、角膜的生理
1.角膜的透明性
正常角膜是透明的。角膜的透明性依赖多个条件，如上皮和内皮细胞结构及功能的完整、角膜基质胶原纤维的整齐排列、含水量的稳定和基质无血管。
2.角膜的屈光性
角膜的屈光力约占眼屈光力的70%~75%。角膜的屈光指数为1.337，与空气的屈光指数(为1)相差大，其前、后面有一定的曲率半径，一般具有＋43. OD的屈光力。
3.角膜的敏感性
角膜含有丰富的感觉神经末梢，是人体最敏感的部位。角膜有三种感觉：冷热觉、痛觉和触觉(压觉)。角膜的敏感度随年龄增长而下降，女性比男性的角膜稍敏感。各种刺激因素均能导致异物感，损伤、炎症或感染等，可引起疼痛、反射性流泪、畏光等角膜刺激症状。
4.角膜损伤的修复
(1)角膜上皮的修复
角膜上皮是复层鳞状上皮，大约每天凋亡总数的1/7，可以通过基底细胞的有丝分裂来补充。子细胞从基底层向上移动，逐渐分化成翼状细胞，最后分化成表面细胞。
角膜上皮由有丝分裂和角膜缘的基底细胞向角膜迁移而成。
(2)角膜前弹力层的修复
角膜前弹力层无再生能力，若受外伤或缺损时，会由成纤维细胞所充填，所以它的创口愈合之后，多少都会留下一些永久性的角膜瘢痕。
(3)角膜基质层的修复
在角膜基质层外伤时，原来稳定的纤维细胞变为成纤维细胞，伤口处出现不规则的前胶原和胶原纤维，随后，创口进入重建阶段，纤维组织逐渐填满缺损处，新的胶原纤维排列很不规则，在临床上留下不同程度的瘢痕。
新形成的瘢痕其抗张力需不断加强，需要经过数月，其抗张力才能逐渐接近于正常。
(4)角膜后弹力层的修复
角膜后弹力层可以再生，受损后可由内皮细胞分泌胶原修复。
(5)角膜内皮层的修复
角膜内皮细胞不能再生，修复过程较上皮修复过程稍慢，约在伤后3天才能靠周围细胞移行增大将创口覆盖。大面积的内皮细胞受损则会造成永久性损害。
5.角膜的代谢
(1)角膜上皮的代谢
1)葡萄糖和糖原。葡萄糖主要来自房水，角膜的葡萄糖能够以糖原形式储存。当角膜外伤或手术后，组织需要更多的能量进行修复时，糖原即被分解。葡萄糖代谢主要有3条途径，即有氧途径、无氧途径和磷酸戊糖旁路。
2)氧气。睁眼时氧气主要经过泪膜从大气中获得，闭眼时氧气主要由睑结膜和角膜缘毛细血管弥散而来。
3)氨基酸和蛋白质。氨基酸主要来自于房水。氨基酸合成蛋白质的过程与机体其他部位的合成过程相同。角膜蛋白质的含量为18%~20%(其中胶原蛋白约15%，其他蛋白质约5%)。
(2)角膜基质的代谢
角膜基质中的细胞主要是角膜细胞，它能够分泌胶原。角膜基质的新陈代谢需要葡萄糖和氧气，并含有糖原储备。
(3)角膜内皮的代谢
角膜内皮细胞的主要能量来源是葡萄糖，并含有糖原储备，所需的氧气也来自于房水。

三、角膜曲率仪
1.角膜曲率仪的结构
(1)自动角膜曲率仪的结构
自动角膜曲率仪内部结构包括屈光测定部分、角膜曲率测定部分、瞳孔距离测定部分和自动分析部分。其内部还有电脑分析器、数据储存和打印输出部分。
外部结构包括电源开关、打字箱、打印纸出口、时间标示、被检查者视孔、监视屏、数据输出按钮、操作杆、操作盘、底盘固定螺钉轮、亮度调节钮。
(2)手动角膜曲率仪的结构
手动角膜曲率仪的结构如图1-22所示。

手动角膜曲率仪主要由以下部分组成：检查者窥视孔、H及V手柄、轴回转把、操作把、主机固定螺钉、遮盖板、高度标记、颌部移动轮、轨道等，另外还有注视球和固定支架。
2.角膜曲率仪的工作原理
通常角膜曲率半径是指角膜前表面曲率半径，角膜曲率仪是利用角膜反射性质来测量其曲率半径。在角膜前特定位置上放置一个特定大小的物体，该物体经角膜反射后成像，应用三光标固定光标像变动的原理测量出此图像的大小，便可算出角膜的曲率半径。
通过对角膜曲率的测量可了解角膜中心两个相互垂直主径线上的曲率半径，从而判定角膜形态、角膜散光的度数和轴向。

技能要求
角膜曲率的检测(手动角膜曲率仪)
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。
2.手动角膜曲率仪。
3.检查设备的连接和安全。
4.检查使用物品的完整性和有效性，必要时进行数据校准。
5.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.在半暗室中让被检查者坐好，头部放在托架上固定好，被检查的眼睛向前直视，将另一眼遮盖。
2.打开光源开关后，检查者操作手柄前后左右移动，通过观察目镜，看到角膜上出现明显的光标及图像为止。
3.旋转焦距旋钮，使观察目镜中显示的4个光圈变成3个光圈，即右下方的2个光圈重合，并上下左右移动调节，使目镜中的标准视标落在右下方的重合光圈内，此时角膜表面已落在焦点上并已到达所测的部位上。
4.使十字标线位于光圈中央后再次调整焦点，使光圈准确重合。
5.检查者左右手分别调节左右两侧的曲率测量旋钮，一般的设计是左侧为水平向曲率，右侧为垂直向曲率。当水平向2个光圈间的“十”记号光标重合时，则可从水平旋钮的刻度上读出其曲率半径或屈光度，当垂直向两光圈间的“-”记号光标重合时，则可从垂直曲率旋钮刻度上读出垂直向角膜曲率半径或屈光度(见图1-23)。

6.存在角膜斜轴散光时，两“十”记号不在同一高度，两“-”记号不对齐，应在调节左右两侧的曲率测量旋钮同时缓慢转动镜筒，直至两种记号均重合，再从刻度和角度上读出角膜曲率半径或屈光度，以及散光轴位(见图1-24)。

三、注意事项
1.操作要在半暗室中进行。
2.被检查者的头部放在托架上时，眼睛一定要与托架上的标记线平齐，双眼直视前方。
3.检查时双眼均应睁开，且遮盖一只眼。
4.测量中若“-”记号不显现，可能被检查的眼睛未睁大，上眼睑有遮挡。应令被检查者尽量自然睁大眼睛，有困难时可适当协助提拉上睑，但注意不可压迫眼球。
5.若“十”记号不显现时，可能因遮盖板过度偏向内侧，可适当向外侧推动。
6.最好检查3次以上，结果稳定后取平均值。

角膜曲率的检测(全自动角膜曲率仪)
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的室内环境。
2.全自动角膜曲率仪。
3.检查设备的连接和安全。
4.检查使用物品的完整性和有效性，必要时进行数据校准。
5.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.在室内光线下，嘱被检查者将下颌置于全自动角膜曲率仪上，直视前方，检查者调整颌托高度，使被检查者眼睛外眦部与仪器颌托纵杆刻度相平。
2.调整移动手柄使视野中出现角膜上的标像，调节焦距使标像与角膜同心并居中，按动测量按钮，仪器将自动测量角膜曲率。
3.测量完毕按打印按钮，打印出测量结果。
全自动角膜曲率仪测量结果的实例如下：
打印结果包括右眼和左眼的角膜中央区水平曲率、垂直曲率、角膜散光度及其轴位。

三、注意事项
1.被检查者的头部放在托架上时，眼睛一定要与托架上的标记线齐平，双眼直视前方。
2.检查时指示被检查者双眼充分睁开并注视目标。
3.最好测量3次以上，结果稳定后取平均值。

角膜曲率的检测(可测角膜曲率的自动电脑验光仪)
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的室内环境。
2.可测角膜曲率的自动电脑验光仪(见图1-25)。
3.检查设备的连接和安全性。
4.检查使用物品的完整性和有效性，必要时进行数据校准。
5.检查人员洗净双手准备检查。

二、操作步骤
1.在室内光线下，嘱被检查者将下颌置于电脑验光仪的颌托上，直视前方，检查者调整颌托高度，使被检查者眼睛外眦部与仪器颌托纵杆刻度相平，被检查者应可看到视窗内的模拟远景。
2.调整移动手柄使视野中出现角膜上的标像，调节焦距使标像与角膜同心并居中。电脑验光仪的探头可自动搜寻角膜的中心位置，并记录3次测量结果。
3.测量完毕按打印钮，打印出测量结果。测量结果可显示角膜的曲率半径、屈光度、散光轴向，有些尚可显示Placido盘及简化的角膜地形图，与计算机控制系统连接可显示出完整的角膜地形图，并可借助分析系统分析打印结果。
三、注意事项
1.避免室内光线过强。
2.被检查者的头部放在托架上时，眼睛一定要与托架上的标记线齐平，双眼直视前方。
3.检查时被检查者双眼应充分睁开并注视目标。

角膜映照(Placido盘)检查
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的室内环境。
2.Placido盘(见图1-26)。Placido盘是一个直径20 cm的带手柄的圆板，其表面有数个黑白相间的同心环，中央有一圆孔，可放一个＋6.OOD的凸透镜片。
3.安置被检查者背光而坐。
4.检查人员洗净双手准备检查。

二、操作步骤
1.检查者坐在被检查者对面，手持Placido盘，同心环面朝向被检查者，相距0.1~0.5m，用另一只手的食指和拇指将被检查者的眼睑分开，充分暴露角膜，从中央孔观察映在被检查者角膜表面的同心圆环的影像，嘱被检查者注视前方，以便观察完整的角膜形态。
2.如果没有Placido盘，则嘱被检查者面窗而坐，分开被检查者上下眼睑，充分暴露角膜，嘱被检查者向各个方向转动眼球，观察角膜表面窗影的影像是否规则。
3.结果判断：若角膜正常，则角膜表面呈现规则的同心圆环。否则，根据各种不同光泽和形状不规则的影像，可以判断角膜表面的不规则度、光滑度、混浊和异物等。
三、注意事项
1.需将被检查者的睑裂完全打开，充分暴露角膜。
2.仅限于粗略判断角膜的规则性，用于最初的疾病筛查。

相关链接
计算机辅助的角膜地形图检查
目前，随着科学技术的发展，测量角膜曲率和角膜整体形态的方法和技术水平已有显著提高。由计算机辅助的各种角膜地形图仪相继出现，对角膜的计测点可达1万以上，可准确而全面地反映角膜前、后表面形态的一系列变化，软件系统可自动分析出角膜各区域的曲率、角膜散光、离心值以及非球面、规则性等一些表面形态因子参数，显示有无异常凹凸等变形，对评价角膜的屈光性能、指导屈光矫正方法和一些角膜疾病的早期筛查十分有效(见图1-27)。

角膜直径检查
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的半暗室环境。
2.裂隙灯显微镜。将裂隙灯装有水平刻度尺的目镜、直尺或眼科测量尺。
3.检查设备的连接和安全性。
4.检查使用物品的完整性和有效性，必要时进行数据校准。
5.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.将裂隙灯装有水平刻度尺的目镜。
2.调整裂隙灯的放大倍率(通常为10倍)。
3.调整焦距使角膜前表面清晰。
4.将刻度尺中心对准瞳孔中央，使两侧角膜缘读数相等。
5.角膜缘读度×2为角膜线状直径。
6.利用直尺或眼科测量尺直接测量可视虹膜外径，作为角膜直径近似值。
某些电脑验光仪可直接测量出角膜直径参数。
三、注意事项
1.调整裂隙灯放大倍率不宜过大。
2.需测量3次以上，结果稳定后取平均值。

角膜染色检查
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的暗室环境。
2.裂隙灯显微镜、1%~2%的荧光素钠或荧光素试纸、生理盐水、常用滴眼液。
3.检查设备的连接和安全性。
4.检查使用物品的完整性和有效性，必要时进行数据校准。
5.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.结膜囊内滴入少许染色液，1~2 min后滴几滴生理盐水冲洗结膜囊，用裂隙灯钴蓝光观察，记录角膜结膜着色的部位、范围、深浅度、着色处的边缘情况和着色的深浅。
2.用生理盐水或滴眼液将试纸顶端沾湿，然后将荧光素端轻涂在上方球结膜上，嘱被检查者瞬目数次后再用裂隙灯钴蓝光观察，记录角膜结膜着色的部位、范围、深浅度、着色处的边缘情况和着色的深浅。
3.结果分析：正常角膜结膜不被着色，如果有角膜结膜的上皮损伤、浸润和溃疡等情况，会出现明显的着色情况(见图1-28)。

三、注意事项
1.荧光素钠必须消毒。
2.滴染色液后，如果不用生理盐水冲洗，染液可能会堆积在凹陷处，引起染色假阳性。
3.操作时注意勿污染被检查者面部及衣服。
4.避免荧光试纸接触眼睑皮肤、睫毛等处，防止污染。
5.荧光试纸不宜过湿，以免荧光素过多堆积。
6.荧光试纸为一次性使用。
7.使用之前要询问过敏史，有荧光素过敏史者禁止使用。如果是过敏性体质可先于耳后皮肤做过敏试验，确认无过敏反应再使用。

角膜知觉检查(棉丝法)
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的室内环境。
2.消毒棉球(棉签)。
3.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.将消毒棉球(棉签)的顶端搓拉成丝状。
2.将棉丝尖端轻触颞侧角膜表面(见图1-29)。
3.知觉正常者，当棉丝触及角膜时会立即出现瞬目动作。若反应迟钝则表明角膜知觉减退；若不发生瞬目或没有感觉，则表明角膜知觉消失。

三、注意事项
1.操作时避免触及睑缘和睫毛，避免从正面触及角膜，以排除防御性瞬目动作。
2.双眼分别进行检查并对照。；
3.棉丝检查仅仅是定性检查，是一个粗略的估计。

角膜知觉检查(角膜知觉计)
一、操作准备
1.整洁、干净、干燥的室内环境。
2.角膜知觉计。角膜知觉计由手柄和带有尼龙丝的头端组成。尼龙丝断面直径0.12 mm，截面面积0.0113 mm2，长度5~60 mm可调。
3.检查角膜知觉计，必要时进行校准。
4.检查人员洗净双手准备检查。
二、操作步骤
1.检查方法。与棉丝相同，使尼龙丝从颞侧垂直触及角膜，根据被检查者感知尼龙丝触及角膜时尼龙丝弯曲的长度，精确评价角膜知觉。
2.测定角膜敏感度的量化数值用角膜触觉阈(CTT)，即主观反应的尼龙细丝的长度相当于50%的刺激量，再将长度转换为压力值，可查表得出敏感度数值。
3.正常值：
(1)角膜中心平均CTT为10~14 mg/mm2。
(2)角膜周边平均CTT为15~30 mg/mm2。
(3)角膜上方周边部的范围平均CTT为30~45 mg/mm2。
(4)角膜敏感度10~50岁保持不变，50岁之后会降低，65岁以后减至一半。
三、注意事项
1.要避免触及睑缘和睫毛，避免从正面触及角膜，以排除防御性瞬目动作。
2.双眼分别进行检查并对照。

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