5.2.1 眼球运动 - 眼镜验光员(高级技师)

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5.2.1 眼球运动

2009-12-07 16:56:14 来源:网络作者:尼康【大中小】浏览:65857次评论:0条

学习目标

完成本单元的学习后，能够掌握正常眼球运动的机制和检测方法。

知识要求

一、正常眼运动

1.单眼运动

(1)眼运动的概念。当眼球向各向运动时，眼球中有一个位置始终不变的点，称为旋转中心，或称回旋点。回旋点位于正视眼角膜前顶点后方约13.5mm，眼球后极部前方约10.5mm。双眼向前直视无限远，过双眼回旋点作视线的垂直平面称为额平面，或称Listing平面(见图5-7)。以回旋点为中心发生转动称为眼运动，是指眼的视轴与额平面的夹角发生变化的过程。

(2)眼运动的形式。在正常情况下，眼运动的方向包括外转、内转、上转、下转、旋转和斜转等不同形式。

(2)眼运动的形式。在正常情况下，眼运动的方向包括外转、内转、上转、下转、旋转和斜转等不同形式。

1)旋转运动。眼球旋转为角膜垂直子午线上端向鼻侧或颞侧倾斜的运动。角膜垂直子午线上端向鼻侧倾斜运动，称为内旋。角膜垂直子午线上端向颞侧倾斜运动，称为外旋。在头部倾斜或眼睛向斜向转动时发生眼球的旋转运动。由于角膜为准正圆形，没有旋转定位的参照标记，故眼球的旋转不能被直观察觉和判断。

2)斜向运动。又称为眼球斜转，指眼向右上、右下、左上和左下注视发生的眼运动，分为外上转、外下转、内上转和内下转等。以外上转为例，由外直肌、上直肌和下斜肌同时不等量收缩完成，因此，眼球发生上转、外转和一定量的外旋。外下转、内上转、内下转等斜转运动的情况与外上转相似。

(3)眼运动的限度。眼球外转，又称为外展，以角膜外缘达到外眦前0～2 mm为限度；眼球内转，又称为内收，以瞳孔内缘达到上下泪小点垂直连线为限度；眼球上转，以角膜下缘达到内外眦水平连线为限度；眼球下转，以角膜上缘达到内外眦水平连线为限度(见图5-8)。

(4)眼运动的眼外肌兴奋。以眼外转为例，眼球外转，眼球向水平颞侧转动，主动肌外直肌收缩，对抗肌内直肌舒张。但眼球的外转运动远非如此简单，上、下直肌同时按需求比例兴奋，保证眼球匀速外转；上下斜肌按需求比例兴奋，维持眼球平滑外转。故眼运动是所有眼外肌配比动态兴奋的结果。眼球向其他各个方向运动也是如此。

2.双眼运动
(1)眼位。单眼无所谓眼位，眼位是指双眼相对位置的属性。
1)静态眼位
①解剖静息眼位。由于眼眶中轴解剖位置外展约45°，在深昏迷、深度麻醉或死亡后双眼可回归解剖静息状态。
②生理静息眼位。为了维持双眼视觉的生理功能，聚散中枢始终保持一定量值的张力性集合，使双眼处于生理静息眼位。
③消融像眼位。当遮盖一眼，或采用三棱镜、偏振滤镜或红绿色滤镜使双眼分视时，双眼没有共同的注视目标，故双眼融像性集合被消除，此时双眼所处的眼位称为消融像眼位。
④功能性双眼视眼位。双眼视线相交于一个共同的目标，通过聚散反射，使双眼的眼外肌适度兴奋，维持良好的双眼融像功能，称为功能性双眼视眼位。

2)动态眼位

①三原轴(Fick轴)。X轴为横轴，眼球上下转动即是围绕X轴运动；Z轴为纵轴，眼球内外转动即是围绕Z轴运动；Y轴为矢状轴或称后前轴，眼球内外旋转即是围绕Y轴运动(见图5-9)。其中眼球围绕X轴、Z轴的转动为随意支配运动，而眼球围绕Y轴的转动为非随意支配运动，或称反射支配运动。

②第一眼位、第二眼位和第三眼位：

第一眼位，又称原在位，双眼向前直视，注视目标位于Y轴5m以外。

第二眼位，双眼球围绕Z轴向左右注视，或围绕X轴向上下注视，称为第二眼位。第二眼位共有4个，分别为右侧、左侧、上方和下方。

第三眼位，双眼球在Z轴和X轴组成的4个象限内向右上、右下、左上和左下注视，称为第三眼位。第三眼位共有4个，分别为右上方、右下方、左上方和左下方。

③配偶肌。对抗肌与协同肌是对单眼分析，配偶肌则是对双眼分析。双眼向相同方向运动时，能够互相合作的眼外肌称为配偶肌。将双眼的眼外肌按照解剖位置标定在两个苯环的六个边上，双眼相平行的边为配偶肌，双眼共有6组配偶肌，分别为右外直肌与左内直肌、右内直肌与左外直肌、右上直肌与左下斜肌、右下直肌与左上斜肌、左上直肌与右下斜肌、左下直肌与右上斜肌(见图5-10)。

双眼集合时，双眼内直肌为能够互相合作的眼外肌，但因为双眼不是向相同方向运动，故临床不称双眼内直肌为配偶肌。

④诊断眼位
a.诊断眼位的概念。部分眼外肌有着多重功能，随着眼睛的注视方向发生变化，眼外肌可以突出表现其中某项单一功能，临床常利用不同的注视眼位比较双眼的眼外肌功能是否均衡，从而鉴别诊断共同性斜视与麻痹性斜视。当眼睛注视某特定的方位时，眼外肌只显示某项单一功能，而基本上不伴有其他功能，称为诊断眼位。例如，当外展25°时，可检查上直肌、下直肌的上转和下转功能，此时上直肌、下直肌不伴有内收和内、外旋的功能。
b.诊断眼位的检测方法。人眼的实用注视野(即眼球的常态转动范围)为10°，因此，在进行诊断眼位检测时，须向规定的注视方向转动25°~30°，以便引出眼外肌的异常表现。
常用的诊断眼位共计6个，每个诊断眼位均可分析2条眼外肌的某项单一功能，向右注视分析右外直肌和左内直肌功能，向左注视分析左外直肌和右内直肌功能，向右上方注视分析右上直肌和左下斜肌功能，向右下方注视分析右下直肌和左上斜肌功能，向左上方注视分析左上直肌和右下斜肌功能，向左下方注视分析左下直肌和右上斜肌功能(见图5-11)。

为了便于分析和记忆，兹将诊断眼位的临床诊断意义归纳为表5-10。
表5-10 诊断眼位的临床诊断意义
注视方向被分析的眼外肌
向右右外直肌、左内直肌
向左右内直肌、左外直肌
向右上右上直肌、左下斜肌
向右下右下直肌、左上斜肌
向左上右下斜肌、左上直肌
向左下右上斜肌、左下直肌

⑤A-V现象。双眼向上下注视用于分析A-V现象，即向上或向下注视，双眼的眼位逐渐集合或逐渐分离的现象，向上注视分析左右上直肌或左右下斜肌，向上V形运动，双上直肌麻痹；向上A形运动，双下斜肌麻痹；向下注视分析左右下直肌或左右上斜肌，向下V形运动，双上斜肌麻痹；向下A形运动，双下直肌麻痹(见图5-12)。

为了便于分析和记忆，兹将A-V现象的临床诊断方法归纳见表5-11。口诀为：向上注视V直A斜，向下注视V斜A直。
表5-11 A- V现象的诊断方法
注视方向眼位异常麻痹眼外肌
向上 V形运动双上直肌
A形运动双下斜肌
向下 V形运动双上斜肌
A形运动双下直肌

⑥斜转轨迹。眼球从第一眼位向第三眼位转移，理论上有两种学说，Fick认为眼球先从第一眼位抵达相对较短的二眼位，然后从第二眼位到达第三眼位。Listing则认为眼球可以从第一眼位直接抵达第三眼位(见图5-13)。

⑦双眼注视野。双眼在Listing平面内尽最大努力向各个方向注视，注视点所及轨迹范围称为双眼注视野，又称为注视球面(见图5-14)。

(2)双眼同向运动和异向运动
1)同向运动。双眼共同向第二眼位或第三眼位转动称为同向运动(见图5-15)。

2)异向运动。双眼向着相反的方向运动，称为异向运动，又称为聚散运动。分为集合运动和散开运动两种。
①集合运动。集合运动为双眼视线由平行状态转化为在眼前方相交的过程。详细内容参阅本教材相关章节。集合运动的成分可分解为张力性集合、调节性集合、近感知性集合和融像性集合。
②散开运动。为双眼视线向两侧分离的过程，该项眼球运动发生于注视目标由近而远的情况，直到双眼注视5m以外的目标，视线近似平行状态，在一眼或双眼前放置底向内的三棱镜仍能进一步引出散开运动，双眼视线的反向延长线在球后方相交。
(3)扫视运动和跟随运动
1)扫视运动,双眼从第一注视目标转向第二注视目标，为使第二注视目标影像尽快精确投射黄斑中心凹，所做出的眼运动称为扫视运动。引起扫视运动反射的刺激元包括视觉刺激、听觉刺激、本体觉刺激或思维假设刺激等。从刺激出现到扫视启动的潜伏期约为100 ~ 200 ms，扫视运动速度为700° /s，正常扫视运动幅度在15°以内，差错±15′。
阅读过程由扫视运动、注视和返回三部分组成，其中扫视运动约占阅读时间的10%，每次扫视幅度为2°(约为8~10个字距)，约需20 ms；注视时眼运动停止，约需200~300 ms；返回约占20%的阅读时间，约需30~50 ms，返回是另一种扫视。
2)跟随运动。当被双眼视觉所感知的目标物发生移动时，为使目标影像不脱离视网膜黄斑中心凹，所做出的眼运动称为跟随运动。注视目标是跟随运动的唯一刺激元。从注视目标移动开始至跟随运动启动的潜伏期约为100 ms，跟随运动速度为100°/S。

(4)前庭-眼反射
1)半规管结构。左右内耳前庭腔内各有互成直角的三根半规管(外半规管、上半规管和后半规管)，代表空间的3个面。管端略膨大，称壶腹，壶腹内侧粘膜增厚，并向管腔内突出，形成与管长轴相垂直的壶腹嵴。壶腹嵴上皮内含带有顶端纤毛的感觉上皮细胞，称为毛细胞，毛细胞的基部被前庭神经节细胞末梢所包绕(见图5-16)。

2)前庭刺激反射。当头位转动时，半规管内淋巴因惰性而向与旋转相反的方向移位，刺激了毛细胞纤毛及其基部的前庭神经末梢，双极细胞将刺激信息经前庭神经和第8对脑神经(听神经)传递到前庭神经核，引起与头位转动方向相反的等量眼球转动，成为前庭-眼反射。前庭-眼反射可以维持头位转动前的注视目标影像始终不脱离视网膜黄斑中心凹。

二、眼球的运动准则
1.Donder准则
(1)准则。双眼从第一眼位斜向转动到第三眼位，不仅发生水平向和垂直向的眼运动，同时会发生一定量的旋转向眼运动，在正常情况下，这一旋转向眼运动导致的影像变形倾斜可以被心理空间的理解性纠正所补偿。
(2)验证。如图5-17所示，在亮度均匀的灰色背景上画上间距20cm的黑色正方形格子线条，图形中心处放置可以产生后像的十字形光标。嘱被测双眼在距离光标3m、与光标等高位置注视光标，约10s产生后像。保持头位不变，向上方、下方、左侧和右侧转动眼位，可见光标后像的形状不变。

向右上方转动眼位，发现十字形光标后像的上端向右倾斜，越向右上转动眼位，十字形光标后像倾斜越大。向右下方转动眼位，十字形光标后像的上端向左倾斜；向左上方转动眼位，十字形光标后像的上端向左倾斜；向左下方转动眼位，十字形光标后像的上端向右倾斜；但是无论向右上、右下、左上或左下转动眼位，背景的黑色线状格子仍然是正方形，不发生倾斜变形。以上试验证实了以下两点。
1)原在位所见的光标影像到第三眼位发生了旋转，证实眼位斜向转动时伴有眼球的旋转运动。
2)第三眼位所看到的背景影像不发生旋斜，证实第三眼位影像与传入神经的对应关系已经发生心理修正，在眼球的旋转运动的状态下，可以将发生旋斜的视网膜像修正为不发生旋斜的中枢像。

2. Sherrington准则
(1)准则。在眼运动的过程中，主动肌发生收缩反应时接受多少神经冲动，对抗肌必然发生等量的舒张，受到相应的神经抑制。对于双眼来说，双眼配偶肌收缩，与之相对抗的一组配偶肌必然等量舒张。
(2)验证。眼肌电图已经证实：Sherrington法则不仅适用于双眼同向运动，也适用于双眼异向运动。例如双眼注视右方，不仅右眼外直肌和左眼内直肌这一组配偶肌同步收缩，同时右眼内直肌和左眼外直肌这一组配偶肌必须同步舒张。再如双眼集合时，双眼内直肌同步收缩，双眼外直肌必须同步舒张。
3. Hering准则
(1)准则。在眼运动的过程中，双眼所接受的神经冲动的强度是等量的，故配偶肌的收缩是对等的。
(2)验证。在测定麻痹性斜视的斜视角时，充分验证了Hering法则。例如左眼麻痹性外斜视，在交替遮盖试验检测斜视角时，以右眼为注视眼测得第一斜视角，再以左眼为注视眼测得第二斜视角，结果证实第二斜视角大于第一斜视角。
原因是当以左眼为注视眼时，由于左眼内直肌功能不足，中枢加大神经冲动，力图使左眼内直肌发挥内收功能，等量过多的神经冲动传递到左眼内直肌的配偶肌右眼外直肌，使右眼外直肌过度收缩，故第二斜视角大于第一斜视角。

技能要求
诊断眼位检查
[操作准备]
笔式电筒1只、遮盖板1只。
[操作步骤]
1.检查者与被检查者相向而坐。
2.嘱被检查者双眼向前平视，判断被检查者此时原在位诊断眼位。
3.检查者将笔式电筒接电开启，放置于被检查者矢状中线33cm处，嘱被检查者注视光标。
4.检查者将笔式电筒光标向被检查者右侧、左侧、上方和下方4个第二诊断眼位移动，然后向被检查者右上、右下、左上和左下4个第三诊断眼位移动。
5.逐一判断各个诊断眼位所检查的眼外肌，并根据检查结果判断被检查者可能发生的眼位异常。
[注意事项]
1.检查光标在诊断眼位方向转动25°~30°, 须大于人眼的实用注视野，方能引出眼外肌的异常表现。
2.检查光标在向诊断眼位各个方向移动时，角度和幅度要大致相同，以便于将多次检查的结果进行对照。
3.检查光标在各个诊断眼位移动时须保持与被检查眼距离大致相等，使被检查眼在各个眼位保持相同的调节。

眼的扫视和跟随运动检查
[操作准备]
红色、绿色视标棒各1 只，秒表1只。
[操作步骤]
1.扫视运动
(1)视标棒为20cm黑色细长棒，一端粘贴直径20mm的红色或绿色圆形视标。
(2)检查者双手分别持红色、绿色视标，放置于距被测双眼40cm处，红色与绿色视标间隔20cm。
(3)告知被测者听从口令，视光师说“红色”就注视红色视标，视光师说“绿色”就注视绿色视标。
(4)视光师开始发出“红色”口令，至被测者注视红色视标后，再发出“绿色”口令。被测眼视线从红色视标转移到绿色视标，再回到红色视标，为1个轮次。共计发出5个轮次口令，用秒表记录完成的时间，小于等于6.8s为正常。
(5)根据表5-12分析测试结果。
表5-12 扫视运动结果评估
能力评分结果稳定性评分结果头位补偿评分结果
1完成＜2轮次1定位不准确＞1次1头体位转动1＞次
2完成2轮次2定位不准确1次2头体位转动1次
3完成3轮次3定位准确，超用时＞50%3微动，超用时＞50%
4完成4轮次4定位准确，超用时＜50%4微动，超用时＜50%
5完成5轮次5定位准确，用时正常5头体无位转动

2.跟随运动
(1)检查者手持红色视标棒，放置于距被测双眼40cm矢状面眼位等高处。
(2)告知被测试者注视红色视标，并跟随红色视标转动眼位。
(3)将红色视标以20cm直径在被测者额平面顺时针匀速转动2圈，然后再逆时针匀速转动2圈。用秒表记录完成的时间，小于等于16.5 s为正常。
(4)根据表5-13分析测试结果。
表5-13扫视运动结果评估
能力评分结果稳定性评分结果头位补偿评分结果
1完成＜1/2轮次1无跟随反应1头体位始终随动
2完成＜1轮次2跟随间断＞5次2头体位转动1次
3完成＜2轮次3跟随间断＞3次3微动，超用时＞50%
4仅完成一个方向4跟随间断1~2次4超用时＜50%
5各完成2轮次5无间断5头体位无转动

[注意事项]
1.给予检查环境必要的照明条件。
2.本检测在很大程度上依靠视光师的经验，因此，须从实践中总结经验。
3.检测之前，不要提示被测者头、体位不能转动。

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