第四章眼部检查第三节前房角检查 - 视光理论和方法

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第四章眼部检查第三节前房角检查

2009-11-26 11:00:53 来源:网络作者:admin 【大中小】浏览:52289次评论:0条

裂隙灯显微镜配合前房角镜和三面镜可以进一步了解房角和眼底的细微结构及病变。前房角的宽窄及其在眼内压波动时的宽度变化情况，对诊断和治疗各种青光眼有重要价值，此外，前房角镜检查对前房角的异物或虹膜根部肿瘤、新生血管等的诊断也有帮助。临床上大都采用间接反射型房角镜，借助裂隙灯显微镜照明并放大，清晰显示房角结构。

一、前房角结构
正常前房角镜从后往前所见的结构为：①为虹膜根部，是衡量前房角宽窄的主要标志。如虹膜根部位置靠前，虹膜末卷隆起，则房角后半部的结构都被遮挡而看不见。反之，虹膜平坦，位置靠后，房角隐窝就能清楚显示；②睫状体带，介于巩膜突与虹膜根部之间，由睫状体前端构成，为一条灰黑色带。有时可见到一些棕黄色树枝状分叉条索，横跨在房角隐窝的前面，称为梳状韧带。这是哺乳动物的残遗组织，不影响房水排出；③巩膜突，是紧接小梁网之后的一条极窄的黄白色带，也是前壁的终点；④小梁网亦称滤帘，是一条较宽的浅灰色透明带，随着年龄的增加，透明度降低，呈白色、黄色或棕色，它的中后部可隐约透见巩膜静脉窦，其上常有色素附着，是房水排出的主要区域；⑤前界线，即Schwalbe，是一条灰白色发亮略突起的细线条，为后弹力层止端，也是角膜与小梁的分界线。

二、前房角检查
[目的]
检查及评估前房角。
[适应症]
在van Herick裂隙灯估测法中显示前房角窄的(少于1/4：1)，在瞳孔散大之前须行前房角镜检查。其他适应症包括青光眼、可疑青光眼、任何有虹膜新生血管形成倾向的症状、与青光眼有关的综合征(如弥漫性色素病变或假性脱失)、眼部钝挫伤史及可疑虹膜损伤。
[设备]
Goldmann三面镜，清洁并消毒。
双目显微镜。
前房角镜液体(1%或2%的甲基纤维素)。
局麻药(0.5%地卡因)。
无菌的灌洗液。
注意：各种大小、形状及不同反射镜数量的间接前房角镜均可用。常用Goldbann三面镜是因为其功能多样，可以使观察者对整个眼底及前房角进行观察。下面将以Goldmann三面镜为例进行讲解，要应用其他前房角镜，步骤上只需稍做调整即可。
[准备]
调整裂隙灯至患者和观察者均感舒适的位置。
调焦于双眼，调整瞳距，撤去所有滤片，把放大率置于最低档。
调整裂隙为中等宽度的平行六面体，把双目显微镜的照明臂置于正前方的位置(零度)。
准备前房角镜，滴上2~3滴前房角镜液充满其凹面，注意避免产生气泡。液瓶中的第一滴应该滴于绵纸上，滴瓶须倒置存放。
裂隙灯下扫视患者眼前段以排除某些前房角镜检查的禁忌症，比如严重的角膜外伤或感染性红眼。
在待检眼中滴一滴局麻药。

[步骤]
(一)前房角镜置入

1.固定患者于裂隙灯前。把下颌托稍稍降低一些，可使患者的眦部稍低于调准标记，这样就能保证反射镜处于上部时，裂隙灯光带仍能达到前房角镜。

2.用你的优势手的拇指与示指拿着前房角镜，指导患者向下看，用你另一只手固定患者的上眼睑(见图4-8)。

3.指导患者向上看，用你拿镜的手的中指或无名指拉下患者的下眼睑。同时，把他的上眼睑稳固地抵在眼眶上缘。
4.房角镜的下缘置入眼睑内。向上转动房角镜直到整个透镜都与眼球接触为止。看着Goldmann三面镜中央透镜以判断镜片什么时候与眼球接触了。
5.指导患者慢慢地向下看直到他向前注视。慢慢松开患者的眼睑。整个过程都要手持房角镜，但注意不要对着患者的角膜向前推。

(二)前房角的观察

1.转动房角镜使得反射镜(如拇指指甲样的)位于12点钟位置。这样可以使你从下方房角开始检查。下方房角通常都是开放的，并且颜色最深，所以很容易辩认房角结构。

2.注意眼的外部，把垂直的裂隙光带置于房角反射镜上。

3.观察眼部并调焦于房角结构上。一旦调焦完毕，就增大裂隙宽度或增加放大率来进一步观察。如果反射镜或透镜表面有反射光干扰观察，可以通过稍稍地调转照明臂来消除(5~10°)。

4.开始在瞳孔平面对房角镜进行评估。越过虹膜进行观察，留意任何隆起或异常。观察虹膜嵌入的所在，这是前房角的最后缘。辨认房角内可见结构并注意不寻常的或异常的发现(见图4-9)。

5.如果你较难辩认出结构，可以缩窄光带为一块光学截面并加大照明臂角度至将近20°光带沿着角膜顶时会出现两条聚焦线，到达Schwalbe’s线时截断且合并为一条，如图4-10所示。因为Schwalbe’s线实际上是一种突出物，所以当光学截面经过这个组织时会有轻微的弯曲，因此你也就能辩认出来了。

6.将房角镜旋转90°来观察其中一个侧角。用双手旋转透镜，一只手固定透镜并保持接触状态，另一只手则转动透镜。

7.转动裂隙光带至水平方向重复步骤7到9。

8.多次转动透镜，每次转90°，观察整个360°范围的房角。每次转动透镜，裂隙光带跟着转动到反射镜的相应位置上。反射镜在上或下的位置时，光带应为垂直；反射镜在鼻侧或颞侧位置时，光带应为水平。

(三)取出房角镜

1.提醒患者前额牢牢地抵住前额架，然后指导患者慢慢地向上看。

2.用一手松松地拿住房角镜，另一手的示指在透镜边缘的下眼睑处施加压力来打破透镜与角膜之间的吸引。不要将透镜往前推！如果你很难拿出透镜，就在你压住眼睑的时候叫患者用力地眨眼睛。你也可以试着轻轻地上下摇动透镜(见图4-11)。

3.用绵纸擦拭房角镜上的液体。透镜用非研磨性的硬性接触镜清洁剂清洗，在疾病控制中心的指导下消毒。
4.用无菌灌洗液轻轻地清洗患者的眼睛以去除遗留的房角镜液体，避免引起眼部刺激。

[记录]
1.画一个“×”。×的每个部分代表房角的一个象限。

2.在每个部分中，记录下可能观察到的最后面的房角结构。

通常用以下的缩写：

“CBB”睫状体带

“SS”巩膜突

“TM”小梁网

“SL”Schwalbe’s线

一些分级系统可以根据房角的开放状态将房角分为0~4级。但是这些分级系统是不标准的，而且容易混淆。

3.不寻常的或异常的发现也要在每个象限中记录。小梁网的色素通常可分为0~4级，0表示没有色素，4表示色素最深。

[举例]
记录房角镜所见的一个例子(见图4-12)。

表4-2 房角镜检查方法
目的技巧
准备裂隙灯调整眼部，放置瞳距
低放大率
照明臂置于零度
中等宽度的平行六面体
准备房角镜凹面充满2~3滴房角镜液体
患者准备扫视前段
滴入局麻药
置入房角镜优势手持镜
固定患者的上下眼睑
置入透镜边缘于下眼睑处
转动透镜接触角膜
患者注视前方
松开眼睑
观察前房角反射镜置于12点钟处
裂隙光带照于反射镜
聚焦房角结构，必要时增加放大率
旋转透镜90°，旋转裂隙，聚焦
旋转透镜360°观察所有四个象限
取出房角镜患者向上看
在透镜边缘的下眼睑处施加压力以打破吸引
清洁并消毒透镜
用无菌灌洗液清洗患者眼部

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责任编辑：peijingshi

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