第五章屈光和屈光不正第五节散光 - 视光理论和方法

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第五章屈光和屈光不正第五节散光

2009-11-26 11:00:40 来源:网络作者: 【大中小】浏览:85768次评论:0条

散光指的是平行光通过眼球折射后所成像并非一个焦点，而是在空间不同位置的两条焦线和最小弥散圆的一种屈光状态。散光的差异透镜为一个球柱联合透镜。
严格意义上，即使正常生理状态，眼球各屈光成分每条径线上的屈光力也不尽相同，因此现实生活中很难找到一只完全没有散光的眼睛。但轻微的散光对视力无明显影响，没有临床意义，一般无需矫正。
散光患者主要有两大症状：视力降低和视物疲劳，有时还会产生视物变形，头痛。未矫正的散光患者由于不能清晰地将外界事物成像于视网膜上，必然造成视力下降。视力下降的程度随散光度数的高低而不同。散光患者尽管不能通过调节消除散光，但仍可以通过调节将最小弥散圆成像于视网膜上，从而改善视力，持续的调节最终产生视疲劳。散光还可以表现出一些近视患者的症状，如视力下降、固定性眯眼。

一、光学基础

1.标准的眼科光学角度标记法(德国光学学会TABO标记法) 标记应该始终从右侧开始，或者说从3点钟方向开始，当我们面对光学十字目标时，起点位于我们右面。当我们面向患者，起点还是位于我们右面，位于患者的左面。患者右眼的起点位于患者鼻侧，左眼起始点位于患者颞侧。见图5-16。

起始处为0，然而一般不记为轴向“0”，因为会产生误解“没有轴向”，如果轴向恰在水平方向，一般记为“×180”，记录的轴向是整条直径，所以轴向在001~180范围内，不会超过180。轴向标记一般不加“°”，防止“10°”被理解为“100”。另外，要分清轴向与子午线的区别，他们的结果相差90°。

2.垂直定律散光的某一子午线所成的像为一垂直于其本身的直线。可通过图5-18理解：

3.散光中的几个基本概念如图5-19所示为一规则散光眼，垂直子午线曲率高于水平子午线曲率。平行光线经过该光学系统结成两条相互垂直的焦线，称为前后焦线。由垂直定律可知，经垂直子午线成一水平焦线，因曲率高为前焦线；经水平子午线成一垂直焦线，因曲率低为后焦线。两焦线之间的间隙，称为Sturm间隙。整个光束的形态像一个圆锥，称为Sturm’s光锥。前后焦线之间为一系列大小不等的椭圆形光学切面，其中最小的光学切面为一圆形，称为最小弥散圆。当最小弥散圆恰恰位于视网膜上时，未矫正的散光眼视力最佳。进行散光矫正的目的就是要把两条焦线的距离变短，最终成为一个焦点。

4.矫正散光的柱镜或球柱镜处方中通常涉及到一个球柱镜转换问题互相转换后的球柱镜形式不同但效果相同。球柱镜转换的方法可用“和球变号轴”五个字来表达，其具体意义是：①将原式中的球镜度和柱镜度的代数和作为新的球镜度；②将原式中的柱镜度变号转轴，即正号变负号或负号变正号，原轴向变为正交轴向，即原轴向小于或等于90，则加上90；原轴向大于90或等于180，则减去90。变号转轴后的柱镜作为新柱镜。图5-20。

5.等效球镜的问题包含柱镜的球柱处方的等效镜度实际就是整个透镜的一个平均屈光度。等效球镜度的大小决定了最小弥散圆的位置。等效球镜度可以通过以下两种方法计算，一般推荐使用第一种方法：
(1)将光学十字中两主子午线的屈光度相加，取平均值。
(2)将柱镜成分的一半与球镜成分相加，取代数和。
如：+3.00 / －1.00×180 等效球镜度为+2.50
－2.00 / －2.00×90 等效球镜度为－3.00
+1.00 / －2.00×155 等效球镜度为pl.

二、病因
散光的来源有角膜、晶状体，各屈光成分于视轴上的不对称排列，屈光指数的改变等等。低度的散光可能来源于不同解剖因素，高度的散光则主要来源于角膜曲率的异常。
1.曲率原因可能影响眼球各屈光成分曲率的因素就必然会影响到眼球的屈光状态，而当这种变化在眼球各子午线方向不等时，就会产生散光。可以分为生理性原因或病理性原因。生理性因素：正常人出生后一般表现为顺规性散光，但角膜微量的顺规散光通常会被晶状体逆规散光所平衡。随着年龄的增长，由于眼睑压力，顺规散光量逐渐增加，至老年时，眼睑松弛，逐渐变为逆规散光。病理因素：凡是可以影响到角膜曲率的病变，都有可能诱发散光，如：圆锥角膜、睑板腺囊肿、肿瘤。
2.眼睛各屈光成分偏斜晶状体位置偏斜可以引起散光(9°的倾斜大约产生0.50D的散光)。晶状体脱位多半合并偏斜，大都引起复性远视或复性近视散光：视网膜的倾斜，如高度近视形成的后葡萄肿如果其顶点不和中央凹相一致，使物像偏斜于后葡萄肿处，可引起高度近视散光。视网膜脱离后手术填压也可造成视网膜倾斜。
3.折射率的改变白内障或糖尿病患者的晶状体通常在不同部位发生不规则的晶状体屈光率变化，从而引起散光。
4.轴长变化引起一般发生于手术、外伤之后，其可能性较小。

三、分类
(一)按照散光的规则程度分类
1.规则性散光最大曲率与最小曲率的子午线相差90°。在规则性散光的患者，双眼主子午线上的柱镜度数通常是相等的。
2.不规则散光最大曲率与最小曲率的子午线相差不等于90°。通常是继发性的改变，如角膜瘢痕、角膜钝挫伤、晶状体悬韧带的缺损、翼状胬肉、虹膜粘连、晶状体脱位、圆锥角膜或者白内障手术术后等等。

(二)按照眼睛屈光成分分类
1.角膜前表面散光最常见形成于角膜的前表面，因为角膜前表面的屈光力最高，角膜前表面曲率的变化将对整个眼睛屈光力产生较大的影响。来自眼睑或是一些病变(如：睑板腺囊肿、肿瘤等)的额外的压力可以造成角膜前表面的散光。
2.后表面由于角膜后表面的曲率测量有困难，它所产生的微小影响一般忽略不计。
3.晶状体散光还可能来源于晶状体的前后表面，但其量也很小，而且方向一般与角膜散光的方向相反。
4.其他黄斑本身就不是正好位于视轴上的，其位置稍偏颞下，这本身就会产生微量的斜轴散光。

(三)按照子午线定位分类

1.顺规性散光(WR) 指角膜最高屈光力子午线位于垂直位(±30°)，即120°~60°范围。

2.逆规性散光(AR) 指角膜最高屈光力子午线位于水平位(±30°)，即150°~30°范围。

3.斜轴散光指角膜最高屈光力子午线位于30°~60°或是120°~150°之间。

四、处理
散光的矫正同球面屈光不正一样，所不同的是散光的轴向与屈光度同时矫正。处方应该在不破坏双眼视功能的基础上提高视力，缓解症状。在这些限制下，往往可以采取一些折衷的方法。相对于近视远视等球面屈光不正，散光的诊断及处理更具挑战性。

(一)规则性散光的处理
1.框架眼镜矫正球性屈光不正患者的矫正，尤其是高度的，往往表现出适应上的困难，主要是由于放大率以及相应的视网膜像大小的变化或是不当的调整所致，散光患者也同样。
对于初诊患者，矫正时往往会有明显的不适应。即使仅给部分柱镜量，虽然可以提高视力，但也可能会同时造成视物变形、行走不便、眩晕等症状。若是有柱镜配戴史，需要进行处方调整，则在屈光度还是在轴向上的重大变化，都会引起病人的不适应。尽管可能会提高视力，也应慎重考虑。其原因主要是改变了子午线放大率，并产生斜向棱镜效应，引起眼视网膜像形状的变化，从而使患者的感觉发生了变化。
一般可以让患者于诊室内进行试戴，看是否会产生全身症状，如头晕、恶心、呕吐等。然后根据适应状况再行调整。如果患者比较紧张或是要求比较苛刻，柱镜量需要再降低，甚至在某些时候取消柱镜成分，以解决适应上的困难。逐渐适应后，可以一步步慢慢增加柱镜量，最终达到全矫；如果一个要求不是很高的患者，也许会马上接受全矫量，并且很快适应。一般来说，患者越年轻，柱镜的适应能力越强。
若进行妥善的处理，定期随访，辅以对患者耐心的引导，大多数患者可以逐渐耐受，直至全矫。
下面对一些具体情况分类阐述。
(1)低度散光：一些低度散光在检影过程中通常不易被发现，这时可以使用一些主观的检查方法，如散光表法、裂隙片法。对此类患者应在权衡症状、处方的可靠性、把握度以及患者的适应情况后开出最终的处方。
低度数的未矫正柱镜(如低于0.75DC)更容易产生视远和视近时的疲劳，而对视力的影响程度则较小。未矫正的逆规散光较之顺规散光更影响视力。在低度数散光患者，所成的Sturm光锥间隙很小，最小弥散圆也较小，尽管患者不能通过调节消除散光，但相对较容易将最小弥散圆成像于视网膜上，从而改善视力，持续的调节易产生视疲劳。配戴者的主观感觉是很关键的因素，在随访过程中，一般不伴有视力的改变，此时，不提倡进行散光轴向和度数的调整。患者原处方应该作为柱镜调整的参考因素。一般认为，保守的处理会减少适应上的问题。
(2)逆规散光：一般来说，解剖因素所产生的逆规散光量较顺规散光要小，但影响视力的程度要大些。即使小量的逆规散光也会造成视力的下降，一般建议对其进行矫正。逆规散光的患者，往往会出现明显的远近裸眼视力下降。
在给予患者处方时同样告知患者，所开处方是缓解症状的而不是提高视力的，可以嘱患者全天配戴一个星期(适应)，一星期后根据需要进行配戴调整。
(3)高度数的散光：高度数的散光(如大于0.75DC)除了会继发近距离的视疲劳外，还会引起远近视力的下降。高度数斜轴散光还应排除圆锥角膜的可能。有高度顺规散光的患者常常表现出一种固定性的眯眼和一种皱眉的表情，原因主要是患者试图通过减小睑裂高度来产生裂隙片的效应，从而提高视力。对于这类患者，因为他们已经产生了一种很强的习惯性眯眼，会对他们真实视力的判断造成困难。
如果高度散光有很长一段时间没有予以矫正，视力并非通过最小弥散圆的聚焦来获得，可能是一条子午线成像于视网膜上而另一条则一直成模糊像。子午线性的弱视就是发生于这种状态下。此类患者的矫正依赖于初始矫正的年龄，随着矫正镜片的配戴，视力水平将有不同程度的提高。
高度数的未矫正或是欠矫的屈光不正会影响到其余部分的屈光状态，因为为了代偿未矫正的屈光不正，旧的视觉模式已经牢固建立。这类患者的主觉验光通常会失败，因为他们有强烈的旧的视网膜聚焦的意识，他们常主观上拒绝JCC检查。这时，可以通过谨慎的临床观察来决定患者是否需要高度数的柱镜进行矫正。
(4)斜轴散光：斜轴散光是最少见的散光类型，像逆规散光一样，一般为少量而且双眼轴向常表现出对称性。在不规则散光中可以发现高度数的斜轴散光。这类患者的矫正和前面所讲的低度数散光的矫正相似，也是根据患者症状和适应情况来决定。
如果患者表现出高度数的斜轴散光量，或者斜轴散光的量逐渐增加，要注意圆锥角膜的可能性。
(5)高度球镜联合低度散光：当高度近视(远视)合并相对低度数的散光时，需要确定散光成分是否也是患者症状的原因，在此基础上决定是否给予柱镜矫正。通常，患者仅配戴高度数的球镜矫正后就已经有较为满意的视力，并且达到较为满意的集合/调节的比例，其后是否出现症状是判断是否给予柱镜矫正的条件，因此，需要进行随访观察。根据患者的散光量、年龄以及原有的镜片处方，总体考虑后，在不出现适应问题的基础上，也可以立即给予柱镜矫正。
(6)柱镜轴向的改变：散光轴向的改变所带来的感觉上的变化前面就已经有所阐述。如果轴向并非恰好位于垂直或水平子午线，但比较接近，可以将轴向就定在180°或90°。尤其适用于初诊患者，有较高度数斜轴散光的患者。当患者所需要的轴向与原有的轴向偏差很大时，应该将轴向向患者可以适应的方向调整。调整轴向至患者习惯的轴向是值得推荐的。年轻患者视觉系统的可调节性比较好，更容易接受轴向的调整；而老年患者散光轴向的调整就应该特别谨慎，因为他们适应性差，柱镜轴向位置的改变会很明显地影响到视力和定向能力。
在确定最后配镜处方前应进行仔细调整，如镜架调整，镜片中心位置的调整，镜片的设计等。在调整过程中，当改变柱镜轴向时，其度数也要作相应的调整；当改变柱镜度数时，球镜成分也要做适当调整。
表5-3 散光的处理
类型视力症状屈光数据处理适应情况
低度散光少量降低近距离视物疲劳,长距离驾驶疲劳正常的集合/调节比例如果患者有症状,给予柱镜处方较易适应
少量顺规散光少量降低近距离视物模糊正常的集合/调节比例如果患者有症状,给予柱镜处方较易适应
高度顺规散光远近视力下降视远近均模糊降低的集合/调节比例给予柱镜以提高视力适应困难,尤其当发生度数或轴向改变时
逆规散光少量远近视力下降近距离视物疲劳,轻微视近模糊正常的集合/调节比例如果患者有症状,给予柱镜处方有些困难,但最终可适应
斜轴散光少量降低近距离视物疲劳正常集合/调节比例如果患者有症状,给予柱镜处方有些困难,但最终可适应

2.角膜接触镜矫正若患者符合角膜接触镜配戴的适应证或要求配适，也可以用角膜接触镜矫正，硬性角膜接触镜(如RGP)能较好地矫正角膜散光。
3.手术治疗对于一些病理性散光，如白内障术后、穿透性角膜移植术后，角膜松解术和角膜楔形切除术被认为是有效的矫正手术方式。一般先行角膜松解术，但单纯此术作用不大，若效果不理想，再行扩大角膜松解术，或者于平坦径线上进行压缩缝线。楔形切除通常使用于超高度散光。角膜的各类成形术应在角膜地形图的指导下进行，但其长期疗效尚不明确。关于矫正量的大致计算如下：一般于角膜平坦径线上楔形切除1mm组织，可以矫正10D的散光；弧形角膜切开术，在距离角膜顶点3mm~4mm的陡峭径线上，做一对深2/3CT的角膜切口，长度为2个钟点，可以减少3.0~4.0D的散光；长度为3个钟点，可以减少5.0~6.0D散光；长度为4个钟点，可以减少＞6.0D的散光。
对于符合适应证的患者，也可以采用屈光手术治疗，可行AK、PRK、LASIK等术式。

(二)不规则性散光的处理
不规则散光的测量和矫正比较困难。
1.角膜接触镜可采用硬性透氧性角膜接触镜(RGP)进行矫正，其原理是，RGP可在镜片和眼球角膜之间产生泪液镜，弥补角膜表面的不规则形态，从而达到矫正目的。
2. 手术治疗对于严重影响视力角膜接触镜无法矫正的不规则散光，如圆锥角膜引起的不规则散光，行PKP术的效果较好。对于符合适应证的患者，也可采用屈光手术治疗，如前所述，波前像差引导的LASIK对于不规则散光的治疗可能会带来突破。

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责任编辑：peijingshi

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