第五章屈光和屈光不正第四节远视 - 视光理论和方法

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第五章屈光和屈光不正第四节远视

2009-11-26 11:00:42 来源:网络作者:admin 【大中小】浏览:87894次评论:0条

远视是指平行光束经过调节放松的眼球折射后成像于视网膜之后的一种屈光状态。也可以说，当眼球的屈光力相对于其眼轴长度不足时就产生远视。此时，其差异透镜为一个负透镜，无穷远的物体以平行光入射，经过负的差异透镜后被发散，最终聚焦于视网膜之后的一个点。
不同于近视，远视患者通常可以通过自己的调节使外界平行光焦点前移至视网膜上，从而获得较清晰的远距离视力，也可以通过正镜片矫正来看清远处物体；视近时则需付出更大的调节量或予以更大度数的正镜片矫正。因此，调节放松且未矫正的远视眼远近都看不清，很多时候他们都处于过度调节状态，容易产生视物疲劳。“远视”并不是简单意义上的看远处清晰，看近处模糊，而是因为患者在看远时所需要付出的调节量较小，主观感觉上较看近时更舒适所致。
由于以上原因，除非高度远视，一般远视患者不会视远模糊。随年龄增长，其调节力逐渐下降，当下降到无法代偿看清远距离视物所需的调节量时，他们才表现出视远处模糊，因此，老年患者称之为“远视”有些不恰当，因为他们无论看近看远都会产生模糊。根据患者调节能力的不同，远视在不同程度上影响其近视力，同时影响其远视力，但一般典型表现为近视力的下降。远视的儿童还可以表现为相关的阅读能力下降，智力低下，学习成绩差以及视觉认知技巧发展的延缓。

一、光学基础

远视眼的远点为一虚像点，其位置在视网膜之后(图5-13)。

远视眼的近点则随调节量的不同而变化，当调节力大于远视总量时，其近点为眼前空间内一点；而当调节力等于远视总量时，其近点为无穷远；调节量小于远视总量时，近点在眼后空间一点。

如图5-14所示，给予远视患者镜片处方时，正镜片的像方焦点应该与远视眼的远点相一致，这样远处物体恰可成像于视网膜上，此时与正视眼一样，远视眼的视网膜与无穷远处互为共轭。如果要保持与远点一致，镜片距离视网膜越近，则它的像方焦距应越小，屈光力应越大。因此，远视眼所需矫正的度数同近视一样，应该由镜片的距离和镜片的屈光力二者共同决定。

二、病因
从根本上说，远视的原因无非是由于眼球的眼轴相对较短或者眼球屈光成分的屈光力下降。可以是生理性的原因，如婴幼儿的远视；一些疾病也可以通过影响这两个因素而导致远视：①影响眼轴长度：眼内肿瘤，眼眶肿块，球后新生物，球壁水肿，视网膜脱离等等：②影响眼球屈光力：扁平角膜，糖尿病，无晶状体眼等等。

三、分类
(一)按解剖特点分类
1.轴性远视指由于眼轴相对缩短所造成的远视。可以是生理性的原因，也可以是病理性的原因。
(1)生理性眼轴缩短：刚出生的婴儿眼轴平均长度为16mm，而正常成人的眼轴平均长度为24mm，从眼轴长短来看，婴幼儿几乎都为远视眼，但这种远视为生理性的。随着年龄的增长，眼轴逐渐变长，至成人发展为正视或接近于正视。在眼轴发育过程中，由于内因(遗传)或外因(环境)的影响，眼轴停止发育，则表现出为轴性远视。
(2)病理性眼轴缩短：眼的前后轴变短，亦可见于病理情况，如眼肿瘤或眼眶的炎性肿块，可使眼球后极部内陷并使之变平；球后新生物和球壁组织水肿均可使视网膜的黄斑区向前移；更严重的，由视网膜脱离所引起的移位，甚至可使之触及晶状体的后面，其屈光力的改变较为明显。
2.屈光性远视指由于眼球的屈光成分的屈光力下降所造成的远视。
(1)指数性远视：指的是一个或多个屈光介质成分的屈光指数发生了变化所造成的远视。
(2)曲率性远视：指的是一个或多个屈光成分表面的曲率半径增大，从而造成整体屈光力下降。
另外，解剖因素所造成的远视还应该包括屈光成分的缺如(如无晶状体眼)或屈光成分的替代置换(植入IOL后，若部分虹膜缺损，则缺损部位处于部分无晶状体眼状态)。

(二)按远视度数分类
(1)低度远视：≤+3.00DS
(2)中度远视：+3.25DS~+5.00DS
(3)高度远视：＞+5.00DS
这种分法若不结合患者调节能力的情况则所提供临床意义不大。

(三)按病理生理学分类
1.生理性远视指的是没有病理变化情况下的远视，如婴幼儿的远视。
2.病理性远视指的是存在屈光改变的病理性因素的远视，例如：眼轴缩短可以造成远视，其原因可为眼内占位性的病变(如肿瘤、出血、水肿等)或是病理性的角膜平坦、曲率下降(如扁平角膜)。

(四)按调节状态分类
前已述及远视与调节的关系，二者联系紧密，调节状态对于远视患者相当重要。远视眼根据调节的状态可以划分为：
1.隐性远视指的是在无睫状肌麻痹验光过程(以下统称常规验光)中不会发现的远视，这部分远视为调节所掩盖。这时，睫状肌麻痹剂的使用可以暴露这部分远视。
2.显性远视指的是在常规验光过程中可以表现出来的远视。显性远视就等于矫正至最好视力的最大正镜度数。
3.全远视指的是总的远视量，即显性远视与隐性远视的总和。是睫状肌麻痹状态下所能接受的最大正镜度数。
4.绝对性远视指的是调节所无法代偿的远视，即超出调节幅度范围的远视，只能通过镜片矫正。绝对远视等于常规验光过程中矫正至最好视力的最小正镜的度数。
5.随意性远视指的是由自身调节所掩盖的远视，但在常规验光过程中可以被发现的远视。即显性远视与绝对远视之差值。
由于可以被自身调节所代偿，随意性远视的患者通常具有良好的视力。绝对远视不能够被调节所代偿，这类患者视远视近均模糊。远视患者通常处于过度调节的状态，从而其睫状肌获得了某种程度上的生理性的张力。这种张力总是保持而不能放松，只有随着年龄的增长或戴镜适应一段时间之后才会逐渐放松，从这个角度划分了隐性远视和显性远视。隐性远视需要通过睫状肌麻痹验光来发现。
现举例说明：一远视眼视力0.4，用+1.5D镜片矫正后视力可达1.0，将镜片度数增至+4.0D，视力仍保持1.0。散瞳验光用+5.0D，视力仍为1.0。
在此例中，绝对性远视为+1.5D；显性远视为+4.0D；随意性远视为2.5D；全远视为+5.0D；隐性远视为+1.0D。不难看出上述分类并非绝对，互相之间有交错，因此，不能把远视机械地定为哪一种类型，应该全面整体地看待。

四、处理
如前所述，远视的原因无非有两点：有相对正常的角膜曲率，但眼轴较短(轴性远视)；有相对正常的眼轴长度，但角膜曲率较平(屈光性远视)。无论哪种情况，远视的处理都是相似的。
远视的矫正可以通过框架镜、角膜接触镜或者屈光手术治疗。

(一)框架眼镜矫正
1.未矫正的远视判断给予多少的正镜进行代偿是一个比较头痛的问题，因为远视患者的远视力很少受到影响，而我们的目的更多情况下是要缓解患者的症状。对于大多数患者，适应正镜片都比较困难，因为他们觉得视力的改善不显著，在未矫正状态下，他们完全能用过多的调节而达到对比度的提高。当这种对比度的提高通过镜片矫正来实现时，尽管视力可能没有差异，患者也会感觉是“模糊”。这种“模糊”的感觉在有些患者是比较轻微的，但有些患者则反应很强烈。
为了减少适应问题，检查所得的正镜片度数需要做一些调整，使患者保持一些额外的调节。要告诉患者所给予的镜片是用来缓解他的症状，减轻他调节的负担的，而不是提高视力的。
对远视患者处方的原则是：用处方来缓解患者的主诉，即如果患者无症状而且未表现出调节集合的异常，则不需要给予戴镜，只需进行随访观察；然而，如果患者一旦有症状，就需要给予一定度数的镜片。在远视矫正过程中，他们的年龄因素也很重要，要注意参考，因为随着年龄的增长，调节逐渐降低，显性远视逐渐提高。对于特定人群要采取特定的处方原则：
(1)刚出生到六岁，除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常，抑制或学习成绩较差，显性远视即使达3D都不需要矫正。
(2)6岁~20岁，如果症状确实，可给予正镜片矫正，但一般主张保守。如果给予全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊。由于年轻，调节相对较强，正镜片度数应做较大减量以利于适应。
(3)20岁~40岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降，隐性远视逐渐转换为显性远视。如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正，度数可做适度减量；近距离则需全矫。
(4)40岁后，患者逐渐开始老视，随着显性远视的增加，看近、看远都需要正镜片矫正。远距离可做少许减量，近距离应予以全矫。此年龄段可采用双光镜矫正。
(5)内斜：全矫，有可能需要近附加。
(6)外斜：给予部分矫正，以减少继发外斜的因素。
2.睫状肌麻痹验光当雾视或其他方法都不能控制调节时，可以进行睫状肌麻痹。与近视不同，远视患者可以通过自己的调节来部分代偿屈光不正，睫状肌麻痹验光常用于处理有配合困难的远视患者、智障患者、注意力不能集中的儿童、年轻的远视患者以及癔症患者。“湿性”验光就是指在睫状肌麻痹状态下的验兴；而“干性”验光就是无睫状肌麻痹状况下的常规验光。
通过湿性验光通常可以发现隐性远视，其反映的结果是一个相对准确的屈光状态，但这个结果并不一定全部需要矫正，它只是提供了一个起始值。正常眼休息状态时仍有张力性调节(TA)以保持睫状肌一定的收缩，而远视眼由于长期处于过度调节状态，其TA值要更大一些。随着年龄的增长，张力性调节逐渐减少，显性远视量逐渐增大。一般的雾视等方法并不能放松张力性调节。因此，两种类型验光的差异很大程度上就是张力性调节量的差异，必须从湿性验光的结果中减去一定量，这样才能提供在无睫状肌麻痹状态下的清晰视力。
年轻患者有较大的调节幅度，足够代偿高度数的远视。在未矫正状态下，这部分的调节力经常使用，不同程度地演变为隐性远视，在干性验光过程中无法被放松。如果这时使用湿性验光结果，就会给患者额外的正镜片，而超额调节又处于活动状态，结果造成视远物模糊。这时需要在湿性验光结果的基础上进行适当的减量，以保留患者部分调节，从而减少调节适应的问题。正镜片度数的减少一般是按照两种验光结果的差异程度来决定的。如果差异很小，说明干性验光的结果已经包含了绝大部分远视量。减少量还可根据湿性验光结果与患者原来配戴的老处方的差别来决定。如果差别很小，患者的适应一般比较容易；如果差别很大，则需要降低正镜片的度数以保证远视力的清晰，减少适应问题。
尽管使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能地麻痹调节，但往往并不能完全麻痹。残余的调节可以通过以下方法发现：当使用麻痹剂之后，作用达峰值时，让患者注视40cm处的标准视标，如果患者可以看清，说明残余的调节至少为2.5D，这时加负镜片直到使标完全模糊为止。所加的负镜片度数加上2.5D就是睫状肌麻痹剂没有完全麻痹的残余调节量。
例如：一个患者湿性验光结果是+3.00DS OU,配戴这个处方，他可以看清40cm处的1.0视标。当处方变为+2.00DS(加负镜片)后患者看不清40cm处1.0的视标了。40cm的调节刺激(2.50DS)加上所加的负镜片(-1.00DS)绝对值之和3.50DS即患者残余调节量。一般残余调节量不超过1.0D时，我们认为达到了睫状肌麻痹的效果。
如果患者不能看到40cm处的1.0视标，说明残余调节的量小于2.50D。这时加正镜片直到视标恰能看清为止。用2.50D减去所加正镜片的度数即残余调节量。
例如：一个患者湿性验光的结果是+5.00DS OU，配戴这个处方，他不能看清40cm处的1.0视标。又加了+2.00DS的正镜片，他恰能看清。40cm 处视标的调节刺激是2.50DS ,因为有+2.00DS是通过附加的正镜片获得的，所以残余调节量为+0.50 D，在1.00D范围内，说明该患者麻痹效果较好。
然而，当患者由于过度调节出现调节性内斜时，即使会降低患者的视力，也应该予以全矫。通过镜片的矫正，调节性集合量降低，从而缓解患者内斜的状况，保证正常的双眼视功能，可用双光镜进行矫正。
由于睫状肌麻痹后调节机制不起作用，屈光检查时只有检影和主觉验光的结果是可信的。其他如隐斜、集合、近距离调节的测量都不能提供有效的信息。
从减轻适应困难同时获得较好矫正效果的角度出发，有五个方面应再次强调，即睫状肌张力、患者年龄、病史、显性屈光不正以及残余调节量。临床上，理想的睫状肌麻痹剂应该起效快、作用时间短且残余调节量小，如环戊通和托品卡胺。其他麻痹剂如阿托品，东莨菪碱和后马托品更常用于一些手术前(如斜视)，严重的调节张力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜粘连。但是使用任何一种麻痹剂，都要进行残余调节的测量，这样可以清楚药物作用的效果。
表5-2 睫状肌麻痹验光处方原则
处方考虑因素处理
睫状肌张力将湿性验光结果减掉1.00DS
患者年龄患者越年轻，湿性验光结果降低量应越大，年龄越大，降低量相对小一些
病史如果初诊，湿性验光结果根据适应情况做适当减少，有过戴镜史的亦然
残余调节一般应小于1.00DS，说明较好的睫状肌麻痹效果，否则要明确其量
干性验光干性验光结果越接近湿性验光结果，其结果越接近最终处方的度数

另外，Donders曾建议矫正量为显性远视的全部加上四分之一的隐性远视，有些临床医生照此执行。其实Donders的初衷并非如此，他建议只有在视疲劳显著、显性远视量的矫正不能改善症状的前提下才这样矫正。但现在的医生则一般倾向于先欠矫。Donders法则对于有内斜倾向或老视前期的患者很有效。

(二)角膜接触镜矫正
在远视患者，角膜接触镜的使用并不广泛，原因有：①出现症状需要矫正的远视患者通常为老年人，他们不要求美容，对于角膜接触镜的依从性较差；②年轻患者由于存在一定量的调节，即使出现症状需要矫正也不需要全天配戴，没有必要使用角膜接触镜。当然，若患者符合角膜接触镜配戴的适应症或要求配适，也可以用角膜接触镜矫正。

(三)屈光手术
随着近年科学技术的发展，屈光手术仪器不断更新，手术技术也越来越成熟，对于符合适应症并要求手术的患者，可以考虑。具体术式有：表面角膜镜片术，激光屈光性角膜切削术(PRK)，准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)等等。其中PRK远视矫正范围有限，术后可并发角膜雾状混浊(haze)和屈光回退，LASIK可矫治的远视范围大、手术预测性好且术后视力恢复快，不会发生haze，但会带来一系列角膜瓣的问题：角膜层间上皮植入、角膜瓣游离、皱褶等。

(四)按照屈光状态分类

1.单纯近视性散光一个子午线像位于视网膜上，另一个子午线像位于视网膜前。

2.单纯远视性散光一个子午线像位于视网膜上，另一个子午线像位于视网膜后。

3.复合近视性散光两个子午线像都位于视网膜前。

4.复合远视性散光两个子午线像都位于视网膜后。

5.混合散光一个子午线像位于视网膜前，另一个子午线像位于视网膜后。

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责任编辑：peijingshi

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