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一、影响视觉的常见症状
1．视力下降
视力包括黄斑中心凹的直接视力，即中心视力和中心凹以外视网膜周边部的间接视力，即周边视力(又称为视野)。中心视力分为远视力和近视力，通过镜片矫正后的视力称为矫正视力。
根据远近视力和矫正视力的好坏，可以对屈光不正和老视进行初步的鉴别诊断(见表2-1)。
项 目远视力近视力矫正视力
近视眼单纯性下降正常正常
病理性下降下降正常或以下
远视眼轻度正常或以下正常或以下正常或以下
中高度下降下降正常或以下
散光眼下降正常或以下正常或以下
老视眼正常下降正常
2．视野缺损
眼球不动，向前注视于一点，所能看到的空间范围被称为视野，是中心凹以外视网膜的视力。
(1)青光眼视网膜神经受损后可表现出特征性的视野缺损。
(2)视神经纤维的走向和在视皮层的投射也很有规律，因而一些颅脑疾病或外伤也有特征性视野缺损，如偏盲(即视野半部缺损)。
二、影响视觉的常见眼病
1．角膜疤痕
(1)各种炎症感染和外伤后都可能留下角膜疤痕，因此，角膜疤痕是许多角膜疾病的后遗症，其对视觉质量的影响取决于疤痕的大小、深浅，最关键的是与是否遮盖瞳孔有关。
(2)角膜云翳。浅层的瘢痕性混浊薄如云雾状，通过混浊部分仍能看清后面虹膜纹理。
(3)角膜斑翳。混浊较厚，略呈白色，但仍可透见虹膜。
(4)角膜白斑。混浊很厚，呈瓷白色，不能透见虹膜。
(5)角膜疤痕对视力的影响往往不能通过眼镜得到矫正，严重者应进行角膜移植手术。
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角膜疤痕的成因
形成角膜疤痕的主要原因是角膜炎症，浸润区角膜组织因毒素损害及营养障碍而发生变性、坏死、组织脱落，形成角膜溃疡。
若角膜炎症得到控制，则浸润逐渐吸收，溃疡的基底及边缘逐渐清洁平滑，周围上皮再生修复，将溃疡面覆盖，溃疡凹面为瘢痕组织所充填，形成瘢痕灶，根据溃疡深浅程度的不同，而遗留厚薄不等的瘢痕。
2．白内障
白内障是晶状体疾病，表现为晶状体的透光性降低而导致的视力下降。由于晶状体是重要的屈光介质之一，同时又参与眼的调节，因此晶状体的混浊不但会引起进入眼球光线的减少，影响视网膜成像，甚至可以影响到视觉系统的发育而导致弱视的发生。
白内障的临床表现包括视力下降、对比敏感度下降，可能出现眩光、单眼复视或多视、色觉的改变。核性白内障患者会因晶状体核屈光指数的增加而产生屈光指数性近视。通过肉眼或裂隙灯检查可以发现各种不同类型的晶状体混浊。
先天性白内障是一种较常见的儿童眼病，是造成儿童视力低下或弱视的重要原因。婴幼儿先天性白内障一旦确诊，应尽快进行手术摘除治疗，以防止形觉剥夺性弱视的发生。同时，先天性白内障与近视眼的发生也有关系。
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·老年性白内障
老年性白内障分为皮质性、核性和后囊下白内障三种，皮质性白内障最为常见。其病变发展分为四期，即初发期、膨胀期、成熟期和过熟期，各个时期表现出不同的晶状体混浊程度以及屈光状态，成熟或过熟的白内障会引起青光眼。
手术治疗是主要的治疗手段，手术中植入的人工晶状体不具有调节能力。
·先天性白内障
先天性白内障发病与遗传基因和环境因素的改变有关系。
典型的白内障不难诊断，但小龄、后囊下局部的白内障往往容易漏诊，特别是位于瞳孔中央的微小的晶状体混浊也会对视觉发育造成严重影响。
3．玻璃体混浊
各种炎症反应的物质进入玻璃体、玻璃体积血后的机化物质未能完全吸收、高度近视眼等都会导致玻璃体的混浊。若增殖的玻璃体对视网膜形成牵拉，就会发生视网膜脱离。排除了眼底疾患的玻璃体混浊又称为飞蚊症，患者可见眼前黑色斑点漂游浮动，且随视线改变而移动。飞蚊症严重时应到眼科进行诊治。
4．老年性黄斑变性
老年性黄斑变性是发达国家老年人视力损害的首要原因，随着我国人口老龄化的加速，老年性黄斑变性的人数也日益增多。其临床表现、病程、治疗和预后也因不同的类型(萎缩型和渗出型)而不同。
萎缩型多发生在50岁以上的老年人，由于进行性的视网膜色素上皮萎缩导致视力的进行性减退，目前无有效的治疗方法。
渗出型常表现为单眼突然视力下降、视物变形或中心暗点，治疗上主要是对视网膜下的新生血管进行激光光凝封闭。由于本病属变性性疾病，黄斑部又是没有血管的区域，药物很难到达作用部位，因此预后较差，视力下降往往不能矫正。
5．视网膜脱离
视网膜的神经上皮和色素上皮之间有一定的空隙，正常时两层之间紧密连接，当受到外伤或有高度近视的时候，神经上皮与色素上皮分离便发生视网膜脱离。
造成视网膜脱离的原因有很多，外伤、玻璃体对视网膜的牵拉以及视网膜色素上皮或脉络膜病变，都会导致视网膜脱离，高度近视眼、无晶体眼、眼底出血等是引发视网膜脱离的常见疾患。
发病初期，患者眼前有闪光感，是视网膜受到牵拉所致，一旦视网膜发生脱离，患者的视力便急剧下降并且眼前有黑影遮挡，眼底检查可见灰白隆起的视网膜或视网膜裂孔。视网膜脱离应进行手术治疗。
6．视网膜色素变性
视网膜色素变性是遗传性视网膜疾病，遗传方式很多，多为双眼发病，男性多于女性，近亲婚育子女发病较多。主要临床表现包括进行性视力下降和视野缺损、夜盲及特征性眼底改变。
视网膜色素变性常并发有近视眼，应注意鉴别诊断。
本病至今尚无有效治疗方法，伴有高度近视者，因视力不能良好矫正而常被误诊为弱视进行弱视治疗，这会加重病情发展，必须注意。患者应配戴有色眼镜以保护视网膜的功能。
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视网膜色素变性的眼底检查
视网膜色素变性是一种以进行性感光细胞损害和视网膜色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性性疾病。眼底检查可见视神经乳头呈蜡黄色，视网膜呈青灰色污秽状或呈青灰色外观，视网膜血管变细呈线状，视网膜萎缩，色素紊乱，典型者出现骨细胞样色素沉着。
7．视网膜中央静脉栓塞
本病较常见，多发生于中老年人，常单眼发病，患者多有不同程度的视力下降，轻者视力可以正常或仅有眼前黑影。
眼底出血呈典型火焰状外观。目前，无疗效肯定的药物，应采取综合疗法，屈光矫正效果不理想。
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视网膜中央静脉栓塞
视网膜中央静脉栓塞的眼底检查可见火焰状或片状出血，后极部较多；大血管周围出现棉绒斑，视神经乳头边界不清。
由于视网膜发生大面积的缺血，导致视网膜新生血管的形成，新生血管的形成可进一步导致出血、牵拉视网膜引起视网膜脱离以及新生血管性青光眼。
治疗上应采取综合疗法，如针对病因的治疗、活血化淤改善微循环以减小血液黏度、激光光凝。对玻璃体积血六个月仍不吸收或伴有视网膜脱离者，应进行玻璃体切割术。
8．视网膜中央动脉栓塞
本病多发生于老年人，常单眼发病，临床表现根据阻塞的部位不同而不同。视网膜中央动脉阻塞的发病通常较突然，主要表现为单眼中心视力的急剧下降、视野缩小或视野呈管状、瞳孔中等程度散大、直接对光反射迟钝或消失。
眼底检查可见视网膜水肿、动脉变细、管径不均匀呈串珠状、黄斑呈樱桃红色。阻塞在1 h内得到缓解的，视力可得到部分恢复，超过4 h则很难恢复，因此本病应送眼科急诊处理。
9．视神经炎
视神经炎因病变部位不同，分为视乳头炎及球后视神经炎。临床表现为视力急剧下降，且不能进行矫正，视乳头炎患者眼底检查可见视神经乳头充血、边界模糊等，可使用皮质类固醇激素、抗生素、维生素及血管扩张剂等进行治疗。远视眼可表现为视神经乳头边界不清，被称为假性视神经炎，应进行屈光矫正。
10．视神经萎缩
视神经是光电转换后神经冲动上传的通路，青光眼、颅脑疾病的压迫、外伤、球后视神经炎、遗传性视神经病、药物中毒等均可导致视神经纤维的退行性变化，从而引起视功能障碍。视神经萎缩表现为中心视力下降、视野检查有特征性的暗点、眼底视神经乳头颜色变淡或苍白、视觉电生理检查明显异常。由于中枢神经再生非常困难，萎缩的视神经很难重新恢复功能，视力无法矫正。
11．青光眼
青光眼是以眼压升高、视神经损害和视野缺损为表现的疾病的总称，有闭角型、开角型、先天性、继发性及皮质类固醇性青光眼之分，主要表现为进行性视功能损害，且损害具有不可逆的特点。
急性闭角型青光眼表现为视力的急剧下降并伴有眼红、眼痛、虹视和恶心呕吐等全身症状，需眼科急诊处理，主要措施是降低眼压、抢救视力。
开角型青光眼的发病不易察觉，视力下降可无任何症状，应该引起高度重视。临床表现为眼压增高或正常、眼底视杯和视盘的比例增大以及特征性视野缺损，处理措施是控制眼压及其波动、保护视功能。
先天性青光眼是由于房角胚胎发育异常导致房水流出障碍，进而引起眼压增高，使视功能受到损害。处理措施同开角型青光眼。
眼球外伤、虹膜睫状体炎症、．白内障过熟以及长期使用皮质类固醇等均可导致继发性青光眼，除了针对原发疾病进行治疗外，关键是控制眼压并保护视功能。
由于青光眼与近视眼具有高度相关性，因此，在工作中，对进行性视力下降的近视患者，必须进行眼压和眼底的检查以排除青光眼的可能。避免长期使用皮质类固醇眼药水而引起皮质类固醇性青光眼。
三、其他眼病
1．眼睑疾病
严重的先天性上睑下垂，由于造成形觉剥夺从而引起形觉剥夺性弱视，应进行手术治疗。睑板腺炎症(内外麦粒肿)、囊肿以及睑缘炎症一般不会造成对视力的损害，需进行抗炎或手术治疗。一些全身性疾病可导致眼睑水肿，需针对原发疾病进行治疗。
2．泪器疾病
泪器疾病分为泪腺病和泪道病两大类。泪腺病包括泪腺的炎症、肿瘤和萎缩性疾病，应进行相对应的抗炎、手术和泪液补充治疗；泪道的阻塞会导致泪液从睑缘溢出，进行泪道冲洗有助于了解阻塞的位置和程度。
3．结膜疾病
结膜疾病主要是结膜的炎症，可以由细菌、病毒、衣原体感染或过敏原致病。
(1)细菌性结膜炎
细菌性结膜炎最常见，有眼红、水肿、分泌物多等特点，应进行冲洗和抗炎治疗，严禁包盖。
(2)病毒性结膜炎
病毒性结膜炎发病较快，有结膜充血、水肿、滤泡等症状，分泌物较少，可伴有角膜的点状浸润、耳前淋巴结肿大和压痛，治疗上应以抗病毒治疗为主。
(3)沙眼
沙眼属于衣原体性结膜炎的一种，由衣原体感染引起，初期症状与一般非特异性慢性结膜炎相似。典型眼部症状包括结膜下血管纹理模糊、乳头增生、滤泡形成、角膜血管翳和瘢痕形成。病程分为三期。治疗包括抗衣原体治疗、滤泡的手术压榨治疗和并发症治疗。
(4)其他结膜炎
其他结膜炎还包括具有季节性发病特点的春季卡他性结膜炎、泡性结膜炎、翼状胬肉等。胬肉波及瞳孔区可引起角膜散光，应进行手术治疗。
4．角膜疾病
角膜疾病包括炎症、肿瘤、变性、营养不良及先天性发育异常等。
(1)炎症性角膜疾病的病原体包括病毒、细菌、真菌、原虫等，对视力的影响根据病变的范围大小、位置、累及角膜的层次不同而不同。浅层的点状角膜炎症对视力影响不大；累及角膜深层的中央性角膜溃疡对视力影响很大，视力预后较差，往往要进行角膜移植手术；周边性的蚕食性角膜溃疡与自体免疫有关，病程迁延缓慢发展。
(2)角膜的营养不良和变性性疾病的病因多不清楚，病程缓慢。
(3)角膜的原发性肿瘤极其罕见，绝大多数肿瘤起源于结膜或角膜缘，对视力的影响各异，一般需要手术治疗。
(4)角膜的先天性发育异常包括大角膜、小角膜、球形角膜以及先天性混浊，往往合并有其他眼部异常，对视力有影响，而治疗上无特殊方法。
5．巩膜疾病
巩膜的炎症包括表层和深层巩膜炎。临床表现为眼部充血，充血呈暗紫色，巩膜表层血管迂曲扩张，由于支配巩膜的睫状神经受累，因此疼痛症状较明显。严重的深层巩膜炎可引起巩膜的坏死及穿孔。
婴幼儿巩膜发育不成熟，巩膜较薄而使巩膜下的葡萄膜透见，呈蓝色，不需要处理。
研究表明，巩膜在近视眼的发病中起着重要的作用。目前，尚不清楚近视眼的眼轴增长是巩膜主动塑型还是被动扩张的结果，高度近视眼可导致巩膜连同色素膜一起向后扩张形成巩膜后葡萄肿。
6．晶状体疾病
晶状体是眼球屈光系统重要的组成部分，其形状、位置、透光性以及可塑性的改变均可导致视觉异常。
(1)形态异常
形态异常一般为先天性，包括先天性球形晶状体、先天性圆锥晶状体和先天性晶状体缺损。
(2)位置异常
位置异常包括晶状体的全脱位和半脱位，可由外伤、遗传性疾病所致。
(3)透光性的异常
透光性的异常是由于晶状体局部或全部混浊所致，称为白内障。随着年龄的增加，晶状体的可塑性降低，调节力下降，出现老视，表现为视近困难，可以通过凸透镜进行矫正。
7．葡萄膜疾病
葡萄膜炎分为前、后及全葡萄膜炎。症状包括眼红、眼痛及视力急剧下降。眼部检查可发现睫状体充血、房水混浊、角膜沉着物以及瞳孔和虹膜的病变。晚期可并发角膜混浊、白内障及继发性青光眼。
治疗措施有：使用皮质类固醇和非甾体类消炎药；及时用睫状肌麻痹剂进行散瞳以解除睫状肌的痉挛并防止瞳孔粘连。
8．视网膜疾病
视网膜疾病包括血管疾病、炎症、变性、肿瘤及脱离等。
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视网膜疾病
1．视网膜血管病
(1)视网膜毛细血管扩张症
该病好发于青少年男性，常单眼发病，以眼底大量白色或黄白色物体渗出、成簇的胆固醇结晶沉着、出血、梭形和球形血管扩张为特点。本病发展通常较缓慢，可导致视网膜脱离，发病早期应用激光光凝治疗效果较好。
(2)早产儿视网膜病变
诊病特征为视网膜缺血和新生血管形成以及增殖性视网膜病变等，一般发生于低体重早产儿，有高浓度吸氧病史，双眼发病。根据生产史、双眼发病的特点，临床上不难诊断。治疗本病的关键在于预防，控制早产儿吸氧的时间。
(3)特发性视网膜血管炎(视网膜静脉周围炎)
该病好发于青年男性，以双眼视网膜周边部小血管闭塞、复发性玻璃体出血及新生血管形成为主要特征。病因不明，无确切疗效药物，可进行激光光凝以减少新生血管形成和复发性出血。
(4)糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部的表现，早期如病变未累及黄斑，视力不受影响，晚期如发生玻璃体出血、新生血管增殖或视网膜脱离，则视力严重受损。治疗的关键是控制血糖，新生血管应进行激光光凝以减少视网膜水肿并预防出血，对玻璃体出血不能吸收者应进行玻璃体切割手术。
(5)高血压视网膜病变
高血压视网膜病变表现为眼底动静脉管径比例改变，小动脉管径局部缩窄，动静脉交叉压迹，晚期动脉呈铜丝样或银丝样改变。患者视力正常或有不同程度的下降或严重下降，应针对原发疾病进行治疗。
2．黄斑病变
(1)中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变简称中浆，是由于视网膜的外屏障受到破坏所致，好发于中青年，男性多于女性。临床表现为患者单眼视力下降，可伴有物像大小、颜色和形状的改变。本病具有自限性，无有效药物，通常预后良好，但可复发。
(2)Stargardt病
该病多发于儿童，为常染色体隐性遗传疾病。表现为中心视力的进行性下降，典型眼底表现为黄斑部呈金箔样反光，无特殊治疗方法，视力预后往往较差。 |
