第八章老视第三节老视的矫正 - 视光理论和方法

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第八章老视第三节老视的矫正

2009-11-26 11:00:08 来源:网络作者:唯尊【大中小】浏览:10411次评论:0条

一、框架眼镜
配戴框架式凸透镜以补偿调节力的不足，是最经典有效的矫治老视的传统方法。其近用附加根据镜片的结构，又可以分为单光老视镜、双光老视镜、渐进多焦点镜三种基本类型。
(一)单光老视镜
即单纯的正球面或者合并散光成分的透镜。单光老视镜的优点是价格相对便宜，还有镜片制造的技术含量、对验配的要求低等特点，但使用方便性欠佳，故适宜视远屈光度正常同时视远、视近切换频率低的老视者使用。

(二)双光老视镜

将两种不同屈光度磨合在同一平面镜片上，使其成为具有两个不同屈光力区域的镜片。因为临床上，一部分患者视远的屈光度会存在一定度数远视或者近视，同时由于调节力的下降而需额外增加一定度数的正镜，所以视光医生需要对视远和视近分别做屈光矫正，这时可以给予两种处理方案：视远、视近用两副单光镜或者一副双光老视镜。显然，后者更为方便，因为省去了老视者频繁更换远用、近用眼镜的不便。镜片上做视远矫正的部分称为视远区，做视近矫正的部分称为视近区或阅读区。两者的屈光度的差值就是近用附加的度数。因为视物的要求以及习惯，视远区往往安置在镜片上半部，视近区安置在镜片下半部；而且视远区的视场要比视近区的视场大(如图8-5)。双光镜根据近附加的附加工艺分为贴片式和熔合式两种。

由于镜片的两个区域存在陡然不同的屈光力，所以双光镜片不可避免存在不同屈光度区域之间的“像跳”问题。同时由于镜片被分为两个屈光区域，所以双光镜片或多或少会存在“分界线”的问题，容易“暴露年龄”。视光医生在开出双光老视镜处方时一定要跟老视者解释清楚。

(三)渐进多焦老视

双光老视镜同时解决老视者视远、视近两种要求，当老视程度轻、眼睛有足够的调节力，尚可勉强通过视远区域看见中距离(即介于正常远距离与近距离之间)的物体。可是，到了某一阶段的老视者，眼的调节力很弱。如果仍然配戴双光老视镜，则其必然不能看清中距离的物体。

为了解决这个问题。就必然需要第三个屈光度来专门负责中距离的物体。因此，同时将近光、中光、远光三者合并成为三光镜。中距附加通常在+0.75~+2.00范围内，最有用的中距附加为近用附加的60%左右。实际上，由于三光镜在双光镜片的基础上还要增加度第二子片，制作上相当困难，而且老视者的耐受性比较差，所以市场上少见。

近些年来，为了达到同时看清远、中、近并且避免“像跳”现象的目的，也就是为了对所有距离的物体都有一个连续性的视觉，渐进多焦镜应运而生。

1.设计原理渐进多焦镜的设计原理就是在整个镜片或者在镜片上的过渡区域具有渐变的屈光度。渐进多焦镜镜片分远光区、过渡区、近光区三部分。其远光区以及近光区的度数为固定值，也就是视远屈光度和近用附加，而过渡区则是有视远屈光度向视近屈光度逐渐过渡，也就是逐渐减少镜片正面的曲率半径(如图8-6)。

2.优点
(1)在所有距离均有清晰的视觉。
(2)外形美观。由于曲率的改变是过渡进行的，故分界线很难用肉眼看出。整个镜片外表看来很像普通单光镜片，不易“暴露年龄”。
(3)无“像跳”现象。同样是由于曲率的改变是逐渐进行的，故在不同屈光度区域之间无“像跳”现象。
3.缺点
但由于渐进镜片设计的特殊性，存在以下三个主要缺点：
(1)镜片周边存在相差区域，需要适应过程。既要改变用眼习惯，练习从中央的视远区、过渡区和视近区视物，而避免通过像差区视物，故眼球水平运动减少而头位运动增加。
(2)中、近距离的视野比较小，而且随着近附加度数的增加而越明显。
(3)存在像差区域，当眼球沿水平线由镜片中央向两边转动时，由于屈光度是变化的，那么在屈光度变化区域的两侧必然存在像差。渐进镜的像差不可避免，像差的变化梯度和分布范围与视远区和视近区的大小、以及过渡区的宽度和长度有关。
渐进镜的粗磨和抛光非常困难，需要设计特别的器械和技巧，因此价格比较昂贵。但由于渐进多焦点具有独特的优点，而且其设计技术迅速发展，向着“更宽的视野范围”(渐进镜片老顾客的强烈需求)，“迅速适应”(渐进镜片新老顾客主要关心的问题)两个目标不断推陈出新。故已在国外广泛流行。在国内一些大中城市也逐渐为人们所喜爱。

二、配戴角膜接触镜

用于矫正老视的角膜接触镜可以分为两大类：同时视型和单眼视型。

(一)同时视型

包括区域双焦、同心双焦、环区多焦和渐变多焦等类型。同时视型角膜接触镜要求中心定位良好，移动度要小于0.5㎜；制定配镜处方时，适当减少其看近的正屈光度，尽量增加其看远的正屈光度，使远近焦的光度差缩小，则可以减少配戴同时视型隐形镜时出现的重叠光影现象，提高成功率。对于这类角膜接触镜，视远屈光度正常的配戴者成功率较高。

(二)单眼视型
单眼视又称为“一远一近视力”，该方法将一眼矫正为看远为主，另一眼矫正为看近为主，利用视觉皮质来抑制一模糊像而采用另一个清晰像。尽管双光角膜接触镜眼镜不断发展和改进，但是单眼视作为一久经考验的老视矫正方法，仍然具有相当高的成功率，特别适合年轻时一直配戴角膜接触镜、而现在仍然希望配戴角膜接触镜的老视者。
单眼视验配时，在一般检测的基础上，需要确认优势眼，一般将优势眼作为以视远为主，另一眼为视近眼；优势眼的测量方法很多，有：卡洞法、优先注视法、双臂和洞法等，也可以将近视度数较低的眼作为视远眼。
单眼视验配时，需要注意以下问题：①由于老年人角膜敏感性降低，更应注意角膜健康和安全；②对双眼视觉要求特殊者、大瞳孔者等不太适合；③中高度散光者不太适合。

三、手术治疗
老视的手术治疗可以分为两大类：调节性人工晶状体植入术和非调节性人工晶状体植入术。
(一)调节性人工晶状体植入术
调节性人工晶体不但能还患者术后一个清晰的视力，还能提供一定程度的调解范围，使其在一定距离范围内都能视物清楚。随着白内障手术的成熟以及人工晶状体设计技术的不断发展，这是一种很有前景的治疗方法，尤其适合年龄较大合并白内障的老视者。

(二)非调节性人工晶状体植入术
非调节性人工晶状体上提供单焦视力，但由于光学设计比较成熟，成像质量很好。临床上可根据具体情况解决老视问题。如选择晶状体度数时预留一部分近视，视远戴视近矫正，视近不用戴镜。

(三)巩膜扩张术
该手术是基于Schachar(1992)提出新的调节学说，即与Helmholtz经典“松弛学说”截然相反的“紧张学说”。
Schachar认为，晶状体悬韧带分为前部、后部和赤道部三部分。调节时，睫状肌收缩，使前部悬韧带和后部悬韧带松弛，但是赤道部悬韧带却紧张，使得晶状体周边部体积变小、变平；中央部体积变大、变凸，前后面曲率半径变小，屈光力增强。所以他认为老视的发生是由于晶状体和睫状肌都随着年龄的增加而不断增生，使睫状肌与晶状体的距离减少，故此，发生调节时，睫状肌收缩导致赤道部悬韧带紧张的程度不足，晶状体变凸不够而使调节力下降。
根据该理论，发明了巩膜扩张手术，Schachar(1992)把一个圆锥形环带(SEB)缝合于角巩膜缘后1.5~3.0㎜的巩膜处(刚好与网脱的巩膜扣带术目的相反)或者Thornton(1997)在术眼睫状区对称性、放射性切除一定深度的巩膜(类似放射性角膜切开手术)，通过使巩膜扩张，增加睫状肌和晶状体的距离，从而使患者术后的调节力增强。至今该理论和基于该理论的手术实际效果仍存在争论。

(四)LASIK手术
LASIK在近视的治疗方面取得了空前的成功，随着技术的日益成熟，在西方国家不少学者开始研究其在老视方面的使用价值。其原理与配戴角膜接触镜类似，通过LASIK手术改变角膜的曲率，矫正其中一眼(通常是主视眼)的远视力，用于视远；而矫正其中一眼(通常是非注视眼)的近视力，用于视近，达到所谓的“单眼视”的效果。Daniel B.Goldberg(1999)通过432个超过40岁的老视者术后的随访观察，96%的患者表示效果满意，认为这是一种安全、有效的治疗方法。

(五)射频传导性热角膜成形术
射频传导性热角膜成形术(CK)是新发展起来的用于治疗远视以及老视的一门新技术。其工作原理是用射频电流作用于周边部角膜，使角膜胶原组织产生瘢痕性收缩，通过改变角膜中央部曲率的方法来达到治疗效果的。术中根据患者屈光度的不同，在角膜边缘标记1~3(分别在离角膜中央6、7、8mm处)个环线，每个环线上标记8~32个治疗点，然后用冷却式超细探针控释射频能量进行角膜成形。这种非激光的射频角膜热成形技术在治疗轻、中度远视的临床应用中证明是安全、有效的，对老视眼的治疗也显示出很好的应用前景。

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责任编辑：peijingshi

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