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上文所讲的近视、远视、散光都是对单眼而言的，如果双眼在一条或者两条子午线上的屈光力存在差异，且差异≥1D时，称为屈光参差。两眼屈光绝对相等，在人群中比较少见，所以，或多或少表现出一定量的屈光参差。当参差量小于1D时，我们称之为生理性屈光参差。在各种屈光参差中，远视性屈光参差较其他类型要多见。
屈光参差相关的问题有：①双眼矫正镜片不等的棱镜效应；②双眼所需不等的调节；③双眼不等的相对放大率。根据屈光参差的不同程度，有不同的症状表现。轻度的屈光参差尚可以融像，产生立体视，此时患者大多靠调节来维持，但由于双眼的作用是同时的。为了使一只眼睛的像变清楚，就要动用调节，这样会影响到另一只眼睛，产生矛盾，从而造成视物疲劳；如果屈光参差发生于幼年且参差量较高，会产生一眼的抑制，进而发生废用性弱视，还可以继发外斜；有些患者则很有趣，他们参差度数较高，融像已经相当困难，索性养成两只眼分别视近、视远的习惯，我们称之为交替注视，这样不需要太多调节，主观感觉也没有太大不适。
一、光学基础
双眼矫正后镜片所产生的棱镜效应和不等量的调节比较容易理解，下面着重讲一下视网膜像放大问题。
尽管眼镜矫正的目的是要使视网膜聚焦清晰，改善视力，但同时会造成一定的放大率。若双眼的放大程度相同，并不会对患者造成多少不适，但当屈光参差时，双眼像的放大程度不等，这就会造成不等像视症，主要是由于视觉系统无法将来自双眼的不同的像融合为单一像。
眼镜放大率(SM)：注视无穷远物体时，已矫正的非正视眼中视网膜像的大小，与未矫正的像的大小之比。
图5-23示一远视眼看所对角度为ω的轴上远物时的情形。屈光力为Fs的矫正透镜置于眼镜点S上，形成一个倒立的虚像。此像在S所对角度为ω，但在眼入射光瞳中心E处对着较小的角度。没有戴矫正透镜时，物体应在E对着角度ω。可以把眼镜放大率表达为：ω’/ω。
令在F’处的虚像高度为h’，镜片与眼球入射光瞳中心E的距离为d(单位为m)，则：
tgω’= h/(f-d) tgω = h/f
从而，SM=tgω’/tgω=f/(f-d ) = 1/(1-dFs )
从式中可以看出，眼镜放大率，对于正镜而言，总是大于1，对于负镜，总是小于1。显然，对于某一特定眼睛而言，无论眼镜戴在何处(除非戴在入射光瞳平面上，但这是不可能的)，其戴镜前后的视网膜像的大小总是不相等的。
而当用角膜接触镜矫正时，等式中d是很小的，则SM更接近于1。
前面的讨论中，都假设了“薄透镜”，也就是说，在实际上有一定厚度后顶点度折射力Fs’的透镜，简略为折射力Fs’置于真实透镜后顶点上的假想的薄透镜。如果考虑到形式和厚度，则为：
SM=[1/(1-dFs)][1/( 1-tnFS’)]
d为镜片与眼睛角膜之间的距离；Fs为镜片的屈光力；t为厚透镜厚度；n为屈光指数；Fs’为透镜前表面屈光力。
例如，一个+4D、2mm厚的凸透镜，其眼镜放大率仅为0.5%,因此，当镜片度数±4D时，可以近似地认为是薄透镜。
眼镜相对放大率(RSM)：注视远物时，在已矫正的非正视眼中的视网膜像对正视模型眼看像大小比值。相对放大率可以从以下变量推算表达：
RSM=F/Fo
F= Fs+ Fu -dFsFu
RSM=F/Fo=(Fs+Fu–dFsFu)/Fo
Fo：正视模型眼的屈光度 F：眼的等量屈光度 Fu：未矫正非正视眼的屈光度 Fs：眼镜的屈光度 d：眼镜后表面至眼主点的距离(单位为m)
1.在轴性屈光不正，我们假设眼球屈光力为60D且不随个体眼轴变化而变化，那么当镜片置于前焦点处，即16.66mm(1/Fo)，F= Fo。举例说明：一个-6D的镜片置于一轴性近视眼球前16.66mm(恰好相当于我们一般框架眼镜配戴时镜片距离眼球表面的距离)，则F=(-6)+(60)-0.0166(-6)(60)=60D，所以F = Fo，RSM=1。任何放于眼球前焦点的镜片所产生的眼镜相对放大率为1，这就是著名的“Knapp’s rule”。
2.在屈光性屈光不正，经过换算，RSM=1/(1-dFs)，可以发现屈光性屈光不正的眼镜相对放大率与眼镜放大率的计算是相同的。
因此，当屈光参差是轴性时，应该使用框架眼镜矫正；而当屈光参差是屈光性时，应该用角膜接触镜矫正。
二、病因
一般认为屈光参差的发展有遗传因素的影响，但其确切机制尚不明了。
还有一些其他因素可以引起屈光参差，如：①发育因素：在眼的发育过程中，远视的度数在不断减轻，而近视度数在不断发展，如果两眼的进展不同，就可能引起屈光参差；②双眼视功能的异常：屈光参差经常发生于斜视之后，主要是由于斜视影响或者说破坏了眼球正视化的过程，打断了双眼视功能的发育；③外伤和其他疾病亦可引起屈光参差；上睑下垂患者屈光参差的发病率大约为55%，其他如：眼睑血管瘤，视网膜病变(玻璃体出血等)，核性白内障等；④手术因素：一些手术可造成人为的屈光参差，如IOL的植入、角膜移植、RK术等。
三、分类
(一)按照屈光状态的差异分类
1.散光性参差 双眼的散光量相等或相似，但每一眼散光的轴向不同，结果造成两眼不同子午线的散光量不同。
2.同性屈光参差
(1)复合远视性参差：双眼均为远视，双眼远视度数相差大于或等于1D。
(2)复合近视性参差：双眼均为近视，双眼近视度数相差大于等于1D。
(3)复合散光性参差；双眼均有散光，但双眼散光度数相差大于等于1D。
3.混合性屈光参差 也可称为异性屈光参差：一眼为近视，而另一为远视。
4.单纯散光性参差 散光仅存在于单眼。
5.单纯远视性参差 一眼为远视，而另一眼为正视。
6.单纯近视性参差 一眼为近视，而另一眼为正视。
7.垂直性参差 两只眼睛在垂直子午线上的屈光量不等。
(二)按照参差量分类
1.小于2D(低度) 病人稍做努力后通常可以耐受框架眼镜的矫正。
2.2.25~6D(高度) 病人通常会产生一些双眼视的问题。
3.＞6D(重度) 病人通常会产生显著的不平衡感，一般是由于发生了抑制。
(三)按照病因分类
1.遗传性 包括先天性青光眼、先天性白内障和一些疾病所导致的眼睑闭合，如先天性动眼神经麻痹，上睑下垂或组织水肿。
2.获得性 包括外伤性、球内或球周占位性病变以及医源性因素，如单眼晶状体摘除后的无晶状体眼、屈光手术、穿透性角膜移植。
(四)按照眼球屈光成分分类
1.眼轴长度 大部分的屈光参差都伴有眼轴长度的差异，尤其当参差量大于5D时。
2.晶状体 晶状体的屈光参差常发现于参差量在3~5.0D之间的患者。
3.角膜 在屈光参差中，角膜所起的作用甚微，相反，有研究表明角膜成分常常会抵消部分屈光参差量。
四、处理
由于涉及到弱视等一些问题，我们将屈光参差的处理分为儿童患者和成人患者来讨论。
(一)儿童患者
在儿童，屈光参差应予全矫，以保证清晰像成于视网膜上，尽可能地刺激其双眼视功能，防止弱视或抑制的发生。屈光参差和任何程度弱视的矫正应做到尽快，因为随着年龄的发展、其双眼视及视力的矫正通常会产生困难。
1.框架眼镜 对于儿童来说，通常采用聚碳酸酯镜片的框架眼镜全天配戴。即使可以配戴角膜接触镜，也应该有框架镜备用。
2.角膜接触镜 当患儿参差量较高时，如一侧的无晶状体眼患儿，单眼戴框架镜会有以下弊端：①由于度数高，镜片厚、重；②患眼的视网膜像放大率可达25~30%，双眼视网膜像大小相差太大，无法融像，产生复视；③因为棱镜效应而影响周边视野；④因为眼镜框架原因，而产生“像跳”现象。因此，有人提出采用缩径设计来降低镜片厚度、重量、大小，但这样会导致视野的进一步受限，要弥补这种视野受限必须转动头位，给患者带来很大不便。此时，为了形成双眼单视，应该给予角膜接触镜，视网膜像的放大率将相对降低，约5~7%，且无视野缩小。但角膜接触镜的配戴需要一定的技术和良好的卫生习惯，儿童对角膜接触镜的依从性较差。如果患儿实在无法适应配戴角膜接触镜，只能给予框架镜。
3.人工晶状体植入(IOL) 近年来IOL手术技术发展很快，非常适用于单眼无晶状体眼的矫正。IOL更符合生理特点，光学成像质量高，不影响视野，但年龄对IOL植入术是一个限制，因为3岁以下儿童的眼球发育尚不健全，给IOL度数的计算带来困难。
4.儿童眼睑血管瘤所引发屈光参差 经常并发远视性散光，轴向在垂直于瘤体压迫的方向上，对于这类患儿，在一岁以内我们要求经常随访，当出现明显的屈光参差后，需立即行瘤体摘除术，积极治疗屈光参差和弱视。
(二)成人患者
1.一般应鼓励矫正，有时由于他们没有过正常视觉的比较，可能会认为自己没有任何不适，但事实上很多患者通常会对矫正和治疗后的视力和双眼视功能感到欣喜。这就需要我们耐心做好解释工作，告知他们矫正后视力及双眼视功能恢复或好转的可能性。
2.在成人，尤其是出现视疲劳或眼外肌不平衡出现斜视时，应该鼓励全矫，屈光参差的矫正通常可以在几个星期内减轻视疲劳，斜视也会好转。若不能耐受全矫，则需要降低矫正量以利适应。经过半年对镜片仍不适应，可考虑给予棱镜矫正。若棱镜也不能适应，考虑手术治疗。
3.一些老年患者如果配戴全矫的框架镜后出现头痛、眩晕，应同时进行不等像视的矫正。可用不等像视镜矫正，该镜特点是既不改变眼球的调节，也不影响眼球的屈光状态，它的作用仅仅是改变视网膜像的大小。
4.若想降低视网膜像大小的差异，也可以配戴角膜接触镜。
5.对于长期处于未矫正状态下的混合性屈光参差患者，往往不能耐受全矫，即使减量后也不易耐受，此时可以给予一个保证他们两眼一只看远一只看近、即交替注视的处方。
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