13.2 多焦视网膜电图的检测方法 - 视觉神经生理学

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13.2 多焦视网膜电图的检测方法

2009-11-26 15:29:24 来源:网络作者:浪琴【大中小】浏览:9721次评论:0条

多焦视觉电生理包括多焦视网膜电图和多焦视诱发电位，是视觉电生理学的一项重要进展，它在一定程度上弥补了传统的全视野ERG、局部ERG和VEP的不足。传统的全视野ERG是用闪光刺激记录视网膜的总体电反应，对微小病灶不敏感，也不能对病灶进行定位。局部ERG是记录视网膜对局部闪光刺激的反应，其信/噪比低、信号弱、需多次叠加的特性，不能在较短时间内检测大量局部区域的电反应。mfERG能够同时分别刺激视网膜的多个不同区域，将视网膜不同区域的反应分离并提取出来，并用一立体图像显示视网膜不同部位的反应密度，直观地反映各部位的视功能，且可进一步在二维图上分析不同象限、不同区域的反应密度及峰时，也可对某一特定区域进行分析和比较。由于mfERG几乎同时对视网膜的不同部位进行刺激，多部位的刺激时间几乎重叠，因而测量时间相对较短。因此，mfERG既弥补了全视野ERG不能对病灶进行定位，又解决了局部ERG难以在较短时间内测试大量区域的问题。

多焦视网膜电图的检测方法
不同的记录仪器及记录条件下检测的mfERG反应会有变异，因此，随着mfERG的日渐广泛应用，mfERG的检测也应如常规ERG测试那样，有一个国际统一的标准。国际临床视觉电生理学会于2003提出了mfERG指引。在mfERG国际标准未出台以前，各检查室mfERG的检测应遵循mfERG指引。

一、电极
不同电极的特性、放置方法及放置的位置对测量结果会产生一定的影响。mfERG的记录电极使用接触角膜或靠近球结膜的电极。记录电极有两种，一种为角膜接触镜电极（如Burian-Allen双极电极），另一种是非接触式记录电极（如金箔电极、DTL电极）。参考电极和地电极采用全视野ERG一样的电极。参考电极置于外眦部，地电极置于前额正中或耳垂。

二、刺激参数
刺激器可选用阴极射线管(CRT)监视器，液晶显示器(LCD)投射器，光电二极管(LED)阵列和激光扫描检眼镜(SLO)。CRT刺激系统是目前最常用的一种刺激器。CRT刺激器的常用帧频为75Hz，避免使用50或60Hz，以免产生干扰。此外，应确保检查室内其他电器关闭，以免其他电器产生的60Hz高频率干扰。CRT刺激器的刺激图形亮度在亮的状态应达到100～200cd/m2，在暗的状态应小于1cd/m2，在测试期间屏幕的平均亮度应在50～100cd/m2。白色和黑色的刺激图形之间的对比度应超过90%，刺激图形周边的背景亮度等于刺激图形的平均亮度。各亮度应用校准器或仪表进行校准。
刺激图形采用随离心度增加而面积增大的六边形阵列图形。在一些特殊病例中，如用旁中心固视或特殊闪烁光序列，则可使用不同的刺激图形。刺激野半径应在20°～30°（一般为23°）。刺激区域可排列不同数量的六边形，六边形数量的选择取决于空间分辨率、信/噪比、记录长度等因素，常用的有61、103或241个六边形刺激阵列。在刺激时每个六边形分别根据伪随机二进制m-序列信号作黑白翻转。m-序列长度为2n-1，大多数情况下n选12～16，n的大小影响整个测量时间。

三、记录
与传统的电生理相比，mfERG的反应信号强度较低，其记录需要具有更高性能的生物放大器。放大器应使用交流耦合，且其增益和滤波可调。放大器增益一般为100000倍或200000倍。放大器增僧的选取应考虑在放大器未饱和情况下能产生可辩认的信号。仪器设置的频带滤波器能除去无关的电子噪音而保留有意义波形。通频带一般为3～300Hz或10～300Hz，在该范围内记录到的波形是最稳定的。各检查室对所有受检者的滤波设置应当相同，这样波形才具有可比性。如需记录振荡电位，则通频带为100～1000Hz。
瞬目和眼球运动可导致记录波形变形。为了消除瞬目或眼球运动引起的伪迹，可以在记录结束前重新记录某段来消除记录伪迹；如果记录信号段有少量伪迹，也可使用伪迹剔除程序来消除这些明显尖峰或漂移伪迹。伪迹剔除程序一般不应多次使用。此外，为了获得光滑波形和减少噪音，还可使用邻近平均程序，即将每个刺激区域的反应与每个邻近区域信号的百分数相平均。这种平均方法可以在有噪音的记录中使用，但该方法同时会使小信号或一些功能下降的关键区域信号变得模糊，因此使用时应小心谨慎。
mfERG反应的显示有波描记阵列、组平均和地形反应密度图三种（图13-2）。其中波描记阵列是mfERG的基本显示方式，对观察视网膜不同区域非常有用。
组平均的分析程序是对设定区域内的各个六边形的反应曲线进行平均，获取各设定区域的平均反应密度。组平均对各象限、半视网膜区或从中央到周边各个环之间平均反应的比较有帮助。也可将有病变区域的平均反应与正常相应区域的平均反应相比较。组平均常用二维图方式显示，可在二维图上分析不同象限、不同环的反应密度及峰时，或在二维图上对某一特定区域进行分析和比较。
地形反应密度图又称三维图或3-D图，它将视网膜各个单位区域（结合N波和P波成分）的全部信号强度在一三维立体图上反映出来。三维图对直观显示或确定某些病理类型有一定帮助，但由于三维地形图将负的和正的反应偏转合并在一起，将导致波形的部分信息丢失，并使不相关成分信号（如噪音）增大。为了产生三维图经常需要补插一些反应，以使图变成连续的外观，这样做的结果会导致空间分辨率的改变。此外，三维图的变化与缩放比例的模板有关，也与所取反应波形的时间有关，因此作比较时，所有受检者的三维图的获得必须采用同样参数和参考数据，否则将产生误导作用。尽量不单独用三维图来显示mfERG的资料。当采用三维图时，应同时伴有相应的波描记阵列。

四、临床检测
（一）被检者的准备
1、瞳孔被检者的瞳孔应充分放大。
2、电极使用电极应遵循全视野ERG或PERG的标准化要求。不稳定的电极接触是记录质量不好的主要原因。
3、被检者位置被检者应很舒适地坐在显示屏前面，观察距离随显示屏的大小而变，以控制视网膜受刺激的范围（视角）。
4、固视监测对被检者固视的监测及保障被检者良好的固视是mfERG检测的基本要求，可通过直接观察被检者或使用监视仪器（如红外线眼底监视系统和眼前节摄像监视系统）来帮助监测固视。
5、屈光不正若被检者有屈光不正，应矫正至最佳视力，矫正透镜装置一般置于眼前，由于透镜的使用会相应改变刺激图形的放大倍数，故观察距离必须加以调整以与设定的参数要求相一致。
6、单眼或双眼记录单眼或双眼记录都是允许的。一般采用单眼记录，强调对侧眼应密实遮盖，以避免受到额外光刺激而产生电反应。如果记录电极采用非接触镜式电极，也可双眼同时记录。
（二）适应
1、预适应在测试开始前被检者应在普通房间亮光下适应15分钟，并确定此前未受强烈阳光照射或未进行过眼底照相等检查。若测试前受到过强光干预，预适应的时间就要延长（1小时以上）。但测试前作过全视野明视ERG检查的患者，只要其曝光（尤其是闪烁光）时间没有特别延长，预适应仍为15分钟。
2、房间照明理想的室内照明是其在受试者身上的照度与刺激屏的亮度接近。
（三）记录
1、刺激
（1）刺激野：固视的任一侧对应的视角为20°～30°。
（2 ）六边形阵列数：常规检测用61或103个六边形阵列，241个六边形阵列在需精确检测微小特殊病灶时使用。
（3）记录时间：对于61个六边形阵列图形刺激，记录时间约4分钟，而103个六边形阵列则为8分钟。整个记录时间可分为许多短段（如15～30秒一段），在各段之间的接口处，下段重复上段最后一小部分的m-序列，一般重复部分设置为1秒。每段之间让被检者作适当休息，同时对因噪音、眼球移动或其他伪迹造成质量不好的记录段予以消除，并重新记录该段而不损失先前的数据。
2、六边形阵列的选择刺激阵列和记录时间的选择是记录稳定性与地形图分辨力之间平衡的结果。较大的六边形刺激（如61个）可获得较小噪音的信号，但对小范围视网膜功能下降区的敏感性降低。较小的六边形刺激（如103个）可较精确显示视网膜功能下降区域，然而要获得良好信/噪比的信号需要较长的记录时间（图13-3）。用大的刺激六边形及短记录时间测试，被检者较易接受，适于对黄斑功能的一般了解。非常小的刺激六边形（如241个）有时用于对黄斑区小的或不规则病灶的测定，或用于精确评价视功能下降区。对于微小的异常，建议对患者进行重复检测来确定。

（四）报告
1、显示模式
（1）波描记阵列：在mfERG的报告中，波描记阵列是最基本的显示模式。这些波形排列不仅显示了各区域波形的变化，而且也反映了记录质量的优劣，这对判断异常的可疑变异是很重要的。
（2）组平均：按设定区域分组可获得各组的平均数据，并可进行各组间的比较。从中心向外的同心环是最常用的分组法。也可将眼底病变区域划出来，对这些区域的反应进行平均及比较。
（3）三维地形图：供选择使用，分析时要谨慎以防误导。三维地形图不能单独作为mfERG报告显示模式。
2、测量
（1）标尺：标尺必须伴随所有曲线或图。对各种显示模式，每个实验室要建立其常用的标量范围，使资料能按相同标量作图，以便在正常组与被检者之间及被检者之间进行比较。
（2）反应测量：mfERG的主要反应（一阶反应）为一个双相波，开始出现一个负相波，随后出现一个正相波，正相波后还可能出现第二个负相波。这三个波分别命名为N1、P1和N2，其测量标准如下：N1反应的振幅从基线至N1的波谷；P1反应的振幅从N1的波谷至P1的波峰；N1和P1的峰时从刺激开始至波谷或波峰的时间（图13-4）。组平均的测量常规应包括N1和P1的振幅和峰时。
3、正常值由于记录仪器的不同和参数选择的变异，使得从一个实验室来的资料不一定适合另一个实验室，因此每上实验室均需建立各自的正常值。
4、伪迹处理报告报告中应明确显示伪迹的许可范围和处理方法，包括伪迹剔除步骤的类型和数量，邻近平均的结果（注意重复的程度和数量），以及其它光滑和平均处理程序。对任何不同寻常的伪迹应特别记录在案。

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责任编辑：peijingshi

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