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一、共同性斜视的诊断原则
共同性斜视是注视不同方向其斜视度不变的类型。也有原本为非共同性斜视经过长期适应及调整而表现为共同性者。从理论上，正位是消除融合后其眼位仍无偏斜，双眼视线对向注视目标的状态。消除融合眼位，视远时虽为正位，而视近时仍可有适度的集合眼位。所以消除融合眼位的条件为：消除融合刺激；看远处目标；处于第一眼位；单眼注视；矫正屈光不正后。此外也应消除调节性集合。这种眼位也称基础眼位。所谓正位，也允许有正常范围的隐斜，其中，2△以下内隐斜，4△以下外隐斜，0.5△上下隐斜均属正常范围。斜视不仅眼位异常，还往往形成抑制、偏心注视、异常视网膜对应、弱视等。故矫正斜视决非仅仅解决眼位问题，要强调早期发现和早期矫治的必要性。斜视程度各有不同，有些在多数时间内眼位是端正的。偶尔出现偏斜，为间歇性斜视。如双眼交替出现斜视，为交替性斜视。小角度的斜视叫微小角斜视。
（一）共同性内斜视
1、先天性内斜视
先天性内斜视的斜视角在40△以上，有轻度屈光异常。多为恒常性、单眼性、形成中度抑制、异常视网膜对应等，极易形成弱视，眼球运动有表现与外展神经麻痹外转受限现象者，融合功能未发育成熟，终成为单眼性斜视。常伴有下斜肌功能过强，多为两侧性，如并发上斜视，上直肌不全麻痹时，可考虑有异常神经支配或解剖异常。先天性内斜视指融合反射完成双眼协调之前6个月以内发病者。双眼注视始于生后2～3个月，将此时期发生的斜视称先天性内斜视。先天性内斜视的病因受先天性因素加后天性条件，受遗传、解剖学、神经麻痹、神经支配、先天性融合缺如、屈光状态等诸多复杂因素所影响。诊断原则：①生后6个月以内发病；②斜视度较大40△～50△以上；③外转抑制及交叉注视；④AC/A比率正常；⑤缺乏双眼视功能；⑥并发下斜肌功能过强及分离性垂直偏斜；⑦屈光不正；⑧牵拉试验有助于判断肌腱异常或节制韧带异常。此外，须与婴幼儿内斜视的交替注视相鉴别。
2、部分调节性内斜视 矫正屈光不正后内斜视减轻，视近时调节引起过强的集合而使内斜明显。矫正远视后，视远及视近斜角几乎无差别。视近内斜度比视远大。分离性垂直隐斜，其斜视角动摇不定，须与本型鉴别。诊断要点：完全矫正屈光异常，测量视远及视近斜视角及AC/A比率。区别屈光性与非屈光性内斜，依视远及视近斜视角加以鉴别，非屈光性者视近斜视角大，AC/A比率异常。
3、非调节性内斜视 由非调节因素引起的内斜。与神经支配及解剖因素有关，紧张性集合与开散之间的平衡失调。长期不予以解决，可引起内直肌肥厚及其他继发性变化。此外，由于眼肌、节制性韧带的融合，附着处异常，或眼后部存在有异常的节制韧带等，亦与本症有关。全麻下斜视也不消失，常伴有内直肌运动过度，下斜肌功能过强。斜视不受屈光异常的矫正及缩瞳药的影响。并发弱视及视网膜异常对应，缺乏融合能力。
（二）共同性外斜视
1、间歇性外斜视 介于外隐斜与恒常性外斜视之间。视力良好的交替性外斜视，多由间歇性外斜视过渡而来。间歇性外斜视的原因，以融合功能不全为主。精神视觉反射为维持集合功能必要条件，注意力减退可使集合功能减弱，隐斜可成为显斜。通过注意力集中努力训练，集合功能是可以逐渐增强的。
病人自觉眼球向外方偏位，成人自觉视野扩大，成人晚发外斜视可自觉复视。外斜视状态下，深度觉减低，无远近感，容易走错台阶。努力维持正位时，动用集合性调节可呈近视化。双眼视困难，多为单眼视，呈看远外斜视。间歇性外斜视特点为间歇性，眼位不稳定，故检查时须变更观察位置。遮盖试验时要注意的现象，为其是否并发分离性垂直偏斜。用同视机、棱镜做九个方向眼位检查，有A-V现象者做远近上下三个方向眼位检查。
2、恒定性外斜视 称恒常性外斜视，一部分为间歇性外斜视，由于集合力弱，融合无力，过渡到恒定性。少数于婴儿期发病者，则为先天性恒定性外斜视。多为进展型，斜视角较大，可并发弱视，异常视网膜对应。其病因与间歇性者相同。可分为基本型、集合不全型、散开过强型和并发A-V现象、上下斜肌功能过强、上下直肌功能异常等类型。可应用同视机、Bagolini线状镜、Worth四点灯、后像法等检查，与间歇性外斜视相比较，用同视机检查可证实其双眼视功能及视网膜对应情况，多合并垂直斜视及A-V征，容易形成斜视性弱视。
二、非共同性斜视的诊断原则
眼球运动障碍由支配其运动的大脑皮质中枢、皮质下眼球运动神经核、传出神经及其支配的眼外肌等组织的病变引起。
1、水平注视麻痹 为不能共同向水平运动的现象，一般无复视。
（1）大脑性水平注视麻痹：大脑半球，特别是额叶、颞叶脑病变所造成的眼球向病灶侧的共同偏视。双侧皮质中枢损害时，称为眼球动眼无能症。其临床表现为随意的或在命令下开始的扫视运动障碍，而反射的扫视运动存在。
（2）脑干性水平注视麻痹：水平注视皮质下中枢居于脑桥下部网状结构中线旁区。此外病变在临床上向病变侧注视麻痹，向健侧共同偏视。
2、垂直注视麻痹 垂直注视麻痹指双眼不能共同向上或向下注视。有上下两方或只下方或上方注视障碍。病变由中脑背侧病变所引起。其中典型的为中脑背侧综合征，也称中脑导水管综合征或Parinaud综合征。
（1）上方注视麻痹又称Parinaud综合征，由中脑背侧病变引起，累及中脑上部导水管周围、后连合处、中脑网状结构、内侧束头端间质核、Cajal间质核、Darkschewirsch核，红核前区等可有损害。上方注视麻痹表现为双眼上转障碍、扫视运动障碍、下方注视麻痹、集合功能减弱，向上或向下注视时出现集合眼震、退缩性眼震，眼睑后退。
（2）下方注视麻痹常因累及红核背侧、内侧及中央灰质的腹侧旁引起。
3、偏斜视
又称Hertwing-Magendie综合征。为眼球运动的分离状态，呈上、下斜视。病变侧眼向上。为核上性病变，见于脑干及小脑病变。核间麻痹者，大多患侧呈上斜视。
4、内侧纵束综合征 又称核间麻痹，为内转障碍，即向侧方注视时，患眼不能内转。病变部位在脑干内侧纵束，以多发性硬化症多见，单侧者以血管性病变多见。
（1）前部型：病灶侧内转受限，向对侧外转时出现眼震，集合障碍，由于病灶阻断了脑桥旁正中网状结构和同侧内直肌核的神经联系。外转时出现眼震，是由于病变除阻断了支配对侧内直肌的抑制性神经联系，向病灶对侧外转时出现眼震。
（2）后部型：不能内转和外转，集合功能正常。病变系核上性。
（3）联合型：又称一个半综合征。此为一侧性脑桥旁正中网状结构病变与同侧内纵束病变同时发生，而健眼只能外转。当用患眼注视时，健眼呈明显的外斜视，称此为脑桥麻痹性外斜视。由一侧脑桥下部背面的单个小病灶引起。如果向左注视，双眼皆不能左转；而向右注视时，右眼可以向右转，左眼因不能向右转，故称之为一个半综合征。
5、双上转肌麻痹 为一眼上直肌、下斜肌两个上转肌功能障碍，即一眼有明显的上直肌麻痹，同时也有下斜肌麻痹现象存在。与单独上直肌麻痹鉴别的主要根据为无下斜肌麻痹的向内上转受限症状，而只限于向上直肌作用方向，即外上转受限。与单独下斜肌麻痹相鉴别，为向外上转无受限，而向内上转则明显受限。此外尚应与下斜肌及下直肌粘连综合征相区别。眼肌电图检查有利于诊断。
6、双下转肌麻痹 指一眼下直肌、上斜肌功能障碍，故下转受限。第一眼位用健眼注视，患眼上斜，也常并发外斜及内斜。本病特点表现两条下转肌的功能减弱、下直肌肌力主要作用方向是向外下方，而上斜肌是向内下方，如为下转肌单独一条肌发生麻痹，只表现其向该肌主要作用方向转动时受限。与单独下直肌麻痹或缺如及单独上斜肌麻痹相鉴别，除从临床表现外，眼肌电图有助诊断。
7、集合麻痹 指双眼不能进行集合运动。而单眼眼球向内运动正常。集合麻痹常见于老年体弱者，有时也见于多发性硬化症或血管性病变。也可由外伤、松果体肿瘤、中脑背侧病变所致，常并发垂直注视麻痹、对光反射障碍等。临床上，突然出现复视，其特点为看近处存在复像，而看远方则复像消失，为交叉性复像。复像间距离不依方向变化而改变，向上方看的复像间隔稍大，而看下方时则略小。
8、集合痉挛 为集合过强所致。由于癔症、脑炎、颅脑外伤后遗症及迷路疾病所致。临床上，突然双眼视线呈现集合的固定状态。双眼内斜很像双外展神经麻痹。看远时双眼不能散开而发生同侧复视。看近时出现交叉性复视。复像距离与方向改变无关。呈内斜视，有时可有小视症及多视症。长期持续集合痉挛为集合强直。
9、开散麻痹 为双眼视线向左右开散的现象。将双眼视线的交点称开散近点。开散为双眼外直肌能动性收缩的一种独立的眼球运动。内直肌的神经冲动受到抑制。经眼肌电图检查，当开散时其放电增加，开散应为其具有的功能，并非只由于内直肌弛缓时所伴随的现象。脑干病变及颅内种种病变均可引起。如颅部外伤、肿瘤、血管障碍、脑炎、多发性硬化症等。临床上，突然复视，内斜视。双眼左右运动时外直肌能够运动，复视只见于近处而远处消失。复视的距离与方向改变无关。
三、末梢神经性眼球运动障碍
为由眼球运动神经核及核下性病变所引起的斜视，为麻痹性斜视。
麻痹性斜视的主要表现：
1、眼球运动受限 注意眼位改变与眼球运动受限的关系，以判断麻痹肌。上直肌麻痹，眼球向外上方运动受限明显；下直肌麻痹则向外下方运动受限；上斜肌麻痹时，向内下方运动受限最明显；下斜肌麻痹时，内上方运动受限最明显。眼外肌不全麻痹时可做视野检查。眼球运动受限最明显的方向，即为麻痹眼眼外肌最主要作用方向。
2、眼位偏斜 某一眼外肌麻痹时，麻痹肌肉缺乏张力性收缩，而不能平衡其直接拮抗肌的收缩力，致使眼位偏斜。根据Hering法则，麻痹眼注视时的偏斜度较健眼注视时为大，即第二斜角大于第一斜角。
3、头位异常 或称代偿头位。当眼外肌麻痹时为了减轻症状，可出现一种适应性头位异常，代偿头位，眼性斜颈。表现为头位倾斜：见于垂直作用肌麻痹，尤以旋转作用明显的斜肌麻痹时为最突出。面部转向：水平肌麻痹时，面向患侧转向。如右眼外直肌麻痹，向右侧注视时出现复视，形成一种使颜面向右转的代偿位置。斜肌麻痹时，为避免复视而使颜面转向健侧。下颏上抬或内收，头的前屈或后仰。下颏内收见于眼球下转肌障碍，下颏上抬见于眼球上转肌障碍。
4、定位失误 令病人注视麻痹肌作用范围某一点，因麻痹肌功能不足须运用超常量的神经冲动，以致引起注视点在其肌作用方向之外的错觉，出现了定位失误。
5、复视 眼肌麻痹引起向麻痹肌的作用方向运动障碍，眼位偏斜在向麻痹肌作用方向侧运动时明显，复像分离最大方向出现在麻痹肌作用的方向。遮盖麻痹眼时消失的像为假（虚）像。外直肌麻痹时，假象在麻痹眼同侧，为麻痹眼同侧的复视，称同侧性复视（复像）。
6、混淆视 眼外肌麻痹时，注视眼和麻痹眼黄斑中心凹所见物像不同，由于视觉空间投射不同，发生两种目标传入中枢难以判断的现象，为混淆视。
7、眼性眩晕 当注视目标移向麻痹肌作用方向时，出现眼性眩晕。一条眼外肌麻痹时，还可以对其他眼外肌产生影响；对侧眼的配偶肌功能过强，直接拮抗肌的挛缩，对侧眼的拮抗肌（间接拮抗肌）继发性抑制功能不全等。
四、特殊类型斜视的诊断原则
特殊型斜视是具有某些特殊点的斜视。
1、Duane眼球后退综合征 属于先天性疾病。是异常神经支配所致，可经眼肌电图证明。主要症状有外转受限，眼球内转时眼球后退，内转时睑裂缩小等。此外，还有内转受限；内转时眼球上下偏位，有眼位异常。分为三型（表7-3）。
表7-3 Duane眼球后退综合征的病型
型 眼球运动障碍 内转时眼球后
退，睑裂狭窄
内转 外转
I -～+ + +
II + -～+ +
III + + +
I型：为普通型的眼球后退综合征，外转时明显受限或完全不能转动，内转正常或轻微受限，内转时眼球退缩及睑裂狭窄。
II型：内转受限，外转正常或轻微受限，内转时眼球退缩或睑裂狭窄。
III型：内转及外转皆受限，内转时眼球退缩及睑裂狭窄。
2、上斜肌腱鞘综合征 内转时该眼不能上转，与下斜肌麻痹症状相似，头位正时患眼向下偏斜。于第一眼位及外转时上转正常或近似正常。牵拉试验阳性，被动的向内上转受限，向上注视时，呈V型外斜视，但常并存对侧上直肌功能过强，内转时眼球下转。偶有睑裂增大。眼肌电图检查下斜肌正常放电。应与双上转肌麻痹、双下转肌麻痹、下斜肌麻痹相鉴别。
3、分离性垂直偏斜（DVD） 交替遮盖双眼，其被遮盖眼皆出现上转的特异眼球运动。一般上隐斜或上斜视如遮盖其右眼时，右眼上转。遮盖左眼时，左眼下转，依Hering法则，即呈右眼上斜左眼下斜现象。而本症则呈违反此法则的现象。
不难诊断，但应与下斜肌功能过强及上斜肌麻痹鉴别。下斜肌功能过强时，从第一眼位向侧方注视，其内转眼上斜视度增大。将内转眼作为注视眼，遮盖外转眼时，其外转眼下斜。侧方注视，令其徐徐内转，则该眼逐渐上转。而DVD则不论哪个方向遮盖眼皆发生上转；将内转眼作为注视眼，遮盖外转眼，其外转眼呈上斜视；向侧方注视时上转。
4、内分泌性眼外肌病 与甲状腺功能异常有关。其甲状腺功能多呈亢进状态，也有正常或低下者。临床上甲状腺功能异常相关眼症状者称Graves眼病变，甲状腺功能正常而有甲亢眼症状者叫眼型Graves病。根据特有的临床症状，做牵拉试验，即向上牵拉眼球时有抵抗感。眼肌电图检查所见与眼外肌病相似，证实非为神经源性所见。CT扫描多有眼外肌肿胀。
5、重症肌无力症眼肌型 眼部横纹肌易于疲劳，斜视及眼肌麻痹症状是常见症状之一，眼肌易于疲劳。出现复视和类似眼肌麻痹症状。其斜视角不恒定。表现不符合Hering法则。可做疲劳试验，使令眼球运动诱发，应用新斯的明缓解。
6、眼外肌纤维化 又称先天性眼外肌纤维化综合征。眼外肌自身的先天性结构异常，三条或三条以上眼外肌为纤维组织所代替，可存在核上性神经支配异常。双眼呈向下方固定状态，双眼不能上转中线以上，伴发上睑下垂，无Bell现象，下颏上抬，头部后倾，向上方或侧方注视时出现异常的集合运动。外侧注视时出现异常开散运动。即被动的内上转受限明显，向其他方向转动也有抵抗。也并发内斜、外斜、反向内眦赘皮、眼球震颤等。
7、固定性斜视
为一眼或双眼固定于极度内转或外转位置上，眼球不能向其他方向转动。即被动的运动受限。其眼外肌被纤维组织所代替。固定斜视以内斜视为多见，眼外肌附着处常有异常和纤维化，有异常索条，限制眼球运动。后天性固定性斜视多见于中老年人。进行性发展，固定性内斜视常有内直肌挛缩。与集合麻痹，集合功能不良相鉴别。
8、粘连综合征 又称Johnson综合征。由于出血，损伤眶隔，脂肪组织脱出，出血与脂肪组织掺杂，很容易发生粘连。如同时手术外直肌并可发生下斜肌与外直肌肌鞘、眼球筋膜间粘连。粘连类型主要有：①外直肌与下斜肌粘连，外转受限，牵拉试验阳性，被动外转受限。②上直肌与上斜肌粘连。上转受限，被动的上转受限。③上直肌、外直肌、穹隆结膜、睑球结膜粘连。
9、周期性斜视 是指斜视和正位按一定日期交替发生的斜视。与生物钟原理相关，又称时钟机制性内斜视，周期可为24小时、48小时、72小时、96小时。
10、A-V型斜视 又称A-V现象，向上方注视及向下方注视时其水平斜视度出现差异的现象。A-V型水平斜视常见类型：①V型内斜视，向下方注视时其内斜度增大，向上方注视时其内斜度减小。②V型外斜视，向上方注视时其外斜度增大，向下方注视时外斜度减小。③A型内斜视，向上方注视时内斜视度增大，向下方注视时内斜度减小。④A型外斜视，向上方注视时外斜度减小，向下方注视时外斜度增大。
11、反向性斜视 为一眼眼位偏斜，有时呈内斜视，有时呈外斜视。 |
