第六章第四节非斜视性双眼视异常的处理-视觉训练 - 双眼视觉学

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第六章第四节非斜视性双眼视异常的处理-视觉训练

2009-11-27 11:38:25 来源:网络作者:大红鹰【大中小】浏览:98320次评论:0条

视觉训练可以增加正融像性聚散和负融像性聚散。如果低调节幅度不因疾病、药物或年龄的因素所致，则视觉训练可能提高调节幅度，调节或会聚反应的潜伏期和速度也能通过训练得到改进。本部分介绍改进调节的一些简单的视觉训练方法。

一、调节功能训练基本方法
1、推进训练推进训练是改进正融像性会聚的近点会聚常用的方法，患者将一个简便的注视物体置于中线，逐渐移近，直至物体出现重影或确实分裂成两个（图6-1），重复多次，使得患者离物体破裂点越来越近。如果采用的注视视标为小字母则更好，更容易控制调节，该方法也可用于改进调节幅度。但是该方法的缺点是，如果出现抑制，患者无法知晓，检测是否抑制的方法就是让患者获知在推进训练过程中出现的生理性复视。

由于集合刺激和调节刺激随视标距离的改变而改变，可以沿图形上的需求线绘制集合和调节刺激的变化，例如，图6-2是视标从离眼镜平面25㎝移至10㎝时的刺激水平的变化。

2、Brock线 Brock线（图6-3）是一个非常简单、但很有价值、并具多用途的训练方法，线的一端系在椅子、门把手或其他可固定物体上，另一端用手拿住贴着鼻子，让患者保持所注视珠子为单视。珠子逐渐移近做推进训练，或珠子移远做推开训练，让患者交替注视两个或更多个珠子的训练可以改进聚散能力。
Brock线训练的一大优点就是能有明显的抑制控制，由于生理性复视，线段在所注视珠子的位置显现一个X形交叉，同样由于生理性复视的结果，不被注视的珠子会呈现出复像。Brock线的多用途之一还在于它能用于不同视场的注视训练。

图6-4显示了使用Brock线做聚散灵活度训练时的调节和会聚刺激范例，如果患者交替注视分别在1m处和12.5㎝处的珠子时，则调节和会聚刺激在需求线的1m和12.5㎝处的水平上来回变化。多用途Brock线的另一用途是训练时也可以附加镜片或棱镜进行调整会聚和调节刺激，如使用镜片反转拍或棱镜反转拍。

3、双眼镜片摆动双眼镜片摆动是一种改进调节灵活度的方法，一对正镜和一对负镜（通常为+2.00D和-2.00D，刚开始训练时可以选择镜片度数低些的）装在镜片反转拍上，用于改变调节刺激，训练程序同镜片摆动调节灵活度测量（见图6-5）。

正镜减少了调节刺激，而负镜增加了调节刺激，会聚刺激保持不变，因而调节性会聚的改变必然伴随着一个等同幅度但方向相反的融像性聚散改变，所以，双眼镜片摆动训练在改进了调节灵活度同时也改进融像性聚散。
视标在40㎝处，反转拍为+2.00D/-2.00D，调节刺激在0.50～4.50D之间交替变化，而同时总会聚刺激保持在15△。

4、单眼镜片摆动因为双眼镜片摆受到融像性聚散的限制，调节灵活度的训练有时候从单眼镜片摆动开始，该方法同双眼镜片摆动，除了训练时需将一眼遮盖之外。
如果视标距离为40㎝，反转拍为+2.00D/-2.00D，调节刺激在0.50和4.50D之间来回变化，由于阻断了双眼融像，会聚位置处于隐斜位置，所以，调节和会聚刺激可以通过沿隐斜线移上和移下来表示，如图6-6所示。

5、距离摆动用距离摆动法也可以进行调节灵活度训练，患者交替注视远距和近距视标，视标应该包含接近患者最好视力的字母或图像，Hart表（图6-7）是常用的视标，患者看清楚远距视标表一个字母，然后看清楚近距一个字母视标，尽可能快地相互交替。将远近视标表分别置于6m和40㎝。

二、融像功能训练
1、Vectograms偏振立体图和Tranaglyphs Vectograms红绿立体图 Vectograms偏振立体图为两个偏振化视标，戴偏振片眼镜后左眼和右眼分别只能看到一个偏振化视标（图6-8），Tranaglyphs为红绿立体视标，两眼分别戴红色和绿色滤片后两眼各自注视其中一个视标。Vectograms和Tranaglyphs用于训练正融像性会聚和负融像性会聚，视标中的相似点融合，而非相似点作为出现抑制的线索。

将左眼注视的视标移向右眼注视的视标的右侧则会诱发BO刺激，视线在患者和视标之间交叉，如果患者的眼镜平面离Vectogram的距离为40㎝，将视标缓慢分离，BO刺激从零（视标不分离）增加至20△。
如果左眼所注视的视标移向右眼所注视的视标的左侧，就诱发了BI刺激，由此，双眼视线在视标平面后交叉，这刺激了负融像性会聚。如果视标分离变化从零至10△，则总会聚刺激变化从15△（视标距离40cm）至5△（图6-9）。

2、棱镜摆动将棱镜装在反转拍上可以训练聚散能力，如同镜片摆动训练。指示患者每次将反转拍反转时将双像迅速融合。调节刺激保持不变，反转拍一面为BO棱镜，增加对近距视标的会聚刺激，而另一面为BI棱镜，减少会聚刺激。如果视标距离为40㎝，反转拍的棱镜度数为一边6△BI和另一边为12△BO（图6-10）。

3、Chiastopic融像练习视标 Chiastopic融像（亦称交叉性融像）指的是通过会聚以注视两个水平分离的相似视标而达到的融合。这样一来，右眼注视左边视标，左眼注视右边视标，图6-11显示了交叉性融像视标，交叉性融像练习用以改进正融像性会聚，在Vectograms和Tranaglyphs中的BO刺激同样需要交叉性融像。在交叉性融像练习中，调节刺激保持不变，调节取决于眼镜平面至视标的距离。会聚刺激取决于视标距离和融像视标分离的水平量，较大的水平分离量会产生较大的会聚刺激。

4、Brewster立体镜 Brewster立体镜（图6-12）是一种常用的双眼视觉训练仪器，既可用于诊断又可进行治疗。它是采用真实的隔板来分隔左右眼的视野。这种仪器可以帮助病人建立正常的感觉性融像，扩大融像范围，提高双眼视和立体视。最常用于进行抗抑制训练和融像训练。

Brewster立体镜的目镜为+5.00D的透镜，两个透镜的光学中心距为95㎜，在两个透镜的中间，设置了一块隔板将左右眼的视野分隔开来。视标卡片固定在仪器的支架上，可以前后移动。每张视标卡片都有两个基本相同的视标图案。病人在训练时，由于两侧目镜之间存在隔板，所以右眼只能看到右侧的视标图案，而左眼只能看到左侧的视标图案。
视标卡片可以在支架上前后移动，当向前或向后移动视标卡片时，病人的调节需求也会发生变化。当将视标卡片设置于远点（即距目镜20㎝）时，对观察者来说，视标影像似乎位于无穷远。因此，正视眼和屈光不正矫正者的眼睛，不需要调节就可以看清此位置上的视标图案。但是，当视标卡片移近目镜时，病人必须使用调节才能保持看清视标。
在使用Brewster立体镜进行融像训练时，可以使用不同融像需求的视标卡片（两个视标图案对应点之间距离不同），也可以通过前后移动视标卡片来改变调节需求，增加或降低融像训练的难度，从而达到扩大融像范围、消除抑制、提高立体视、重建双眼融像功能的目的。

5、斜隔板实体镜实体镜（图6-13）是一种常用的正位视训练仪器，临床上有很多类型的实体镜可供选择。斜隔板式实体镜既可以通过描绘和捕捉训练来消除抑制，又可以通过融像训练来扩大融像范围。各种年龄的病人都可以使用斜隔板式实体镜进行视觉训练，由于斜隔板式实体镜简单轻巧，携带方便，因此是常用的家庭视觉训练仪器。

当病人通过装有球镜的视孔观察时，由于斜隔板分隔了左右眼的视野，因此，一眼只能看到平面反射镜，另一眼则只能看到底板。
在进行描绘训练时，医生（或病人自己）可以在空白卡片上画上一些简单的几何图形，例如圆形、正方形、椭圆形等，然后将卡片固定在仪器的侧板上，在底板上铺上一张白纸，要求病人用非抑制眼（或优势眼）注视视标卡片，抑制眼注视底板上白纸，用笔在白纸上描绘出视标卡片上的几何图形。描绘训练要求病人必须做到双眼同时视，从而消除抑制。同样，也可以通过捕捉训练来消除抑制。训练者（医生或家长）将捕捉视标置于侧板上固定视标卡片的部位，要求病人用捕捉套圈套住投射在底板上的视标影像。捕捉训练同样要求病人做到双眼同时视。

6、Wheatstone立体镜 Wheatstone立体镜可以检查双眼视觉，又可以进行双眼视觉训练，还可以作为实体镜使用。由于Wheatstone立体镜简单轻巧，同样也是理想的家庭视觉训练仪器。
Wheatstone立体镜的结构（图6-14）比较简单，四块相互连接成“W”形的平板安装在底板上，在底板上还有标明融像范围的标尺。中间两块平板上都设置了平面反射镜，外侧两块平板可以插入并固定视标卡片。中间两块平板形成的夹角可以改变，从而可以改变融像需求。减小中间的夹角（中间两块平板互相靠近）时，将会增加集合需求；增大中间两块平板之间的夹角（中间两块平板互相分开）时，将会增加发散需求。融像范围为40△发散需求至50△集合需求。因为两眼与视标卡片大约相距33㎝，所以调节需求近似于3.25D。

进行融像训练时，将厂家提供的视标卡片插入外侧平板固定视标卡片的部位，标有“R”的视标卡片放置在右眼前面，标有“L”的视标卡片放置在左眼前面。病人鼻尖对准贴住两块中间平板形成的前角，两眼注视平面反射镜，应该可以同时看到两侧的视标卡片。然后根据底板上的标尺，将仪器设置在相应的融像需求上，再开始进行融像训练。两侧标尺的读数相加，就是此时总的融像需求。医生也可以自己制作一些视标卡片，保持病人尤其是幼儿的训练兴趣。

7、Aperture-rule训练仪 Aperture-rule训练仪（图6-15）是一种正位视训练仪，主要用来进行融像训练，病人通过训练可以掌握融像技巧，增加融像范围，提高融像速度。

Aperture-rule训练仪由支架、滑尺、滑板、视标卡片组成。使用单孔滑板时，视轴相交在视标卡片之前，从而产生集合需求；使用双孔滑板时，视轴不相交或相交在视标卡片之后，从而产生发散需求。医生只需将单孔滑板换成双孔滑板，视觉训练就会从集合训练转变为分开训练。每张视标卡片都有两个基本相同的视标图案，一个视标图案只有左眼才能看到，另一个视标图案只有右眼才能看到。另外，视标卡片上还设置了监测视标，每个视标图案旁边都有一个偏心圆作为监测视标，以确定病人是否做到三维融像。其中一个偏心圆上有一个小十字，而另一个偏心圆下有一个小圆点，这种标志可以监测病人是否存在抑制，也可用于检验病人回答的准确性。
在进行融像训练时，应根据需要来选择使用单孔滑板或双孔滑板，将其安置在滑尺上相应的位置，同时还要将视标卡片安装在滑尺上相应的位置。翻开视标卡片册，一般从融像需求较低的视标卡片开始进行训练。要求病人的鼻尖对准贴住滑尺，交替遮盖病人的左右眼，从而确定病人的右眼只能看到一个视标图案，而左眼只能看到另一个视标图案。然后要求病人两眼同时注视视标卡片，一旦病人报告获得了融像，医生应该询问病人视标是否清晰，是否看到监测视标（小十字和小圆点是否同时看到；是否可以体会到圆圈的深度感）。要求病人保持融像状态，从1数到10，然后再眺望远处，重新注视视标卡片并尽可能快地做到融像。以上过程重复数次后翻开下一张视标卡片，并将滑板移动到相应的位置（视标卡片已有提示），再按以上步骤进行训练。进行集合训练时，应使用单孔滑板，而进行分开训练时，应使用双孔滑板。

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责任编辑：peijingshi

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