第八章第一节近视的矫正 - 视光学基础

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第八章第一节近视的矫正

2009-12-02 19:38:34 来源:网络作者:强生【大中小】浏览:16758次评论:0条

近视是人眼屈光力相对于眼轴过强的一种屈光不正，即在调节静止状态下，外界平行光线进入眼内后聚焦于视网膜感光细胞层之前，即远点移近的一种屈光状态。典型的近视表现为视远模糊和视近清晰。

一、近视矫正的光学原理

应用合适的凹透镜或类同于凹透镜的原理方法，使平行光线发散，使其进入眼屈光系统后聚焦在视网膜上(图8-1)。近视矫正的基本原则是在视力最佳的同时感觉舒适和用眼持久，该矫正目标的实现受个体的多种因素影响，如屈光度大小、年龄、个体的用眼习惯和要求、敏感性的差异、过去使用的眼镜处方的情况等，同时与双眼的调节和集合状态有关。

近视矫正方法有许多种，一些在临床上已经运用得非常成熟，如框架眼镜、角膜接触镜、准分子激光手术。有很多有关近视矫治的研究，如药物预防或治疗、视觉训练等，均处于实验室或临床研究阶段，尚不属于临床上成熟的可推荐的方法。

二、框架眼镜

框架眼镜是矫正近视最普遍和最简便的方法，框架眼镜的特点是安全、简便、经济，但改变了自然面容。

框架眼镜镜片材料主要有玻璃和树脂。玻璃镜片耐磨性好、折射率较高，但较重、易碎。树脂镜片的特点是不易破碎、较轻、抗紫外线，但易磨损，镀膜工艺的发展逐步克服了树脂镜片的易磨损等问题(图8-2)。作为矫正屈光不正的眼镜必须重视以下几个标准：

1.镜片屈光度。
2.前倾角：为了保证视线与光学中心重合，眼镜的前倾角应在与脸平面的垂直线夹角8°~15°，近用镜的前倾角比远用镜大。
3.顶点距离与顶点屈光度：角膜的前顶点与眼镜片的后顶点距离称为顶点距离，顶点距离一般为12~15mm，顶点距离的改变会使镜片的顶点屈光度变弱或变强，远移使正度数屈光力增加，近移使正屈光力减少；远移使负度数屈光力减少，近移使负屈光力增加。
4.光学中心：双眼镜片的光学中心应同在一水平线上，因为视轴与光学中心不重合就会产生棱镜效应。眼镜在加工时，必须通过镜片的光学中心偏移镜架的几何中心的位移而达到眼镜处方的瞳距。

三、角膜接触镜

角膜接触镜的矫正原理与框架眼镜基本相同，不同之处为角膜接触镜与角膜直接接触，减少了框架眼镜所致的像放大率问题(图8-3)。角膜接触镜与框架眼镜相比，具有更大的视野，并能保证眼睛的视轴随眼球运动与角膜接触镜光学中心一致，避免了戴框架眼镜其周边视野小、视物变形等光学缺陷，并有自然外观面貌，尤其对于高度数屈光不正、屈光参差、不愿戴框架眼镜者、职业要求不戴框架眼镜者适合配戴。由于角膜接触镜与眼前表直接接触，对眼部的检测、验配要求和护理有特殊要求。

角膜接触镜适合高度近视的患者，高度近视时，因接触镜比眼镜在视网膜上所成的像比较大，可获得良好的视力，而且视野也相对要宽阔，侧方的像差比较小，所以效果相当理想。

(一)角膜接触镜类型
角膜接触镜从材料上分为软镜和硬镜。
1.软镜
软镜由含水的高分子化合物制成，镜片透氧性与材料的含水量和镜片厚度有关。软镜的特点是：验配较简单、配戴舒适。镜片更换方式有传统型(更换周期较长)、频繁更换型和抛弃型。软镜易产生蛋白等镜片沉淀物，配戴不当常引起巨乳头性结膜炎(GPC)、角膜炎症等并发症。目前认为软镜更换周期不宜过长。
2.硬镜
目前所用的硬镜一般是指硬性透氧性接触镜(简称RGP)，由质地较硬的疏水材料制成，其透氧性较高。硬镜的特点是透氧性强、抗蛋白沉淀、护理方便、光学成像质量佳，但验配较复杂、配戴者需要一定的适应期。由于硬镜和角膜之间有一层泪液镜，矫正散光效果好。一些特殊设计的硬镜还可以用于某些眼疾的视力矫正，如圆锥角膜、不规则角膜等。与角膜接触镜验配有关的基本参数有直径、基弧(镜片后表面曲率半径)和度数。

(二)角膜接触镜验配基础
配适角膜接触镜时，应先进行验光，以确定眼镜矫正的镜片度数。以此为基础，进行矫正。
1.角膜顶点度的换算
验光处方一般为框架眼镜平面的度数，在选择角膜接触镜度数前，应进行角膜顶点度转换(见附录5)，求得接触镜所需的最终屈光度。
实例OD：-5.00 D/-2.00 D ×180
假设顶点距离为15mm，在180度轴位经换算为-4.75 D；在90度轴位经换算为-6.50 D则角膜接触镜的屈光度约为：-4.75 D/-1.75 D×180
2.角膜曲率测量
确定角膜接触镜的基弧，用角膜曲率计测定最大和最小子午线的角膜曲率，根据角膜曲率和所选择的镜片类型选择角膜基弧。角膜曲率的测量，还可以提供角膜散光和眼总散光的关系的信息，指导临床验配。

3.配戴临床评估
根据患者特性选择好镜片相关参数后，要对其配戴进行配戴评估，评估的主要内容有：①戴镜视力；②镜片在眼内的中心定位；③镜片的移动度；④配戴者的主观感受和接受程度。
4.护理和随访眼检查
由于角膜接触镜配戴在眼的表面，科学护理、随访检测是保证眼部安全和健康的前提。因配戴不良引起的问题主要有：角膜缺氧、机械刺激或损伤、角膜接触镜沉着物作为抗原可导致过敏反应，如巨乳头性结膜炎、干眼症等。

四、手术治疗

1.角膜屈光手术

角膜屈光手术是在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。根据是否采用激光又分为非激光性和激光性手术。非激光方法比较常用的有放射状角膜切开术、角膜基质环，激光方法比较常见的有准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜原位磨镶术等。

(1)放射状角膜切开术(RK)
其原理是通过在角膜前表面的中央区以外区域行对称的放射状切开，通过切口愈合收缩，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。该手术相对比较简单，但预测性较差，并发症比较多(图8-4)。

(2)角膜基质环植入术(ICR，ICRS)
其原理是通过在旁中央区的角膜层间植入由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成的一对半环或一个圆环使该区角膜局部隆起，使角膜中央区变扁平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的。手术仅适合-1.00~-3.00 D的近视患者。该手术优点在于不累及中央区角膜、术后反应轻、恢复快、疗效稳定、手术效果可调整、可逆、并发症少等。缺点是适用范围小、术后视力波动，有发生散光、夜间眩光、环周混浊等并发症的可能。(图8-5)

(3)准分子激光角膜切削术

准分子激光是一种工作物质为氟化氩(ArF)的气体激光，波长193 nm，其特点是对角膜的穿透力小、热效应低，具有精确去除角膜组织的效应，切削表面非常光滑。用准分子激光切削少量角膜浅表组织以改变角膜表面曲率，减弱或增强屈光力，从而矫正近视、远视或散光的方法称为光屈光性角膜切削术(PRK)。

PRK治疗近视的原理是按照预先设置的切削程序应用准分子激光切削角膜中央区浅表组织(相当于去除一个凸镜片)，使之变平，屈光力减弱，从而达到矫正近视的目的(图8-6)。治疗远视则是通过切削角膜旁中央区浅表组织(相当于去除一个凹镜片)，使角膜中央区变凸，屈光力增强，从而矫正远视。

手术适应证为年龄大于20岁的轻、中度近视且矫正视力正常、近视度数已稳定两年、自愿接受手术的患者。圆锥角膜、自身免疫疾病等为禁忌症。

术后主要并发症为角膜上皮下浅表混浊(haze)，屈光度数回退和视力减退，其他还有过矫、欠矫、夜间眩光、不规则散光、单眼复视、最佳矫正视力下降和感染等。

(4)准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK )
LASIK的特点是利用微型角膜刀制作一个带蒂的角膜瓣，掀开角膜瓣后作基质层的激光切削，与PRK相比，其优点是保留了角膜上皮层及前弹力层，更为符合角膜的生理，术后少有发生角膜混浊(haze)，高度近视回退少，且术后疼痛轻，恢复快。适应症与禁忌症与准分子激光角膜切削术大体相同，但手术矫正屈光度范围较大(图8-7)。

与准分子激光角膜切削术相比，除少有角膜混浊外，同样有过矫、欠矫、夜间眩光、不规则散光、单眼复视、最佳矫正视力下降和感染等术后并发症，另有因角膜瓣引起的一系列并发症，如角膜层间上皮植入、角膜瓣游离、角膜瓣皱褶等。

2.眼内屈光手术
眼内屈光手术是在晶状体和前房施行手术以改变眼的屈光状态。根据手术时是否保留晶状体又分为两类：一类摘除晶状体，如白内障摘除合并人工晶状体植入术、透明晶状体摘除合并人工晶状体植入术；另一类不摘除晶状体，如虹膜支撑的人工晶体、前房人工晶状体、晶状体前接触镜等。
上述两类手术因是否保留原有晶状体而具有很大的区别，即是否维持原有的调节功能。有晶状体眼的人工晶状体植入不破坏原有调节功能，对年轻患者特别有利；而摘除混浊或透明的晶状体后再植入人工晶状体，将失去原有的调节功能。

3.巩膜屈光手术
除角膜屈光手术和眼内屈光手术之外，还有一些在巩膜上施行的手术也被归类于屈光手术，如后巩膜加固术。后巩膜加固术在高度近视的发病初期，通过巩膜加固的方法来加强巩膜的抵抗力，阻滞近视的发展，除异体巩膜和阔筋膜外，硬脑膜、肋软骨、耳软骨等生物组织也被广泛用作加固材料。

五、其他
1.药物疗法
尽管眼球近视性变化的机制尚不清楚，但目前有证据证明一些药物可阻止近视进展，包括M受体拮抗剂如阿托品和哌仑西平，目前尚在研究中。总的来说关于近视的药物方面研究进展较缓慢。
2.青少年阅读加光镜和渐进镜
近视眼与长时间近距离阅读有关，长时间地使用调节会导致睫状肌调节痉挛，引起眼轴的延长，而产生近视，继续长时间使用调节，使得近视度数加深。这一调节理论得到一些学者的认可。早在20世纪60年代，有一些研究表明，近距离阅读的附加镜可以有效地减缓近视的进展。渐进镜发明以后，为了研究控制或减缓近视进展，研究者尝试将这一技术应用于青少年近视患者，以减少近距离阅读时的调节，以达到控制近视或减缓近视进展的目的、附加镜度数为＋1.50 D~+ 2.00 D。近期美国几所研究机构的研究证明，一些调节滞后或内隐斜明显的近视青少年配戴渐进镜有可能缓解近视进展，进一步的临床试验正在进行中。

3.角膜塑型镜(Ortho-k)
使用特殊设计的高透氧硬镜，通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用压平角膜中央形状，达到暂时减低近视度数的作用。由于角膜形态的改变存在一定的限度，一般只能暂时下降-3.00 D左右的近视度数。一旦停止配戴镜片，由于角膜的可恢复性，原屈光不正度数将回复。角膜塑型镜验配较复杂，使用不当易引起严重并发症，应严格控制使用，须在医疗机构中由专业医疗人员进行规范验配。

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Tags：第八第一近视矫正

责任编辑：peijingshi

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