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上一章我们接触了一些随访的问题，主要是从服务意义来考察，就提高服务意识和方法做了最一般的探讨。意识和方法是解决问题的先决条件，没有解决问题的意识和方法，问题永远是问题。
一、渐进镜的戴用问题
什么是问题，这个概念应该搞清楚，否则的话，对于戴用问题只能是就事论事，只能采取“有问题则处理，没问题只能等”。那么什么是问题呢?问题有以下几个涵义:
1.要求回答或解释的题目
如一个人近来总感觉晚上看书要到台灯下才能看清，当一个人提出这件事，要求我们给予回答或解释，这件事对于说的人是问题。而我们所以给予回答和解释，因为这个题目对我们也是问题。对于问题，都期望得到正确的答案和合理的解释。戴镜者正是以这样的期望，给我们提出一个题目。
2.需要研究讨论并加以解决的矛盾和疑难
如一老视眼到底是使用单光镜，还是双光镜，甚或是使用渐进镜，这种情况是客观的，答案不是惟一的，需经过讨论，找出解决方案。在这种情况下，我们采取的是分析、推荐、建议，帮助戴用者进行选择和决定。
3.关键点
配制新眼镜者听到专业人员说的话中频率相对较大的一句话是:您得适应几天。戴用眼镜者对这句话已经是习以为常了。照此说下去，渐进镜更需要适应，为什么要适应，为什么有的人就不用适应，其关键和要点是什么，这也是问题。
4.事故或意外
如镜片左、右颠倒等，当属工作事故或意外，这种情况自然是问题。
在渐进镜配适和戴用中出现的问题中，可以说涉及到以上诸种涵义，我们这里分析问题的概念，是要说明一名眼镜从业者应有的观念和概念，是要说明一名眼镜从业者应有的观念和信念:配适与眼镜戴用的问题.你不去解决它将是问题；对问题用适应去解决，本身也是问题，需要适应的只应是少数。解决问题，是眼镜从业者的责任，应该具有这方面的知识和技能。
渐进镜戴用上出现不适，大致有什么原因呢?概括起来有以下几种:
(1)因操作失误，适应证选择不当等，这种情况往往导致个体戴用不适。
(2)因验配不当，加验光中矫正度习惯性偏差，瞳距测量的不规范；又如镜架与镜片的选择的不合理和不协调；取镜时对戴用的指导、训练不够。这种原因造成的不适，不同工种，理解不同，实际工作中表现为戴用不适无规律可循，而且经常出现。
(3)不明原因的不适。渐进镜验配中，还会出现找不出原因，戴用者就是难于接受。这种情况出现后，一般而言，戴用者都不会给从业者留下好印象，这种情形，我们不能排除戴用者有退货的打算，但从业者也应看到，之所以原因不明，是我们未能查出来。为什么未能查出来呢，那是因为学识不够，如一个渐进镜戴用者远用效果满意，近用效果不良，但使用同样光度下加的单光镜效果满意。对于这种情况，仅使用镜片光学知识是不够的。
这里讲问题，目的并非是给出答案，事物总是多样的，给出所有的答案是不可能的，只能给大家一种思考的方式，提高分析解决问题的能力。
二、不适症状和动态视觉不适
戴用渐进镜的人，有一小部分常有戴用不适，常常表现为某种体征和--定的症状，特别是初戴者更明显。对于戴用者所表现出来的不适症状和体征，和什么因素有关，这是渐进镜验配者应该清楚的。掌握这方面诊断和鉴别诊断知识，是将渐进镜验配工作提高到较高水平的不可忽视的重要工作。尽管出现渐进镜戴用不适的人只占全部戴用者的五分之一，甚至十分之一，解决好这五分之一，或十分之一的人的戴用问题，可能会使渐进镜验配工作适配率趋近于100%。渐进镜的验配工作的规律就属于这五分之一，或十分之一人的验配中，这就是普遍性寓于特殊性之中的道理。而这个寓于特殊之中的普遍性又必然给特殊性以更高的概括。
从戴用渐进镜看，实际验配中遇到的戴用不适，从视觉看有两大类:一为视力状况，一为伴随头部症状。而视力视觉状况，可分为两种:动态视觉和静态视觉。
渐进镜对戴用者的动态视觉的影响，一般不大，但在以下情况时影响加大:
①中、高度屈光不正，以前未常戴矫正镜者；
②加光度过大，特别是大于2.50D(首次使用近用加光)者；
③原眼镜光学中心与瞳距不符合；
④集合功能障碍等，
以上情况，都可能产生动态视觉的不适应，感觉到头晕，甚至需要闭上双眼，有人还会不自主地将注视线从相对运动的情景中移开，这种情况一般发生在人的视线横向掠过渐进镜面时:如头快速摇动时，就会头晕；当戴用者坐车视近景，背景快速变化，也会产生头晕。类似这样的反应，是由于视线不断地横穿过渐进通道，由周边像散到中距离渐进视区，再到另一侧周边像散区，周边区像散收差变化对视觉的干扰，导致视中枢接受的像呈扭动和摇摆，造成感受野在空间和时间的不规则分离。因此，视皮层无法对这种像完成整合作用，这就是产生头晕的最可能的原因。这种头与注视目标相对运动产生的眩晕程度与两者间距离呈反比，与两者相向至相背运动的瞬间速度呈正比。
即:DZ=V(t)/d
DZ:眩晕；
V(t):瞬间速度；
d：距离。
对于这种原因引起的眩晕，处理方法如下:
(1)加强验光中的试镜，减少这种情况的发生，尤其是前面所说的4种情况下。
(2)对已配用者，或眩晕存在本人又要求使用渐进镜者，应给予指导:令其降低V(t)，这样的指导被采用后，一般15天左右可以适应。降低V(t)是减少眩晕最好的办法。
(3)假如，的确无法戴用，只能做退镜处理。无法戴用一般为适应证掌握不好，信息沟通不够，店家在销售中意识过于强化所致。确因眩晕而要求退货的，只是极特殊的情况，所占比例极小。
三、静态视觉不适
渐进镜验配中，给予动态视觉的关注是不充分的，前面只能是做了一些抛砖引玉的探索，而作为静态视觉的不适，渐进镜的验配中已给予了一定的关注。造成戴用渐进镜静态视觉不适的原因包括两类:①非渐进镜原因；②渐进镜特殊光学结构原因，本书将前一类原因称为通用原因，将后一类原因称为特殊原因，现将静态视觉不适试述如下:
(一)远视力模糊
戴用渐进镜，远用矫正视物模糊，其原因有4个:①屈光介质混浊；②弱视；③视细胞视神经病理改变；④矫正度不正确。
屈光介质混浊引起的矫正远视力模糊，一般而言，常伴有近视力模糊加重，其模糊程度呈进行性加重，如老年性白内障。此种情况不管使用普通眼镜，抑或是隐形眼镜，还是渐进镜，都不太可能获得满意的矫正效果。
弱视，单眼或双眼视力减退，一般眼科检查无器质性病变，经睫状肌麻痹检影后矫正视力≤0.8者为弱视。弱视者，戴用任何镜片都不能获得满意的矫正效果。
视细胞、视神经的病理改变，如黄斑变性、视神经萎缩都将导致视功能下降，会引起局部视野或全部视野缺损。这种病变，是不可能用眼镜予以矫正的。
对验配镜而言，导致远视力模糊在眼镜方面的原因只有远用矫正镜度不正确。远用矫正镜度不正确有以下情况:
1.镜度不准确
球镜度、柱镜度和轴位的不准，都会导致视远的模糊。尽管都是视物模糊，但模糊的形态可能会有差异。因单纯球镜矫正度不足或过矫，将会导致视物整体视锐程度下降，即戴用者视像的普遍清晰度不良。而因单纯柱镜矫正度不正确，可能会有物体像的正交性畸变，其散光程度较高时，还可能出现矫正后的畸变错觉。因散光度和轴的不准还会出现视像的物影现象(如图11-1)——像散影。影的大小与柱镜度高低、轴的偏斜程度有关。
2.瞳距与光学中心距不符
特别是高度屈光不正或瞳距偏移量大时，也会出现类似图11-1的现象。可以产生类似现象的还有眼镜前倾角的不当。
3.镜距不当
镜距不当，因镜距的改变导致镜效度改变，当这种改变超出眼调节的限度时，也会发生视远时的视力模糊。
4.未能使用远用镜度
除以上诸因素可以使矫正远视力下降，发生视远模糊外，对于渐进镜片，还会因配镜时瞳高过高而引起视远时的视力模糊。这是配镜高度过高，使视远时无法使用远用光区，镜片的中间过渡区却进入到视远视线的主光轴区，这个区域是正镜度的递增区，从而导致近视时的欠矫，或远视时的过矫。因此，视远时就会发生像的清晰度的下降。因没有使用远用镜区，却使用了中间过渡区引起的清晰度下降者，常常会伴有视远时头的前倾。
(二)近视力模糊
近视力模糊，应考虑到眼病和视觉功能障碍的可能性。医学临床上，视神经的炎症、屈光介质透明度的改变，视功能先天的和后天的障碍，都会影响近视力，同样，也极可能影响远视力。
球后神经炎表现为远、近视力都下降，除此外，进行视野检查时，还会发现有中心暗点。眼底检查，还会发现视盘的相应改变，急性期会出现潮红色改变，慢性期则呈现苍白色。
白内障早期(皮质型)常会出现近视力下降。这种近视力的模糊是一种雾中的模糊，患者看到的是物体为在雾笼罩下的朦胧像，是一种诗情画意的感觉，这种感觉是晶状体发生混浊的结果。白内障(皮质型)早期呈现的周边性楔形混浊改变，视远时，晶体呈扁平状，可以没有视觉改变；视近时，晶状体前凸。周边赤道环将缩小，导致楔型混浊区向中央区集中。因此，近视力的下降成为白内障(皮质型)早期的视功能改变特征。
弱视者，不但远视力下降，同样近视力也会下降。如远视力和近视力矫正效果都不佳时，应考虑有可能是弱视。
在排除以上疾病原因外，就应考虑眼镜的因素，影响近视力的因素，大致有以下几个方面。
1.近用矫正度不正确
近用矫正度不正确可由两种情况形成:
(1)为近用附加镜度与视距不匹配，如一个人配镜时要求配阅读用镜，但却想在指挥乐队时也能使用，显然阅读用镜在乐队指挥时对乐谱的识读就会发生困难。因为两者加光度不同，阅读用镜需要的加光度大，乐谱识读需要的加光度小，用加光度大的眼镜，看需要加光度小的目标，就会发生附加镜度与视距的不匹配。同样，用加光度小的眼镜看需要较加光度大的近目标，也会表现为近用矫正度不正确。
(2)远用矫正镜度不正确，如因配镜单误读。选用远用矫正镜度错误，这样情况，远、近矫正视力将都发生模糊。
2.镜片位置偏斜
瞳距不正确，如果是单侧瞳距不对，可以引起单侧近用视力模糊；如果双侧时，可以引起双侧近用矫正视力模糊。这种瞳距不正确，多见于常规习惯手指直尺测量，可比正常瞳距少测 2mm，这样的话，就会发生渐进镜渐进带的向内偏移，导致近用光区内移，可能发生近用矫正视力模糊。
3.前倾角不正确
眼镜前倾角不正确，可以间接影响眼镜的镜效度。这是因为前倾角的改变，近用区的镜距发生改变，自然导致镜效度的改变，而影响近视力清晰程度。前倾角不正确还会引起镜面与视线的角度改变，这种角度改变会改变镜片对眼的斜射像散状态，使物的像纵向畸变，也会使近用矫正视力不理想。
4.近用光区未能合理利用
这种情况一般最常见的原因是配镜高度太低，配镜十字位置低于瞳孔，眼镜店实际操作中曾发生过配适点置于下睑缘上1mm的位置上。这种条件下近用效果不会好。尤其是后者，眼看近物时连近用区都找不到，也就谈不上近用矫正满意的问题了。
5.镜片基弧过平
对于用惯较大基弧眼镜的人，使用基弧过平的眼镜，在视觉上有的人会发生明显的不适应感，对于渐进镜也会产生近用矫正视力的不理想。其原因如图11-2所示:A点的光垂直通过透镜区投照于眼的a点。假如A点的光通过透镜y后将沿点虚线走行，不会投照于a点。而从A’点发出光经透镜y后，射出光线会发生侧移而投照于a，这就是平行板的放大作用。这种作用会导致远、近用矫正视力清晰度下降。
(三)着远时，头晕目眩
戴上眼镜看远感到头晕目眩，既可能是眼镜的问题，也可能是戴用者本人的问题。
前庭系统性疾病，如:急性与慢性中耳炎、梅尼埃综合征、前庭神经元炎、脑部疾病等都会引起头晕目眩。颈椎病、头外伤(如脑震荡后遗症)、贫血都可能产生头晕。因此，当眼镜戴用者初戴一副眼镜感到头晕时，应考虑本人健康因素影响的可能。
作为眼镜工作者应发挥自身专业优势，先从眼镜本身找问题，这是分析眼镜戴用不适问题的出发点。戴上渐进镜，看远头晕，应考虑有以下问题。
1.镜眼距过大
镜眼距不同，镜片的镜效度就会发生改变。镜距越小，正镜效应越小，负镜效应越大；镜距越大，正镜效应越大，负镜效应越小。镜距增大，对于远视眼应减少镜度；对于近视眼应相应增加镜度，才能保持与镜距相同的矫正效果。如:某人镜距10mm，需戴用-10.00D，将镜距扩大至15mm时，则需戴用-10.53D。近视度数不变，镜距扩大，一般只是稍有欠矫，头晕不明显。假如某人不是近视-10.0D，而是+10.00D，以同样镜距改变而言，需改用9.52D，如不改用此镜度，仍用原镜度则过矫0.48D，就可能产生头晕。
2.镜面角过大
镜面角过大，会发生镜距的变化，尤其是屈光度较大时，还可能会发生戴用复视，这都是看远发生头晕的原因。
3.配镜高度过高
配镜高度过低只能影响中、近距离的视矫正。假如配镜高度过高，即当配适点高于瞳孔中心时，就会发生全视程视物清晰度的下降。配镜高度过高，渐进镜片全部光区水平上提，从而使渐进带中距离用区进入视远的视野，这就导致了看远时不应使用的正镜附加被使用，从而出现看远时头晕，远用矫正视力的下降。这种看远头晕的症状出现，还常常会出现中距离和近距离视域的过窄，甚至不能获得满意的中、近距离矫正视力。
(四)阅读区过小
因眼病单纯引起阅读区缩小疾病，临床上报道极少。阅读区过小，多由眼镜原因引起，这些原因有:
1.近用正镜度值过大
导致近用正镜度过大的原因有两个:因远用正镜度过大而导致近用正镜度过大；因下加正镜度过大而导致的近用正镜过大。两者区别是前者伴远视力模糊，而后者远视力正常。不管哪种原因造成正镜度值大，戴镜者都会用缩短镜物距的办法予以适应，这就必然导致近用阅读区的缩小—可视区域的缩小(如图11-3)。图中a表示正常阅读距离，所看阅读视野直径为 n1；图中b表示加大正镜值后所使用修正距离，看到的阅读视野直径为n2，n1与n2的差为m。显然视近距离越短，清晰阅读的范围也就会越小。
2.镜距过大
当镜距改变，在镜片设定区域所看物的范围也会发生改变。镜距与所看的范围大小成反比(图11-4)。当镜距等于a时，视线通过A、B两点所能看到的范围直径为d。当镜距等于a'时，视线通过A'、B'两点所能看到范围直径则缩小为c。从图中可以清楚地看到:镜距增大，看到的范围就小；镜距减小，看到的范围就大，这种现象在近用阅读区的使用中表现尤其明显。
3.前倾角不够
前倾角的改变大部分是戴用中发生的问题，一般在发放眼镜前就已调整好。当配镜的客人因戴用原眼镜不慎，造成了前倾角过小，甚至成为负值，新配的眼镜的前倾角正常却难于适应。此时，工作人员会将前倾角调整到接近原眼镜的角度。调整好后，将来怎么办说的不多，而这种调整引起视觉像的什么变化是没有人过问的，假设这种调整是戴用条件下完成的，则:①远视眼:会看到镜片下方的视像会逐渐的滑行到镜片之外，失去矫正应得到一部分物像；②近视眼:会看到镜片下方的视像被水平压缩，并有部分像被镜缘切割到镜片之外。这种像的变化对普通眼镜影响只是像的量变化，但对渐进镜片的影响则不能低估，这种像变会极大地缩小近用阅读的范围，增大戴用渐进镜的适应难度。
4.镜面角过大、基弧过平
镜面角过大，基弧过平，都会在一定程度上增大渐进镜近用区域的镜距，使近用阅读范围减小，但影响相对较小。
5.配镜高度过低
配镜高度过低时，在视近时则会出现近用内移量不足，这种戴用情况下视觉上感觉可能有:①左眼看左侧物，右眼看右侧物，立体感觉差；②配镜高度过低，还会有视近时清晰视像中间的模糊带现象；③近用光区过于靠下，可用范围过小，甚至可能根本用不上。
四、伴有头部运动的体征
戴用渐进镜还会因为验配问题，出现头部的后仰(又称颏抬高)，或前倾(又称颏低下)。
1.头后仰
确定戴渐进镜头后仰，首先应初步了解戴镜者在裸视的情况下头位的状况:是否头后仰，后仰程度。下斜肌麻痹，上直肌麻痹，向下注视时融合性A内斜或V外斜，双眼睑下垂等疾病都会出现眼球下转困难，从而采用头后仰方法来代偿眼球下转的功能的不足。只有在使用渐进镜后头后仰程度增大，才能确定是因渐进镜戴用产生的体征。因渐进镜者产生头后仰体征，只有一个原因——正镜度不足。
(1)看远时头后仰。说明看远正镜度不足，也可以说是负镜效应过大，呈正镜欠矫，或负镜过矫现象。戴用者通过头后仰，使视线通过镜片的点下移至渐进带的起始部，从而获得正镜度的相应补偿。
(2)中距离、近距离视时头后仰。这种情况都是因下加光给的不足所致，下加光的不足，导致渐进带及近用光区加光度普遍不足，尤其是近用光区更突出，因此，近用区域使用时更明显。因戴用者企图利用近用光区下部的少量超标定加光值，这一值的使用对于戴用者是很不舒服的一件事:头后仰极不自然，眼球的极度下转是导致难于持久阅读的原因，人眼也无法保持眼球的这种状态。
2.头前倾
导致头前倾的疾病有:向上注视时融合性A外斜或V内斜、下直肌麻痹、上斜肌麻痹、畏光等，这是应考虑的。当使用渐进镜后，发生头前倾体征或头前倾程度加重时，就必须考虑渐进镜的配适问题。
(1)看远时头前倾。当配镜高度太高时，常态注视时，无法使用远用光心区。因为此时这个区域在视线之上，戴用者的视线只能主动去寻找这个区，方法只能是眼球上转，当找到这个区时，如何看目标物呢?只能是保持视线与这个区的联系，将视线指向目标物——低头，这就是戴渐进镜头前倾视远的原因和过程。
(2)中、近距离视物时头前倾。远距离视时头位正常，而中、近距离视物时头却前倾，原因只能是正镜度过多，即近用附加给的过大。正常生理头位时视线通过的点——渐进镜上的点的镜度与人眼需求的矫正度相吻合，但因近用附加大于生理头位人眼需求的矫正度，此时戴用者可以用三个方法予以解决:①缩小镜物距；②缩小镜距；③寻找适宜的镜度点。使用渐进镜一般选用第三个方法，寻找光度适宜的点和区。一旦找到，头肯定前倾。
以上就渐进镜戴用不适的情况进行了介绍，并对各种情况进行探讨，我们是以单一主诉体征为重点进行了讨论。但也应看到，一种原因可以导致几种主诉和体征；而一项主诉或体征，又可能是几种原因共同作用的结果。学会分析，无疑是解决问题的第一步。 |
