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形觉剥夺性弱视往往是由于先天性或早期获得的各种因素导致视觉刺激的降低，如在婴幼儿期由于眼屈光间质混浊(如白内障、角膜疤痕等)、完全性上睑下垂、不恰当的眼罩遮盖眼等，限制了视觉感知的充分输入，干扰了视觉正常发育，均会产生弱视(图5-1)，如右眼为白内障，使外界物体不能在视网膜上清晰成像，只有部分弥散光线进入眼内，对视网膜的有效刺激不足，造成右眼视力低下。形觉剥夺性弱视是最严重的，也是最少见的一种弱视。
一、临床体征
1.年幼儿童可能没有任何症状，年龄稍大的儿童可能主诉视力较差，家长可能发现一些视觉行为上的异常，如眯眼、头偏斜、视近物时喜欢将所视物放在一眼前等。
2.患者可能存在先天性白内障、角膜瘫痕、先天性上睑下垂等。
3.视力低下并且不能被矫正。由于弱视的患者大多是儿童，所以选择合适的视力评估手段十分重要。
4.光觉改变。在弱视眼前放置中等密度滤光片视力不降低，而存在器质性病变则视力下降。在暗淡和微弱的光线下，弱视眼的视力改变不大。
5.出现拥挤现象。对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多。
6.立体视觉下降或消失。
7.弱视眼的调节幅度下降。
8.伴有外斜视、眼球震颤等。
9.弱视眼的对比敏感度功能在中高空间频率下降并伴峰值左移。
10.弱视眼中存在两种注视性质，即中心注视和偏心注视，用中心凹以外的某点注视为偏心注视，分中心凹旁、黄斑旁及周边注视等。
11.弱视患儿表现为视觉皮质诱发电位(VEP)振幅的降低和峰时的延长。弱视眼的这种改变在中高频率中更为明显。
二、检查与诊断
1.该类型弱视的诊断必须根据患者可能存在的导致弱视的因素以及排除一切导致视力下降的其他病理性因素。出生6个月之内的婴幼儿，如有明显的屈光间质浑浊，如白内障、角膜瘫痕、玻璃体浑浊或影响光线进入眼内的其他因素如上睑下垂，都提示着有形觉剥夺性弱视的可能。
2.弱视患儿没有主诉，但是在视力检查中发现有异常，所以早期的视力筛查对于弱视的发现十分重要。视力测定对于婴幼儿可以用视动性眼震和选择性观看的方法来测量其视功能。2~4岁的儿童一般在家长和老师的指导会用E字视力表，如不会用可选用图形视力表。5岁以上儿童可以和成人一样用E字视力表。
3.斜视检查详见第六章斜视检查。
4.注视性质检查。
5.屈光状态检查。
6. VEP检查一般用图形VEP，部分弱视眼的VEP振幅明显下降，而且各峰的潜伏期明显延长。VEP为弱视的临床诊断提供了一种新型的、客观的、无损伤性的检查方法，对小儿弱视的早期诊断具有参考意义，而且对弱视的鉴别诊断和治疗预后都具有一定的参考价值。
三、治疗
弱视治疗的关键及疗效取决于开始治疗的时间，治疗的效果取决于年龄、弱视程度、对治疗的依从性等。
1.原发疾病的治疗 如先天性白内障需尽早行白内障摘除手术；上睑下垂宜尽早矫治等。
2.屈光矫正。
3.遮盖法 目前仍是治疗弱视的主要和最有效的方法。遮盖法主要遮盖视力较好一眼，即优势眼，这样可消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作用，强迫弱视眼注视，强迫大脑使用被抑制的眼，提高弱视眼的固视能力和提高视力。
4.视刺激疗法 大脑皮质视细胞对不同空间频率的条栅有很好的反应，利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力。
5.综合治疗 目前对于弱视采用的多是综合治疗，结合各种疗法，提高疗效，缩短疗程。如在戴矫正眼镜的基础上，遮盖优势眼，配合视刺激疗法(CAM)及精细的家庭作业等。旁中心注视性弱视在上述治疗后仍不能改变注视性质时，可采用后像、红色滤光片疗法、Haidinger刷等疗法，但早期发现、早期治疗仍是保证效果的关键。
实例5-1：
患儿，女性，5岁，左眼曾有先天性上睑下垂病史，半年前行矫正术。现父母带患儿行眼部检查。检查结果如下。、
除左眼上睑位置较右眼稍低外，无明显其他器质性病变
裸眼视力(远用)：OD：4.9(0.8) OS：4.2(0.15)
裸眼视力(近用)：OD：5.0(1.0) OS：4.2(0.15)
遮盖试验(远距)：正位视
遮盖试验(近距)：5△内隐斜
睫状肌麻痹扩瞳验光：
OD：＋1.50DS-0.50×010＝5.0 OS：＋1.25 DS-0.25×180＝4.4
立体视检测：100"
Worth 4 Dots：双眼无明显抑制
注视性质：中心注视
半年随访：
裸眼视力：OD：5.0 OS：4.6
遮盖试验(远距)：正位
遮盖试验(近距)；4△内隐斜
立体视检测：60"
分析：
患儿表现为左眼视力低下，左眼曾有上睑下垂矫正病史，有内隐斜，睫状肌麻痹扩瞳验光显示双眼轻度远视，无明显双眼屈光参差，但由于患儿出生后即有左眼上睑下垂，故影响了光线的正常刺激，故造成左眼剥夺性弱视，经积极弱视训练治疗后，左眼视力呈逐步上升趋势，内隐斜明显好转，立体视功能提高。
实例5-2：
患儿，男性，6岁，4岁时因右眼先天性白内障而行白内障摘除和人工晶状体植入术，父母发觉患儿右眼有斜视1年余，前来就诊。检查结果如下。
右眼为人工晶状体，无明显其他器质性病变
裸眼视力(远用)：OD：4.0(0.1) OS：4.9(0.8)
裸眼视力(近用)：OD：4.0(0.1) OS：4.9(0.8)
遮盖试验(远距)：外斜25△
遮盖试验(近距)：外斜25△
睫状肌麻痹扩瞳验光：
OD：＋1.75 DS-1.50×015＝4.1 OS：＋1.50DS-0.50×180＝5.0
根据患儿目前情况，可能的诊断是什么？谈谈进一步检查与处理的方案。 |
