1.1.1.2 显性斜视 - 眼镜验光员(高级验光员)

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1.1.1.2 显性斜视

2009-11-05 10:35:01 来源:网络作者:豪驰【大中小】浏览:4104次评论:0条

二、显性斜视

1.共同性斜视

双眼视轴分离，眼外肌，神经支配和肌止点无器质性病变，眼球运动无障碍，改变注视方向斜视角度不变，第一斜视角与第二斜视角相差小于5°，无复视及代偿头位，称为共同性斜视。部分共同性斜视患者有家族遗传倾向。

(1)共同性内斜视

1)先天性内斜视。发生在出生后6个月以内，斜视度超过25°(45△)。

①临床表现。双眼视力大致相等，正常。第一斜视角与第二斜视角相近，形成交替性内斜视，即右眼注视，左眼偏斜，左眼注视，右眼偏斜，偏斜的程度相近。见图(1-11)。远近斜视角相近，与调节无明显关系，AC/A正常。屈光不正低于-2.00D，散光不大于1.00D。

②矫治原则。通常认为此症为脑皮质缺乏集合兴奋所致，为使患儿获得双眼视发育，应在2周岁以前进行手术治疗。矫正屈光不正对于眼位矫正无明显帮助。

2)调节性内斜视。发生于1～4岁，由于过度使用调节，诱发过度的调节性集合所致。

①屈光型内斜视。远视程度大于+4.00D，斜视度在20△～30△，远近斜视角相近，AC/A正常。由于远视眼无论看远看近都需要调节，每一屈光度调节都伴有一定量的调节性集合，是否出现内斜视取决于患儿的融像性散开储备力，如在调节的同时没有足够的融像性散开来适量抵消调节性集合，则发生内斜。

②集合过强型内斜视。屈光不正低于+2.00D，AC/A大于5△，看远时无内斜或轻度内斜，看近时由于调节性集合过高，诱发过度集合，出现20△～30△内斜(见图1-12)。

③矫治原则。睫状肌麻痹验光，远视足配，近视浅配，散光充分矫正，注意精调远近光心距和垂直互差。屈光性内斜视戴镜后内斜视即行消失，3～6个月后可获矫正。高 AC/A型内斜视可考虑戴双焦眼镜，近用附加焦度在5岁以前为+3.00D，5～10岁逐量减少，10岁以后除去。

(2)共同性外斜视

1)间歇性外斜视

①临床表现。占外斜视中的80%，由于脑皮质集合兴奋不足及融合力低下，在疲劳或精神不集中时发生视轴分离，去遮盖试验见到被遮眼不能恢复注视位，随着年龄增长有向恒定性外斜视发展的趋势。此症与遗传有关，与近视无显著相关性。

间歇性外斜视可分为若干类型。集合不足型，看近斜视角大于看远斜视角，AC/A过低，多见于成人，发展较快，宜早期手术。散开过强型，看远斜视角大于看近斜视角， AC/A过高，常见于儿童。基本型看远斜视角与看近斜视角相近，AC/A正常。

②矫治原则。睫状肌麻痹验光，远视浅配，近视足配，重视散光矫正。采用底向外的三棱镜进行正位视训练，可收到良好的恢复双眼视效果。大于15△宜早期手术。

2)恒定性外斜视

①临床表现。与屈光不正相关，近视眼因看近不用或少用调节，导致集合废用，逐渐在看远时也呈现眼位外斜(见图1-13)；远视眼，散光眼或屈光参差往往由于单眼视力障碍，发生废用性弱视，弱视眼停留在外斜休息位上。

②矫治原则。近视眼导致的恒定性外斜视可以实行集合训练，其余类型均宜早期手术。

2.麻痹性斜视

支配眼外肌的神经核、神经或眼外肌自身的病变导致眼外肌麻痹或不全性麻痹，从而发生的眼位偏斜，称为麻痹性斜视。

(1)临床表现

患病眼球向麻痹肌作用相反的方向偏斜，目标像落在双眼视网膜的非对应点上，出现复视、混淆视。为避免眼外肌功能不足带来的双眼视异常，患者采取代偿头位。眼外肌麻痹导致的后果为:对抗肌挛缩，对侧眼协同肌过度收缩，对侧眼对抗肌抑制性麻痹，第二斜视角大于第一斜视角5△以上。详细内容见本教材相关章节。

(2)矫治原则

对于偏斜角小于15△者三棱镜矫正效果较好，三棱镜矫正半年以上仍不见效者应考虑手术。

三、眼位的客观测定方法

1.睑位望诊

被测试者向前平视时，若双眼的睑裂宽度不同，或双侧睑缘与角膜的相对位置不对称，常会影响视光师对被测试者的眼位判断，常见的睑位望诊的要点如下:

(1)眼睑下垂和假性眼睑下垂

被测试者向前平视，若双眼的睑裂宽度不同，有必要鉴别被测试眼为眼睑下垂还是假性眼睑下垂。嘱被测试者将向前平视的双眼尽量向上看，若平视时较窄的上睑始终不能上举或上举微弱，则该眼为真性上睑下垂；若平视时较窄的上睑呈过度上举，甚至露出上方巩膜，则诊为假性上睑下垂。假性上睑下垂实为该侧上直肌不全性麻痹所致，向上看时，因为上直肌无力，诱使支配上直肌的神经过度冲动，进而诱发功能正常的提上睑肌过度收缩。

(2)内眦赘皮

被测试者双上眼睑鼻侧宽大，向下延伸遮盖内眦，称为内眦赘皮。由于内眦赘皮遮盖了双眼部分内侧巩膜，常被误诊为共同性内斜视。内眦赘皮可采用遮盖试验的方法进行鉴别。

(3)与睑位相关的综合征

1)杜安 (Duane)后退综合征。被测试双眼向右注视，左睑裂缩窄；向左注视，右睑裂缩窄，诊为Duane后退综合征。

2）马库斯.冈恩(Marcus-Gunn)现象综合征。双上睑无力下垂，导致双睑裂狭窄，借助于反复咀嚼，口腔开合可使双眼睑上举，诊为Marcus-Gunn综合征。

(2)眼的生理轴线夹角

1)alpha角。通常黄斑中心凹位于光轴-视网膜交点颞下侧约1.25mm，因此，眼的光轴和视轴不相重合。光轴与视轴的夹角称为a1pha角(见图1-15a)，二者相交于结点，由于结点不能精确定位，故alpha角难以检测。

2)gamma角。光轴与固定轴的夹角称为gamma角 (见图1-15b)，二者相交于眼回旋点，由于眼回旋点不能精确定位，故gamma角也难以检测。

3)kappa角。视轴与瞳孔轴延长线的夹角称为kappa角 (见图1-15c)。kappa角是临床唯一较为容易测定的生理轴线夹角。被测试者单眼注视前方33cm点状光标，角膜映光点应为视轴的角膜切入点，分析角膜映光点偏离瞳孔中央的方向和量值即可测定 kappa角。角膜映光点位于瞳孔中央鼻侧，kappa角为正值；角膜映光点位于瞳孔中央颞侧，kappa角为负值。

由于黄斑中心凹位于光轴-视网膜交点颞下侧，故通常kappa角为正值，人群正常值为3°～5°。

屈光检查时所测定的远用瞳距实为瞳孔轴的间距，而眼镜的光心距应为双眼视线与眼镜片的交点间距，因此，kappa角的大小对于眼镜的光心距的定量具有一定的影响。

(3)kappa角的测定方法

1)视野计法。在弧形视野计中央0刻度处置一固定标记，在标记同位处另放置一可移动光标，嘱被测眼注视固定标记，检查者从0刻度处观察角膜映光点。若角膜映光点偏向鼻侧，则在被测者继续注视0刻度固定标记的情况下，将光标向被测眼颞侧缓慢移动，直至角膜映光点移到瞳孔中央，则从弧形视野计的刻度上读出光标向颞侧移动的圆周度量值，即表征被测眼的kappa角(见图1-16)。

2)裂隙灯法。将裂隙灯光源和观察系统均正对被测眼，确认灯臂标线位于刻度盘的 0角度处。尽量调暗投射光的亮度，自光源方向观察角膜映光点，若角膜映光点偏向鼻侧，则嘱被测者眼位不动，注视观察系统的物镜。将灯臂向被测眼颞侧移动，直至角膜映光点移到瞳孔中央，从裂隙灯的灯臂刻度上读出光源向颞侧移动的圆周度，即为kappa角。

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责任编辑：peijingshi

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