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4)第一斜视角和第二斜视角分析。对于麻痹性斜视来说，选择健眼作为注视眼，测得的偏斜度称为第一斜视角，又称为原发斜视角；选择偏斜眼作为注视眼，测得的偏斜度称为第二斜视角，又称为继发斜视角，通常第二斜视角大于第一斜视角，因为采用麻痹性斜视眼注视，麻痹肌的兴奋可导致同侧眼麻痹肌的对抗肌过度松弛，对侧眼配偶肌过度兴奋，使斜视角增大，采用交替遮盖试验附加棱镜测试第一斜视角和第二斜视角，可鉴别诊断共同性斜视与麻痹性斜视，若二者相差大于5△，即可诊为麻痹性斜视。
5)眼位异常的记录方法。现将常用的眼位分析的英文缩写和规则介绍如下:
①隐性内斜视(E)，隐性外斜视(X)，右隐性上斜视(RH)，左隐性上斜视(LH)。
②显性内斜视(ET)，显性外斜视(XT)，右显性上斜视(RHT)，左显性上斜视(LHT)。
③不戴镜(SC)，戴镜(CC)。
④记录近斜视角的测定结果，在英文缩写最后一个字母右上角加撇。
[例1-1]不戴镜远视标测定结果为内隐斜5△，近视标测定结果为内隐斜15△，戴镜远视标测定结果为内隐斜2△，近视标测定结果为内隐斜9△。
记录:SC E5△ E’15△ CC E2△ E'9△
[例1-2]不戴镜远视标测定结果为外显斜16△，近视标测定结果为外显斜22△，戴镜远视标测定结果为外显斜6△，近视标测定结果为外显斜12△。
记录:SC XT16△ XT’22△ CC XT6△ XT’12△
[例1-3]远视标测定结果为右上显斜8△，伴内显斜14△，近视标测定结果为右上显斜 11△，伴内显斜19△，无屈光不正。
记录:SC RHT8△ ET14△ RHT’△ ET'19△
5.代偿头位
(1)代偿头位的诱因
1)代偿眼外肌的运动异常。为了克服非共同性斜视诱发的双眼复视和混淆视等视觉干扰，常采取代偿头位求得双眼矢状轴或垂直轴的趋于平行。
2)改善视力或减少视疲劳。眼球震颤、A-V型斜视、分离性垂直偏斜 (DVD)、部分共同性斜视和弱视等，可通过取代偿头位求得相对清晰和持久的视力。
(2)代偿头位的形式
1)头面侧转。头面部沿着垂直轴右转或左转。
①头面部右转，并双眼左视，右外直肌和左内直肌处于休息位。
②头面部左转，并双眼右视，左外直肌和右内直肌处于休息位，
2)下颏抬收。头面部沿着水平轴上转或下转。
①下颏内收，并双眼上视，使下转肌处于休息位。
②下颏上抬，并双眼下视，使上转肌处于休息位。
3)头位倾斜。头面部沿着矢状轴右倾或左倾。
①头位右倾，右眼内旋，左眼外旋，右眼位升高，左眼位降低。
②头位左倾，右眼外旋，左眼内旋，右眼位降低，左眼位升高。
(3)常见的代偿头位
1)眼球震颤。通过适当的头面侧转代偿头位可以寻求震颤程度较轻的注视角度，从而改善视力，减少疲劳。
2)A-V型斜视。A型内斜视及V型外斜视的代偿头位取下颏上抬；A型外斜视及V型内斜视的代偿头位取下颏内收均可缩小斜视角度。
3)麻痹性斜视
①代偿水平性斜视。内直肌麻痹导致的外斜视向健眼方向转，外直肌麻痹导致的内斜视向患眼方向转。
②代偿垂直性斜视。下转肌(下直肌、上斜肌)麻痹导致的上斜视头位向健眼侧倾斜，上转肌 (上直肌、下斜肌)麻痹导致的下斜视头位向患眼侧倾斜。
③代偿旋转性斜视。外旋肌(下直肌、下斜肌)麻痹导致的内旋斜视头位向患眼侧倾斜，内旋肌(上直肌、上斜肌)麻痹导致的外旋斜视头位向健眼侧倾斜(见图1-22)。
④麻痹性斜视代偿头位小结。各种麻痹性斜视的代偿头位形式不同，为了便于理解和记忆，将麻痹性斜视所涉及的眼外肌和代偿头位形式总结至表1-2。
表1-2 麻痹性斜视的代偿头位形式
表1-2 麻痹性斜视的代偿头位形式
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诊断
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代偿头位形式
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所涉及的眼外肌
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外斜视
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头位向健眼侧转
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内直肌
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内斜视
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头位向患眼侧转
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外直肌
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上斜视
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头位向健眼侧倾斜
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下直肌、上斜肌
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下斜视
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头位向患眼侧倾斜
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上直肌、下斜肌
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内旋斜视
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头位向患眼侧倾斜
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下直肌、下斜肌
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外旋斜视
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头位向健眼侧倾斜
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上直肌、上斜肌
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技能要求
测定 kappa角
[操作准备]
暗室，弧形视野计1台，笔式电筒1只，红色荧光标记若干。
[操作步骤]
1.在弧形视野计中央0刻度处贴一直径2cm的红色圆形胶贴纸。
2.在红色标记上方1～2cm处放置一笔式电筒光标。
3.被测者遮盖左眼，以右眼注视红色标记，检查者从0刻度处观察角膜映光点。
4.若角膜映光点偏向鼻侧，则嘱被测者眼位不动，继续注视红色标记将光标向被测眼颞侧移动，直至角膜映光点移到瞳孔中央。
5.从弧形视野计的刻度上读出光标向颞侧移动的圆周度，即为右眼kappa角。
6.采用相同的方法测定左眼kappa角，双眼kappa角应该相等。
[注意事项]
1.笔式电筒光标必须与被测眼的高度大致相同。
2.检查者须始终从笔式电筒光标的投射方向观察被测眼的角膜映光点。
3.被测者须注视0刻度处的红色标记，当光源移开后，仍然始终注视位于原处的红色标记。
角膜映光试验
[操作准备]
笔式电筒1只 ，棱镜透镜组1套。
[操作步骤]
1.Hirschberg试验
(1)检查者与被检查者相向而坐，嘱被检查者双眼向前平视。
(2)将笔式电筒光标置于被测双眼矢状中线前方33cm的位置上，投照被测双眼间的鼻梁中点。
(3)观察被测双眼的角膜映光点，从偏斜眼角膜映光点偏离瞳孔中心的不同方向，定性诊断偏斜眼显性斜视的偏斜向。
(4)根据角膜映光点偏离瞳孔中心的量值计算显性斜视的角度，或判断角膜映光点位于瞳孔缘、角膜缘或瞳孔缘与角膜缘二者之间定量诊断显性斜视。
(5)分析kappa角对于Hirschberg角膜映光试验的影响，方法为显性外斜视减去 kappa角，内显性斜视加上kappa角。
2.Krimsky试验
(1)采用Hirschberg试验，明确注视眼和偏斜眼，并对眼位异常定性诊断。
(2)注视眼注视前方33cm中位目标，在注视眼前加2△～4△底向与偏斜眼偏斜方向相反的三棱镜，如左眼显性外斜，则在右眼前加底向内的三棱镜，如左眼显性上斜，则在右眼前加底向下的三棱镜。
(3)观察偏斜眼角膜映光点的变化，逐量增减注视眼前的三棱镜度，直到偏斜眼角膜映光点移到瞳孔中心。
(4)分析kappa角对于Krimsky角膜映光试验的影响，方法同Hirschberg试验。
[注意事项]
1.麻痹性斜视通常有明确的注视眼，利用角膜映光试验可以测定偏斜眼的斜视性质和程度。若遇到共同性斜视，则需让被测双眼注视前方33cm中位的固定视标，并保持双侧眼位不动，检测者移动笔式电筒光线的投照角度，使角膜映光点移到一只眼瞳孔中心，评估另一眼角膜映光点偏离瞳孔中心的方向和量值，结果必须增减2倍kappa角。
2.为了便于分析和记忆，利用附加三棱镜进行角膜映光试验，可将三棱镜的顶向看成斧刃。对于内斜视，附加底向外的三棱镜，如同使三棱镜的顶向对着力量过强的内直肌。其余类推。
遮盖试验
[操作准备]
投影视力表1台，笔式电筒1只，遮盖板1只，棱镜透镜组1套。
[操作步骤]
1.遮盖试验
(1)检查者与被检查者相向而坐
(2)将笔式电筒光标置于被测双眼矢状中线前方33cm的位置上，投照被测双眼间的鼻梁中点。
(3)嘱被检测者双眼注视眼正前方33cm处光标，用遮盖板遮盖右眼，随即观察左眼眼位变化，然后用遮盖板遮盖左眼，随即观察右眼眼位变化。
(4)若未遮盖眼发生眼位转移诊为显性斜视，根据未遮盖眼的眼位转移方向定性诊断显性斜视。
(5)若未遮盖眼不发生眼位转移,则进一步进行去遮盖试验，排除隐性斜视。
2.去遮盖试验
(1)嘱被检测者双眼注视光标，用遮盖板遮盖一眼，3～5s后，突然移去遮盖板，随即观察去遮盖眼的眼位变化。
(2)若去遮盖眼发生眼位转移诊为隐性斜视，根据去遮盖眼的眼位转移方向定性诊断隐性斜视。
(3)若遮盖试验检出显性斜视，或去遮盖试验检出隐性斜视，则进一步进行交替遮盖试验，定量眼位异常的远、近斜视角。
3.交替遮盖试验
(1)测定远距离斜视角
1)通过遮盖试验定性诊为麻痹性外显斜视。
2)用遮盖板遮盖偏斜眼，在注视眼前放置2△～4△底向内的三棱镜。
3)开启5m马氏杆视标，并嘱注视眼透过三棱镜注视马氏杆视标。
4)突然移去偏斜眼遮盖板，迅速遮盖注视眼，随即观察去遮盖后偏斜眼的眼位变化。
5)根据偏斜眼的眼位动态增减注视眼前底向内的三棱镜的量值，直至偏斜眼去遮盖后眼位不动。
(2)试采用上述操作方法定量麻痹性内显斜视的偏斜角。
(3)试采用上述操作方法定量远距离隐性斜视角度，可随意选择一只眼为注视眼进行检测。
(4)试采用上述操作方法定量近距离显性斜视角度，或双眼近距离隐性斜视角度，注视光标改为笔式电筒。
(5)分别定量并比较第一斜视角与第二斜视角，鉴别共同性斜视与麻痹性斜视。
(6)采用英文缩写记录眼位异常。
[注意事项]
1.利用附加三棱镜进行交替遮盖试验，三棱镜的底向选择与Krimsky角膜映光试验相同。
2.对于有屈光不正的被测试者，需测定戴镜与不戴镜状态下远近斜视角度。
3.利用附加三棱镜进行近距离交替遮盖试验，因检查者难以同时操作笔式电筒遮盖板和三棱镜，故常将光标固定，或将三棱镜投放在试镜架上。 |
