2.1.2 眼的聚散 - 眼镜验光员(技师)

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2.1.2 眼的聚散

2009-12-07 16:39:13 来源:网络作者:万宝龙【大中小】浏览:6953次评论:0条

学习目标
完成本单元的学习后，能够掌握眼的聚散相关知识，并能进行聚散的生理参数的测定。

知识要求
一、聚散的机理
1.聚散的概念
(1)聚散的基本诱因。双眼在注视5m以外的点目标时，目标光线通过双眼的屈光系统分别聚焦于双眼的视网膜黄斑中心凹，在视觉中枢形成单一完整的影像。当目标物向注视双眼移近时，若双眼保持原眼位不变，则目标光线的焦点自双眼视网膜黄斑中心凹分别同步向颞侧视网膜移位，进入双眼视网膜颞侧的非对应区，诱发双眼复视。复视影像作为刺激因素诱发集合神经冲动，使双眼视轴转向注视目标，近目标光线的焦点回到双眼视网膜黄斑中心凹，双眼影像由分离恢复重合为单一影像(见图2-12)。

双眼视轴的夹角根据视觉需求发生改变的现象称为聚散。

(2)聚散的过程
1)集合和散开。注视目标向双眼移近，有着聚散紧张增量的过程，聚散的增量称为集合。当注视目标移远，又有着聚散放松减量的过程，聚散的减量又称为散开或负向集合。
2)聚散诱因的多重性。分解聚散神经冲动的诱发因素，可知聚散是由张力性聚散、调节性聚散、近感知性聚散和融像性聚散等神经兴奋的总和构成的。维持双眼单视的聚散称为融像性聚散，仅为最直观的聚散功能。
3)聚散的神经支配。双眼的集合与散开是由双眼内直肌和外直肌协同舒缩完成的。
①集合反射。双眼向心性神经冲动由内直肌本体感受引起，沿三叉神经传递到作为聚散运动中枢的动眼神经中央核(Perlia核)，再发出神经纤维支配双眼内直肌同步等量收缩，发生集合。
②散开反射。起自于第六对脑神经外展神经核，由神经核大型细胞发出节后神经纤维支配外直肌，引起散开。

2.聚散的分类
(1)张力性聚散。双眼从解剖性静息眼位转移到生理性静息眼位的过程中，内直肌始终付出维持性内收张力，以抵消解剖上的外展，实现对远目标的双眼单视，称为张力性聚散。张力性聚散的量值多寡常是隐性斜视的主要致因。

(2)调节性聚散
1)调节可以诱发集合。伴随双眼调节所产生的聚散称为调节性聚散。在远距离马氏杆透镜检查时，消除了融像性聚散的作用，采用旋转棱镜使双眼所见的点视标与线视标水平向重合，消除了初始的隐性斜视，此时双眼无论置入正透镜试片还是负透镜试片，都会使点视标与线视标沿着水平向分离，证实增减调节可以打破聚散的平衡状态，增减调节可以诱发一定量聚散。
2)调节性聚散不足以融像。采用旋转棱镜消除了远距离的隐性斜视，双眼改为注视40 cm单行近视标，在右眼视孔置入6△底向上的三棱镜，发现在消除融像性聚散后，上下两行视标呈水平向交叉性分离，证实调节性聚散并不足以实现近距离双眼单视，正常情况下，单靠调节性聚散来控制眼位，可留下4△~6△的隐性外斜视。

(3)近感知性聚散。由于注视眼受到近目标的距离暗示，产生心理性聚散反应。在双眼睫状肌麻痹后，消除了调节性聚散的作用，遮盖左眼，则消除了融像性聚散的作用，嘱被测者右眼注视目标物，将目标物由远而近逐渐移动，发现右眼的眼位保持不动，而被遮盖的左眼有内收的倾向，证实确有着近感知性聚散反应的存在(见图2-13)。

(4)融像性聚散。在其他各种聚散反应的基础上，若双眼影像不能实现平面融像，则融像性聚散可实现以双眼单视为目标的精确的补偿性聚散。

二、聚散的参数分析
1.集合角及其定量
(1)集合角。双眼注视同一目标物时，双眼位内收，双视轴所形成的夹角称为集合角，集合角与注视距离呈负相关关系，即目标物越近集合角越大。实际检测中，采用集合角的大小来衡量目标物由远而近移动时双眼的集合量值的变化，以及目标物由近而远移动时双眼的散开量值的变化。

(2)集合角的定量单位
1)米角。双眼注视回旋点前方垂直距离1 m处的视标，双视轴所成的集合角为1米角。米角的定量为自目标物至双眼回旋点连线的垂直间距的倒数。注视距离以m为单位，米角的单位为MA。如图2-14所示，双眼注视1 m处的目标A，集合角为1 MA；双眼注视0.5 m处的目标B，集合角为2MA。由于双眼瞳孔间距对集合角的定量有着不可忽视的影响，然而在米角的定量中未加考虑，故采用米角法定量集合角不够精确。

2)棱镜度。双眼视线在回旋点前方垂直距离1 m处偏斜1 cm为1棱镜度，单位为1△。如双眼瞳孔间距为6 cm，注视1 m的目标，双眼视线须在1 m处分别内收3 cm，故集合为6△。上述瞳孔间距为双眼回旋点间距，注视距离为自目标物至双眼回旋点连线的垂直间距，等于目标物至眼镜平面的距离加上25 mm，或等于目标物至角膜前顶点的距离加上13 mm(见图2-15)。

集合角的计算公式如下：
Ca=p/d (2-5)
式中 p:瞳孔间距，cm；
d:注视距离，m；
Ca:集合角。
[例2-7]设：双眼瞳孔间距为6cm，注视双眼回旋点前方6m的目标。
求：双眼集合解散。
解：Ca=p.d=6/6=1(△)
[例2-8]设：双眼瞳孔间距为6cm，注视双眼回旋点前言0.33m的目标。
求：双眼集合角。
解：Ca＝p/d＝6/0.33＝18(△)

(3)集合需求。从集合角的计算可知，由于双眼的瞳距不同，注视距离不同，双眼有着不同的集合需求。现将不同瞳距的双眼注视距离眼镜平面40 cm,33 cm和25 cm目标的集合需求列表如下，见表2-2.
表2-2瞳距、注视距离与集合需求量(△)的关系
瞳距(mm)
注视距离5660646872
4013.214.115.116.016.9
3315.816.918.19.220.3
2520.421.823.324.726.2

(4)注视差异对集合量的影响。如同调节滞后和调节超前一样，在眼位固定的情况下，注视目标在Panum空间前后微量移动，使目标在眼的黄斑中心凹双鼻侧和双颞侧Panum区成像，双眼可以耐受一定程度的集合不足和集合过度，仍然维持双眼单视。
故集合角为近注视目标对双眼所发出的集合刺激量，或双眼注视近注视目标时的集合需求量，双眼实际的集合反应量并不精确地等于集合角。

(5)眼位异常对集合量的影响。定量集合的基础条件是假定在注视远目标时双眼视轴处于平行状态，或双眼在注视5m以外的远目标时，目标物恰好位于双眼视轴的交叉点上，由于视光学将5m等同于无限远，故注视5m时的集合量值可以忽略。换言之，集合的定量应是从0位开始计量。若被测双眼在注视远目标时存在着眼位异常，则集合从斜视角的基础上开始计量，其结果就会与预期的集合需求发生差异。
[例2-9]设：双眼注视远目标时存在着4△隐性内斜视，注视近目标集合需求量为18△。
求：双眼实际集合量。
解：由于集合之前双眼已有4△外展，故注视近目标实际集合为18△-4△＝14△。
[例2-10]设：双眼注视远目标时存在着4△隐性外斜视，注视近目标集合需求量为18△。
求：双眼实际集合量。
解：由于集合之前双眼存在4△内收，故注视近目标实际集合为18△＋4△＝22△。
从上述分析可知，若双眼注视远目标时存在着内斜视，须在正常集合需求上减去斜视角；若双眼注视远目标时存在着外斜视，须在正常集合需求上加上斜视角，口诀为：外加内减。

2.集合幅度和聚散力
(1)集合幅度
1)集合近点。调动最大集合达到复视极限时，双眼视轴的交点为集合近点，集合近点至双眼回旋点连线的垂直距离为集合近点距离，根据被测眼的瞳孔间距和集合近点距离可以计算出在维持融像的条件下，双眼所能付出的最大的集合量，称为集合幅度。
2)集合幅度的定量。在综合验光仪双侧视孔置入适宜的远用矫正眼镜试片，近视标尺投放近单列视标，给予近视标合适的照明条件。嘱被测双眼通过视孔注视近单列视标，将近视标从40 cm起匀速向着注视双眼推进，记录被测眼发生复视的临界距离，同时监视被测眼的眼位，若发生被测双眼忽然散开，证实双眼放弃集合，记录眼位散开瞬间近视标的临界距离，即为集合破裂点距离。然后将视标向回撤退，记录被测眼恢复融像的临界距离，同时监视被测眼，若发生被测眼的眼位忽然恢复集合，记录集合瞬间近视标的临界距离，即为集合恢复点距离。
综合验光仪的近视标尺是以眼镜平面开始定量测试距离的，故测定结果须加上眼镜平面至双眼回旋点的垂直距离25 mm。人群正常值：破裂点为5 cm±2.5 cm，恢复点为7 cm±3 cm,

(2)聚散力
1)聚散力的概念。双眼注视一定距离的目标，采用基底向内的三棱镜测试双眼最大的散开能力，称为负向聚散力，又称外展储备；采用基底向外的三棱镜测试双眼最大的集合能力，称为正向聚散力，又称内收储备。正负聚散力的合量为聚散力，又称聚散储备。
2)测试原理
①负向聚散力测试原理
a.聚散力的代偿反应。双眼前放置底向内的三棱镜，目标光线的焦点自双眼视网膜黄斑中心凹分别同步向鼻侧视网膜非对应区移位，诱发双眼复视，为了避免复视，双眼位必须适量外展，抵抗检测棱镜的折射。同样，双眼前放置底向外的三棱镜，目标光线的焦点自双眼视网膜黄斑中心凹分别同步向颞侧视网膜非对应区移位，诱发双眼复视，为了避免复视，双眼位必须适量内收，抵抗检测棱镜的折射。使目标光线的焦点不脱离双眼视网膜黄斑中心凹，所作出的聚散反应称为聚散力的代偿反应(见图2-16a)。
b.模糊点。在双眼散开的过程中，由于聚散与调节的联动，同时发生负向调节，直至出现目标清晰度下降，称为模糊点。模糊点的出现提示伴随双眼散开所产生的负向调节反应已经突破景深的代偿，目标光线的影像焦点转移到视网膜后方。
应特别注意的是：在测试正视眼和配戴远用矫正眼镜眼的远距离负向聚散力时，因不存在负向调节，故没有模糊点出现，直接出现破裂点。
C.破裂点。在模糊点出现以后，继续在双眼前放置底向内的三棱镜，直至耗尽全部负向聚散储备，出现不能克服的双眼复视，称为破裂点。破裂点的出现提示双眼付出全部外展储备仍然不能代偿测试棱镜诱发的视网膜异常对应。
d.恢复点。在双眼已经复视的情况下，减少双眼前的底向内的三棱镜，处于复视状态的影像并不能立即恢复融像，必须减少足够量值的底向内的三棱镜才能恢复双眼融像，称为恢复点。恢复点的出现提示必须减少一定量的测试棱镜，才能达到双眼融像所需要的最低限度的融像启动量。
应特别注意的是：恢复点是定量在融像恢复时双侧旋转棱镜所剩余的棱镜量值而不是在融像恢复时所减少的棱镜值。
②正向聚散力测试原理。与负向聚散力的测试原理相同，改为双眼前放置底向外的三棱镜(见图2-16b)。

3)测试程序
①在配戴远用矫正眼镜试片的状态下进行测试。
②由于正向聚散力的检测可能诱发隐性斜视的零位移向，同时诱发正向调节，是一种刺激性检测手段，故须先检测负向聚散力，后检测正向聚散力。
③先测试6m远距离的负向聚散力(BI)，继而测试40 cm近距离的负向聚散力(BI)，然后测试6 m远距离和40 cm近距离的正向聚散力(BO)。
④依次测定并记录模糊点、破裂点和恢复点出现时测试三棱镜的临界量值。为了便于分析和记忆，现将检测项目和次序列表如下，见表2-3,,
表2-3 聚散力测试程序
负向聚散力(三棱镜底向内)远距离(6m)：破裂点、恢复点
聚散力近距离(40cm)：模糊点、破裂点、恢复点
正向聚散力(三棱镜底向外)远距离(6m)：模糊点、破裂点、恢复点
近距离(40cm)：模糊点、破裂点、恢复点

4)测试值记录方法。聚散力测定完成后应分别记录：远距离和近距离、棱镜底向内负向聚散力(BI)和棱镜底向外正向聚散力(BO)，以及模糊点/破裂点/恢复点的测定值等参数。远距离负向聚散力(BI)的模糊点用x表示，记录方法参考下述Morgan测试值，即成人的人群测定中值。
远距离BI：x/7△±3△/4△±2△
BO：9△±4△/19△±8△/10△±4△
近距离BI：13△±4△/21△±4△/13△±5△
BO：17△±5△/21△±6△/11△±7△

3.相对集合
(1)临床意义。近距离工作可诱发双眼聚散反应，正常情况下正向集合和负向散开相互协调，使近距离工作持久、舒适，目标清晰。
若因屈光异常、眼位异常或矫正眼镜的干涉作用导致双眼正向集合和负向散开失调，则可能导致近距离工作时发生聚散性疲劳。在测定聚散力的过程中，近距离BI模糊点出现时的临界三棱镜量值表征负相对集合(NRC)，近距离BO模糊点出现时的临界三棱镜量值表征正相对集合(PRC)。
按照Percival法则，将正负相对集合总量的中1 /3区域定位为“近注视舒适区”，在注视距离固定的条件下，注视点若位于“舒适区”，则很少发生聚散性视疲劳。

(2)检测方法。综合验光仪双眼视孔置入适宜的远用矫正试片，被测双眼通过视孔注视近距离0.6单列视力视标。将一侧(右侧或左侧)外置旋转棱镜置入视孔，棱镜0位放置于垂直向，旋动棱镜，向内侧等量匀速递增底向内的棱镜量，达到模糊点，向外侧等量匀速递增底向外的棱镜量，达到模糊点，分析递增较少一侧的三棱镜量值(无论是底向内或底向外)是否达到较多一侧的三棱镜量值的一半以上。若较少一侧的三棱镜量值不足较多一侧的三棱镜量值的一半，视为相对集合失调，可通过缓解棱镜、功能训练等方法进行补偿矫正。
[例2-11]设：戴远矫正眼镜，检测距离40 cm，双眼负相对集合9△，正相对集合18△。
问：双眼40 cm近距离工作，有无聚散性疲劳？怎样进行缓解矫正？答：负相对集合9△恰好为正相对集合18△的一半，故无须补偿矫正。
［例2-12]设：戴远矫正眼镜，检测距离40 cm，双眼负相对集合6△，正相对集合18△。
问：双眼40 cm近距离工作，有无聚散性疲劳？怎样进行缓解矫正？
答：负相对集合6△不足正相对集合18△的一半，故可能有聚散性疲劳。补偿矫正的方法为将2△底向外的缓解棱镜分至双眼，戴缓解棱镜后测试，双眼负相对集合8△，正相对集合16△(见图2-17)。

4.融像性集合
(1)检测法定量。事先采用Von Graeve法检测近距离隐性斜视，以近距离隐性斜视的棱镜位为起点，进行聚散力的检测、BI模糊点出现时的临界三棱镜量值表征负融像性集合(NFC)，BO模糊点出现时的临界三棱镜量值表征正融像性集合(PFC)。

(2)计算法定量。检测并记录近距离隐性斜视的量值，内隐斜记为正值，外隐斜记为负值。然后将双侧旋转式棱镜回到零位，进行聚散力的检测，记录正相对集合和负相对集合量值(见图2-18)。按以下公式计算融像性集合。

NFC＝NRC＋H (2-6)
PFC＝PRC-H (2-7)
式中
NFC：负融像性集合；
NRC：负相对集合；
PFC：正融像性集合；
PRC:正相对集合；
H：隐性斜视量值(以内隐斜为正值，外隐斜为负值)。
[例2-13]设：如图2-18所示，戴远矫正眼镜，检测距离40 cm，、测得外隐性斜视8△。近距离聚散力检测结果为：BI：10/19/12 BO：15/26/9
求：正负融像性集合。
解、：NFC＝NRC＋H＝10+(-8)＝2(△)
PFC = PRC-H＝15-(-8)=23(△)

5.集合灵活度
(1)集合速度。在定量的集合刺激下，作出集合反应所需的时间称为集合速度。测定单位时间内被测双眼对于两个不同水平的集合刺激作出融像反应的次数称为集合灵活度。
(2)集合灵活度的检测。将一副BO 12△的眼镜和一副BI3△的眼镜固定在同一个手柄的两侧。被测者戴适宜远用眼镜试片，初始将BI3△的三棱镜透镜放置于被测者眼镜前，注视40 cm单列近视标，从切换BO l2△三棱镜透镜开始计时，待视标双眼融像后，再次切换BI3△的三棱镜透镜，直至双眼融像，为一个切换周期。测定一分钟内被测眼完成几个切换周期。正常双眼集合灵活度应为15次±3次/min

技能要求
集合幅度检测
[操作准备]
综合验光仪1台、近视标尺1只、照明灯1盏、近0.6单列视标1张、检测对象1人。
[操作步骤]
1.综合验光仪双侧视孔置入适宜的远用矫正眼镜试片。
2.近视标尺投放近0.6单列视标，给予近视标合适的照明条件。瞩被测双眼通过视孔注视近单列视标。
3.将近视标从40 cm起匀速向着注视双眼推进。
4.记录被测眼发生复视的临界距离，同时监视被测眼，若发生被测双眼忽然散开，证实双眼放弃集合，记录散开瞬间近视标的临界距离，即为集合近点距离。
5.然后将视标向回撤退，记录被测眼恢复双眼融像的临界距离，同时监视被测眼，若发生被测双眼忽然恢复集合，则记录集合瞬间近视标的临界距离，即为集合恢复点距离。
6.采用瞳距仪测定被测者远用瞳距。
7.根据集合近点距离和瞳距检测值计算被测者的集合幅度。

[注意事项]
1.综合验光仪的近视标尺是以眼镜平面开始定量测试距离的，故集合近点距离的测定结果须加上眼镜平面至双眼回旋点的垂直距离25 mm。
2.若从40 cm开始检测，被测双眼感到视标为复像，则须将视标匀速向着远离注视双眼撤退，直至被测双眼获得双眼融像，然后开始上述检测。
3.极个别测试者在近视标移到近于0刻度时，仍然能保持双眼融像，提示其集合幅度趋向无限大。

聚散力的检测
[操作准备]
综合验光仪1台、视标投影仪1只、近视标尺1只、照明灯1盏、近0.6单列视标1张、检测对象1人。
[操作步骤]
1.检测远距离负向聚散力
(1)综合验光仪双侧视孔置入适宜的远用矫正眼镜试片，被测双眼通过视孔注视6 m检测距离的0.6单列视标。
(2)将一侧(右侧或左侧)外置旋转棱镜置入视孔，棱镜0位放置于垂直向，旋动棱镜，匀速递增底向内的棱镜量。
(3)达到破裂点，记录所加三棱镜总量，该三棱镜量值即为远距离负向聚散力
(4)匀速递减底向内的棱镜量。
(5)达到恢复点，记录所余三棱镜总量。
2.测定近距离负向聚散力
(1)改换40 cm近单列视标。
(2)旋动棱镜，匀速递增底向内的棱镜量。依次测定并记录模糊点、破裂点和恢复点出现时底向内的三棱镜的临界量值。
3.测定远距离和近距离正向聚散力
(1)测定并记录6m远距离正向聚散力，依次测定并记录模糊点、破裂点和恢复点出现时临界底向外的三棱镜的量值。
(2)测定并记录40 cm近距离正向聚散力，依次测定并记录模糊点、破裂点和恢复点出现时临界底向外的三棱镜的量值。

[注意事项]
1.检测时，旋转棱镜的旋动速度不宜太快，以1△/s为宜。
2.旋动旋转棱镜的过程中若发现注视视标向一侧偏移，证实有一只被测眼黄斑抑制，通常向患侧偏移。
3.检测前视孔若已置入适宜的远用矫正眼镜试片，须注意瞳距一定要精准调整，因为矫正眼镜的光学中心若偏离视轴，则可诱发棱镜效应，影响检测结果。

集合灵活度的检测
[操作准备]
棱镜反转拍1只、照明灯1盏、近0.6单列视标1张、计时器1只、检测对象1人。
[操作步骤]
1.被测者戴适宜远用眼镜试片。
2.将BI3△的三棱镜透镜放置于被测者眼镜前，嘱注视40 cm单列近视标。
3.切换BO 12△三棱镜，嘱被测双眼注视40 cm单列近视标，努力融像，并开始计时，待双眼视标融像后，再次切换为BI3△的三棱镜透镜，直至双眼融像，为一个切换周期。
4.测定一分钟内被测眼完成几个切换周期。

[注意事项］
1.棱镜反转拍为将一副BO 12△的眼镜和一副BI3△的眼镜固定在同一个手柄的两侧，使用时可上下切换或翻转切换。也可以将反转拍棱镜定为BO 16△和BI4△，或BO 8△和BI8△、BO 12△和BI6△。
2.检测时须指导被测者了解双眼融像的含义和感受。

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