第十一章眼的集合 - 眼科屈光学

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第十一章眼的集合

2009-12-09 10:37:20 来源:网络作者:GUCCI 【大中小】浏览:21275次评论:0条

集合分为自主性和非自主性两种。自主性集合是可随意地使两眼向鼻侧集合。图11-1是皮层对下级中枢的兴奋和抑制的图解，此冲动开始于皮层的枕叶。自主性集合的程度往往因人而异，并可通过训练使之加强；非自主性集合是反射性的，它的传导径路可用图9-10予以解释。在正常情况下，非自主性集合与调节紧密地联系在一起，成为联合运动。本章主要讨论非自主性集合。

1.额叶;2.抑制路;3.兴奋路;4.副神经节;5.短睫状神经;6.集合纤维;7.下斜肌;8.睫状神经节;9.第Ⅲ对脑神经;10.艾-韦氏核;11.交感神经抑制路;12.下丘脑交感神经中枢;13.大脑皮层枕叶;14.心理视觉兴奋路

第一节反射性集合
反射性集合又称非自主性集合。当眼在休息状态注视远处物体时，两眼的视轴是平行的，也没有调节产生(正视眼)。当我们要看清楚近处物体时，眼睛不但要调节，而且两眼的视轴也要转向内侧，使两眼的视轴均向被注视的物体固定着，这种作用叫集合。物体慢慢拿近，集合的程度也慢慢增加，但到最后集合达到极限时，两眼就放弃集合，眼球突然向外转动，形成不可抑制的两眼复视。在放弃集合之前。两眼所能保持集合的最近点，称为集合近点。

第二节集合近点的测定

集合近点测定所用的设备，与调节近点相同。测定集合的指标是复视，并不要求发生视物模糊。理论上，近点的距离是以两眼旋转中心之间的连线为基线来计算，但在实际应用时，是以前主点计算，即在所得结果中加上2.5mm即得(或从角膜顶点算起，加上顶点至旋转中心的13.5mm)。也如调节中所使用的名词一样，集合近点与集合远点之间的距离称为集合范围，而集合能力的差别称集合程度。在无限远与眼球之间的距离称为阳性集合范围，超过无限远，也就是位于眼球后面时，因为眼球是向外分开的，称为阴性集合范围。两眼视轴的夹角被称为集合角，表述集合程度所使用的单位叫米角(MA)，这个名词是由Nage1所推荐。这个方法比较方便，应用比较广泛。假设眼在休息时，两眼的视轴一直向前成为两条平行线，即由图11-2中，从Cl和Cr引出的两条虚线。假若两眼注视在1m处的物体c， Cl和Cr联结的中点为d，d与无限远处的a相联为ad，则两眼的视轴Clc和Crc与ad相交于c，于c处相夹之角称为1MA。此角的真正大小随着两眼瞳孔距离而改变。当瞳孔距离为60mm时，1 MA约为2°。当物体移向2m时，此角为 0.5MA，如物体移近到0.5m，则为2MA。因而，正视眼看1m处物体时，要用1.0D调节，同样也使用1MA的集合，这是调节与集合的正常搭配关系。

Cl和Cr为左眼和右眼的旋转中心;当固视物体在1m时,则∠ClcCr为1MA;固视物体在0.5m时,则∠ClcCr为2MA
测定集合力量的另一种方法为三棱镜法。将一个基底向外的三棱镜放于两眼注视时的一眼之前。三棱镜的度数逐渐增加，当每次增加三棱镜度数时，被三棱镜屈折后的光线向外偏斜，落在中心凹的颞侧，因而成为暂时性复视。为了避免复视的发生，要使用内集力将眼球拉向内转，使视轴与被三棱镜屈折后的光路相平行，如图11-3所示，右眼眼球即向内旋转，与被屈折后的光路相重合成为一条直线。如所用三棱镜的度数过高，眼肌无法补偿时，即将集合破坏形成复视。在仍可保持双眼单视时，所使用的最强三棱镜度，即该眼的最大集合力，用三棱镜基底向外所测结果为阳性集合；反之，以基底向内的三棱镜放在眼前，为了避免复视的发生，眼球要向外偏斜，在未发生复视之前，所用最强三棱镜度为最大的阴性集合(图 11-4)。从上述情况可以看到，集合力是由两眼共同负担，无论全部三棱镜度放在一眼之前，或用其半数分开放在两眼之前，其结果是相同的。一般来说，眼的正集合力要比负集合力大得多。正常的集合程度为10.5MA，其中阳性者为9.5MA，阴性者为1MA，但有时可超过之。阳性为15MA或17MA者亦非少见。

求集合角的圆周度的公式(Duane)
集合角的度数=两眼中心距/集合近点距×50+3°
例如，两眼中心距为60mm，集合近点距为120mm，则集合角为60/120×50+3°=28°，即各眼内集14°。现用表11-1和表11-2把各种集合角度的记法列出对照。
表11-1 两眼距与集合角度和三棱镜
两眼距(mm) 56 58 60 62 64
角度(°) 1°36.27′ 1°39.71′ 1°43.15′ 1°46.59′ 1°50.03′
三棱镜度(△) 2.8004 2.9004 3.005 3.1006 3.2006

表11-2 两眼距为60mm时集合角单位换算表
MA 角度三棱镜度(△)
1 1°43．15′ 3．000
2 3°26．39′ 6．004
3 5°9．82′ 9．012
4 6°53．53′ 12．029
5 8°37．62′ 15．057
6 10°22．19′ 18．099
7 12°7．34′ 21．157
8 13°53．19′ 24．237
9 15°39．86′ 27．389
10 17°27．45′ 30．469
11 19°16．13′ 33．630
12 21°6．00′ 36．827
13 22°57．27′ 40．063
14 24°50．58′ 43．345
15 26°44．62′ 46．677
16 28°41．12′ 50．065

注：三棱镜度(△)化为厘弧度(Centrad，即或/100弧度)，1△相当于0.5732°

第三节调节与集合的联动关系
从图9-10可以看到调节与集合之间在解剖生理方面的密切关系。为了保证两眼既可看远，又可看近；既要经常保持两眼单视，又要不断地变换视物距离，所以两眼的调节与集合是互相协同联合运动的。虽然它们之间存在极为紧密的联动关系，但为了适应某些生理病理的需要，还要具有一定程度的单独运动范围。例如，当两眼注视一个目标时，在眼前加上一个凸的或凹的球面透镜，就可以单独使用调节作用矫正镜片的光学效用，使两眼仍然能够继续很清楚地注视同一目标。这是把集合固定不动，使调节单独分开运动的例子。反之，用一个三棱镜放在眼前，由于眼肌的补偿作用，两眼仍可清楚地注视同一目标，这是把调节固定时，集合也是可以单独分开运动的例子。调节和集合可以单独分开运动的情况，临床上也较常见。例如，老年人晶状体硬化和用睫状肌麻痹剂后，调节作用虽然丧失，但集合仍可单独存在，近处物体虽然看不清楚了，但仍可把它看成一个。调节与集合两者可以在一定范围内分开运动的生理表现，对于看东西是非常有益的。因为屈光不正时，这两种生理现象有时有必要分开。例如，一个正视眼注视25cm处的物体时，要使用4.0D调节及4MA的集合，这是正常的搭配运动。但是，一个2.0D的远视患者，在注视25cm时，要用6.0D的调节；而在一个2.0D的近视患者，则仅用2.0D的调节，集合都是4MA不变。所以远视眼的调节超过集合，而近视者集合超过调节。在上述屈光不正的例子中，调节与集合之间的不正常搭配，说明两者是可以分开单独运动的。但这种分开的范围有一定限度。两者可以分开活动的程度可用训练的方法使之加强，并且因人而异；即使在同一个人，在不同的时间、不同的身体情况和不同的工作条件，可分开的程度也有不同。这种集合与调节分开活动的现象，在一定范围内并不会引起任何不适感觉。另一方面，调节与集合的分开活动往往可以引起相当的烦扰。有时所需要分开的量超过其正常的耐受范围时，则在集合与调节两者之间必定要放弃一个，因为一个清楚的影像，比较保持双眼单视对于工作和学习更为有利，终使一眼向单侧偏斜，成为斜视。为了进一步说明调节与集合的关系，现将比较性调节和比较性集合分别予以阐明。

第四节比较性调节

比较性调节，即相对调节，是以相应的集合为标准，用测得的调节去和集合相比较。也可以说，把集合固定起来，调节可以单独分开运动的力量，称为比较性调节。以正视眼为标准，超过集合固定点所使用的调节，称为阳性(或者正的)比较性调节；低于集合固定点所使用的调节，称为阴性(或者负的)比较性调节。

图11-5为正视眼的比较性调节图。其远点(R)在无限远处，近点(P)在眼前10cm。
假若两眼注视位于眼前33cm的一个物体(A)，应当使用3.0D的调节和3MA的集合。现在在眼前加凹透镜片直到物体开始变模糊为止。如所使用的镜片为-3.0D，即表示它所使用的调节已由3.0D，增加到+6.0D，此时该眼的比较近点(P')位于+6.0D调节位置，也就是在眼前17cm处。如用凸透镜代替凹透镜试之，发现增加+2.0D时物像开始模糊，这表明它已放松了2.0D的调节，即由3.0D变为1.0D的调节，此时该眼的比较远点(R')位于眼前1m处。因此，对于3MA的集合来说，其比较调节的远点在1m，比较调节的近点在17cm。其比较调节的范围为100-17=83cm，即图中R'P'的距离。在这段83cm的距离中，67cm(R'A)为阴性， 16cm(AP')为阳性，其比较性调节的程度为5.0D(即6.0D-1.0D)。其中2.0D为负，3.0D为正。由上面情况明显地看出，物体愈靠近眼球，阳性调节范围就愈小，而阴性调节范围就愈大。以正视眼为例，当物体放在无限远处时，将无阴性比较性调节，即在眼前加任何凸透镜片均不能耐受。反之，如把物体放在近点处，阳性调节的部分亦变为0，把任何凹透镜放在眼前亦均不能接受。这是因为物体在近点时，已使用了所有的调节力。所以当集合固定在近点时，就没有阳性比较性调节产生。因此，当有一个绝对远点、绝对近点和绝对调节范围时，就可以按照不同的集合程度产生各种不同的比较远点、比较近点和比较的调节范围。
在实际应用时，只需测定在近距离(33cm)工作时的比较性调节，也就是3MA时的比较性调节即可。首先用镜片把被测眼矫正为正视眼，并令其注视33cm处的近视力表。以凹透镜片放于眼前找出最强的镜片，这就是它所能增加的最大调节量，即阳性比较性调节。同法，以凸透镜放在眼前找出它所能放松的最大调节量，即阴性比较性调节。两者的和称为全部比较性调节。
在研究比较性调节的彼此关系中，最终目的是为了看东西时保持舒适的感觉。为了能够舒适，比较性调节的阳性(正的)部分应当尽可能的大些，最低限度阳性者要和阴性(负的)者相等。当阳性部分较大时，患者就相应地有大量的调节富余，因而感觉舒适。相反，如果比较调节的阳性部分太小，患者就要经常地使用很大的努力才能维持正常工作。因而易于引起睫状肌的紧张和疲劳，在临床上表现为眼紧张和视疲劳。因此，为了保持工作中的舒适感，在看近物时要以1/2~1/3的调节力量作为储备力量。
由于任何原因使调节的程度减小，调节近点退到了工作距离的边缘，这样，阳性部分的比较性调节程度减小，使调节经常处于持续紧张状态，只有配戴适度的凸透镜片，将调节范围向眼球方向移近，才可能保持长久的近距离工作，而不发生主觉的干扰症状。老视眼戴凸透镜就是把近点由远移近，使近视力增加，并减少调节紧张所引起的主觉症状。

第五节比较性集合

同样的情况，如果把调节固定不动，也可使集合单独改变，可以超过或者可以放松的集合力量称为比较性集合(也称相对集合)。和测量比较性调节的方法相似，把调节固视在一个物体上，用三棱镜改变其集合力量(图11- 6)。被试者感觉视标模糊的三棱镜度，即为比较性集合的度数。用基底向外所测结果，为阳性部分(图中的Ba)；基底向内所测结果，为阴性部分(图中的Bb)。也同调节一样，为了工作的舒适，集合的阳性部分要大些。否则，应建议配戴基底向内的三棱镜，用以帮助长期从事近距工作的人避免发生不舒适感觉。如患者只使用比较集合的中1/3部分，任何长时间的持续工作都不会因为集合而发生干扰症状。因此，这段的中1/3范围，就叫舒适区。假若发现一个近距工作的患者，在工作中往往超出Bc的界限，无论是阳性的还是阴性的，都应当配给三棱镜，使之能够保持在舒适区以内进行工作。另一方面，还应当接受一个疗程的肌力训练，用以刺激眼肌的集散力量。

如图11-7(1)，其工作距离为33cm，可以耐受外展4△和内收8△。即比较性的负性部分为4，阳性部分为8。工作距离处的集合作用正好在中1/3。该患者就很少发生视觉疲劳。反之，如图11-7(2)，比较性集合的阴性部分为2，阳性部分为10，两者相加，其全部比较集合仍为12，而A~C偏向于阳性部分。在本例中，W位于A~C之外，工作起来易于发生疲劳。这是因为本例在工作时，处于过度集合，即存在2△的比较性内隐斜，需要用2△基底向外的三棱镜来补偿。
由前所述，可以看到集合与调节存在紧密的联系。因而，眼肌的任何一个动作对于其他的功能都有影响。最明显最常见的，是当两眼同时使用时，双眼的调节力比较单眼者明显地增加。这种增加是由于集合作用产生的联动作用所造成，双眼调节超过单眼调节的程度为 0.5D。但个别例子差别较大，有的甚至可以达到1.5D。有人的统计结果为:
＜17岁平均超过O.6D
18~31岁平均超过0.5D
32~53岁平均超过0.4D
＞53岁平均超过0.3D
一般认为，双眼调节超过单眼的原因，是由于集合的刺激加强了调节作用的关系，并不是伴随瞳孔的收缩而产生，因为两者可以单独发生。另一方面，它也不是由于两眼的两个像融合后视力的增加所引起，因为有些病例，一眼为弱视或者外斜者，亦可看到双眼比较性调节力大于单眼者。
因为调节与集合两种功能在生理方面密切地联合在一起，故只有在调节与集合两者互相协调、互相补充的情况下，才可发挥其最大的效能。
集合疲劳时所用的测定方法，完全与调节者相同。不过调节是以观察视标开始模糊为指标，而集合是以开始发生复视为指标。集合疲劳的程度与耐受性，也可用记纹鼓记录下来。

第六节调节性集合与调节的比值(AC/A)
人类的双眼为了保持既看得清楚又能两眼单视，视觉的长期实践使调节与集合之间形成接近于线性的互相搭配关系。又因生理和某些病理的需要，两者之间又有一定程度的单独“行动”可能，这就是前面所讲的比较性调节和比较性集合。过度调节又可伴随过度集合的产生，对此现代眼屈光学中研究得很活跃，现简要介绍之。
AC/A是调节性集合与调节的比值的缩写。它的解释是，当双眼调节时，集合力量也伴随增加。过度的调节可以引起过度的集合，过度的集合可以成为内隐斜的诱因。
测定AC/A的方法很多，现举其一，用以说明AC/A的临床意义。
当把基底向外的三棱镜加在一眼之前，为了保持双眼单视，就要产生集合。当把基底向外的三棱镜的度数逐渐增加，待到尚未发生复视的边缘，所用的三棱镜度称为集合储备或合像储备。继之，使眼增加调节，此时所使用的三棱镜度数可以继续增加，并不引起复视。使用调节后，再次增加的三棱镜度数即调节性集合储备或调节性合像储备。
测定的方法为，令受试者戴着看远镜片看0.5的视标。先用较低三棱镜基底向外放在眼前，并逐渐增加度数，当看0.5的视标刚刚开始模糊时，也就是说，这个受试者已开始试图用调节来刺激其集合作用。把尚未开始模糊时所用的三棱镜度数记下来，作为看远的或非调节性集合度。再在受试者眼前加凹球面透镜(或注视近距物体)，接着再增加三棱镜度数，随着三棱镜度数的增加，视力逐渐下降，把视力开始模糊但尚未发生复视时所使用的三棱镜度数记下来。使用调节后增加的三棱镜度数，即调节性集合。如在受试者眼前使用-1.0DS镜片，令受试者把视标看清楚后，再增加的基底向外的三棱镜度数与未加凹透镜前所测三棱镜度数之差，此即调节1.0D的调节性集合。
例如，一名患者看远为2△外隐斜，两眼用-1.0DS后变为1△内隐斜。这就表示AC/A为 3△/D。如把2△外隐斜变为2△内隐斜，则AC/A之比为4△/D。
根据上述结果，若AC/A的比值较大，例如6△/D，在看近时可能产生过度的集合或内隐斜 (远视情况)。AC/A之比，对于两眼看远没有影响；但AC/A的比值大小，对于看近的散开储备有影响。因为看近时，能够放松的调节必然伴随着可以放松的集合(近视情况)，因而在维持合像状态下，看近比看远可以克服更多的基底向内的三棱镜。
又如，一名患者看远为正位眼，看近33cm为18△内隐斜，其AC/A为6△/D，因而看近时给予正透镜，不但可以减少调节，也相应地减少了内隐斜的视觉干扰症状。
再如一名患者看近33cm为12△内隐斜，其AC/A为4△/D。如把一个+1.5DS的镜片加在两眼之前，可使内隐斜由12△变为6△。因为+1.0DS可以放松1.0D的调节，所以+1.5DS可以减少6△的集合。一个18△内隐斜的患者，其AC/A为4△/1.0D，如以+2.0DS加在眼前看近，可使18△内隐斜变为10△。
根据上述情况，如远视不予矫正，则在看近时有内隐斜，并有向显性内斜视发展的倾向；反之，近视如不矫正，则在看近时有外隐斜，并有向显性外斜视发展的趋势。所以屈光矫正还有矫正肌力不平衡的作用，AC/A为某些病例配戴矫正镜片提供了参考数据。

第七节近距离工作眼镜的确定
在考虑近距离工作眼镜时，首先要检查静态屈光和处于调节状态时屈光改变，其中包括单眼和双眼的调节范围，以及对工作距离的正和负的比较性调节。测定近点时，要先戴远距离用的矫正镜片。
老视眼镜的处方不能机械地随着年龄的变化而变化，从40岁以后按照每5年增加1.0D的规律去执行。因为个体之间的差异很大，并且从事的工种性质亦各不同。因此，每个人都要分别检查，方可保证每副眼镜都能合用和舒适。老视眼镜并不需要达到将特殊工作中的每一个细节都能看得很清楚，按照一般的原则，矫正不足要比矫正过度好些。如把镜片的度数配得过高，将使集合发生困难，并使注视范围受到限制。对于任何人，在应用镜片后都不要使近点近于28cm，即3.5D的屈光力量，因为如此高的度数一般不易耐受。为了某些精细工作，需要配更高的矫正镜片时，最好像用球面镜帮助调节一样，也可用三棱镜帮助集合。
由于调节和集合联合作用的存在，因此要求我们在配镜时既要保证相当好的视力，又要尽量采用最低的屈光度。如果用镜片代替调节的度数过高，即成为过度矫正，调节与集合之间的固有关系就被打乱。这可能是老视矫正后，引起眼力不足或不适的最常见原因。若将镜片的度数减弱后，对于所从事的工作没有很大的影响，就要使之降低。确实不能降低时，可以配上一个基底向内的三棱镜，或借助于镜片偏离光心的办法来消除其主觉症状。
若戴了阅读镜片做近工作仍有不适感，并且找不到适当的原因解释时，要进一步考虑到工作距离处的比较性调节和比较性集合。再者，比较性调节的阳性部分要尽可能地大些，并且一定要比阴性者大。如果比较性调节不够大，则要在阅读镜片上增加球面镜。若患者的近工作是在集合的舒适区之外，要进行眼的正位训练，或利用三棱镜矫正镜片，把集合移到舒适区之内。

第八节集合功能异常
两眼眼轴的集散功能异常，牵涉到眼肌本身功能不全和眼屈光不正。这类眼病临床上并非少见。其共同表现为视疲劳所引起的一系列视干扰症状。如视物模糊、头晕、头痛和阅读困难等。随着病情的发展最终不能维持双眼单视，由隐性斜视变为显性斜视。斜视发生后，视力降低、立体视力丧失，但视干扰症状(除复视干扰外)也即消失。

一、集合功能不全
本病的特点为看远时眼位正常，看近时为外隐斜。AC/A低于正常。在接近于集合近点时，合像储备力量不全，此为一种眼科常见病。早在1862年已为Von Graefe所认识。由于集合功能不全难以从事远近不同的双眼单视，给患者带来生活和工作不便。绝对性功能不全的集合近点往往大于11cm，其集合角难以达到30°。这类患者往往不能完成随意性集合。另一种为相对性的集合不全，即对于某一特定距离难以集合，亦为临床所多见。
集合功能不全的发生率各家报道差别很大。据Michaels的报道，年轻人为2%~3%，若用Maddox架检查外斜的程度将更为增加。智力发育迟钝的儿童中有60%表现为集合功能不全。老年人可达25%，故有随着老化集合功能降低的趋势。
1.原因
(1)解剖因素:瞳孔间距过宽可使集合困难。
(2)延迟发育:集合是一种晚期演化形成的视功能，并与后天的学习和训练有关，故延迟发育是常见因素。
(3)视觉的干扰也是常见因素:此者常包括调节与集合之间的关系。假若调节与集合反射系统的协同作用已经发育，而调节功能未能得到正常的发挥，集合功能也处于废用状态，因而发生典型的集合功能不全。最典型的例子是未矫正的近视眼。在远视眼或老视眼开始用镜片矫正其屈光不正时，亦可能由于这种人工性调节功能降低引起集合功能不全。由于废而不用所引起的集合功能不全亦可见于近距物体的影像不清，因而不能形成习惯性的集合反射。例加，明显的远视、屈光参差或老视等。在弱视或盲的病例，由于废用的关系使之形成集合不全性假性眼肌麻痹。这种假性眼肌麻痹开始为间歇性，可以慢慢发展为永久性外斜视。
(4)全身疾病或虚弱:全身病、中毒、代谢和内分泌疾病都可引起集合功能不全。再者，鼻窦疾病亦为常见的发病原因。此外，中毒性甲状腺肿和Bell麻痹均可合并集合功能不全。
(5)精神因素:精神状态的不稳定性也是形成集合功能不全的重要原因。
(6)内直肌麻痹或减弱:此者较少，典型的例子是重症肌无力。
(7)继发性集合功能不全:由于散开功能过度所形成。
2.症状主要症状为视疲劳，特别易于发生在坚持做近距工作时。有时可因视物模糊、复视和头痛放弃工作。若把一眼遮盖症状即行消失。观察运动物体有困难，常常在看电影时头痛，并易晕车。很多病例并无不适，大多数患者与精神状态和疲劳程度有关。学生多发生于学习时，表现为瞌睡型学生症候群。有时认为某一环境是发生症状的条件。有时身体状况已经好转，但症状仍然存在，有时身体状况并未好转，而症状消失。因此，此病往往与神经类型的不稳定性或神经衰弱有关。再者，有些患者绝对集合范围是正常的，若与调节之间的对比关系不适当亦可引起集合困难，
3.诊断集合功能不全诊断并不困难。可根据看远为正位，在接近近点时只用一眼固视而另一眼为间歇性散开最终成为双眼复视。如用Maddox杆检查，6m处为正位眼，用Maddox架检查近距隐斜时，可为6△外隐斜。当接近于集合近点时，除了由外隐斜变为显性外斜外，同时瞳孔也随之散大。此者应与静态的外隐斜相鉴别。后者对各种不同距离的偏斜均较稳定。再者应与散开过度相鉴别，它表现为远距离时散开程度转大，当固视点向眼移近时，散开程度慢慢降低，并且集合近点正常，而集合的三棱镜度正常，而散开的三棱镜度则随距离增加而加大。其AC/A的比值低，合像储备力量不足。老视眼的调节功能低也可合并集合范围降低，此者称为老年性“假性集合功能不全”，或称集合功能不全合并调节功能不全。
4.治疗各种物理和心理治疗均可得到满意结果。假若患者的健康情况、心理状态以及工作和生活条件较好，则预后较好。
(1)光学矫正:近视者要戴矫正不足的镜片。远视者要充分矫正，特别在阅读时可以利用调节的刺激带动集合。只有用正位训练失败者，方可用基底向内的三棱镜，称为缓解三棱镜，将三凌镜放在看近用的镜片上。用了三棱镜后必然带动集合，使之恰好在集合的舒适区之内，即在全部集合的中1/3范围内活动。这种办法对于老视患者看近时有集合功能不全者更为需要。
(2)正位训练:对这类患者可收到较好的效果。通过训练可使非随意性集合和随意性集合都提高。对于随意性集合的训练，可在大型弱视镜上进行。其方法为逐渐增加基底向外的三棱镜度用以逐渐提高看近的集合力。亦可用立体图对逐渐增加其视差角度，在增加其立体视敏度的同时，由于合像储备力量的增加亦可提高其集合能力。
在训练随意性集合功能时，Mann于1940年介绍了一种家庭使用的生理复视法。其法为令患者注视远方的光点，同时将右手食指垂直地放在两眼的正前方，可以看到左右分开的两个模糊不清的指影。反之，如注视眼前的手指则远方的光点成为左右分开的两个光点。当把手指前后移动，远处的光点则忽而靠近忽而分开。这一方法与笔者前述治疗假性近视的双眼合像法的原理基本相同。据报道，用这些训练方法既可锻炼眼肌亦可使视力明显提高。
对这类眼病一般不采用手术疗法。

二、集合痉挛
集合痉挛或集合过度可能是一种习惯性变化，也可能由于运动神经系统的影响所形成。此者向远看为正位，侧方运动正常。为眼肌功能障碍的多见病。
1.依发生原因分为3类
(1)集合过度合并调节过度:是一种比较常见的眼科临床表现。这是由于调节与集合两者之间存在着极为密切的协同联动关系所致。未矫正的远视眼是这一方面的典型例子。过度调节已成为生活中的习惯性反应，因而常常伴随着集合过度。此外，新矫正的近视眼或早期老视眼开始戴镜也常常使用调节。再者，为了看清物体的微小细节可以引起调节紧张或痉挛，也可伴随发生集合过度。照明不足，眼屈光系统混浊，使用了睫状肌麻痹剂后和大病恢复之后。儿童开始读写时为了把字体的细节看得清楚，常常把书本拿得很近，还有年轻人开始走向新的工作岗位从事用目力的文牍工作等，都可由于近反射导致集合过度的集合症候群。
(2)原发型的集合过度:常常是痉挛型，多合并调节痉挛和瞳孔缩小。可由中枢神经系统受刺激所引起，例如脑膜刺激或迷路压力增加等。痛病亦可引起集合痉挛、调节痉挛和瞳孔缩小。
(3)继发性集合功能过度:多由散开功能不足所引起。
2.症状轻度患者表现为读写和近距工作困难。印刷品很快变模糊并伴有视疲劳。如集中精力继续工作下去可引起头痛，继之成为复视，视觉干扰症状即随之消失。因病因不同表现症状变化多端。最典型的例子为外伤、神经病或癔病，除集合痉挛、调节痉挛外，还合并固定的小瞳孔，偶而并发间歇性眼球震颤。
3.诊断根据在近点处发生明显的内隐斜，看远时上述症状消失，用三棱镜测量集合度明显增加以及散开度正常，诊断并不困难。此外，即使痉挛性者，眼球的侧方运动亦不受限制。
4.治疗首先要消除致病因素。屈光不正者要予以矫正。隐斜视可用适当的三棱镜予以矫正。对所有患者都要尽量减少近距工作时间。要注意一般健康情况，保持良好的照明条件。
正位训练可以试用，但效果不理想。Mayou于1939年介绍了放松集合的方法，并获得相当效果。其法为令患者通过两个透明片看远方目标，并教会患者能够利用透明片上的视标形成生理性复视使两眼的调节和集合放松。对于更为困难的病例可用分视镜、立体镜或同视机等进行解痉的训练。必要时，可用解痉药物缓解症状。

三、散开功能不全
散开功能不全是由前述集散功能不平衡所引起。散开的麻痹是由器官的病灶所引起。散开功能不全一般是功能性的，临床并不多见。其特点为在看远目标时为内隐斜，在疲劳或身体虚弱时，可成显性偏斜，表现为间歇性同侧复视。这种复视看远目标时增加，看近目标时减轻或成正位和外隐斜。各眼的侧方运动均正常。在用三棱镜测量时，散开度明显减退。
本病治疗困难，因为正位训练难以收效。可用基底向外的缓解三棱镜用以减轻症状。在使用缓解三棱镜后将使此功能不全永久化并促使肌无力。但这种方法是消除症状使之舒适的唯一方法。若为集合过度所遗留后果，为防其向显性内斜发展应积极设法治疗其原发病。

四、散开功能过度
散开功能过度是看远时两眼视轴过度散开，但看近时为正位眼，并且眼的侧方运动正常。Berens等的调查认为，此病占眼病的1%~2%。
发生原因不清，眼屈光不正可能起到一定作用。继发于集合功能不全者相当普遍。
1.症状与诊断除了眼肌功能不全所共有的视干扰症状外，患者具有典型广场恐怖症和不喜欢参加群体活动。看远时形成静止的外隐斜可从8△到40△(接近于完全休息)。接近于近点处时，眼肌处于平衡，表现为集合正常，无明显隐斜。此病可间歇性发作成为暂时性视轴散开，表现为交叉性复视。本病可借助于主观努力使之克服。在鉴别诊断方面，应与集合功能不全加以区别。此者最大特点是，眼处于休息状态时成为明显的外隐斜，在接近于近点时成为正位。再者AC/A的比值增高亦可作为诊断参考，并根据AC/A的变化进行处理。
2.治疗由于发生原因不明，故治疗效果不明显。首先应矫正屈光不正，并注意增强体质。1984年Daun报道，应用眼正位训练可获得非常满意的效果。

五、集合疲劳
前已述及两眼处在看远状态时，若集散功能是平衡的，看远等于休息，不会产生任何疲劳。在两眼看近时，尽管两眼的集合和调节均处于紧张状态，只要眼屈光和眼位正常及身体健康，并且视卫生条件良好，即使从事较长时间的读写工作亦不易引起集合疲劳。
集合疲劳的测定方法与调节疲劳者相同。是用测定近点的视标放在受试者的近点附近，令受试者不断努力，尽量使用最大的集合力。用记纹鼓将集合近点的距离波动和维持时间记录下来。很多学者和笔者均试验证明，健康青年在几十分钟内不会有任何疲劳发生。集合疲劳者应从眼部和全身健康情况中寻原因予以矫治。
(徐广第)

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