第四章眼屈光不正总论 - 眼科屈光学

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第四章眼屈光不正总论

2009-12-09 10:37:50 来源:网络作者:卫康【大中小】浏览:94419次评论:0条

眼屈光不正发生率的研究，一般是利用群体普查的方法来探求，还可采用各种试验方法，对于各屈光成分的屈光力量进行测定，并分析各屈光成分在眼屈光系统中所起的作用，以便应用于临床防治中。

国外学者认为，Str?mberg于1936年对于5000名应征青年所做眼屈光学检查的统计，比较适用于一般青年人。图4-1是其详细分布图，图4-2是前图的粗略分度图。从图4-2可以看到，98%包括在-4.0D到+4.0D之间。

总的来看，图4-1的结果与其他人的调查结果基本相吻合。

Str?mberg的结果特点在于:①例数分布与常态曲线相比较有一个非常明显的尖峰，它代表从0.0D到+1.0D的屈光例数分布；②在近视的一边有一个较长的尾巴，即近视和远视两边的曲线是不对称的。从图中还可看到65%的例子集中在0到+1.0D以内，全部近视只有 9%。Somsby于1957年检查英国应征青年2066只眼，其结果亦指出，频数的最高峰不在正视眼而在+1.0D的远视眼处，介于0到+1.0D之间占75%。由于调查对象的选择和被调查的种族不同，可能使不同作者之间的结果有所差异。从上述二者结果可以看到，曲线的尖峰均向远视方面偏斜。从图4-1还可看到-4.0D~+4.0D之间超过了98%。在超过4.0D的屈光不正中，近视者仅占1.1%，远视者为0.6%，即人群中高度屈光不正所占的比例是很小的。笔者认为，应征青年中绝大多数为远视力较好者，其中必然包括较多的轻度远视眼，同时又不可避免地排除掉一部分近视者，这可能是曲线尖端向远视方面偏斜的部分原因。徐荣洛1985年对365名(730只眼)远视力正常 (1.0)的青年进行屈光度的分析，屈光不正中以远视为主。作者将视力的正常标准由1.0提高到2.0进行分析，远视发生率则由53.61%上升到96.15%，而近视的发生率则随视力提高有所下降。这是由于青年人的调节能力较强，轻度远视者仍可混在视力正常的群体中，故使远视的比例相应增加。

从眼屈光学上讲，正视眼是眼在休息时，平行光经过眼屈光系统的屈光作用在视网膜中心凹形成焦点，称这种眼的屈光度为零。所有平行光进入眼内不能在中心凹处成焦点者称非正视眼或屈光不正。其中屈光力量较弱者，焦点落在眼球后面称为远视眼；屈光力量较强者，焦点落在视网膜之前的玻璃体内者称为近视眼。从前述图4-1和图4-2及国内学者调查结果，可以看到屈光度为零的眼是极少数，应包括在棘峰之内，而屈光不正则占绝大多数。这与血压、身高等正常的常态分布有所不同。因此眼屈光学者并不把零度定为正视眼的标准值，而是把视功能(主要视力)正常而有轻微屈光异常者包括在正视范围。Str?mberg于1970年所定的0.0OD~+0.75D为正视标准较为常用。1994年汪芳润等亦以0.00D~+0.75D为正视眼值。用CT测定255只眼的纵(前后)径和横径，纵径和横径的比值:远视＜1，正视≈1(球形)，近视＞1。并且近视的比值随屈光度而增加。

汪芳润等1986年调查学龄前儿童眼屈光度的生理值，根据所测结果，设想儿童较为理想的眼屈光范围(即生理值):6岁为+1.6D~+1.7D，5岁及4岁为+2.1D~+2.2D。推测若 6岁＞+2.0D，5及4岁＞+2.5D者多为病理性远视。而6岁＜+1.5D，4和5岁＜+2.0D者为正视或近视；或虽为远视，但发展为近视的可能性较大。这可作为早期预测眼屈光度的变化，为防治弱视和近视提供参考。

顾三都1989年以15岁以下少儿317只眼的裸眼视力≥1.0进行正视临床标准的研究。其中-0.25D~+0.5D者267眼(84.23%)，0.0D者49眼(15.46%)。在0.0D与-0.25D、 +0.25D及+0.5D各组散瞳后视力比较无显著差异，但与其他各屈光组散瞳后视力比较有非常显著性差异。并且-0.25D~+0.5D的视力一般正常，其散瞳后视力均优于其他屈光组，其差异有显著性。因此，推测国人的正视眼的临床标准应为-0.25D~+0.5D。

Duke-Elder于1949年作了民族之间屈光不正差别统计，值得注意的是，中国人和日本人的近视发病率较高，在犹太人中近视也占优势，西印度和埃及人也和欧洲人一样，近视眼较为普遍；但在苏丹和其北部的努比亚人几乎没有发现近视眼；在阿拉伯人中近视亦较多，而黑种人为倾向于多发远视眼的民族。

我国屈光不正的病例统计均说明我国为近视多发的国家，从表4-1可以看到各家数据均为近视多发，其总平均值为远视的2.08倍。又据朱学敏对24个医院66655只眼进行的统计分析结果，近视与远视之比(均包括散光在内)为2.15:1。上海医科大学眼科研究所最近对 4752名居民进行眼病调查，近视眼的发生率为309.55‰，远视眼的发生率为58.08‰。但我国某些少数民族如维吾尔族，则远视多于近视(远:近=1.4:1)。广西壮族自治区的仫佬族中过去无近视眼。

表4-1 我国屈光不正病例统计

作者
眼数
近视：远视
低度近视
% 低度远视
%
童启哲* 17039 2.58:1 -3.0↓
57.8~74 +2.0↓
65~83
茅祖裕
1074 2.45:1 -3.0↓
80 +2.0↓
80
黄锡宛
5213 1.84:1 -6.0↓
70 +3.0↓
80
吴燮灿
2702 1.23:1 -6.0↓
81 +3.0↓
84.84
唐会
1002 2.30:1 -2.0↓
80

* 综合6个地区的7个医院的结果

从上面结果可以看到，文明较久、用眼较多的民族趋向于多发近视眼。从事精细、近距工种的工人，常常发生远视力降低，而中小学生随着学龄增加近视发病率逐渐增高，因而认为，随着文明发展，近距目视工作逐渐增加，如对近视眼不认真防治，今后近视眼的发生率将会出现逐渐增加的趋势。

第二节眼屈光不正与年龄的关系

人类从出生到眼球发育成熟，眼轴的长度约增长8mm。如果没有其他方面的改变来抵消由于眼轴增长所带来的20.0D左右的近视，应当说，每个成年人都成了高度近视。如何弥补这种缺陷?从图4-3可以看到，人眼在发育过程中随着眼球的前后轴逐渐增长，晶状体和角膜的弯曲度逐渐变扁平，因而降低了眼的屈光力量，防止了高度近视的普遍发生。这也说明，在人体发育中，存在着一种非常明显的相互弥补的演化因素。人类眼在发育过程中，就是利用这些自然发生的相互弥补作用，使任何年龄的人眼在屈光调查中，明显的屈光不正者总占少数。

过去很多学者认为，所有新生儿的眼球都是远视的。对于这一点，首先由Cook等表示怀疑。他们测定了1000个新生儿的眼屈光，用阿托品扩瞳后进行屈光检查，其结果见图4-4。从图中可以看到，虽然远视占忧势，其总平均值为+1.5D，但仍有25%的近视存在，并且-7.0D以上的近视占 0.7%，个别还可高达-12.0D。

1950年Slataper曾用不同年龄的组别进行研究，用以观察在人的生命过程中，每隔10年眼屈光度的变化，用他的结果画成图4-5的曲线。从图中看到，7-8岁以前远视不断增加，继之从8岁开始到30岁远视慢慢下降，从 30岁起远视再次上升，直到70岁左右远视又明显下降。

Sorsby于1957年报道了23名6~7岁的儿童，都是第一次接受检查。结果指出，前房深度的增长为每年0.05mm，晶状体厚度的增加为每年0.03mm，并且眼轴的增长为每年0.2~0.3mm。从试验结果得出的结论认为，一般所说“人眼在8岁时已发育成熟”的看法没有得到支持的证据。余叔佚1983年对1992名4~17岁儿童调查视力低下者在各年龄组的分布，呈两头高中间低的马鞍形曲线。其前峰为7岁以前，以0.9~0.7的低度视力下降为主，后峰则为 10岁以后，因中学生的0.6以下低视力所占比重上升所致。两峰之间最低点为7~10岁，显示 7~10岁为儿童眼屈光系统正视力基木完成阶段。上述调查结果基本上可以反映出儿童和青少年的屈光变化，可能是从远视到正视，由正视再转变为近视。

第三节影响屈光不正的几个因素
眼的屈光状态取决于眼球的轴长和屈光系统中各屈光力之间的相互关系。决定眼屈光力的屈光成分有角膜、前房深度和晶状体的屈光力。人类正常眼中屈光介质的折射率，只有年老或注射某些药物使其屈光指数改变后才可引起晶状体发生屈光力的变化。糖尿病患者在未用药物控制之前，由于晶状体的改变，常常表现为近视度的增加。老年时由于核硬化也可发生屈光力的改变，这种变化有时较明显，可以达到几度的程度。一般认为，除了上述情况外，眼屈光介质的屈光度的规律性变化不大，因而在研究影响眼屈光不正的因素关系时，并不把它作为重要项目进行观察。
Stenstr?m分析了20~30岁的1000只眼的光学成分，结果见表4-2。轴长的数据是用X线方法测定的。Stenstr?m发现在所有被试者中，屈光不正和轴长之间存在高度相关(-0.76)，而晶状体屈光力与眼总屈光力之间的相关系数为零。Sorsby根据Stenstr?m的结果进行分析认为，高度屈光不正主要是由于眼轴的过长或过短所引起的，但在较轻度的屈光不正中，不能忽视其他因素的存在，特别不能低估角膜屈光的意义。其后，有些学者研究发现，角膜屈光力在决定屈光状态中所起作用的大小约为轴长的一半。
Sorsby于1957年测定了正视眼光学成分的结构并与屈光不正者进行对比，发现正视眼的眼轴长短、角膜屈光力和晶状体屈光力的数值变化范围较广。它们分别为21~26mm，38.0D ~48.0D和17.0D~26.0D。除少数例外，大多数正视眼的角膜屈光力、眼轴长短和晶状体屈光力都在正常范围之内，但有的也可以发生±4.0D的差异。在考虑屈光不正的形成时，应当认为不是由于个别成分的不正常所引起，而是由于各个成分之间不适当的匹配所造成。屈光不正的度数，就是各个成分之间相互配合不当所发生的误差大小。他还断定屈光不正主要是由于轴长与角膜屈光力之间的关系紊乱所产生的。但是不管哪种屈光不正，晶状体屈光力与眼轴长短之间也存在高度相关。大于±4.0D的屈光不正者，应当认为主要是由轴长的因素造成的。
Takashi于1974年所做的眼的屈光成分的追踪观察中指出，眼球的增长过程中，角膜和晶状体表面弯曲度逐渐变平的现象早已被证实，但角膜和晶状体二者之间何者起主要作用呢?早在20世纪50年代已有人用兔做实验，看到在兔的生长过程中，角膜的改变可使屈光度下降 20D左右，但在人眼中看不出这种明显的代偿作用。该作者以37名7~12岁的少年进行追踪观察，大多数的例子经过12年时间，检查4~5次，从年度变化数据中，可以看到晶状体的年度代偿作用大于角膜。因此，初步认为，在人类中晶状体对于眼轴增长的代偿作用可能更大些。
为了进一步确定眼轴增长对于眼屈光所起的作用，该作者把眼轴的年度增长中眼的总屈光力、角膜和晶状体的年度变化进行统计分忻，发现当眼轴的增长轻微时，眼屈光成分的改变也是轻微的。在眼轴年度增长明显的例子，眼晶状体和角膜变扁平的代偿作用也较明显。因此，该作者认为在眼屈光变化中，眼轴长短的变化是决定因素，角膜和晶状体表现弯曲度是随着眼轴的增长而改变。假若角膜和晶状体的曲率对于眼轴增长的代偿不足，就会造成各屈光成分之间的比例失调，因而形成近视。
以上是从眼球屈光系统各成分分析对于屈光不正的影响，然而以下三个因素对于屈光不正有着重要的影响。
1.遗传因素一般认为，远视主要是由于基因或是遗传的原因，外界环境因素所占的比重很小。
在近视的发展过程中，遗传起着重要的作用，然而，是显性遗传还是隐性遗传，是单基因遗传还是多基因遗传，是影响单一屈光成分还是各屈光成分相互影响的结果，确切的机理尚在探索中。
人眼遗传具有以下特点:
(1)不同屈光状态有不同的遗传性，如远视及散光遗传性表现明显，而近视眼的形成与发展所受影响因素较多；
(2)人眼各部分有不同的遗传性:轴长、角膜曲率及晶体后表面曲率遗传性大，而晶状体厚度及前表面曲率与遗传关系不大。
2.环境因素在成长过程中，近视受环境影响的发生率远远超过了根据各屈光成分可能所致的发生率。因此，环境因素是一个值得研究的临床课题。
教育是最主要的一个环境因素。近距离工作与近视有显著相关性。
3.多因子因素遗传因素对学校性近视的作用有限，只是近视眼发生、发展过程中的生物学前提，即仅提供近视眼的可能性。而环境条件，决定了近视眼发生的现实性，亦即学生时期的近视眼主要是由于长期视近工作，并通过学生的遗传素质的作用而形成。

第四节屈光不正的光学基础分类
我们知道，正常眼处于休息状态时，由无限远至眼的平行光，聚焦在视网膜上形成最小的弥散光环，这种眼称为正视眼。但这种正常眼不但取决于眼屈光系统中屈光介质的屈光力，更为重要的还在于屈光力与眼球前后轴长之间的相互关系。因此，对影响屈光状态的任何因素都要有极精确而适当的搭配，才可以获得上述正视眼的屈光状态，所以真正的正视眼并不多见。
反之，当眼处在休息状态，平行光不能精确地聚焦在视网膜上，称之为非正视眼。非正视即屈光不正，是较多见的。它主要分为两类，一类是由于眼的屈光作用可使外面进入的光成为主焦点，但这个焦点不和正视眼那样恰好落在视网膜上，根据焦点与视网膜的位置关系，焦点落在视网膜之后者称为远视眼；焦点落在视网膜之前者称为近视眼。第二类屈光不正，是由于外面进入眼的光不能集合在一点，即不能形成简单的光学焦点，而是如前所述，它是由前后两条焦线所组成的斯氏光学圆锥，这种情况称散光眼，所以散光眼也称无焦点眼。

根据引起屈光不正的原因分类如下。
一、屈光系统中组成成分的位置关系
1.眼的前后轴过短，或视网膜离光学系统太近，称之为轴性远视眼。
2.眼的前后轴过长，或视网膜离光学系统过远，称之为轴性近视眼。
3.晶状体异位，晶状体向前脱位成为近视眼，向后脱位成为远视眼。

二、屈光体表面不正常
1.角膜或晶状体表面弯曲度过小，成为曲率性远视眼。
2.角膜或晶状体表面弯曲度过大，成为曲率性近视眼。
3.屈光体表面不规则，即在不同的子午线上弯曲度有差别者，成为散光眼。
眼的两个子午线上的弯曲度不等，并且都比正常小者，称为复性远视散光。两个主子午线上的弯曲度不等，并且都比正常大者，称为复性近视散光。
(1)弯曲度差别最大的两个子午线互相成直角者，称规则散光。
(2)两个主子午线互相不成直角者，称双-斜散光。
(3)各子午线的屈光不等，或同一子午线上各部位之间屈光不等者，如角膜混浊或初期白内障的晶状体轻度棍浊引起的散光，称为不规则散光。

三、屈光成分的偏斜
(1)晶状体位置偏斜:可引起散光。晶状体脱位多半合并偏斜，大都引起复性远视或复性近视散光。
(2)视网膜偏斜:如高度近视形成的后葡萄肿，可使视网膜后极向后突出；如葡萄肿的顶点不和中央凹相一致，使物像偏斜于后葡萄肿处，可引起高度近视散光。

四、屈光成分的折射率不正常
(1)屈光指数性近视:房水的屈光指数过低或玻璃体的屈光指数过高，都可成为折射率性远视。这是因为房水的屈光指数低，即很接近于空气，使眼的屈光力减小。同样，当光通过晶状体到玻璃体时，如果玻璃体屈光指数高，即很接近于晶状体，则眼的屈光力也会变小；反之，若房水的屈光指数过高或玻璃体屈光指数过低，都会形成屈光指数性近视。
(2)屈光指数性远视:整个晶状体的屈光指数过低，会形成屈光指数性远视。若增加晶状体皮质的屈光指数，使其与晶状体核相近似，好像老年人在正常情况下所发生的晶状体变化，使整个晶状体变成一个简单的屈光成分，从而比正常者屈光力变小，就变成远视；反之，如果晶状体核的屈光率增加，如早期核性白内障，则可能成为近视。若核的屈光指数明显增加，可形成假性晶状体圆锥，这样的病例瞳孔中央是近视，而周边部是远视。若在不同的部位发生不规则的屈光力的改变，如早期白内障，可以形成不规则散光。

五、在屈光系统中缺少屈光成分
最常见的是晶状体的缺失，即无晶状体，可形成高度远视。
(徐广第)

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