第七章散光眼 - 眼科屈光学

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第七章散光眼

2009-12-09 10:37:35 来源:网络作者:罗克【大中小】浏览:82336次评论:0条

进入眼球的光不能在视网膜上形成焦点的眼，称为散光眼(astigmatism)。严格地讲，人眼的屈光系统均包含着轻度的散光成分。形成散光眼屈光不正的光学原理，是由于屈光系统的两个子午线上的屈光力不同，因而不能形成焦点以致视力减低，并引起足以感觉到的光学缺陷。
牛顿在1727年首先考虑到散光的问题，并发现他本人就有散光。1793年Young利用 Scheiner的方法测出自己的眼在垂直子午线上为近视-3.94D，水平子午线上为-5.6D，因而他存在-1.7D的近视散光，据称这是散光眼的最早记载。1827年英国剑桥大学的天文学家Airy第一个利用圆柱镜矫正这种缺陷，到1864年又由Donders，将上述的两个子午线上屈光力不等的屈光不正称为规则散光，并将矫正这种屈光不正的工作应用于眼科临床，并引起重视。

第一节散光眼的原因
散光可由屈光体的表面弯曲度不均一、光学中心偏离视线，或屈光体的屈光率不正常所引起。
一、曲率性散光
如果散光的度数较高，往往发生在角膜。这种散光通常是先天性的，几乎是不可避免的。用角膜计测量，可以发现正常人眼均存在轻度的散光。最常见的散光是，垂直弯曲度较水平者大，一般约在0.2D。这种轻度的散光，认为是生理性的，是由于上下眼睑的经常压迫所致。随着年龄的增加，这种生理缺陷有轻度增长的倾向。
获得性的散光也较多见。可因角膜病变(最突出的例子是圆锥角膜)、累及角膜的眼外伤 (例如眼手术之后，包括角膜切口的手术)也可产生同样结果。眼肌切断术后，也可引起轻度散光。角膜散光亦可由眼睑肿瘤压迫所造成。在正常情况下，用手指压迫眼球时，眼睑的收缩或眼外肌的作用，均可产生暂时性的眼球形状的改变，造成不同程度的散光。
由晶状体引起的曲率性散光也不少见，但这种病例发生的程度都较轻，由晶状体圆锥引起的散光可达到极为明显的程度，但极为少见。

二、光心偏离性散光
晶状体的位置轻度偏斜，或离开光学系统的轴线，并不少见。但这种先天性的缺陷往往非常轻微而被忽视。外伤引起的晶状体半脱位，使其光学性质变化不大，但所造成的结果非常明显。

三、指数性散光
这是由于晶状体不同区域的屈折率有少量差异所造成的，是生理性的。这种散光程度轻微，没有实际意义。但因白内障引起的晶状体屈光率的变化，则影响极为明显，可以产生各种散光，使视物变形与多视症等。
20世纪50年代国际上盛行着所谓动性晶状体散光的说法，这是由于睫状肌的各个部分不等量的收缩，造成晶状体变形所引起的。据说，这种效应可以中和一定程度的角膜散光，也可引起眼紧张，亦是形成白内障的一种主要因素。但这种主张还没有确实的科学基础。所有的迹象表明，在生理上任何部分的睫状肌收缩都是环形的和相等的。一眼的睫状肌收缩，另一眼睫状肌也要做到等量的收缩，并在一般情况下，这种收缩都是同时发生。

第二节散光眼的光学情况
屈光系统对于平行光的屈光方式，在第一章第四节中已用斯氏光锥的图解予以说明。在光锥图解中可看到，两条焦线替代了一个焦点，两条焦线之间的间隙称为焦间距，它的长度代表散光的程度。散光的矫正就是用圆柱镜片使两条焦线间的距离减小，使焦线本身慢慢缩短。由于焦线间距慢慢缩短，最终使两条焦线融合成为一个焦点。前面已经讲过，圆柱镜可使一个平面上的光发生屈折，与此平面成垂直面的光不受影响。也就是与柱镜的轴向平行的光不发生屈折。假若散光眼的两条子午线互成直角，则可用适合的柱镜予以矫正。这种矫正镜片只对一条子午线平面的光起作用，从而改变了原有屈光的作用，而将一个焦线移到另一条子午线的焦线处，使两条焦线合并在一起，重新成为焦点，这就是用圆柱镜矫正散光的基本原理。能用散光镜片矫正的眼为规则散光眼。

第三节散光眼的分类
凡两个主径线互成直角，因而能够接受镜片矫正的散光，称为规则散光。两个主轴不成直角，而是斜向交叉的，叫双斜散光，这种情况仍可用球面柱镜联合来矫正。这种球面柱镜的计算方法将在“眼镜光学”一章中详述。
如果一条子午线的弯曲度不规则，则在视网膜上不能形成物像。这种散光不能用镜片矫正，称为不规则散光。轻度的角膜混浊等属于这一类。

第四节规则散光

按图7-1，可将规则散光分为下面3大类。

一、单纯散光
一条焦线落在视网膜上，而另一条焦线落在视网膜之后(或前)。如果一条子午线为正视，另一条子午线的焦线落在视网膜之后者，称为单纯性远视散光。反之，另一条子午线的焦线落在视网膜之前者称为单纯性近视散光。
二、复性散光
两条焦线都落在视网膜之后者称为复性远视散光。两条焦线均落在视网膜之前者称为复性近视散光。
三、混合性散光
一条焦线在视网膜之后，而另一条焦线在视网膜之前，即一条子午线为远视，另一条子午线为近视者称为混合性散光。
散光的通常生理类型，以垂直方面的屈光力较大，称“顺例”或“顺规”散光或称直接散光；反之，称“反例”或“逆规”散光，或称间接散光。在规则散光中，还包括两条主子午线是互相垂直，但均不在水平和垂直位置者称为斜向散光。如散光的两条主子午线不是垂直而是斜向交叉者称为双斜散光。这种散光的矫正要按照眼镜光学中Thompson公式换算之后，化为球柱联合透镜后才可配镜。

第五节散光眼的发病率
一般以0.5D的散光为计算的起点。在性别方面，有人认为女性多于男性。有些人则认为是男性多于女性。总的来说，性别之间差别没有什么意义。
在散光的类型方面，倾向性比较明显且最多见的是，散光多合并着远视或近视。远视和近视的度数愈高，合并发生散光者愈多。Duke-Elder引用Lühl(1909)的统计结果为:
复性远视散光 27.00% 单纯近视散光 9.62%
单纯远视散光 13.72% 复性近视散光 38.37%
混合散光 11.30%
散光度数的分布变化较大，大多数低于1.0D~1.25D(约占85%)。在此限度以上的发病率急剧下降；并且在非病理性的散光眼中，顺例散光超过6.0D、反例散光超过2.5D者较为少见。较高度数的散光自然也有，甚至可以高达18~20D，但都合并角膜创伤及角膜圆锥等。表 7-1是Cavara于1922年提出的散光发病率。
表7-1 散光发病率
散光度(D)＜0.50.5~1.01.0~1.51.5~2.02.0~3.0＞3.0
发病率(%)22.9442.4416.189.219.392.84
← 9 0 % →

从上述统计中可以看到，低于2.0D散光的发病率超过90%。其他统计结果指出，轻度散光多发生在轻度远视或近视，或接近于正视眼。高度散光多合并较高度的远视或近视。
对于发病率与年龄之间的关系，有人统计，顺例散光者，10岁时为92.38%，到80岁时变为14.3%；而反例散光者，则从少年时的7.62%台戏上升到老年时的85.7%。学者们的解释是由于年龄增加改变了散光轴向所致。但散光轴向为何改变，则难以解释。我国潘永称的调查亦认为随年龄增长反例散光的比例增加，并认为轴向的改变为晶状体不断变化的结果。
两眼的散光往往是对称性的，这种对称不但表现在屈光差异的度数方面，而且也表现在轴向方面，但两眼屈光不等的例子非常多见。单侧散光约为30%，但单眼的屈光不正度数要比双眼者低，其平均值为2.99D:3.41D。

第六节散光眼的临床表现

散光眼的两个主要症状是视力降低和视觉疲劳。为了说明散光的症状，可以做一个简单的试验。如果你是一个正视眼，用一个-2.0DC的镜片，把镜片的轴垂直着放在眼前，就成为+2.0DC×90的顺例的单纯性远视散光。所有垂直方向进入眼球的光仍在视网膜上聚焦，所有水平方向进入眼球的光在视网膜的后面聚焦(图7-2)。图7-3是散光眼所看图像示意图。戴着上面的散光镜片，去看放在眼前的两个黑点，就将两个黑点看成是两边有很模糊尾巴的两个淡黑点(图7-3B)。由于任何一条线都是由无穷个点所组成。如把一条线段竖着放在眼前，则所看到的如图7-3E所示，是由很多两头带尾巴的灰点互相横向排列所组成的、一条边缘非常模糊但线段两端比较整齐的灰线条。它比图7-3C要宽些。由于每个像点都变模糊，所以色调要较实物淡些。图7-4是散光眼看线条的感觉。如果看一条横线，所看到的如图7-4C所示，是由无数个带尾巴的灰点，一个接一个地互相横向排列而成，它是一条边缘非常清楚、两端带着短尾巴、比实物要细些、色调要浓些的黑线条。如果把眼前镜片的轴向转到180°，上面的结果也随着旋转90°，成为图7-4B。

再举例说明调节与散光的关系，在青少年正视眼的右眼前加上-2.0DC×90的镜片，同时让左眼注视50cm处的小视标。这时右眼就将散光表的竖线看清楚，横线变模糊。这是因为左眼为了看清楚近目标，使用了+2.0D的调节，右眼也不自主地调节至+2.0D。由于右眼加了-2.0DC的镜片，成为+2.ODC×90的顺例的单纯性远视散光，当左眼看近时，右眼的不自主性调节便使右眼形成-2.0D的假性近视，中和了上述的人工远视散光，成为-2.0DC×180顺例单纯性近视散光。从第一章图1-46的斯氏光锥可以看到，除了前后两条焦线之外，在两条焦线之间及两条焦线以外，还有很多大小不等形状变换的弥散环。其中成为正圆形的称之为最小弥散环。如果最小弥散环恰好落在视网膜上，散光眼所成的像，就和远视和近视看物的情况一样，即两条焦线合成一个模糊不清的焦斑。
散光眼在未矫正之前，最小弥散环处的视力可能是最好的。由于一个物体的轮廓是由极为复杂的竖线和横线条所组成，散光眼在未矫正之前，为了要看清外界物体，可能根据组成物体轮廓的主要线条，有时选择前焦线，有时选择后焦线，有时选择最小弥散圈，作为调焦的依据。如果两个子午线上的焦线距视网膜不等时，一般选择接近于正视的那条子午线来聚焦。如果两个子午线上的屈光缺陷相等时，几乎常规性地选择垂直子午线作为聚焦目标。然而这种选择仅可能适合远视散光及混合散光者。如果印刷品或外界物体垂直的线条不清楚，辨认目标就更感困难。这就是散光眼所以视力降低和容易产生视觉疲劳的原因。
散光眼的视力降低随着散光度而改变。总的来说，相同度数的远视散光和近视散光所引起的视力降低基本相同，但比由相同度数的近视或绝对远视者影响要小些(表7-2)。低度散光经过矫正后，可以达到正常视力标准，但高度散光者常常得不到好的矫正效果。特别是长大成人才配戴眼镜的病例，更难得到满意的矫正视力。散光眼的视力降低，在最高子午线上表现更为明显。高度散光眼在所有子午线上都可发生废用性弱视，弱视形成后具有发生斜视的倾向。由于高度远视和高度远视散光眼，无论看远还是看近，都不清楚，因而视力得不到锻炼，易于发生弱视。近视或近视散光眼，虽然远视力很差，但近视力正常或接近于正常，在日常生活和工作中经常不断地使用近视力，为视近功能提供了锻炼机会，所以近视眼很少发生废用性弱视。
表7-2 各种屈光不正视力降低的比较
屈光不正种类视力
0.7 0.5 0.4 0.3 0.2 0.13 0.08
水平轴散光(D) 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 4.00 5.50
斜散光(D) 0.75 1.00 1.50 1.75 2.25 2.75 4.25
单纯近或远视(D) 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 2.00 3.00

近视散光和远视散光(尤其是复性的)的视力变化规律，基木上和近视、远视者相近似。应当着重指出的是，混合性散光的视力变化，尤其是散光的两条子午线上的屈光力基本相等者，常常表现为远视力及近视力均降低，这类病例可能除了视力降低外，没有任何其他眼内外病变发现，即使用试镜片做主观验光，也难以摸索到可靠线索，只有用检影法才可得到肯定的诊断。根据检影结果再做主观验光。可能使视力有明显提高。但混合散光常常合并着不同程度的弱视，即使检影结果很准确，也难使每个病例的视力都能提高到正常范围。
规则散光眼对于一个方向的物像聚焦清晰，对于另一个方向(与前者成垂直)成像则最模糊，因而采用散光表 (图7-5)来检查散光是有用处的。其中近视散光者，看散光表上线条的清楚与模糊方向常是固定的；而远视散光者，正如上面调节与散光的分析，调节因素的参与，不断改变落在视网膜上散光光束的切面，故看散光表时线条清楚与模糊方向总在变化。检查时需注意去除调节干扰(详见“散光表检查”一节)。另外假若散光轴是倾斜的，患者的头常常偏向一侧使之减少物像变形，这种习惯在幼儿可以发展成为斜颈。散光眼者往往将眼睑半闭造成小的裂隙，企图遮住一条子午线的光，使物体看得清楚些。特别是轻度的散光，可以利用改变调节、半闭眼裂和斜颈的办法来矫正一部分视力，但这种不断的精神紧张和努力，易引起视觉疲劳和视觉干扰症状。

由上所述，不难理解，明显的主觉症状往往发生于视力比较好的病例。如果散光缺陷增大，以致任何主观努力都无法解决时，只表现为比较明显的视力下降，其他的视觉干扰症状反而不明显，或者根本不会发生。
一般地说，轻度散光无视力降低或主觉干扰症状，可以看作是生理性的，不予处理。

第七节散光眼的治疗

如果视力不降低，又无视觉疲劳或视觉干扰症状发生，轻度的散光不需矫正。上面所说的两种主要症状出现任何一种时，不论散光度数如何，都要治疗。特别是当有视觉干扰发生时，即使很轻度的散光存在，也要给予足够的重视。在用光学方法矫正轻度散光时，应极度小心。如果光学矫正有误差，会给患者造成新的屈光不正。将原有的已经比较习惯了的屈光不正部分地矫正了，可能又遗留下新的很不习惯的屈光不正，不管是散光度数不准确，还是散光轴位有偏斜，都要迫使患者通过主观努力去克服，有时所造成的精神干扰更为明显。特别对于视力降低的散光眼，光学矫正虽可明显地提高视力，如果遗留下轻度的屈光不正，由此所带来的干扰症状往往令患者不能接受。

高度的散光镜片，总是不可避免地要使视网膜上的成像产生可以感受到的偏斜和畸变，从而引起空间定位的误差。在用透镜矫正屈光不正时，视网膜像的放大或缩小以及畸变的程度，与屈光不正的高低和光学系统中各成分(即角膜与眼镜)之间的距离，存在着一定程度的正比关系。另外还与散光轴位、矫正镜片的片形因素(镜片形式、折射率、厚度)等有关。盖因这些均是影响矫正眼镜放大倍率的因素。矫正散光的镜片在轴位和与轴位垂直向系不同镜度，故该两个主方向放大倍率必有差异，遂出现视物变形。例如:戴用-3.0DS/-2.00DC×90镜，设该散光镜片作于近眼面，前表面为+3.0D球面(即“内散”片)，镜眼距为12mm，依眼镜放大倍率= 1/(t/D1) ×1/(1-dD) (详见“眼镜光学”章)，可求得:
垂直方向总放大倍率=1/[1-(0.003/1.523) ×3] ×1/[1-0.015×(-3)=0.9626
水平方向总放大倍率=1/[1-(0.003/1.523) ×3] ×1/[1-0.015×(-5)=0.9357
即:垂直方向呈3.7%缩小，水平方向呈6.4%缩小。(图7-6)
故戴用该眼镜后看正方形物作即会呈长方形(图7-7)
若散光轴位倾斜时，如戴用+4.00DC×45与 +4.00DC×135镜，其视正方形物体变形情况如图7-8所示。

由此可见散光型矫正镜片所产生的像畸变，是在力最大的子午线上使像变长或变短，并且合并发生像的旋转性移位，使像的所有线条都不与透镜的轴相平行或垂直。

从图7-9可以看到，柱镜可产生两种畸变，即沿着子午线所产生的视网膜像不等的误差和像的偏斜误差。所以，当散光的轴是斜位时，对眼产生的干扰最大。在这种例子，单眼视时还可忍受，双眼视时干扰更大，甚至达到难以忍受的程度。在某些情况下，这些偏斜和畸变可以用眼的回旋斜视来代偿，还可在像的融合过程中用精神因素来代偿。
这些崎变可用各种方法来减轻，其中包括把眼镜尽量移近眼球。如果散光是由角膜引起的，可以用接触眼镜来解决。也有人试图采用将柱镜的真正轴位转向水平或垂直的办法，来减少空间性的畸变。但在很多病例，最易采用的办法，是配戴矫正不足的镜片，但这种方法并不是在所有病例中都可奏效。
患有较高或度数不高的散光并从未配戴眼镜的患者，戴镜后所产生的畸变干扰最为明显。他们对于较轻度的柱镜所引起的不习惯，往往达到不可耐受的程度。例如，散光的老视眼，当第一次戴散光眼镜，他可能对于老的、早已习惯的和未被矫正的模糊像，比一个新的、非常清晰的像还乐于接受。对于这些病例，要先用较低的矫正镜片，使其慢慢习惯，再戴完全矫正的镜片。因此，在屈光矫正中要从配镜的实际效果和患者的耐受程度去考虑，不能单从光学理论上去努力，矫正不足往往是配戴散光镜片时可取的办法。
散光眼镜所以能够提高视力的基本原理，是通过柱镜的作用，消除眼屈光系统所形成的斯氏光锥的焦线间距，并把两条焦线变成一个焦点，使之恰好落在视网膜上。但有时在决定验光结果时，并不能完全按照光学理论所要求的去做，有的甚至要把验光结果中全部散光部分都除去才感舒适。这种用简单球面透镜矫正散光的方法，有时很有用。例如，眼镜打碎后一时买不到合适的散光镜片，或在白内障手术后所引起的暂时性散光，都可以用简单球面透镜作为临时措施。
要想从柱镜部分减少屈光力量，就要在球镜方面加上相当的力量。例如，理想的矫正镜片应当是-3.0DS/-5.0DC，可把去掉的-2.5DC的半数，即-1.25D加在球面镜上，改为 -4.25DS/-2.5DC的配镜处方。同样，+6.0DS/+4.0DC，可改成+6.75DS/+2.5DC(去掉了+1.5DC)。这种办法是球面等值换算法的应用。该换算法的光学作用是把斯氏光锥的最小弥散圆移到视网膜上。因而用此矫正散光眼，得不到一个锐利的焦点，只是最小弥散圆，所以这是在患者确实无法适应全部散光矫正时采用的一种折衷办法，自然不是最理想的矫正。

第八节不规则散光

在同一条子午线上，或在同一条子午线的不同部位，屈光力量表现不同者，称之为不规则散光。极轻度的各子午线上的屈光参差，被认为是生理性的。例如，晶状体的屈光率性屈光不正，其程度较轻，可无感觉。只有在屈光度加深时，如在初期白内障，可能发生不规则散光的症状，有时这种缺陷可以引起多视症。

明显的不规则散光，往往只有在角膜病变时才可发生，通常是外伤或炎症所引起的不规则愈合的后果，特别是溃疡之后。这些病变之后，由于混浊所造成的视力损害，远比不规则散光者更为严重。在这些例子，因为除了光学的缺陷外，还合并着角膜混浊，用镜片矫正视力往往效果不好，甚至对视力没有任何提高，

角膜圆锥是一种少见的眼病。这种病的角膜向前鼓出成为锥形，尖端略微偏向角膜中央的下方，成为病理性的高度近视，由于角膜的突出呈双曲线性，因而屈光作用是不规则的。又因这种病变是进行性的，以致光学情况经常改变，更增加了镜片矫正的困难。

不规则散光，用观察角膜反光的办法最容易识别。最常用、最简单的办法是用普拉西多板，简称普氏板(Placido’s disc)，或称角膜镜(图7-10)。用普氏板检查角膜圆锥时，角膜上形成非常特殊的环形图(图7-11)，即刻可以确诊，如用检眼镜在1m处检查，可以发现在眼底红色反光的中央有一环形的暗影。当检眼镜转动时，影随镜动而改变其部位。因为从眼内反射出来的光，通过圆锥中央部位者，不能进入观察者的眼内，故形成中央环形的黑影。但在严重的病例，普氏板在角膜上的成像往往不规则，用检眼镜检查也有困难。

同样情况，晶状体圆锥也可发生。这是由于晶状体的前面或后面的弯曲度发生类似的变化，或晶状体结构变形所致。它是一种少见的先天性异常，其真正的病因还不了解。这种病例的瞳孔区的中央是高度近视，周边部是比较性远视，两者差异之大甚至可以达到发现两个眼底影像的程度。检眼镜检查，也与角膜圆锥一样中央有一个黑的暗影。
所有不规则散光的治疗都很困雅，临床疗效不满意。因为这类病在治疗时没有光学原则作为依据，必须用反复试验的办法。但往往花费大量的时间和耐心，仍然难以得到满意的结果。自从采用了角膜接触镜，尤其是近年来又提出了亲水接触镜，才为角膜圆锥的治疗提供了可喜的前景。

第九节散光眼(斯氏光锥)的演示

在眼屈光学中散光眼的光学结构比较难于理解。第一章中图1-5O是斯氏光锥的模型图，虽然有些立体感仍不够真实。笔者在屈光教学中设计了一种用光路组成的真正斯氏光锥。现作扼要介绍。

一、用具

(1)从验光盘中取出+10.0DS，+3.0DC，-3.0DC和毛玻璃镜片各1个。

(2)用黑纸按照镜片的大小剪成一张遮光卡，用烧红的针头按照图7-12在卡的边缘烧穿12个细孔。

(3)用一个长12cm左右的玻璃标本缸，内装清水，滴1-2滴眼科用荧光素液。缸的两边和底均用黑纸贴上。缸的一端用一张中间挖去镜片大小孔洞的黑纸贴上。只留缸的上面和另一端不贴黑纸用以观察光路的变化。

(4)可以转动角度的照脸小镜一个。

二、演示方法
(1)将装有荧光素水的标本缸放在房中的木凳上。把贴有带孔黑纸的一端朝向门外。将镜子的镜面角度调好使太阳光的光束对准缸的孔洞，并使光路与缸的长径相平行，即可看到阳光在荧光素中绿色发亮的光带(图7-13)。
(2)将+10.0DS的凸透镜放在缸的开孔处，在荧光素中形成亮的光笔，约在10cm处成为焦点。旋转透镜时焦点不变。再把+3.0DC的镜片放置在开孔处，即可看到变扁的光束。当把此柱镜离开孔洞约20cm时，即可看到一束焦线。
(3)将图7-12贴在+10.0DS镜片上。将此带孔的镜片放在缸的开孔处，即形成如图7-13中所示的由许多细光带组成的光笔和焦点。将+3.ODC的镜片与前述镜片重叠使其轴位于水平子午线，即与水面平行形成一个顺例的复性散光的斯氏光锥的真实光路。如把柱镜轻轻旋转斯氏光锥的光路即可更为生动地显现出来。
(4)将重叠的两个镜片慢慢离开缸的开孔，在开孔处荧光素的水中即可逐次看到如第一章图1-50所示的斯氏光锥的所有横断面的图形。如果开孔处的镜片不移动，用毛玻璃镜片在荧光素水中前后移动亦可看到光锥的横切面。
(5)将-3.0DC的轴与前述+3.0DC镜片的轴相平行加在缸的孔洞处前述斯氏光锥即行消失，
(6)如将阳光斜着通过+10.0DS的镜片，在荧光素水中看到一个偏斜的斯氏光锥。此即本书眼镜光学中所讲的平行光斜向通过球面透镜时所形成的轻度斜光。
(7)将前述的+10.0DS和+3.0DC镜片重叠，使阳光垂直通过后落在白纸卡上，当改变透镜与纸卡的距离时，亦可演示斯氏光锥各个横切面。
(8)当阴天无阳光时，可用幻灯为光源放在5m处进行表演。
(徐广第宋慧琴)

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