第六章近视眼 - 眼科屈光学

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第六章近视眼

2009-12-09 10:37:43 来源:网络作者:万宝龙【大中小】浏览:80015次评论:0条

我国是世界上近视眼发病率最高的国家之一，并有逐年增加的趋势。防治近视眼，保护青少年视力，实为刻不容缓的问题。本章将对近视眼的发生机理和防治途径作较深入的论述。

第一节概述
近视眼(myopia)也称短视眼，因为这种眼只能看近不能看远。这种眼处在休息状态时，从无限远处来的平行光，经过眼的屈光系统折光之后，在眼的感光层——视网膜之前集合成焦点，在视网膜上则结成不清楚的像。造成近视的主要因素有两点:一是眼球的前后轴过长，另一是眼的屈光系统的屈光力过强。近视眼一般可以分为两大类:一类是单纯性近视眼，这类近视眼的特点是眼的屈光系统与视网膜两者匹配不正常，远视力明显降低，但近视力尚正常，其他眼组织亦都是正常的。因而用镜片矫正，可以得到满意的结果。另一类是病理性近视眼，除了屈光系统异常之外，还合并眼的其他组织的病理改变，如近视性巩膜后葡萄肿、视网膜剥离、黄斑部出血、视网膜萎缩、黄斑变性、玻璃体混浊和晶状体混浊等。由于上述组织的病理改变，这类近视眼不仅远视力明显地降低，而且近视力也随着病变所累及的部位和程度亦发生轻重不等的降低。因此，这类近视眼用镜片矫正时，往往得不到较好的结果。

第二节近视眼的发生率
国内外文献均认为，中国(汉族)和日本是近视眼多发的国家；文化发展较迟的民族，如利比亚人、苏丹人和爱斯基摩人，均以远视眼为多发；我国的维吾尔族和广西的仫佬族等兄弟民族中过去几乎没有近视眼。近年来学龄儿童增多，亦有近视发生。随着学习任务增加，我国近视眼有逐渐增加的趋势，中小学近视眼的发生率大致随学龄而逐渐增加。杨希谋(1983)对 3610名中小学生调查，远视力下降中近视眼占84.1%。余崇志(1983)对14509名中小学生调查，远视力下降中近视眼占70%。其他作者均证明近视是学生阶段视力下降的主要表现。 1985年国家卫生部、国家教委和国家民委组织人员对全国29个省、市、自治区，28个民族中 7~22岁984872名学生的远视力调查，其中汉族为850988人，远视力低下((1.0)率为 34.26%。统计结果还表明，远视力低下率城市＞乡村，女＞男，大学(66.60%)＞高中 (61.19%)＞初中(34.85%)＞小学(12.27%)，基本上随学龄而增长。少数民族平均低下率为12.60%，其中壮族(29.06%)＞回族(28.03%)……维吾尔族(3.53%)＞傣族(3.4%)＞傈僳族(2.45%)＞拉祜族(0.89%)。这次大面积的普查基本上可以反映我国学生中近视眼的发生情况。上海医科大学体格检查发现近视眼的发生率从1977年入学时的40.9%，经过5年学习后每年分别上升为48.4%、54.2%、60.1%和67.8%，并增长到73.9%。对广州10所高等院校 1981年级学生视力调查表明，3年学习期间视力减退由35%曾至46.4%。大学生视力减退中主要为屈光不正，且以近视为主，近视的发生率由27.7%增至39.0%。并且根据大量材料发现，城市学校、重点学校、学习成绩较好和用目力较多的学生比农村学校、非重点学校、学习成绩较差和用目力较少的学生近视发生率要高。吕帆等于1999年调查中小学生的近视发生发展情况，其结果发现，学生近视的发生率是15年前的两倍。结论认为，社会文明进步对视觉需求增加，是学生近视发生和发展的重要因素。

第三节近视眼的原因
引起近视眼的原因，至今看法仍不统一，但归结起来不外遗传和环境两大因素。没有遗传因素的存在，则种系不能延续；任何生物如不能适应环境的变化而变异，不但不能进化，也难以生存下去。所以任何生物的进化，都受遗传和环境两种因素的支配。从长远观点来看，遗传也是由环境所决定。人的视觉器官也是适应外界光的不断变化而变异和进化的。现就遗传和环境对眼的影响分述如下。

一、遗传因素
根据群体调查，早已证明各民族之间近视眼的发病率差别很大，亚洲人中以中国人和日本人多发近视。欧洲则犹太人较英、德等国本地人的近视眼为多见。Stephoson于1919年调查伦敦儿童的眼屈光状态，犹太人儿童的近视眼比本地儿童者约多10倍。
国外在20世纪初，即利用双生子对近视眼的遗传进行了研究。其中Hofmann和Carey于 1942年报道了一对单合子的双胞胎(3岁)的两眼复性近视散光最为典型。不但两人同侧眼的屈光度几乎完全相同，其散光轴位亦只有极小差异。现将我国近视眼遗传的研究情况综述如下。
1.高度近视胡诞宁等(中华医学杂志，198O；60:267)对61个家系调查发现:①双亲均有高度近视，子代12人均为高度近视(100%)；②双亲之一有高度近视，子代又有人发病者(指示双亲中另一方为杂合子)，在40个子女中23人高度近视(57.5%)，与预期的发生率(50%)相比，P＞0.05；③双亲表现正常，子代有人发病的25个家庭(指示双亲均为杂合于)，在197个子女中68人发病，经用Winburg和Lenz矫正法后，其发病率分别为21.3%和22.2%，与预期的 25%相比，P＞0.05。此三者均符合常染色体的隐性遗传规律。作者进一步从群体遗传学角度分析指出，高度近视者，如与表现型正常者结婚，有18%~24%的机会是与杂合子者通婚，有可能生出高度近视的子女。此文发表后，我国对高度近视的研究又有了大量报道。从例数看，大组家系分析多达数百例，群体调查多达数万人。山东医学院现山东医科大学于1981年对农村1782人调查，亦认为我国高度近视为常染色体隐性遗传，但可受环境因素的影响使其表现程度减轻或外显不全。因此，可较有把握地认为我国的高度近视为常染色体的隐性遗传。
2.单纯近视即低、中度近视，系指屈光度在-6.0D以下的近视或近视散光。一般无明显眼底变化，矫正视力正常，是最常见的一种屈光不正。胡诞宁于1979年在上海的双生子调查中发现，同卵双生子之间的一致率81.6%，异卵者57.6%。同对之间屈光度差值，同卵者 0.59D，异卵者1.04D。相关系数，同卵0.72，异卵0.263。从本组结果可以看出，无论近视一致率还是屈光度差值，都是同卵间的相同程度大于异卵，统计学处理有显著性。从相关系数可以看出，同卵的屈光相关程度明显高于异卵，提示遗传因素在近视发生中起到重要作用。但同卵双生子之间的一致率不到1O0%，屈光度差值＞0，相关系数＜1.0，这又说明环境因素也有一定作用。根据本组相关系数计算，近视遗传度为61%。
褚仁远等于1983年也进行了双生子测定，得出遗传指数为65%。眼轴、角膜曲率半径和前房深度的遗传指数分别为55.5%，49.1%，72.1%。胡诞宁于1984年以上海高中学生一级亲属调查计算遗传度为知50.5%,即遗传和环境对近视的发生约各占一半。因此推论，单纯近视为多因子遗传。
综上所述，高度近视眼为常染色体隐性遗传；一般近视眼为多因子遗传，既服从遗传规律，也有环境因素的参与。

二、环境因素

前面曾提到环境因素与近视眼发生率的关系，但这只说明某些因素可以增加调节形成一定程度的屈光性近视眼，是否可使眼轴变长形成轴性近视，仍然存在疑问。Duke-Elder的眼科教科书中已有报道幼小动物养在笼中比野生者近视增加的例子。近年来国外和国内学者将幼小动物放在人工设计的特殊视觉环境中喂养，用以观察环境对眼球发育的影响，已取得一些成就。如Wiesel(1977)将猕猴的眼睑缝合形成上下睑缘粘连；在眼前形成半透明的遮盖膜喂养在明亮处。实验结果如表6-1所示。其中5号是单侧眼睑缝合18个月后，打开缝合，睫状肌麻痹后做带状光检影和眼球摘除后测定其屈光度和眼球长度。结果表明缝合眼形成-13.5D的近视，眼的前后轴长亦增加20%(图6-1)。从表中还可看到8号猴因已发育成熟，喂养17个月屈光度和眼轴均无变化，2号猴刚生后就将眼睑缝合，仅6周即成为-2.75D的近视。1979年Wiesel等又将眼睑缝合的猴喂养在全黑的条件下，并不发生近视。

表6-1 睑缘缝合后猴眼的屈光度和眼轴变化
实验号缝时年龄缝合时间两眼屈光差(D) 轴长
1 11d 19d -1.0d

2 刚生下 6周 -2.75 1.089
3 11d 6个月 -7.0 1.077
4 4d 12个月 -9.5 1.101
5 2周 18个月 -13.5 1.208
6 6周 15个月 -8.0 1.108
7 12月龄 26个月 -4.5 1.101
8 已成熟 17个月 0

从上述实验可以看出，形成实验性近视眼的客观条件是，要在眼前加一个半透明的膜，它可容许部分的光通过，但不能在视网膜上成像。这样，就使正在发育过程中的受试动物失去了眼球发育过程中所需要的正常视觉刺激。再者，实验动物的年龄，即被试眼是否处在生长发育期，也是是否形成实验性近视眼的决定条件。
1980年wallman等根据鸡的眼有专司看远和看近的两种功能，对莱亨雏鸡作了实验性对比观察。图6-2中的A是将两眼向侧方(司看远)看的视线遮住，只能向嘴尖处的正前方(司看近)看；图中的B，是将右眼向前看的视线遮住，只能看远；图中的C，是将右眼眼前用半透明膜遮盖。喂养到4~7周作屈光检查和眼球轴长的测量。所测屈光度的结果，如图6-3所示。从中看出正常和限制视线只向侧方(远)看者，屈光度相近似。限制视线只向近看的实验动物产生了高度近视(平均值-10.0D)，相应地这一组的眼轴也较只向侧方看者明显增长。图6-2的C，眼前用透明膜遮盖者，也发生高度近视(平均值-12.0D)；并且这组的眼球不但较正常组和侧方看远组，而且也较向近看者有明显增大。原作者认为，形成这种实验性近视眼的机理的最有说服力的解释是，在小鸡发育阶段，只能看近，因过度使用调节所引起。反之，当实验中途将眼的侧方遮盖物去掉、受试眼能否恢复到正视，则取决于除去遮盖时，受试动物的眼球是否已经发育成熟。

综合上述实验足以说明，如改变幼小动物的视觉环境，可使正在发育阶段的动物的眼屈光度和眼轴发生改变。Wallman的实验是由小鸡过度看近所引起，这就为长期具有争论的儿童近作业可以引起近视眼的说法，提供了间接支持。
从图6-3中可以看到，用半透明膜遮盖所形成的人工近视比较只看前方(即只看近)者度数更高并更为集中。再结合图6-1 Wiesel所作实验，可以看到视觉剥夺对于形成近视的重要性，近年来国外学者在这方面作了进一步研究。我国北京医科大学的朱小松(1992)所做小鸡的眼睑缝合视觉剥夺实验，在11只小鸡中，人工近视的平均值为(-22.78)±(-7.06)D (-6.0~-34.0D)。文章指出，剥夺近视的生物反应主要是在眼球局部，即在视网膜上，基本上不受中枢所控制。这是由于视网膜上存在多种神经递质，视网膜细胞可能通过神经递质或其他因子调节眼球的生长发育。现已发现，近视眼视网膜的多巴胺及其代谢产物水平降低。如果给予多巴胺激活剂，如阿扑吗啡可有效地抑制眼球的增长，从而抑制近视的发生。这就为未来通过药物的手段来控制眼球的过度增长，用以防治近视提供了一条新的途径。
最近国内有人用“前瞻性研究”的方法，观察环境与遗传因素在近视发病中所起的作用。其法为对于原视力正常的学生，在两年后的随访中影响近视的各种因素进行分析判断。其结果发现，在遗传因素方面，父母双方均无近视、一方有近视、双方均为近视的子女中近视新发生率之比为1:2.6:3.8；在环境因素方面，课余阅读时间为1~2h、3h、4~5h的近视新发生率之比为1:2.1:3.2。因此，遗传和环境是影响学生发生近视的两个重要因素。由此认为，在目前遗传因素尚无法改变的情况下，改变环境是防治近视的关键因素。

三、小结
(1)通过中外群体调查和双生子与近视眼的研究，均证明近视眼是一种与遗传有密切关系的眼病。高度近视眼属常染色体隐性遗传，一般近视眼属多因子遗传，并均受环境因素的影响。
(2)通过动物实验证明，改变视觉环境，如用半透明遮膜使之不能成像，或限制幼小动物只能看近物的办法，都可引起高度近视(眼轴增长和屈光度增加)。
(3)从上述两点看出，人眼的屈光状态是受遗传和环境因素所支配。但在幼儿阶段，眼球尚未发育成熟，突然走进视卫生条件不好的工作环境，又从事长久而紧张的视近作业，则环境因素就成为形成近视眼的主要原因。因此，防治近视眼应从改善学生的学习环境和减少看近物或防止过度调节着手。
(4)从广义上说，大气的污染、微量元素的缺乏、营养成分的失调和不符合童体工程学要求的教具等，均有影响学生近视发生的报道。但这些因素与看近引起近视相比较，则是次要的。

第四节近视眼的屈光情况

近视眼是由于眼屈光系统的后主焦点，与眼的感光层(视网膜)两者之间的相互位置没有安排恰当所造成。因眼的屈光力太强，而眼球的前后轴长仍属正常，称为屈光性近视；眼的前后轴太长，而眼的屈光力尚正常者，称为轴性近视。此外，还有因眼的屈光力过强合并眼的前后轴过长而形成的混合性近视。无论哪种近视眼，其共同特点是远点在有限远以内，平行光在视网膜前形成焦点，因而使远视力降低，看不清楚远处的物体。为了看得清楚，须将物体移近，使进入眼球的光散开，物像就向后移到视网膜上(图6-4)。

眼睛所能看清楚的最远点称为远点。正视眼的远点在无限远。近视眼的远点位于眼前的有限距离，并且近视眼的度数愈高，远点距离眼球愈近。因此，根据远点的距离可以测定近视眼的度数。例如，远点距眼1m就是-1.0D近视，2m是-0.5D近视。为了将远处物体发出的平行光在进入近视眼的眼球之前散开，可以在近视眼前加凹透镜片(图6-4D)，这样就可把分散的光聚焦在视网膜上。如远点在1m，用-1.0DS镜片，可以把由无限远处来的平行光，在未进眼球前先行散开1.0D，好像从近视眼的远点发出一样。因此，用最弱的凹透镜得到最好的远视力时，所用镜片的度数就是近视的度数。因为近视眼的远点比较近，尤其超过3.0D的近视眼，在一般近距离工作不需要使用调节。这种患者随着年龄的增长，虽然调节力量逐渐减弱，但在看近距离物体时，因可使用其远点进行工作，并不感到有什么困难，或者困难来得晚些。这是因为近视眼的远点比正视眼近得多，因而近视眼的调节范围较小。因为近视眼使用调节较少，它的调节力比正视眼，尤其比远视眼差些。由于调节与集合两者的联合运动关系，当近视的两眼同时看近处物体时，易于引起两眼内直肌过度紧张，往往发生肌性视疲劳，表现为眼睛容易疲乏，患者感到眼与额部不适，类似远视眼引起的调节性视疲劳，如将一眼掩盖，近视眼的肌性视疲劳即消失。当两眼不能维持这种由于调节与集合之间矛盾所带来的紧张状态时，就不自觉地放弃一只眼的集合作用，使眼球偏向颞侧。这种偏斜开始时是暂时的，后来可成为永久性的外斜视。

第五节近视眼的分类
一、按照近视的程度分类
(1)-3.0D以内者，称为轻度近视眼。
(2)-3.25D到-6.0D者为中度近视眼。
(3)-6.25D以上者为高度近视眼。

二、按照屈光成分分类
(1)曲率性近视眼是由于角膜或晶状体表面弯曲度过强所致。
(2)指数性近视眼是由屈光介质的屈折指数过高所引起的。
以上两种统称屈光性近视眼，均属屈光性近视。
(3)轴性近视眼是由眼球前后轴过度发展所致。
(4)此外，还有因晶状体向前移位所引起的近视眼，则属少见。

三、按照病程进展和病理变化分类
(1)单纯性近视眼:眼球的发育从小到大，在3岁时为快相期，即由生后的轴长18mm发育到23mm。我国人眼球7~10岁时已接近成人眼球的长度，在此以后呈发育的慢相期，直到 24mm。到青春期发展变慢，20岁以后基本稳定。大多数近视眼的度数在6.0D之内，这种眼称为单纯性近视眼。单纯性者绝大多数的眼是健康的，用适当的镜片即可将视力矫正至正常。
(2)病理性近视眼:20岁以后眼球仍在发展，并有病理性变化者，称为进行性或病理性近视眼。其特点是眼部组织合并发生一系列变性的病理变化。病理变化的早期表现。可能是原因不明的视力下降，视网膜黄斑中心的反光减弱，玻璃体的轻度变性，以及眼部的刺激现象，偶而合并着主观症状。但这种变性的病变并不与近视的度数完全相符合，因为有些低度近视眼也可发生明显的病理变化。

四、按照是否由动态屈光(即调节作用)参与分类
(1)假性近视:指用阿托品散瞳后检查，近视度数消失，呈现为正视或远视。
(2)真性近视:即通常的近视眼，指用阿托品散瞳后检查，近视屈光度未降低，或降低的度数＜0.5D。
(3)混合性近视:指用阿托品散瞳后检查，近视屈光度明显降低(≥0.50D)，但未恢复为正视。
真、假性近视定义与分类标准，详见“中华眼科杂志，1986；22:185。”

第六节近视眼的临床表现

近视眼最突出的主观症状是远视力的降低。从图6-5可以看到近视度与远视力下降的相互关系。近视眼的近视力，在单纯性者都可达到1.0。所以，从某种意义上说，单纯性近视眼并不能看作是眼的病态变化。近视度数较高者，要将近视力表放得近些，才可测得最好的近视力。将近视力表放在规定的检查距离以内，所测得的视力，要按照移近后的距离进行换算。如在20cm处看到1.5的视力，则实际上约为1.0。

近视眼看远处目标，所看到的是弥散光环。为了减少这种光环的影响，常常要把眼裂缩小使瞳孔比较狭窄，以增加视力。虽然，近视的度数愈高远视力愈差，但没有严格的比例。一般来说，3.0D以上的近视眼，远视力不会超过0.1；2.0D者，在0.2~0.3之间，1.0D者可达0.5，有时可能更好些。
近视眼的远视力，经过镜片矫正可有显著提高。但并不是所有病例都可达到正常值。度数高于6.0D以上，矫正视力往往低于1.0。10.0D以上的近视，矫正视力达到1.0者很少。有人曾将观察到的各种近视度与其矫正后远视力进行比较，其平均值列于表6.2。
表6-2 近视度与矫正后的远视力
近视度（D）平均矫正视力
-2.0 1.0
-2.0~-4.0 0.9
-4.0~-6.0 0.8
-6.0~-10.0 0.6
-10.0~-12.0 0.5
-12.0~-18.0 0.3
-18.0以上 0.2

按照纯光学的观点，如近视眼的眼底无明显的病理变化，近视力是正常的，应当可以用凹透镜将远视力矫正到相当于近视力的正常值。但在临床上，往往遇到视力不能矫正的例子，现举例如下。
患者，14岁，主诉看黑板上字不清楚。外单位所查两眼远视力0.1，近视力1.0，轻度豹纹状眼底，屈光间质尚好。检影 OU=-4.0DS-3.0DC×90，主观配镜矫正到0.3。由于本例是复性近视散光，可以肯定其近视力不会正常。复查时，证实要将近视力表放到20cm处才可看到1.0，如将近视力表固定在30cm，近视力只有0.6。因此，本例屈光不正不但远视力受到影响，且近视力也已减退。
复查后的近视力(0.6)仍较矫正后的远视力(0.3)高出很多，应当如何解释?笔者认为，对于这种例子应当从视觉心理学方面找答案。这个病孩自幼即用其本身的复性近视散光眼观察宇宙中的万物，他已习惯于长久以来看到的歪曲不清的物像。在用新的矫正镜片矫正时，虽可将原有视力明显提高(由0.1提高到0.3)，但因病孩在配戴新的眼镜后对形成的新物像不习惯故不能耐受，尽管矫正镜片完全正确，但在短时间内却不能适应，所以不能将远视力提高到理想程度。另一方面，随着屈光度的增加，视力矫正结果往往亦随之下降(表6-2)。
高度近视眼的另一个症状是飞蚊症。就是患者感到眼前有黑点飘动，好象蚊子飞动一样。这是玻璃体内的一些很细微的不透明体，这些不透明体在视网膜上的投影就是飞蚊症。近视眼内的这些不透明体可能多些；另一方面，近视眼的眼轴较长，玻璃体内小的不透明体在视网膜上的投影相对变大，所以容易被觉察出来。这种飞蚊症往往只有主观症状，用简单的彻照法查不出来。因它不影响视力，故没有临床意义。
高度近视眼可以发生真正的玻璃体变性或玻璃体液化，因而可引起明显的飞蚊症。它往往伴有眼前光芒、火星及闪光等感觉。用彻照法检查时，有暗的团状物在玻璃体内飘动。玻璃体的变性进行较慢，可从视物不适开始，视力逐渐减退。如合并发生黄斑区变性或视网膜剥离，可使视力达到完全丧失的程度。
人到中年后调节逐渐降低，此时轻度近视眼可以不用戴眼镜就可看书。到老年时，由于瞳孔收缩挡住了一部分弥散光，可以提高一些视力；再者，在老年化过程中，由于晶状体的变化，形成比较性远视，也可使远视力有所增加。
虽然近视眼不像远视眼易于发生视疲劳，但在低度近视时视疲劳也较多见。这是由于近视眼的调节与集合两者之间不可避免的矛盾所引起的。因为近视眼在看近物时不用调节，但为了保持双眼单视，两眼的视轴一定要集合起来。为了维持双眼单视，如果使调节向集合靠拢，就要产生过度的调节，因而引起睫状肌的痉挛，即人为地增加近视度数。另一方面，并且是更为常见的，是集合向调节靠拢，即向较低的集合方面发展，因而产生眼外肌的肌力不平衡。这种潜伏性的视觉干扰，是引起视觉紧张和视疲劳的原因。待到肌力平衡不能维持时，双眼视觉功能就被破坏，只靠一眼看物，另一只眼偏向外侧，成为暂时性交替性外斜视。如偏斜眼的视功能极差，并且发生偏斜较早，如在幼儿视功能尚未成熟时期，可使偏斜眼丧失固视能力，成为单眼外斜视。
近视眼发生视疲劳的另一原因，是高度近视眼的远点和近点之间的距离很近，即调节范围很小。没有矫正的近视眼从事近作业时，即使被观察物体有轻度的距离变化，也要较强的调节度(屈光度)才可将物体看得清楚。因此，这种患者要经常处于紧张的调节状态，因而易于引起视疲劳。

第七节高度近视眼的病理

一般近视眼到成年后不再发展，25岁以后仍继续发展者称为进行性近视眼。从近视的屈光度来说，因均超过-6.0D，故称高度近视眼。又因这类近视眼均有眼部的病理变化，故称病理性近视眼或退行性近视眼。高度近视具有明显的遗传因素，国内调查为常染色体隐性遗传。几乎所有高度近视都有眼轴增长以及眼球后极处巩膜的显著变薄。在度数较高的例子中，这种变薄可以扩展到赤道部，但眼球的前半部比较正常(图6-6)。这种患者的眼球明显增大，并且突出。当眼内转时，可以看到眼球的赤道部比正视者明显变平。前房较深，瞳孔略大，并且对光反应迟钝。由于不存在调节的刺激，睫状肌尤其是环状部分呈萎缩状态。极高度的近视眼可使晶状体完全不能支持虹膜，因而发生轻度的虹膜震颤。

病理学者的观察认为，近视度数愈高，眼部病理变化愈明显。其主要病理变化为视网膜和脉络膜的萎缩和变薄。眼球后半部的变薄，在高度近视者非常明显，有的只有正常厚度的1/4。显微镜下可以看到视网膜和脉络膜的小血管数目减少，色素上皮细胞的减少或消失，结缔组织相对增加。视网膜的病变可单独发生，亦可继发于脉络膜。视网膜萎缩区色素上皮细胞消失，同时伴有杆状和圆锥细胞的消失；萎缩区边缘处的色素上皮细胞可维持正常或增生。由于眼球向后扩展，使血管变细、变直，视网膜萎缩和色素上皮细胞的变化，在检眼镜下可以看到非常明显的脉络膜血管，即临床上常称的豹纹状眼底。
视网膜和脉络膜的萎缩，一般多发生在视乳头的颞侧，称为近视弧。有时变薄区后陷为巩膜圆锥或巩膜后葡萄肿 (图6-7，图 6-8中的A)。

近视弧发生的原因之一，是眼球后极的伸张，主要在乳头颞侧，可使视神经的巩膜管和视神经部向颞侧伸张成为偏斜的圆柱，因此管壁的一部分可由检眼镜看见。最明显的是纯白的巩膜被暴露出来，在与视网膜交界处有时可以看到脉络膜血管残余与少量色素沉积，表现为图 6-7的外观。
原因之二是在近视眼的眼球伸张中，视网膜的色素上皮层被牵拉，离开乳头边缘，使没有色素上皮层掩盖的脉络膜血管暴露出来。暴露的脉络膜可以离开视神经乳头，使其后面的巩膜暴露出来，也可发生萎缩。萎缩后的残余组织盖在巩膜上，因而形成大小不同，黄、白相间和残余色素的弧形区。
近视弧在近视眼中是最常见的眼底变化。最小的不易看出，大的可达视盘大小。有的围绕视盘，甚者可达到黄斑区。近视弧如不侵及黄斑区，对视力影响不大；侵犯黄斑者，视力(包括近视力)显著下降。一般来说，难以单独根据弧的形态来肯定近视眼是否仍在进行中。但根据眼底观察，如果边缘是清楚的，可以推测近视已经停止进行；反之。如果边缘不规则，眼球的伸张可能还在进行中。当近视弧范围较大，尤其已经形成巩膜圆锥或巩膜后葡萄肿时，由于视神经管的倾斜，看上去视盘不是正圆，而成为纵的椭圆形。由于视乳头的颞侧部分距离角膜比鼻侧远些，也是视盘的表面发生倾斜的一种原因。最近有人用眼底立体照相和计算机图像处理，研究近视弧的变化得出，近视弧的宽度与近视度明显相关。因而用新技术进一步研究近视弧的变化，可能对评价近视是否发展和鉴别诊断有所帮助。
眼球后部的伸张，大体上说涉及到眼球后端的全部巩膜，并不局限于一小部分。如果局限于一小部分，从切片中可以看到一个尖锐的突出，称为巩膜后葡萄肿。后葡萄肿处的屈光与周围组织相比较，近视度更强些。在葡萄肿边缘，经过的血管发生弯曲，很像青光眼的凹陷，有时可以看到由大量的白色斑混合着色素污点所组成的病灶，广泛地分散在眼底上，这种萎缩性的病灶常发生在黄斑处，因而并发中央视力的损伤。
还有一种变性病灶，表现为一个黑色环状区，较视乳头略小，边界清楚，边缘可看到小的圆形出血，称为福-富二氏斑(Foster-Fuchc fleck)。它是由色素上皮增殖，合并脉络膜内出血或血栓所组成。在黄斑区比较常见的一种病灶，是类似出血的小黑斑，这种病灶变化比较缓慢，可能是扩张的脉络膜血管或小血管瘤扩张后的小血管球。
上述病变虽均属高度近视的眼底变化，但它并不完全随着近视度的增加而加重。有些高度近视者其眼底变化并不十分明显。在所有近视眼眼底变化中，脉络膜和视网膜的病理变化都是退行性的，以局部组织的萎缩为其特点，并无炎性变化存在。类似的变化也可发生在玻璃体，如玻璃体液化并在眼球的后极可发生玻璃体剥离。这是由于眼球后极向后扩展而形成的空隙，由淋巴液填充所引起。检眼镜检查时，可在视网膜前面和玻璃体的后面，看到Weiss所描述的反光条。玻璃体本身发生液化后，有明显的飞蚊症，可在眼前出现大的飘浮物。

第八节高度近视眼的并发症
高度近视眼最常见的并发症有视网膜裂孔、视网膜出血，以及范围或大或小的视网膜剥离。其视网膜剥离有时伴有外伤史，但多数剥离找不到诱发原因。这种剥离常常合并视网膜周边部的囊样变性病灶。由于玻璃体网状结构的牵引使之剥离。再者液化后的玻璃体渗入视网膜下面也可引起剥离。视网膜剥离之前常有闪光感觉。这是由于玻璃体的网状结构牵拉视网膜所引起的视网膜刺激现象。
除了视网膜剥离外，近视眼的最大危险是黄斑区变性，称为近视眼性脉络膜视网膜病。这种病过去称为近视性脉络膜视网膜炎，实际是变性，起初表现为视力减弱和视物变形，最终可导致中央视力完全丧失。
临床眼科医师都知道，近视眼者易患青光眼。但由于这种青光眼临床症状不明显，视功能降低又往往被高度近视眼的病变所掩盖，因而易被忽略。再者，高度近视眼的眼球壁变薄，如用希厄次眼压计(Schiotz’s tonometer)测量，其结果偏低，只有用压平眼压计测量时方可测得正常的眼内压，这也是过去未被重视的一个原因，有人用压平眼压计测量眼压证明，高度近视眼发生开角型青光眼的发病率比正常人高6~8倍。故在临床检查高度近视眼时，不可把病理性青光眼的视乳头凹陷误认为近视眼的视乳头凹陷，因而贻误治疗。
高度近视眼并发晶状体后极皮层混浊者亦多见。由于高度近视眼的色素上皮细胞发生病变后必然影响视细胞的光化学变化的反应过程，因而使其暗适应时间相应延长。

第九节近视眼的矫正和治疗
首先，从视力检查中把具有近视现象者，分清是真性近视还是假性近视，然后分别进行处理。本节只讲真性近视的矫正和治疗。
一、镜片矫正
至今仍认为镜片矫正是矫正真性近视的最好方法。在配镜之前，要先弄清真性近视的度数，尤其是对于青少年患者，不要被视力的假象所混淆，把假性近视当做真性近视用镜片来矫正。
用凹透镜矫正近视已为常规方法，但是否所有屈光不正的度数都要充分矫正，则颇有争议。过去认为，低度者应充分矫正，中度和高度者只作部分矫正。现在主张，对各种近视都要充分矫正。因为充分矫正后，不但能提高远视力，防止进行性近视的继续发展，还可防止外斜视。
低度和中度近视眼充分矫正后，不论看远还是看近，都乐于配戴。但有个别高度近视眼，由于戴了充分矫正的镜片，在看近处物体时，迫使患者使用调节(这是高度近视眼在戴镜前从未使用过的)，而感到不舒适，因此不得不从看远的镜片中减去-1.5D~- 2.0D。
近来，幼小动物实验证明，如果剥夺了正常的视觉信息，即只有光的刺激而无清晰影像落在视网膜上，受试动物可以发生实验性高度近视。故对中等度以上的近视患者，尤其幼儿患者，应当充分矫正。视网膜的像一旦清楚，可以刺激视觉器官正常发育，防止向高度方向发展。屈光不正完全矫正后，可对所处环境增添兴趣，这给儿童的心理及智力发育都带来很大的帮助。
低于-6.0D的近视眼，要充分矫正并经常配戴眼镜。近视眼的完全矫正，是将近视矫正为正视，用以恢复调节与集合之间固有的正常关系。近视眼镜对近工作没有任何帮助，只在戴镜后使阅读距离恢复正常。初次配戴近视眼镜除了由于不习惯使用调节可以引起不适外，随着年龄增加，由于老视眼的出现，这种看近时的不适感觉也会慢慢增加，有的要配较低度数的镜片，有的要用双光镜片才可从事近距离工作。近来有人主张，低度近视者可配戴双光眼镜。用以减少看近的调节作用，防止近视度数的继续增加。
待高度近视发生后，为了防止眼轴继续向后延长可在眼球后面进行手术治疗，由高度近视引起眼组织病理变化只有用药物治疗。再者，又有文献报道，若高度近视合并晶体混浊者亦可用手术方法更换其病变的晶状体。
高度近视者，既要完全矫正以获得较好视力，但又往往不能耐受；两全其美的方法为降低镜片度数，争取能够保持舒适和双眼视觉功能。镜片降低的度数一般在-1.0D~-3.0D之间。眼底有病理变化者，任何镜片均不能获得满意效果，可采用复合望远镜的办法。此法虽使物像明显放大，但视野大大缩小。在无法帮助看清近处物体时，迫不得已只好将物体移近使视网膜成像放大来增加一点视力。
高度近视者配戴接触眼镜。可以增加视野，又可使两眼屈光参差明显者减少两眼像差，使之维持双眼视觉功能。青少年近视者，不但可用接触眼镜增加视力，还可压迫角膜防止近视继续发展。至于用接触眼镜矫正近视，于本书第二十章中详述。

二、手术治疗
1.角膜磨削术此术首先于1964年由Barraquer所提倡。本法为用特殊设计的仪器从角膜中央作板层切除术，取下的角膜经低温处理使之硬化，并在极为精细的车床上按照需要进行磨削，待达到需要的屈光度后，再予以解冻并缝回原处。据称本法可矫正较高度的近视，观察2年后仍可保持-8.0D，故认为效果稳定。本法虽效果可靠，但手术极为复杂，且有一定危险，故难以推广。

2.放射状角膜切开术(RK) 自20世纪70年代苏联Fyodorov等报道用RK治疗近视后，我国亦有多篇报道。其法为在角膜中央3~5m m以外与角巩缘之间，作8~16条放射状切口，切口深度为0.36~0.50mm。角膜表面切开后，使角膜弧度变平，因而减少其近视度。一般认为，可矫正3.0D近视。现在国外认为，本法远期效果还难肯定，手术适应证尚未明确，且有手术并发症的可能，并且准分子激光手术已在国内盛行，故此法已很少应用。

3.准分子激光治疗 Boud(1991)在《眼科荟萃》报道用准分子激光治疗真性近视。这种激光是由氟化氢所产生的，其波长为193nm的紫外线。它可打破组织分子内和分子间链使组织脱蒋，因无热效应故对存留组织无损害。它不像过去角膜放射状切开术是在角膜周边垂直切开角膜，而是在角膜的正中央，即以视轴为中心的5mm直径横向分层切削。治疗时用中央开洞的光栏保护周边部的角膜，每次照射水平地切削1μm的角膜表层组织，随着照射次数增加光圈直径慢慢缩小，就可一层一层地逐步向深处切削而达实质的前表层，最终在视轴附近切除最深。如图6-9上部，表示在角膜5mm范围切除掉中厚边薄如新月形的黑色切除面，使角膜的中央变平减少眼球的整个屈光度。每切除10μm可矫正1.0D的近视。据报道，这种治疗比较安全，术后48~72h角膜即愈合，感觉舒适。手术可在门诊进行。治疗效果预期可达-5.5D，其中90%病例可降至±1.0D(正视)。

近年来有作者使用固体、高重复频率超短脉冲(微微秒级即ps级)的Nd:YLF近红外激光(波长1053nm，)进行红外激光角膜切削治疗屈光不正的实验研究。其所需的能量较Q-开关(毫微秒级即ns级)的巨脉冲低。配有自动发射系统，由计算机控制精确定位照射及深度测量系统。Niemz(1991)等报道，使用钕-钇锂氟化物(Nd-YLF)激光，波长1053nm，脉宽60ps，重复频率1.0 kHz照射离体人角膜。结果表明，各层角膜切削所需照射剂量不同。角膜上皮、前弹力层和角膜实质层的阈剂量(J/cm2)分别为6.1±1.8，21.0±5.1和10.4±1.8。其作用机理并非由热效应所引起，可能由于等离子体形成的冲击波效应所造成。作者认为，固体(Nd-YLF)激光器更稳定、易于维修且毒性小，不引起由紫外激光可能诱发的突变效应，故对医师和患者均较安全。近来亦有作者利用中红外激光进行角膜切削术的报道。随着激光技术的进展，激光手术可能对真性近视的治疗有所突破。

4.晶状体摘除术高度的单侧轴性近视眼，摘除晶状体后，有的可以成为正视眼。不用任何镜片纠正，即可获得较好的视力。但这种无晶状体的眼，因无调节力，看近非常困难；而且所有高度近视眼常常合并眼内的病理变化，进行任何眼内手术，效果都不理想。最常发生的并发症为视网膜脱离和玻璃体脱出。这种手术的术前应预先估计术后的屈光情况，其计算方法如下:正视眼摘除晶状体后约失去10.0D的屈光力。近视眼摘除晶状体后的眼屈光度，为在 10.0D的基础上加上近视眼一半的屈光度(即10+M/2)。例如，近视16.0D，晶状体摘除后的屈光力量为10+16/2=18.0D，就是说，由近视16.0D变为2.0D的远视。国内应用晶状体摘除术治疗高度近视眼已有不少报道。至于用“晶状体眼前房型人工晶体植入术矫正高度近视”，国外早已试用。我国姚克等已对73只眼临床试用，认为值得进一步观察和研究。

5.除了晶状体摘除术外，最常用的手术疗法为巩膜缩短术，即巩膜切除术，此术对高度近视眼效果可靠，并已普遍应用。此外还有角膜移植术，适用于角膜中央区有混浊的高度近视眼；眼球固定术(巩膜加强术)则为防止高度近视眼的眼球继续伸长所设计，其法是在巩膜外加膜固定，增强巩膜的强度。有人用异体人眼巩膜，也有用自体阔筋膜。近来有用泡沫凝胶体注入眼球筋膜腔，注射2~3min后即凝固，在巩膜的表面形成薄而牢固的膜，使眼球形状固定。

第十节预防近视眼的重点在学校
据调查，目前我国在校学生的近视发生率均高于文革期间丧失读书机会的父母。再者，我国某些边远地区的少数民族原来并无近视眼，改革开放后，由于重视文化学习，学龄儿童也开始出现近视眼。最近，视光学者吕帆在城乡中小学生中调查，其结论认为:随着社会文明进步，视觉需求增加是学生近视眼发生和发展的主要原因。文中指出，近视的检出率和眼屈光度，在 18岁之前均随年龄的增长而增加。这些论点与本书前面所一再阐述的长期看近是引起近视的主要动因是完全吻合的。这也使近视眼是一种"文明病"的提法，得到进一步证实。因此，要想真正防止近视的发生和发展，应把重点放在从事基础教育的中小学校和学生学习的书桌台面上。也就是说，防治近视要从娃娃们的视觉环境抓起。
早在1982年，中央十部委在关于《保护学生视力工作实施办法》的联合通知中就指出:"为了有效地保护学生视力、预防近视……各级教育、卫生、体委等部门应有领导分管、专人负责。……并由教育部门牵头。"如今看来这种提法是符合实际的，也是完全正确的。
事实上，对于学校防治近视保护学生视力的工作，教育部门早有明文规定，学校也有具体计划。笔者曾参加负责学校卫生保健的有关会议，与会者普遍反映，在校学生多发病中以近视防治最难落实。造成这种现象的原因很多，最主要的因素，就是诸如不正确的阅读、书写姿势，长时间近距离看物及不良的视觉环境等。学生两眼终日盯着近处的笔尖和复杂的汉字，这怎么能不近视呢?为了在学校营造良好的视觉环境，笔者从视觉光学的角度提出几点建议，供读者参考。

一、营造良好的防治近视、保护学生视力的视觉环境

在学校中营造符合视觉光学要求的读书和活动坏境，是防治学生近视的重要环节。在这方面，学校卫生学中对教室的采光照明标准、黑板的颜色和反光都有明确规定。对学生的读书姿势也提出"三个一"的要求。虽然这些都是老生常谈，但对于防治近视确实都是十分重要的。
1.桌椅高低要与学生身高相匹配

桌椅的设计要符合人体工程学的要求。如果桌面过高或椅子过低，必然要强迫学生的两眼靠近桌面上的书本，过度使用调节和集合，否则学生就无法看清书本上的字。据估计，学生每天上课和晚自习总时间不会少于七八个小时，这实际上是强迫视觉器官尚未育成熟的中小学生长时间看近，其后果必然导致近视的发生和发展。

2.印刷读物的亮度对比

亮度对比就是书本纸张与印刷油墨之间的亮度对比或物体表面光反射系数的对比。例如，白纸的反光系数为80%，黑油墨的反光系数为3%，其亮度对比为96%[(80-3)/80=0.96%]。所以白纸上印黑字最好辨认，眼睛就可离读物远些。也就是在照明不是很强的环境中，要用白纸印黑字，这样就不需要把书本拿得很近，也就可以在一定程度上避免近视的加快发生。现有报道，为了保护青少年眼睛，可采用黄色纸张印刷读物，比如在反光系数为60%黄纸上，印上黑的字体，其亮度对比为[(60-3)/60=0.95]为95%。这样仍可保持较高的亮度对比，但避免了由于在强光下白纸强烈反光所引起的眩光干扰。总之，学生课本的印刷，要根据所使用照明光的强弱，并根据印刷品的反光系数选择适当的亮度对比以营造良好的视觉环境，方可达到防止近视眼发生和发展的目的。

3.字体繁简与防治近视

表6-3是从新华字典中选出的大小两种字体。从中很容易发现字体过繁者不好辨认，对笔划过繁者只有拿得近些才可看得清楚。例如把大号字"王"字放在254cm处就可看得很清楚，如把其视力定为1.0。只用0.4D的调节力量就可以了。但囊括世界冠军的"囊"字要放在 30cm处才可看得清楚，其相对视力只有0.12，要使用3.33D的调节。要看清小的"囊"字，就要使用5.88D调节(图6-10和6-11)。所以繁体汉字看起来费眼费神，因此把繁体汉字称之为制造近视的帮凶并不为过。汉字即使简化，仍然是世界上笔画最繁的文字。据报道，美国学校中学汉字的学生近视发生率要高于学英文的学生。我国传统文化是令国人引以自豪的，但把一些难写难认的汉字简化，并不会影响文章原义。早在1982年我国知名的少儿卫生学专家叶恭绍和眼科专家毛文书，曾为保护青少年近视多次举行座谈会，并联名向国家文字改革委员会建议把赢、囊等难写难认的繁体字简化。如把"囊"字简化为类似"束"的"囊"就好认好写多了。笔者呼吁:为保护我们后代的视力健康，恳望负责文字改革的决策者们，进一步推进汉字简化工作。这是关系到提高全民族身体素质的一件大事，应予以高度重视。

表6-3 辨认不同字的距离、调节度(D)的相对视力

字别
大字
小字

距离(cm) 相对视力
调节(D) 距离(cm) 相对视力
调节(D)
王
254 1．00 0．40 90 1．00 1．11
往
175 0．69 0．57 80 0．89 1．25
束
130 0．50 0．77 54 0．60 1．85
舞
70 0．24 1．40 30 0．33 3．33
赢
60 0．24 1．67 27 0．30 3．70
囊
30 0．12 3．33 17 0．17 5．88

从图6-10可以看到国家规定的视力表设计标准中视标"E"和汉字王，每一画和第一空格在规定的距离看时，在眼内成像各占1'(1分)视角。而囊字就要独占23'视角。如在印刷品中，一个"王"字的位置印了"囊"字，它的密集程度就提高到23/5=4.6倍。它与看"E"或汉字王每一画相比就不是＜1'视角，而是＜13" (13秒的视角)。也就是要用4~5倍的正常视力才可看得清楚。成年人只看其外形就可了解字义。可怜的小学生要把每一画看得清楚才能认识才能写出来。所以繁体汉字是制造近视眼的重要因素。第一次文字改革时把"囊"简化为"币"既好写又好认，不知为什么又改回去了。

如果把图6-11上的这些字印在刊物上，例如30画的"爨"，即使视力很好的眼睛，恐怕也要用放大镜才可辨认其中密集的笔画。尤其"囊"和"鑫"都是经常使用的字，为什么不予简化?
4.电脑对视力的影响
电脑日益普及，已成为娃娃们很感兴趣的玩物，它的辐射光可使视力降低，近视度数增加，已成共识。电脑给使用者造成狭小的工作环境，其辐射对人眼和大脑的危害程度尚难估计和预料，已引起有关学者的重视，在此不予赘述。
上述几点，应是营造学校良好视觉环境应予考虑的重要因素和条件。如果这些条件得到重视并有所改善，近视眼的防治工作必会有所收效，"进士均近视"这种可怕现象会得到一定程度的控制，反之，必然会加重加快学生近视的发生和发展，从而影响全民健康素质的提高。更为严重的是，如果任其发展可使低度近视继续发展成为0.3以下的低视力，将严重影响今后的学习和工作。

二、推广健眼操
1.眼保健操

已由教育部和卫生部定为在校学生的健眼操。虽有学者对其效果有不同看法，但只要能够按照规定认真去做。相信对眼的健康有益无害。

2.远眺法和晶体操

这两种健眼操都是根据"长期看近是引起近视的主要动因" 所设计，反其道而行之，设法看远就可预防近视的发生，这类方法，在所有防治近视的科普读物中均有详细介绍，亦不赘述。

3.手指操

该操由笔者所命名。现分三种做法分述如下:
(1)有目标的手指操。把右手食指伸直，垂直放在两眼下前方15~25cm处，当两眼注视远方10m以外物体时，两眼即处于看远状态，按照前述视觉生理学中所讲，此时两眼的眼轴散开可使两眼视线平行、两眼调节为零和瞳孔放大。当两眼注视眼前手指时，两眼即处于近反射状态。根据食指与眼的距离，如放在15cm处时，可以产生6.6D的调节和6.6米角(ma)的集合。如两眼交替看远方物体和近处手指，必然使两眼眼内外肌肉联合运动(图6-12)。这是一种非常合理的防治近视的健眼操。

(2)无远目标的手指操。如图6-13所示，将一个手指垂直地放在两眼前方。当两眼注视近处手指时形成双眼单视使两眼处于看近状态。根据手指与眼的距离可从事程度不同的两眼眼内外肌近距离的协同锻炼。但当被试者去看想像中的远目标，同时有意识地不去注视近处手指，如图中虚线所示，两眼眼轴即向外旋转。由于远处无注视目标，就把近处手指看成左右交叉的两个模糊的指影。忽而注视眼前手指，忽而看想像中的远方目标，就可进行无远目标的手指操了(图6-13)。如同时将手指左右上下移动，就可进行两眼全方位的眼内外肌的锻炼。此法简单方便随时随地可做，如能坚持，确实是防治近视的方法中不花一文又有实效的好方法。

三、精缩课时增加体育锻炼
这是目前推行素质教育所一再强调的。学生下课后，在室外空旷的环境中进行体育锻炼，既锻炼了身体，同时在空旷环境中两眼不自主地处于看远状态。因此，从事任何体育活动都会对防治近视有所帮助。

第十一节假性近视
早在1850年德国von Graefe已注意到调节近视的现象，直至1861年由Libreich将此命名为假性近视(pseudomyopia)。1937年Bothman在门诊患者中用阿托品滴眼后，发现正常视力者中有75%检影证实为正视眼，近视眼中平均降低0.31D，远视眼增加0.37D~0.43D。桐泽于1941年对1034名小学生用阿托品散瞳验光，发现-0.2D~-0.5D的近视大部分变为远视，-0.7D~-1.0D者大部分仍为近视，-1.25D以上全部为近视。我国费连雄于1960年用后马托品检查400只近视眼，有307只眼(75.75%)度数下降，其中65只眼(16.25%)为正视。徐宝萃于1979年对409只近视眼散瞳验光，其中103民(25.27%)屈光度降低。1989年胡诞宁等根据"真假性近视定义与分类标准"，将所得结果与国内各作者的资料综合列为表6-4。从表中看到纯功能(假)性占8%，纯器质(真)性占40%，两者兼有的混合性所占比重较大。1987年11月大连召开的全国第二届眼屈光学术会议期间，由20余位专家参加的近视眼座谈会上肯定假性近视的存在，并认为由眼屈光学组所定"真假性近视定义和分类标准"是可行的。
表6-4 国内作者真假近视分类综合表
作者眼数假性(%)混合性(%)真性(%)
冯葆华20014．863．522．5
徐善卿4227．245．747．5
宋德隆3661．945．952．2
屠清安26413．654．232．3
茅祖裕6686．352．840．9
胡诞宁2554．749．046．3
合计21758．152．039．9

真正的近视眼是在眼的屈光系统处于静止状态，即解除了调节作用后，眼的远点位于有限距离之内。从本质上说，真性近视眼是静态的眼屈光不正。假性近视眼，是在真正的正视眼、轻度远视眼或轻度近视眼的基础上，在看远处物体时还有部分调节作用参加，因而形成正视性假性近视、远视性假性近视或混合性近视。正视眼看远时有多少度数的调节未放松，即表现为多少度数的假性近视。远视眼看远时，如有调节作用参加，则先用一部分调节将远视中和为正视，其过度调节部分才表现为假性近视。轻度近视眼在看远处时，如有调节作用参加，则其近视度数为原有真性近视度数与调节度数之和。所以假性近视是由于调节作用所引起，但由于眼的固有真正屈光状态不同，其调节度数并不与假性近视度数完全相同。另一方面，假性近视眼者均表现远视力降低，但远视力降低的程度既不与所使用的调节程度完全相符合，也不与真正的假性近视度数相符合，而与调节度数加上静态屈光度数后的最终结果相一致。
因此，所有足以引起调节紧张或调节痉挛、看远时不能放松调节者，均有假性近视产生，如使用缩瞳药物、病灶刺激调节中枢或局部炎性刺激等。但此处所要讨论者仅限于青少年或学生因长期近距离读写引起的假性近视。
据研究，当眼从看远方物体转为看近的调节反应时，和由看近转为看远的反应时平均值均约为0.5s，最长的正常值亦不超过1s。青少年在看近处物体时，由于使用调节的程度过强和持续的时间太长，因而在进行长时间的读写后转为看远时，不能很快把调节放松，即调节反应时间较正常者延长。调节反应所延长的时间，即假性近视的持续时间，附加调节的程度，大体相当于假性近视的程度。所以假性近视眼是由视近作业的客观条件所引起的。

假性近视的临床特点如下:
(1)远视力低于近视力:此者固然应当以远视力小于1.0，近视力等于1.0者为多见。但另一方面，据国内外调查，青少年时代的平均视力大都高于1.0，所以还应包括远视力为1.0而近视力大于1.0的眼。对于后者，有些学者称之为边缘性远视力，亦应列为防治对象。
(2)视力不稳定:由于假性近视是调节反应时变慢所引起，在由看近转为看远时，调节处于逐渐放松过程中，所以假性近视的视力不稳定。休息一段时间可能转好，再看近时又可变坏。即假性近视的视力易于波动。
(3)疗效不确切:假性近视对目前所用的各种疗法都表现为治疗时有效；停止治疗、恢复近距离作业时又可复发；所以试图寻找一种能长期治愈的方法是不现实的。
(4)多见于青少年:由于青少年调节力丰富，故假性近视较为多发。但少数从事近作业的壮年人也可发生。随着年龄增加，调节反应时间逐渐延长，正视眼的老年人也可发生生理性假性近视。但后者均非防治对象，故从略。
假性近视的诊断方法，是在用动态屈光检查中发现有近视现象，即远视力低于近视力，并根据其年龄和从事的职业，怀疑有假性近视可能时，应设法放松调节，再做屈光检查予以确诊。其中最可靠的方法是用睫状肌麻痹剂，使之处于静止的屈光状态再行检查。但用睫状肌麻痹剂后，影响视近作业，故临床上已有许多方法代替了睫状肌麻痹剂的使用。其中有雾视法和由吴燮灿所介绍的同位动态检影法等。各法的具体操作，可参阅本书屈光检查章节中的有关内容。

第十二节假性近视的治疗
为了强调要把"治假防真"。做为今后防治近视的基本原则，故将本节命名为"假性近视的治疗"。实际上，所有治假只是暂时有效，故本节的真正定名应为"假性近视的诊断"。
假性近视是由于眼睛在看远时，仍保持着一定程度的调节状态。也就是说，假性近视是眼在由看近转为看远时，眼调节放松迟缓的屈光状态，它随同看近的时间延长和调节度的增加而增加，随着看远和调节放松的程度而减轻或消失。所以假性近视具有治(包括休息)则消失，不治则又复发，各种方法可能都有一定效果，但所有方法都不能使其疗效持久的特点。
根据假性近视的上述特点，是否还有治疗的必要呢?首先要把假性近视是否可以变为真性近视予以明确。如果假性近视待到成年，由于调节功能减退可以完全恢复，那就没有治疗的必要。事实上，我国大量的报道，均证明各类学校的学生中假性近视都逐年增加，在校读书的过程中近视的发生率亦有逐年增加的趋势。广州军区测绘大队新参加工作的青年干部中，半数从事野外测量，半数从事室内描绘精细的军用地图，后者在大量的近距离工作数周后多数感到看远困难，休息短暂时间即可恢复。数年之后，屈光检查发现，室内近工作组的近视发生率大大超过野外组。这就说明，长期看近物可使某些人形成近视。这种从群体或宏观上所得结果，虽然不能与前述的实验动物近视的发生率和屈光度方面的改变相提并论，但总的来说，长期看近可以使青少年的近视增加。再者，日本已有人证明，由于晶状体长期的过度调节，使晶状体的可塑性减退，即使使用睫状肌麻痹剂，亦不能使之恢复，成为后天性屈折性近视，这为某些人的近视，可以由假变真找到依据。尽管这些变化都不是很明显，但从长远的预防医学的观点来看，治疗假性近视防止其向真性发展和防止轻度的真性近视向重度发展是有必要的。
现提出几点看法，供选择治疗方法时参考。①根据假性近视的发病机理，在评定治疗假性近视眼的效果时，不能和其他疗法的评价同一标准，即以"一治永愈"或以"复发概率"的多少来衡量其效果。②"不治时又可复发"是治疗本病时的共同难点，但"治则有效"则对假性近视可防可治增加了信心。如能找到一种确有实效、且长期使用亦无副作用的方法，使广大青少年在较长期的治疗过程中度过近视眼的易感期，这样，就既治疗了假性近视，又可防止向真性近视发展。③不可对所有能提高远视力的办法，不问有无科学依据，有无疗效的客观指标，就加以宣传推广。例如，改换工种从事用目力较少的学科或职业，或提倡某些拳术治疗近视眼等，虽有可能提高某些青少年的视力，但难以普遍推行。兹将目前所用方法分述如下。

一、提高视中枢的兴奋性，改善视觉功能
包括直流电治疗近视眼、正骨梳筋、穴位导电、气功疗法和冷水浴疗法等。张俊杰和上海医科大学眼科研究所证明，这些方法可以近期提高远视力，但眼的屈光度和眼球轴长无改变。其所以能提高视力的可能解释，是由于大脑的视中枢及视神经细胞的兴奋性增加所致。一般地说，这类疗法在使远视力提高的同时，近视力也相应有所提高，这显然是由视觉兴奋提高后，视觉阈值降低的结果。从眼屈光学上讲并非治疗近视眼的理想方法。

二、放松调节
1.药物疗法其中最有代表性的为阿托品类药物滴眼，它可使绝大多数患者的睫状肌麻痹，因而对于假性近视具有明确的治疗效果。但在使用这类药物时，均合并轻重不同的看近困难，因而不易被患者所接受，而且当药力消失后，若再从事近距离作业又可复发。如能在此类药物中，筛选出合适的药物和找出适当的浓度，使之既可放松部分调节，又不影响看近，在治疗过程中渡过对近视眼的易感阶段，并可收到防治效果，最为理想。目前很多人试图用微量阿托品防治近视眼，取得一定效果。但据胡诞宁等试验，1%阿托品的疗效明确，副作用也大。随着浓度降低，其疗效亦随之降低，待副作用消失，其疗效亦显现不出来。
2.利用看远放松调节包括远眺、晶状体保健操、远雾视法和眼保健操等。由于这些方法符合视觉生理的要求，又确有放松调节的作用，故患者乐于采用，有的已被惟广。但前三者都要在辽阔的环境中，才可进行。近雾视法是用1.0D~1.5D的凸透镜在看书时配戴，用以减少近处物体进入眼内的光的散开度，故可减少调节起到防治近视的作用。
3.利用同视机的原理所设计的光学治疗仪治疗这类仪器均把左右眼的视线分开。用凸透镜观察近目标使调节放松，所附三棱镜可解决调节与集合之间的矛盾，故对假性近视的疗效是肯定的。但结构复杂造价较昂难以大面积推广。再者，有些玩具式的治疗仪，用立体图作为观察目标，通过两眼分视装置经过双眼合像产生立体视觉，并利用图片的前后移动更增加受试者的兴趣。但这类仪器尚难解决观察目镜的固定屈光度与使用者观察运动中的图片时所产生调节、集合之间的矛盾，由于它违背了视觉生理的正常搭配原则，在长期应用中可能带来难以耐受的自觉症状和视功能的损害。
4.利用电子振荡或电脉冲所设计的治疗仪治疗这类方法大多可以暂时提高视力为广大思者所欢迎，但是否能放松调节对假性近视起到治疗作用还要试验证明。
5.利用单眼立体视觉原理绘制的"远眺图"防治假性近视这是利用视觉心理学的作用把图中接近于消失点和集合线上的目标看成是远的。实际上当两眼看"远"时，"近"的图形既不模糊也不复视；反之，看"近"时，"远"处的目标亦无复视和模糊的感觉。这和电视屏幕上出现的火车图像由大到小，两条铁轨由宽到窄最终成为消失点和集合线时，看起来好像火车向远方奔跑一样，都是视觉心理学在起作用，而两眼却始终凝视在画面上，其集合角并未散开调节亦未放松，故均无防治近视的作用。
6.小孔镜防治近视 (参阅本书第二十四章中《给小孔镜一个公正科学的评述》 )。

第十三节雾视法诊治假性近视
雾视法是用一定度数的凸透镜加在青少年假性近视眼前。当注视远方模糊目标时，就不自主地把假性近视的暂时性调节予以放松，当把凸透镜拿掉后马上检查其远视力时，可使远视力提高，故可起到诊断或暂时缓解(或治疗)假性近视的作用。但有人夸大其效果，认为可以治疗真性近视，这就失去其科学性。

一、概述
雾视法是由希尔德(sheard)于1922年设计。它是用凸透镜戴在怀疑有假性近视的眼前，使其看远时，为了能把远处物体看得清楚，就不自主地把原有那部分过度调节放松。当把凸透镜拿掉后远视力随之提高。这样就可避免因使用睫状肌麻痹剂后给患者带来的看近困难和畏光等副作用，用以诊断因在看远时附加了调节作用所形成的一系列的假性屈光不正。例如，一个13岁青少年为远视1.0D，为了看清楚远处物体很自然地要使用+1.0D的调节，才可把远视力提高到1.0。在看近时，青少年的调节力很强，又可把近视力保持在1.0。因而远和近视力均正常，这个远视眼就成为假性正视眼。如在看远时使用+2.0D的调节，就成为-1.0D的远视性假性近视眼。再者，正视眼的青少年，由于长期看近引起睫状肌过度紧张，在由看近转为看远时，仍有部分调节未故松，因而形成正视性假性近视。轻度的近视，由于长期看近亦可引起调节紧张，使轻度近视附加轻度假性近视成为混合性近视。对于上述四种假性屈光不正，如何判断其存在及其程度，当然用睫状肌麻痹剂后采取插片法、检影法或电脑验光最为理想。为了避免散瞳后带来的副作用，眼科临床验光时，提出采用雾视法放松调节。
这一方法所以称为雾视法，是用凸透镜戴在眼前，使远处物体变得模糊不清，好像雾中观花的感觉。但这一方法更为重要的一点是，即使在雾中仍然可以看到物体的大致形状，也只有物体轮廓的存在，才可使非生理性的调节放松，使假性的屈光不正予以暴露。如果整个视野完全为大雾所笼罩，即形成空虚视野。空虚视野中必然产生空虚近视，也就失去雾视法的作用。总之，雾中仍然能看才可称为雾视法。有的书上只是根据英文"fogigg"一词把该方法译成云雾法是不恰当的。

二、做法
国内介绍雾视法的做法很多，概括起来可分两种:
(1)先把被试者的眼屈光矫正后，再加上适度的凸透镜使视力降低形成雾视。在雾视的情况下，逐渐用屈光度较低的凸透镜来代替较高的雾视镜用以逐渐达到最佳视力。
(2)对估计有假性屈光不正的被试者，直接用适度的凸透镜使其原有屈光度的焦点或焦线都移到玻璃体以内。然后逐渐用低于致雾视镜的镜片代替原有较高的致雾视镜片，使视力逐渐提高，直到达最佳视力为止。

三、注意事项
(1)加上致雾视镜片后要停留20~30分钟，待原有的非生理性调节为所加的致雾视镜的屈光度所代替，再逐渐降低其屈光度。
(2)在逐渐降低其屈光度的过程中，即用较低的凸透镜代替原致雾视镜时，一定要先把较低的镜片加上后，再把较高度的镜片拿掉，以免把所有镜片拿掉后，已经放松的调节发生反弹。
(3)由于已经放松的调节易于反弹，在测定雾视后的视力时，要在拿掉雾视镜后马上测定。
(4)什么样的患者可采用雾视法呢?也就是如何判断患眼有无假性屈光不正的存在。这是一个比较棘手的问题。笔者认为用远和近视力互相对比的方法比较简便易行。例如，一个六七岁的学生，其远视力0.5，近视力1.0，父母均无近视，其远视力降低为新近发生，并时有波动，估计可能是一个假性近视患者。再者，如用近视力表测定其最佳视力时，注意视标与眼的距离。假性近视者，往往要把近视力表拿得远些，才可看得清楚。再者，曾有学者介绍用近视力表测定眼的近点距离的办法，来判断是否有假性近视的存在。这个提法是完全正确的。因为各种屈光状态的近点距离是不同的。概括起来，如以正视者的近点距离为标准，则远视＞正视＞近视。根据这个规律，就可用近点距离来判断具有近视现象＜远(1.0，近=1.0)者是真性还是假性近视了。

四、用雾视法防治近视
雾视法可使患有假性近视者的过度调节放松，用以诊断假性近视，假性近视消失了，远视力就马上增加，这样就可使患有假性近视的青少年，立刻感受到治疗效果。尽管这种效果是暂时的，总可给某些青少年带来一些希望。
有些人根据上述雾视法的理论，设计出各种各样的仪器或眼镜用以防治假性近视。假性近视患者配戴后，虽然只有暂时效果，不能根治近视，但因为它对眼无害，如能坚持下去也不失为"治假防真"的一种办法。不过有些仪器的制造者，由于利润的驱使，往往将其暂时效果夸大宣传为。"一治就好"或对真性近视也可治愈，这样就不符合上述的科学性，变成以假乱真的产品了。

第十四节双眼合像防治近视
一、概述
根据前述近视眼发生原因的实验观察，并综合目前所有防治近视的论著，可以认为:看近是引起近视的主要原因。即长期看近可使晶状体过度调节，看远时不能完全放松，成为功能性的假性近视。再者，最近有研究报道，长期看近又可使视网膜的局部发生组织变化，使眼轴变长因而成为真性近视。学生下课之后走出教室，做任何体育活动，都有助于防治近视。即使在课堂听课，黑板或老师与学生距离最近者也在2m左右，为了看清楚黑板上的字体，最近的学生也只用0.5D的调节，大多数都在3~5m以外，仅用0.3~0.2D的调节，所以，学生上课时基本上是两眼忽而看远处的黑板，忽而看近处的书本，不停地做远近交替运动，若从看近引起近视这一论点来考虑，学生在校时的所有活动并不是引起近视的主要原因。但在故学回家时，带了大量的家庭作业，用削尖了的铅笔在照明不足的桌面上，埋头读写结构复杂的汉字，进行题海作业，这才是引起近视的关键所在。怎样解决这一实际矛盾呢?只有利用视觉生理学的基本理论，以近目标模拟远近不同的观察目标，使两眼在近环境中忽而看远忽而看近，才可使两眼的眼内肌和眼外肌好像在大自然的视觉环境中协调锻炼，从而预防和治疗假性近视，以及预防某些真性近视的发生和发展。这就是根据双眼合像法所设计的合像增视镜可以防治近视的理论根据。

二、双眼单视和双眼复视
人的两只眼所看到的两个物像，在大脑的视觉中枢合二为一的过程就是双眼合像。双眼合像之后，把两个物像看成一个，就是双眼单视。人类眼睛的结构很像照相机，但其自动化程度，远远超过现代最先进的傻瓜照相机。人眼在接受外界物体投射到眼内的光线后，即在视网膜上形成物像。根据投入光的集散程度和物像在视网膜上所在部位，使之产生视觉生理的远和近反射联合运动。首先由眼外肌使两眼产生集散运动，把两眼的视线瞄准所要观察的物体，这样就可使两眼的物像恰好落在两眼视网膜上的最敏感区--中心小凹。然后通过视觉的传入神经，在大脑皮层的视觉中枢把两眼物像合二为一，成为双眼单视。于此同时，根据进入眼内光的散开程度，也就是物像在视网膜上的清晰程度，通过晶状体的调节功能，使两眼的物像变得清楚，这样就可看到单一而又清楚的物像。人类在观察外界物体时，双眼的调节和集合之间存在彼此协调和互相反馈的联动关系，为防治近视仪器的设计提供了科学依据。据此可以设计一种在近环境中促使双眼进行协同远近运动的仪器，用以防治近视。

三、双眼合像和生理性复视

首先请读者亲身体会一下什么是双眼合像，什么是生理性复视。请伸出一个食指垂直地故在两眼的正前方。当两眼注视远方白墙上一个黑目标时，眼前的一个指头，就被看成两个模糊的指影。此时对远处的黑点而言，是双眼单视，既把黑点看成一个，又非常清楚；对近处的指头，则既看成两个又模糊不清，这就是生理性复视。反之，当两眼注视近处的手指时，手指成为单个指影，而墙上的黑目标，即变成两个模糊的黑点。双眼单视是有条件的，即只有在注视眼前某一物点时才可产生；双眼生理性复视则是普遍的，即除了注视点之外的其他所有物点，都呈现双眼复视。由于双眼单视时，两眼物像恰好落在视网膜最敏感处的中心小凹，既看得清楚又看成一个，这种占优势的视刺激，抑制了生理性复视的模糊影像，所以在我们日常生活中很少体会到生理性复视的存在，也就不会产生复视引起的视觉干扰。

为了进一步体会双眼合像，请把两个食指垂直放在两眼正前方。如图6-14的L和R所示，两个指头之间距离约为10cm。当两眼注视白墙上单一黑点时，眼前的两个指头就变成4个模糊的指影(图6-14A的l1'l2'和r1'r2')。这是因为两个指头之间的距离，超过了两眼看远时两眼的视线距离。如图6-14所示，两个指头的像均落在视网膜中心凹之外，不能双眼合像，故产生双眼复视。当把两个指头慢慢向中间靠拢，中间的两个指影亦慢慢移近，待两个指头的距离约为5.6cm(各人的视线距离略有差异)，如图6-14B所示，右侧手指的像恰好落在右眼的中心凹，左侧手指的像恰好落在左眼的中心凹，两眼的像传到视觉中枢，通过双眼合像合二为一，使两个指影重叠起来(图6-14B的l1'r1')成为单一的指影。从图6-14B还可看到，左右两个指头的像，仍分别落在右眼和左眼中心凹的颞侧形成交叉复视。故当双眼合像时，观察者所看到的三个指影中，中间者就是两个指影的重叠，即双眼合像。

然后请注意，在保持双眼合像的情况下，突然将白墙上的黑点拿掉，可以体会到，短时间内双眼合像仍可保持。由此说明，当两眼前两个近目标的间距，恰好为看远时的视线距，即左右眼前的近目标恰好位于两眼看远的视线上的时候，即使无远目标的吸引，仍可短时间地将两眼视线固视远方。根据前述近反射中调节与集合的联动关系，如图6-15中的东德尔(Donders)线所示，当两眼的视轴散开的同时，就可带动调节放松。通过上述的自我演示，我们可以认识到，在近环境中用近目标模拟远目标的作用是有科学依据的。为了加深印象，把上面所讲重复强调一次。当两眼看远时，如果近处的两个目标恰好位于看远的两条视线上，就可通过双眼合像形成双眼单视。反之如果近处的两个目标恰好位于看远的两条视线，即使远方无任何目标吸引，也可通过双眼合像把两眼的视线引向无限远处。但要强调指出的是，远目标的作用是用近目标模拟的，但两眼的视轴就好像被两个左右分开的视标固定在两条平行线上，眼轴是真正地散开了。这样就可按照正常的视觉生理的远和近反射作用，使两眼的调节也真实地跟着放松了，因此可以起到治疗假性近视和预防真性近视的作用。

四、双眼合像防治假性近视的实验
1.克服空虚近视的实验早在上世纪60年代，为了克服高空近视给高空飞行员带来的视觉干扰，笔者曾用图6-16所示的"--:"的双眼合像视标放在被试者眼前。通过训练使之能够双眼合像后，观察空虚视野中的小视标时，可使空虚近视消失。并在高空飞行中，将上述合像视标画在歼击机的前风档上，用以克服高空近视，通过高空飞行实验，可使被试飞行员的目视距离增加约50%。关于用双眼合像克服空虚近视的实验，将在本书第24章中详细介绍。

2.双眼合像诊治假性近视初步观察 1982年笔者从276名中学生挑选远＜1.0，近=1.0或远=1.0，近＞1.0的46名76只眼，用上述双眼合像法治疗，结果证明双眼合像法对诊治假性近视有明显效果。曾在《青少年视力保护》、《眼屈光专辑》和《中华预防医学杂志》等刊物发表文章予以介绍，并由《青少年视力保护》杂志编辑部成立了双眼合像法防治假性近视协作组。接着有10多个单位给1000多名学生试用，结果均证明双眼合像法可使儿童假性近视的远视力明显提高。有的还证明其近视屈光度有所降低。
3.进一步客观指标的实验
(1)1984年林肯用照相法测定双眼合像时两眼视轴间距(以瞳距代表)与两眼看远时两眼视轴间距进行对比，结果发现两者完全相等。说明双眼合像时，两眼视轴是完全散开的。
(2)1986年林肯以小瞳检影法证明，双眼合像时的眼屈光度与看远者完全相同。这一实验说明，由于两眼的视轴散开了，眼调节亦随之放松，故有诊治假性近视的作用。
(3)1986年周清华用测定眼屈光系统的远点和近点的方法，观察双眼合像法诊治假性近视的效果，并与雾视法相对比。结果前者(合像法)的远点和远视力与后者基本相同。但用双眼合像法后的近点，较雾视法者明显变近。此者进一步说明，双眼合像法不但可使远点变远和远视力提高，还可使调节的灵活性有所增加，这是雾视法所不及的。
(4)1989年周清华用实验证明，只有当两个合像视标的间距与看远的视线距相等时，才可模拟远目标的作用，使两眼视轴散开带动调节放松，起到诊治假性近视的作用。当两个合像视标的间距小于看远的视线距时，虽然仍可合像，但起不到诊治假性近视的作用。但从另一方面来讲，又可根据这个实验，利用两个合像视标之间距离变化，模拟人眼在自然环境中忽而看远和忽而看近的联合运动，可以设计更为合理的合像增视仪，用以诊治假性近视。

五、合像增视仪的设计

1.XU-1近视防治仪前述双眼合像防治假性近视虽已取得肯定效果。但使用者还要经过训练才可掌握合像技术。因此根据很多同行的建议，以双眼合像理论设计成近视防治仪。本仪器定名中的"治"是对假性近视而言。因为它使调节立刻放松，故对假性近视可收到明显的暂时效果。"防"既对假性又对真性近视而言。如图6-17所示，它是一个15cm×10cm×3cm的小方盒。A和A'是两个绿灯，两者距离为使用者两眼看远时的视线距，当A和A'同时闪烁时，两眼的视轴散开的同时，带动两眼调节放松，即两眼处于看远状态。盒的中央有一半截隔板，此板可使两眼的视线分开，各看眼前的灯光。从图6-17中还可看到，两眼又可同时看到中央B处红的灯光。因B距眼15cm，当两眼同时看B处灯光时，两眼即处于看近状态。当两组灯光交替闪烁时，两眼即不自主地跟着交替闪烁的灯光，忽而看远忽而看近。前已述及，看近是引起近视的主要原因，反其道而行之，交替看远看近就可治假防真了。

此仪器经刘福奎等临床试验证实确有诊治假性近视的作用。并经郭秉宽等11位国内最知名的眼科专家评审，其结语为"对减少和消除假性近视，应有明显效果，对防止单纯性近视亦应有好处。"
2.XU-2近视防治仪由图6-18可以看到，当A和B两组灯光交替闪烁，只能使两眼在看无限远和15cm两个距离交替运动。这与日常生活中两眼是在看远和看近不同的近距离间往返运动不相符合，因而设计了XU-2近视防治仪。如图6-18中所示，两个灯光的间距是被试者看远时的视线距。同时两个灯光恰好位于L和R两个凸透镜的焦距(f)处，这样就可使l和r闪烁时两眼的眼轴散开和调节放松，使两眼处于看远状态。当两个灯光(W)沿着两条斜的虚线向眼运动时，由于两个灯光之间的距离缩小了，必然迫使两眼眼轴向内集合。另一方面，当两个灯光沿着斜线向眼移近时，由于集合增加必然带动调节增加；再者，由于灯光距眼近了，为了看得清楚也要使用调节。因此，当l和r两个灯光沿着斜的虚线往返运动时，两眼即不自主地跟着两个灯光忽而由看远慢慢转为看近，忽而由看近慢慢转为看远。这种符合视觉生理的往返运动，既可使过度调节放松，诊治假性近视，又可防止真性近视的发生和发展。

六、仪器的实验结果
2001年有人按照图6-18的设计原理，设计成自动化光点往返运动的近视防治仪。在中小学生中进行临床试验。选择远＜1.0，近=1.0或远=1.0，近＞1.0的眼睛。先用雾视法证明有假性或混合性近视，在使用该防治仪器前后均检查远视力和眼屈光度。试验结束后，所有被试眼的远视力均有提高并且眼屈光度有所降低。在实验中所有被试者均未出现不良反应。因此结论认为:该仪器可以诊治假性近视和混合性近视，使其远视力立刻提高。由于试用者均无不良反应，故长期应用不会对青少年的视觉发育有影响。若能长期坚持锻炼，可以防止非先天性近视的发生和发展。

第十五节低度凸透镜(附加基底向内三棱镜)防治近视
看近时由近目标到眼的光是散开的。散开的光必然在正视眼的视网膜后成像。为使眼球后的物像移到视网膜上，因而引起眼球结构的变化成为近视眼。青少年阅读时戴着适度的凸透镜，使进入眼内光的散开程度予以降低，按理应当可以起到预防近视的发生和发展。我国已有多年实践经验并认为它是阅读和防治同时进行的好方法。为使戴镜看近时调节与集合之间得以协调和同步进行，因此应在低度凸透镜上附加基底向内的三棱镜。

一、命题的沿革
上个世纪80年代初，我国上海和徐州两个防治近视的科研单位，都让小学生戴着低度凸透镜看书，用以预防近视眼的发生和发展。这种当时称为近雾视法的防近方法曾取得较好效果。实际上戴了凸透镜看书是清楚的，不会形成雾视。也就是说，近雾视法这个名词是不科学的。直到1998年11月8日由全国学生近视眼防治工作专家指导组负责召开的防治近视眼工作讨论会上，征得与会专家们同意后，才把近雾视法防治近视改为"低度凸透镜预防近视"。戴了低度凸透镜预防近视虽然取得一定效果，但不可否认同时带来调节与集合之间的矛盾，因而应在凸透镜上附加基底向内的三棱镜，或把两个凸透镜的光心向内移动，用以代替三棱镜的作用。
近几年来，有些学者强调在用低度凸透镜防治近视时，要附加基底向内的三棱镜使眼轴的集合散开带动调节放松。笔者在设计双眼合像仪防治近视时，也深深体会到两眼眼轴散开带动调节放松的重要性。也就是说，负集合可能伴随着负调节，因而暂时降低近视的屈光度从而提高其远视力，起到治疗假性近视的作用。基于上述论点，故本文把用低度凸透镜防治近视更名为"低度凸透镜附加基底向内三棱镜防治近视"。

二、防治近视镜的实践经验和理论根据
1.实践经验 20世纪80年代，上海和徐州两家眼科研究单位，首先使用低度凸透镜(当时称近雾视法)在小学生中防治近视。其结语为:是控制发生率和降低原有患病率的有效措施，并且安全可靠简便易行又不妨碍学习。截至1985年底，他们用同一方法取得类似结果，并在《青少年视力保护》杂志上发表了30多篇文章。最近，陈巨德用上述方法在小学3年级学生中配戴+1.5D眼镜观察4年后，试验组的近视度明显较低，近视发生率与对照组相比较亦有显著差异。贾锐锋用自行设计的双焦镜预防近视，经多年观察认为:"确实能控制真性近视"。全国学生近视防治专家组于1998年在北京召集具有实践经验的学者，座谈讨论学生近视的防治问题时，与会者一致认为，青少年看书时配戴低度凸透镜是目前预防近视的理想方法，应在过去实验的基础上进一步深入研究，待取得更为科学的依据后，再由点到面逐步推广。
2.理论根据
(1)看近是引起近视的主要动因。近处物体的光在进入眼球之前是散开的。因此，在阅读时戴上低度凸透镜，可使散形的光在进入眼球之前降低其散开度，故有预防近视的作用。
(2)除前述引起近视的原因外，施密德(Schmid)等在上世纪末(1996年)用凸的和凹的透镜贴附在雏鸡眼前，使进入眼的光不能在视网膜上形成清楚的物像，即所谓散焦实验。用凸透镜者只几天即形成远视眼，用凹透镜者在略为较长的时间成为近视眼。因此，说明戴凹透镜者可使近视度数增加，戴凸透镜就可以起到预防近视的作用。
(3)根据眼球内外肌联合运动关系。如在看近时所用凸透镜上附加基底向内的三棱镜，一则可使上述调节与集合之间的矛盾得以解决，再则可以在眼内外肌三联运动中，使两眼轴过度外展形成负集合。由负集合的带动而形成负调节，使眼的屈光度降低，这样不但如前述单独用凸透镜可以预防近视的发生和发展，而且对过度调节所引起的假性近视亦可起到暂时的诊治作用，还可能由于负调节的作用使低度近视的近视度数暂时降低。也就是说，这样不但可以防真而且可以暂时治假，即有立刻见效的作用。
事物往往具有两面性。利用三棱镜的作用使两眼眼轴散开形成负集合对诊治假性近视有好处，但若长期配戴这种处于负集合状态的眼镜是否会引起副作用，目前尚不明确，还要慎重从事。

三、防近视镜的预期效果
从表6-5可以看到，其中有三种透镜组合和四种防治对象的屈光状态，以及在使用防治近视镜后所要达到的四种预期效果。其中的第四种，即对有发生高度近视可能者，使用第3号防近视镜用以控制高度近视的发生，这种预期效果，目前来看只是理论上的推测，是比较难以实现的。
表6-5 低度凸透镜防治近视
序号透镜组合预防对象屈光情况界定预期效果
1号1号镜1.有发生近视可能者控制新发近视
a.正视远和近视力为1.0
b.轻度远视加+1.0DS远视力不变
加+1.50DS远视力下降
2号2号镜2.已有较度近视远视力＜1.0，近视力≥1.0用鉴别真假近视方法界定用鉴别真假近视方法界定预防低度近视进一步发展，
3.已发生假性远视力＜1.0，近视力≥1.0 缓解假性近视预防真性近视
3号3号镜4.有发生高度近视可能的学龄前儿童根据家族史和早期屈光检查控制新发高度近视可降低近视度

1号镜为上平下凸，2号镜为上凹下平，3号为上凸下凸，但下凸大于上凸。
注:1)表中3个透镜组合均为示意图,其下加度数因人而异。如2号镜的下半，有的人就不一定用平光，只较上面的度数略低些即可。此表于1998年教育部体卫司召开用低度凸透镜防治近视研讨会时由笔者提出。
2)本表未把附加三棱镜列入。

四、如何解决双焦镜像跳的干扰
这种防治近视镜的主要作用，是在看书时戴着这种眼镜，用以防止近视的发生和发展。如果已经发生近视，为了能够看清楚远处黑板上的字，必然要配戴一副如表6-5所示的2号双光眼镜。学生上课时坐在固定的座位上，抬头时用镜片的上半的凹透镜看黑板，看书时用下面的防近视镜还是可以的。但青少年爱好活动，尤其做课外操练时，戴着这种双焦镜，由于上下两镜片的屈光度不同，必然引起像跳的干扰。为使青少年学生能够戴着一副较为理想的防近视镜走出教室从事各种课外活动，采用渐进多焦点眼镜，预防近视已受到国内外眼科界的重视。这种眼镜的结构，基本上也是一种双焦眼镜。其上半部为矫正眼屈光不正，使之能够把远处物体看得清楚，下半部因附加适度的凸透镜用于看近，故有预防近视的作用。其主要结构特点是:在镜片凸面的上下两部分之间设计了屈光度逐渐变化的变焦区，可以称之为看远看近的视线走廊。据眼镜片设计者介绍，如果需要可把下部镜片的光学中心按照实际需要内外移动，形成镜片的偏光心，这样就可把下加凸透镜带来的调节与集合之间的矛盾予以解决。待通过试验观察，若在较长时间配戴后，对青少年的视觉发育无影响，并且确有预防近视发生和发展的作用，可望成为今后预防近视的一种理想方法。

第十六节近视眼防治近况概述
近来新闻媒体曾报道我国青少年的近视发生率已上升为世界第二位。由此可见，青少年近视对我国民族健康素质影响之大。青少年中多发的低度近视如阻止其发生发展，一般均可用镜片予以矫正，使之仍可保持正常工作和学习。可怕的是如不防不治，任其由低度向中度进而发展为高度近视，若再引起并发症可使视力突然下降，任何矫正镜片均不能使其视力提高，轻者降至0.3成为低视力，重者降至0.05达到盲的上界，随着科技发展，电脑的应用日趋广泛。电脑终端对视觉的综合性危害已是尽人皆知，若长期在这种狭小的近环境中学习和工作，对青少年来讲，肯定会诱发近视并使其近视度继续增加；对已具有近视眼的高知学者又可能使其度数增加和诱发并发症使其视力明显降低。因而从近视的发展规律来看，防治近视应与防止低视力的发生相提并论，若从社会效益来看，近视的防治应与提高民族健康素质相提并论。
近视眼的治疗是医学界一大难题，至今尚无一种真正理想并确有实效的治疗方法。近视眼镜只是对近视眼屈光状态的光学矫正使之变为人工性正视眼提高其远视力。近视镜无论配戴多久总是"戴上昭昭，去掉昏昏"，既无治疗效果亦无预防作用。再者戴上近视镜成为人工正视眼后，若以看近是引起近视的主要动因来分析，戴着近视镜看书还会使其度数增加。目前我国市面上治疗近视的方法五花八门，有的自称一治就将永不复发。其中曾向全国学生近视眼防治工作专家指导组报审的约50种。根据"科学有效、对眼无害、简便易行"的标准进行评审，其中有的是因可解除视觉疲劳使视力提高；有的可使调节放松对假性近视有缓解或治疗作用；有的是从解除形成近视的原因所研制，可以起到诊断或治疗假性近视和预防真性近视，这要算是比较理想的项目。但在所有报审的项目中无一例对真性近视有确实的治疗作用。至于准分子激光治疗近视，如PRK和LASIK等治疗近视，设备最科学。确实可以"一治就好"，马上把眼镜拿掉。原学生近视防治专家组组长李荣德指出，尽管这类手术可以马上见效，但要在视线通过的健康角膜上动刀，并非今后理想的发展方向。另一方面，这种手术是在角膜上营造一个人工接触镜，尽管明确规定18岁以后方可手术，但我国多家医学科研单位调查，大学生的近视也随着学龄而增加。在毕业生中，医学生发生率最高，工科次之，体育最低。由此看来，手术营造的这个接触镜长期看近并不能防止近视度继续增加。有的激光手术专家认为，激光手术对某些有特殊需要的人群是最好的治疗方法，是比较客观的。至于OK镜治疗近视，由于夜间配戴压迫角膜变形，也有立刻见效的作用，曾在我国风行一时，但一旦不戴很快弹复失效。又由质量等原因，现已较少使用不予详述。从目前实际情况来看，防止近视眼的发生和发展只有从预防方面探求解决途径。
人类社会不断发展，从原始社会的渔猎为生到文字兴起，再到大量印刷品涌现，现在电脑又走入家庭、学校和工作台面，这对于被称为眼科文明病的近视眼的防治带来更大困难。为了探求防治途径，国内外学者根据眼科遗传学研究结果认为，青少年多发的低度近视眼是由多因子遗传所决定既由遗传因素所决定，亦受环境因素的影响而改变。据遗传学统计结果，遗传因素约占60%，环境因素约占40%，只有这40%的存在，才可能从改善视觉环境预防近视。因而用不同方法改善视觉环境，从而设法预防近视的发生和发展是可能的。根据上述原则，经全国学生近视眼防治工作专家指导小组认真研究后，提出了"宏观导控、依靠科学、综合措施、防治近视"的总方针。现分述如下。
宏观导控方面。首先于1986年10月7日由《健康报》刊出。邓小平同志曾在一个防治学生近视的材料中批示:中小学生视力下降，是当前影响青少年健康成长的一个严重的问题，关系到整个民族素质的提高。加强青少年近视眼的防治工作，除了教育界要重视外，也希望取得医药卫生界及其他方面(也包括家长)的配合。原国家教委副主任何东昌同志指出:学校卫生保健要以预防为主，任课老师、家长、班主任和校医，都要做好这项工作。医学专家、教育专家、学校卫生保健工作者，要制定科学管理的具体措施。1999年9月7日***主席在致国际防盲协会贺信中指出:"眼为五官之首，是心灵之窗。人人渴望拥有健康的眼睛、良好的视力"。据北京同仁医院低视力门诊统计，低视力患者中高度近视占20.2%，为所有病种的首位。又据天津眼科医院低视力门诊统计，40岁以上低视力患者中有39.7%为高度近视。低视力是指一名患者，即使经过治疗或经过标准的眼屈光矫正后视力明显降低，其视力上界为0.3，下限为0.05。而0.05的视力恰好是盲的上界。所以低视力轻者与盲只有一步之遥，其重者已跨入盲的行列。国外统计盲与低视力之比为1:3，我国统计结果为1:2左右。若以我国盲人500万计算，则低视力患者应在1000万以上。由此推算我国由高度近视引起的低视力患者要在200万以上。据《眼视光学杂志》刊文，Fmnda指出"病理性近视是成年人中唯一呈进行性的类型，视力常在40~60岁时突然减退，这是由于后极部脉络膜破裂所致"。天津眼科医院的报道中指出"我国的患者亦符合上述规律"。由上所述，可以看到我国领导人对保护学生视力和维护视觉健康非常重视，防治近视使其勿向低视力和盲的方向发展多么重要和紧迫。
综合措施方面。随着国民经济的不断发展，全民教育正在全面贯彻执行。因此防治青少年近视的主场所是在广大中小学园地。今后仍应贯彻执行1982年中央十个部委制定的关于《保护学生视力工作实施办法》。该"办法"指出:保护学生视力工作应由教育部门牵头，会同卫生和体育部门在开展素质教育中逐渐营造良好的视觉环境。例如教室的采光照明要充足、课桌椅要符合人体工程学要求、良好读书习愤的养成、尽量减少视近作业、加强体育锻炼和认真坚持科学有效的眼保健操等。对此教育部门早有明文规定，各级职能单位应加大执行力度使之逐项落实。对于具体的防治方法应以科学态度，选择那些科学有效对视觉发育无不良影响的项目，经过试点再行推广。
关于依靠科学防治近视，前已述及:长期看近是形成近视的动因。这是由于近处物体散发出的光是散开的。散开光通过正视眼的屈光系统在其视网膜之后成像，视网膜上的物像是模糊不清的。为了把眼球后面的物像移至视网膜上可以采用增加晶状体的调节力量。过度调节必然形成假性近视。再者，为了适应眼球后面物像的存在，只好使眼球的后截向后延长，因而形成真性近视。此者已由初生鸡配戴高度凹透镜后很短时间致使眼轴变长成为高度近视的动物实验所证实。因而在预防近视时应利用视光学和视觉生理学等基本知识，在近环境中创造一种两眼在自然环境中正常运动的视觉环境，经过长期锻炼防治近视。再者可设法使进入眼内的散开光在进入眼球之前使其散开程度降低以达预防近视的目的。
笔者仅就看近会引起近视这一论点提出上述防治途径。环境因素对视觉发育的影响是多方面的，尤其现在电脑已走进我们的生活，引起近视的客观因素就更加复杂。总之，还望有关学者根据目前实际情况对近视眼的发生原因进一步深入研究，提出新的防治措施。
(徐广第)

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