3.2 远用与近用助视器的训练 - 低视力学

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3.2 远用与近用助视器的训练

2009-11-29 15:25:13 来源:网络作者:卫康【大中小】浏览:22218次评论:0条

低视力患者如何使用助视器，这是在低视力康复中的一个非常复杂和重要的问题。下面将说明当低视力患者在使用远用或近用助视器时常遇到的一些问题及其解决方法。对于每一个低视力患者，都应制定一个适合于患者本人情况的训练计划。

一、远用助视器的训练
为了很好地制定一个训练计划，首先应该熟悉以下基本情况：①在训练开始之前，指导者应知道低视力患者的眼科诊断、视力、视野、对比敏感度等视功能情况。②指导者应该了解助视器的特殊功能、优缺点及光学原理等。③指导者应该知道低视力患者使用助视器要达到的主要目的与要求。④训练的原则是先简单后复杂，训练的目标应该是先静止后活动。⑤低视力患者可能需要放大倍数较大的助视器，但在开始训练时应该用低倍助视器，训练用的目标也应该大一些，这是一种由易到难的训练原则。⑥在训练初期，时间要短一些，以防止患者产生视力或身体疲劳，影响训练效果。

（一）训练前准备及训练中注意事项
作为训练的房间应该安静、简单、整洁，可以利用人工或自然照明。墙壁应该为浅色，地面为深色，以使对比度良好。在墙壁上应挂有色彩明显的目标或图片，原则上是低视力患者裸眼看它们时，只能看到一个大概情况，如要看清需使用助视器。室内应有桌椅，以便低视力患者开始训练时，用它们支撑住患者的肘部。
指导者进行训练时，遵循一个合理的顺序是非常重要的，即患者在了解一个复杂的技术以前，应该先学习简单的技术。如果受训练的低视力患者有使用助视器的经验，则训练工作可以简化。在教学或训练中使用的物体，也应遵循逐渐变复杂这一进程。受训练的低视力患者，首先应该在室内训练，然后再到室外训练。如果患者需要多种助视器，则首先使用低倍数助视器进行训练。低视力患者在训练中使用的物件大小、形状、距患者的距离，物件位置的高低及角度，质地结构，反光情况（颜色、饱合度及亮度），物件与周围环境的对比度，以及患者对此物件是否熟悉等，指导者都应仔细考虑。在训练过程中，指导者应该记录下低视力患者取得进步的情况，应该随时询问患者使用助视器时的困难并帮助解决。指导者与患者都应该明确知道每次训练的主要内容、目的和要求。在患者掌握了基本技术以后，每次训练的间隔期间，患者都要在家中自行练习。如果患者用眼去固定或寻找一个物体有困难，可以用带声响的物品代替，如收音机、带嘀嗒声的钟等，心使听觉与视觉互相联系与补充。但是有时无论如何努力，指导者仍感到训练有困难，此时指导者应该与低视力门诊工作的医生或验光师共同研究患者在训练中的表现，共同设法解决患者在训练中出现的问题。
在门诊或康复点进行训练时，如低视力患者使用某种助视器感到不满意，可以随时更换其他助视器，如果助视器使用失败，或患者拒绝使用，可预约复诊再次试用。在家中或学校内亦可进行训练。在低视力门诊得到初步训练以后，患者回到家或学校中进一步训练，这是一个很好的方法。指导者应该与患者家属及教师共同讨论低视力患者的视功能情况、助视器的性能及应用方法等，指导者需要与家庭及学校合作，建立一个适合低视力患者的训练场所，如适合于患者的照明、桌椅及其他简单设施等。

（二）训练方法
1．目标定位训练为避免摔坏望远镜，可在望远镜上加一小带子，套在手腕上。许多小学生愿用长带子套在颈部，特别适合在户外应用。筒状望远镜常常很难找到哪一端是目镜及哪一端是物镜，对低视力患者困难就更大，指导者应该在目镜端涂上或贴上一个明显标志，以便于患者使用。训练用的房间要简单，以免目标或物件过多而使训练受到干扰。患者使用望远镜时，应尽量保持望远镜的稳定，在患者取坐位时，使用望远镜一手的肘部应该支撑在桌面
上，桌子矮可以在桌上加几本书，肘部支撑在书上，尽量保持稳定和舒适。患者在站立使用望远镜时，可用另一只手握住持望远镜手的前臂，以求望远镜稳定不动。
老年人，尤其是患有神经系统疾病，要保持望远镜稳定常十分困难，应该有个支撑系统来帮助此类患者。如果患者利用望远镜仅仅做一件事情如看电视，则可把望远镜固定在一个三角架或类似的支架上。也可以用卡式望远镜卡在患者的眼镜上，这样比较容易保持稳定。
首先应进行目标定位即寻找目标的训练。指导者先以患者为目标，二者之间距离为2~3m，调节焦距，直到看清楚患者为止。然后二者互换位置，指导者在距患者2~3m处，让患者通过望远镜找到并看清指导者。有时这种训练要重复几次，患者才能掌握这种简单的定位训练。
如果患者有中心暗点，则在使用望远镜以前，应先让患者练习旁中心注视。假设有中心暗点的患者其视力最佳视网膜区位于黄斑上方20°处，则患者需向下注视20°左右，这样正前方的目标可落在视觉最敏感的视网膜上。在训练中应向患者讲明旁中心注视的原因及结果。
当患者已能用裸眼熟练使用旁中心注视的方法以后，再使用望远镜进行旁中心注视的训练，如用高倍望远镜训练有困难，应先用低倍望远镜进行训练。
如果患者为岛状视野，假设颞上视野离中心注视点约40°处，有一个岛状视野，患者要看清正前方的目标时，眼球要向鼻下运动约40°。
患者可以取坐位距指导者1.8~2m距离，先用裸眼后用望远镜练习旁中心注视，使指导者的面部能在患者最佳视网膜区成像，使患者利用其最佳视觉视网膜区看清指导者的面部。
2．注视训练患者掌握了目标定位技术以后，应进一步训练注视技术，因注视技术是以目标定位为基础的。
首先进行望远镜的调焦训练。在训练调焦之前，患者应具备利用望远镜能对准及发现目标，使目标与眼成一条线中的两点。
有些低视力患者为先天性眼病所致，自幼视力低下，他们不知道何谓清晰的像。遇到这种情况，指导者可以用投影放大方法，即用幻灯机表演，让患者明白何谓清晰或模糊的像。让患者了解这个概念以后，再让患者将此概念用在望远镜的调焦上。
有些患者可能总也学不会调焦，这样便可以试用非调焦或固定焦距望远镜。如果该类低视力患者常常只用望远镜做一种工作，或看一个固定距离的目标，可以由指导者帮助患者调好焦，然后沿望远镜镜筒的长轴全长画或标记出一清晰的线，如果离开此焦点或焦距，镜筒上的标记便断开，把断开的标记线重新连成一条线，则望远镜又重新恢复到原来的焦距处。实践证明，这是一种简单有效的方法。
3．定位注视联合训练定位与注视的联合训练包括在不用望远镜的情况下找到目标，再用望远镜寻找目标，使目标与眼为一条线中的两点，然后对望远镜进行调焦，直到看清楚目标为止，即准确的定位及看清目标（注视）的联合训练。
有些患者当用裸眼或不戴望远镜定位时，由于头部及眼部位置改变而常常找不到目标，此时可用一纸筒放在眼前，然后进行定位、注视等训练。因为纸筒的孔径比较大，易于获得成功。纸筒训练无困难以后，再戴望远镜进行训练。
各种训练方法均不满意时，应考虑换较大视野或较大物镜的望远镜，或试用较低倍数的望远镜。
4．跟踪训练跟踪训练是介于注视与追踪之间的一种训练。指导者可以在黑板上或纸板上画一条连续的直线，此线全部在患者视线之中，先不用望远镜看到此线，然后使用望远镜看清此线，再画一条更长的线，练习用眼从线的开始看起，沿着线看下去，直到线的末端，患者可以控制自己的头部（不是眼）慢慢均匀运动，从线的一端看到另一端。先不戴望远镜做此训练，然后戴望远镜再做上述训练。在此过程中头部（及眼）与望远镜“连在一起”或“连成一体”，在运动中望远镜不能偏离眼部，先看实线，后看虚线，线可为水平、垂直或斜线。然后指导者画一个几何图形，患者从图的一边看起，逐渐看完全图，然后说明或画出图的形状。在上述训练完成后，再看不规则的图，图上的每一条线都标明号码，号码字要小些，只有使用望远镜才能看清（图3-22）。线的颜色各不相同。让患者练习看清各条颜色的线及号码，说明为直线、斜线、实线或虚线等等。技术熟练以后，再画另外一个由各条线组成的不规则图曲线（实线或虚线）图。曲线图是由各种颜色的粉笔画出来的，曲线的起及止端各有一个号码（图3-23）。例如患者跟踪看完8~9号是个虚线曲线图，而3~7是一个实线曲线图后，能将图形及实或虚线讲清楚，然后再将图形的线变细，号码变小，重画一个新图，继续进行训练。

上述练习是观察在黑板上的各种线或图形，基本上望远镜调焦一次即可跟踪或看清全部图形。以下的练习不是观察黑板或纸板上的图，而是用一条彩色带或绳，放在地板上，患者从条带或绳索的一端跟踪看完整个条带。这样就要不断地定位、注视、调焦，才能完成上述训练。低视力患者从条带的一端看起，旁标有号码，然后跟踪此条带到其末端。
5．追踪训练跟踪训练是跟踪一个静止的目标，而追踪训练是追踪一个运动的目标。因此，后者比前者更难一些，因为这样患者无法控制目标的运动速度，而患者头部（眼前有望远镜）的运动速度及方向完全取决于所要看清的目标的运动速度及方向。所以在这种情况下患者常常处在被动困难的地位。
在室内可以看到指导者手中的目标，而目标可以做各种动作。在室外可以练习追踪一个玩耍的小孩、骑自行车者或一个跑动着的汽车等。
6.搜寻训练这是用望远镜搜寻周围环境中的某一目标的练习方法。
患者应该用直线、重叠、一行一行的扫描方法来覆盖要搜寻的地区，而不是用快速、不规则或无规律的方法进行搜寻目标的训练。
训练方法是患者戴上望远镜助视器，面对黑板，其上画一个搜寻图形（图3-24）。患者练习跟踪此图（按箭头方向）并读出线旁的号码。当患者已能熟练跟踪此图以后，指导者便需另画一个，与图3-24相似，只是为一个虚线图，待患者能跟踪此图以后，则再画图，使虚线图的线变短，线间间隔加长，最后一图是线全部消失，仅有在原线旁的号码。这些号码是随意而不是按顺序排列的。当患者已掌握搜寻技术以后，再练习垂直搜寻技术，方法同上。然后再加长患者与黑板间的距离，线变细，号码边小，照明降低等，继续进行训练。

最后是实地训练，练习在拥挤的人群中搜寻患者所熟悉的人，搜寻十字路口的红绿灯、街道牌、各种不同的建筑物（如商店、政府办公机构、影剧院等），以及天空中的飞鸟等。

二、近用助视器的训练

近用助视器的训练与远用助视器的训练有许多共同之处，前已谈到的不再赘述.
（一）训练前准备及注意事项

1．训练前的准备工作应了解患者视力及视野改变，可以根据视力情况决定所用训练目标的大小。如有中心暗点、管状视野或偏盲，均须采用不同的训练方法。

应该知道患者发生视觉损害的时间，如果在近期，病人心理方面存在的问题可能是更重要或更需要加以解决。如果视觉损害已存在较长时间，则患者更易于接受训练或康复。严重先天性眼病所致视觉损害，在以后的训练中可能更困难一些。

患者全身健康情况较重要，如患者全身健康情况较差，为避免患者疲劳，对一般性训练计划可能做一些必要的修改。

由于患者有不同的文化水平而可有不同的需求，例如一位大学教授和一位文盲患者对助视器及训练要求和目的肯定会有较大的差别。

应了解患者的职业，不同职业对助视器的要求不同。例如一个修理钟表工人与一位售货员对助视器会有不同的要求。

还应了解患者的业余爱好，业余爱好能使人们的生活更加丰富，生活质量更高，不同业余爱好需要不同的助视器。例如一个集邮爱好者与一个钓鱼迷，便需不同的训练方法与计划。

既往使用助视器的种类与效果，也是应该重点了解的。如既往使用助视器失败，应特别注意找出问题或困难之所在，以求在训练中加以解决。

训练前应该准备好训练环境，患者可以在低视力门诊、康复点、家中、学校、工作单位等地方接受助视器训练，重要的是指导者应该对环境的照明提出符合患者情况的要求，应保持患者有舒适的体位，及要有完成训练计划的各种光学及非光学助视器。

2．训练中的注意事项在第一次训练开始前，指导者应首先向低视力患者介绍自己，使患者感到亲切、舒适、创造一种友好的轻松气氛。指导者要向患者及其家属询问接受近用助视器的主要目的。还要询问患者既往工作及目前工作情况，这是在训练工作中必须加以考虑的。然后指导者与患者共同讨论患者的视力、视野、眼病情况及低视力门诊给患者开的助视器处方，并用通俗的语言就上面讨论的问题对病人进行说明及解释。上述讨论和解释必须包括陪患者来的家属或其他人员。因为这些人将帮助指导者及患者在家及学校中进行训练，这是一种非常重要和有效的支持力量。

另外一个要与患者探讨的是照明问题，即患者在何种环境下需要明亮或较暗的光源，每天白天及夜晚照明有何不同需要。

（二）训练方法

1.近用助视器或近距离训练时的基本原则 ①应使训练环境尽可能轻松，患者不出现紧张、疲劳等情况。②开始训练应简单一些，以使患者易于取得成功，既有信心又有兴趣。③训练的时间应短一些，中间可加一些指导者与患者的谈话，讲一些有关助视器问题，不要使训练太单调和枯燥。当患者对技术比较熟练时，再将训练时间延长也不会使患者感到疲劳或厌烦。

2.注视患者如果没有中心凹视力，则必须躲开盲点，用视网膜最敏感区阅读或工作。当患者向前用中心凹视力时，盲点侧方的目标可以看到，而患者所要看的目标恰好看不清楚或看不到。此时指导者应该向患者说明视网膜哪一部分无法使用，然后再告诉他应该用哪一部分视网膜看。

3.定位在阅读时，找到每一页的开始处、文章的题目或图表等，必须使用定位技术。又例如在查字典或查电话簿时，首先要在该页的顶端找到关键的字，也需定位技术。在编织毛衣时如要寻找漏针处，也需要定位。检查定位方法是：①指导者给患者一本书，让他找到某页书中左上或右上角的第一个字，左下或右下角最末一个字等。②如果做上述练习有困难，指导者可以在纸上写几行字，如上述做定位练习。或在桌子上摆一些小东西（成行），让患者做定位练习。③在检查过程中，指导者要观察患者的体位、头部及眼部位置，并向患者提供合适的照明与对比度。

4.搜寻或扫描搜寻或扫描技术可用于各种印刷品，如阅读书刊、报纸、查电话本上名字等。眼球可以不动注视书上的某一处，让书本沿着一定方向运动，使字“进入”患者的注视区，或保持眼球及读物不动，仅仅移动头部。如果患者有视野缩小而无中心暗点，此时患者常不愿使用助视器，而仅仅用眼扫描。

5.追踪在写字时，患者需追踪在纸上运动着的笔；织毛衣时，需追踪造毛衣针。许多职业都需有良好的追踪技术：指导者使用下列方法可以检查患者的追踪技术：①指导者以手拿一小目标，在患者面前从上到下，从左到右，以及做圆形运动，使患者用眼及头部运动来追踪此目标，最终单纯用眼追踪此目标。并逐渐缩小目标，观察患者的反应。②让患者自己手持目标，做上述追踪练习，观察患者的眼－手协调动作。当目标运动时患者是否能够固视，患者追踪目标时是头及眼一起追踪，还是仅有眼球运动等。

6.视觉技术的有效应用

（1）调焦训练首先用眼垫遮住患者视力较差眼，然后让患者通过助视器中心部看目标。目标与眼之间距离以患者能辨认清楚为合适。十分重要的一点是目标与背景的对比要好。让患者明白焦距或景深的含义，将目标离开焦点，即距眼很远或很近时，患者便无法看清此目标。开始由指导者，以后由患者自己操作，使目标离开焦点，然后再回到焦点，前者图像模糊，后者清晰，反复练习。

若患者对上述焦距练习有困难，可考虑以下方法：使用阅读架，也可使用带距离控制罩的放大镜。当患者使用手持放大镜难以控制焦距时，可用立式放大镜代替。在阅读时先让读物与助视器透镜接触，然后互相离开，读物向远处慢慢移动，直到患者能看清楚为止。

（2 ）定位训练让患者手拿读物，或将读物放在阅读架上，患者用食指指向文章的开头处，或指向文章的标题，注意此时要有良好的照明。然后在使用助视器的情况下重复上述练习。

如患者做上述训练时有困难，则可采取以下措施：使用裂口阅读器，这样更易定位。设法增加目标与背景的对比度。让患者在不用助视器情况下，使用其视网膜最敏感区对目标进行定位。然后将助视器移到眼前，进行定位及调焦。如患者仍有困难，则应考虑换用低倍助视器，这样视野会大一些，定位较为容易。

（3）搜寻训练指导患者应用系统搜寻法寻找目标。在阅读时，慢慢从左向右读，读完一行，从原行末尾回到第一个字，然后再移到下一行。如果在搜寻训练中遇到困难，可以采取下列方法解决：如使用裂口阅读器，或在读过的每行字下面做出标记。患者可以用手指压住每行的第一个字，然后眼与手指同步移动。另外尚可在纸上画横线，线的两端标出大数码（图3－25），进行搜寻或扫描阅读。具体方法是让患者从1读到2,然后回到1,再移到3,读到4,依此类推。下一步练习是以字代替数码1、2、3等，最后取消每行字两端的标记进行阅读。

（4）注视训练如果患者使用助视器也难以保持注视能力，即应采取下列方法进行训练：增大训练目标，如阅读时使用大字印刷品，设法增加对比度；可改变助视器的种类，或降低助视器的放大倍数。
（5）在无助视器的情况下如能很好地使用残余视力，则应用助视器后便很容易获得成功，更易于充分发挥残余视力的作用。

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Tags：3.2 训练

责任编辑：peijingshi

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