3.1.6 视野缺损的康复 - 低视力学

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3.1.6 视野缺损的康复

2009-11-29 15:25:16 来源:网络作者:精工【大中小】浏览:31167次评论:0条

可以改善低视力患者活动能力的任何一种装置或设备，均称助视器。在低视力的保健及康复中，助视器只是一部分，而不是全部。
助视器分为两大类，即光学性助视器和非光学性助视器。光学性助视器又分为远用和近用两种。
光学性助视器是一种借光学性能的作用，以提高低视力患者视觉活动水平的设备和装置。它可以是凸透镜、三棱镜或平面镜。凸透镜对目标可以产生放大作用，放大程度取决于该透镜的屈光度数。平面镜或三棱镜可以改变目标有视网膜上的成像位置。实际上没有一种助视器能够取代正常眼球的全部功能。低视力患者因工作、生活及学习有各种不同的要求，所以常常需要一种以上助视器。

视力、视野、对比敏感度是视功能的三个基本组成部分。当然完成一项视觉活动还有赖于色觉、光觉、立体觉和眼球运动等其他功能的共同参与和相互协调作用。视野损害类型和损害程度，对视觉功能有重要影响。
在一般人的概念中，衡量一个人眼睛的好坏或是否为盲人，常常仅指视力而言，没有考虑到视野，这是很不全面的。实际上，如果一个人的视力为1.0，而视野小于20°，那么在生活、学习和工作方面的困难，要比视力为0.1而视野正常的人大得多。就低视力患者的康复而言，有视野损害患者也比单纯视力障碍的患者康复起来要困难得多。因此，在临床低视力研究中对有视野缺损的低视力患者的处理，应引起更多的重视。

（一）视野损害的处理
1．无视野损害这些患者的视网膜及黄斑均正常，由于屈光介质混浊，他们的视力明显下降，周边视野稍受影响。这类患者在低视力门诊中比较易于处理，使用助视器的效果也较满意。通过各种助视器如望远镜、眼镜助视器、放大镜都可以在视网膜黄斑区产生一个增大的像，提高视力。
2．中心视力损害，黄斑发育不良这类患者的黄斑部改变不是由于细胞的坏死，而是由于细胞抑制、未发育、缺乏或消失，造成中心视力不佳，同时也可能有某种程度的周边视野受累，如白化病、黄斑发育不良等。这些患者中心视力可能为0.25~0.1，视野检查无中心盲点。这类与黄斑发育有关疾病还有全色盲、中枢盲早期、隐性眼球震颤、先天性白内障、小眼球等。
这些患者中除中枢盲外，都属于先天性的，自出生时即有视力损害，可配用各种光学助视器，如普通眼镜助视器、手持放大镜、台式放大镜等。实际上对先天性黄斑中心凹损害的患者，只要将目标移近，即有可能看清。当然，患者应该有足够的调节力。对有些患者可以使用各种非光学助视器，如遮光板、滤光镜、大字印刷品等。这些患者眼部损害程度并不严重，而且也不发展，他们从来不知道什么是正常视力，所以在训练初期有一定困难，但他们比较适合低视力的康复，成功的可能性也较大。
3．中心及旁中心暗点中心视野大约为30°，包括视网膜后极部的黄斑、中心凹及旁黄斑区。在视野损害中，中心、旁中心暗点是比较常见的。形成这些暗点的病因并不重要，值得注意的是这些暗点的特点是，如大小、绝对暗点或相对暗点。
发生中心暗点的最常见病因之一是萎缩性黄斑病变，其中具有代表性的病变是黄斑囊样变性，可出现相对中央暗点，大小为2°~12°。视力下降到0.5~0.1，适合于配光学助视器。
另外一种发生中心暗点的常见眼病是年龄相关性黄斑变性，其暗点常不稳定，且常常有发展，同时伴有视力下降。视野从相对中心暗点变成绝对中心暗点。中心暗点可达20°，视力可降低到0.05以下。
有浓厚中心暗点的患者常常在读一个句子时被发现，可用这种方法来检查：当他头不动注视一个句子时，可能看见这个句子头部和尾部的字，而看不见中间的字，所以无法将整个句子读下来。通过Amsler表或平面视野检查，也可以证实这种情况。如查暗点是在注视点左侧则阅读起来效果差。因为我们读书的时候都是从左向右看的。所以检查病人时仅仅查视力表上的单个视标，往往不能反映出患者的视野情况，更不能检查出患者的阅读能力。如果让患者读上几个句子就会估计出他有无中心或旁中心暗点。同样的道理，在戴助视器后，也一定要让他们达到能阅读，通过读句子可以检验助视器是否合适。
对有相对中心暗点或绝对中心暗点患者进行处理的首要步骤，应是仔细验光，矫正屈光不正，然后再根据情况配用望远镜式远用助视器及各种近用助视器，如眼镜式助视器、手持放大镜和立式放大镜。眼镜助视器的优点是其视野比其他类型助视器大2~3倍。而且手能自由活动。当患者戴上眼镜式助视器并能大声朗读一段文字时，证明可以用眼镜助视器。这段文字可以印刷成大小不同的型号，其内容是向患者解释使用这种助视器的方法和优点。通过阅读既能检查出效果，又作了解释工作。
对已使用手持放大镜的患者，可以继续使用或换用倍数更高的放大镜。这样对物体局部的观察，特别当需要用近阅读距离时，如看温度计，看价格、标签等，用手持放大镜很方便。通过上述助视器的使用，多数患者可以成功地阅读。
在非光学助视器中，可以使用大字印刷品，适当增强照明，增加对比度等。
4．周边视野缩小的处理周边视野缩小是一个总称，按照视野缩小的程度可分为以下情况。
（1）轻度视野缩小中心视野＞20°，但＜50°。
（2）中度视野缩小中心视野为10°~20°。
（3）重度视野缩小中心视野＜10°。
我们这里讨论的是中度和重度周边视野缩小，比较常见的如视网膜色素变性、进展性青光眼、脉络膜缺损和某些类型的视神经萎缩等。其中视网膜色素变性占严重视野缩小病因的90%以上。他们尽管视野小，夜视力差，但在很长时间内可有较好的中心视力。
对于周边视野缩小的处理，首先需矫正屈光不正。看远可使用望远镜式助视器，一般选用2.5倍较合适，也可以根据需要用低倍或更高倍数。这种望远镜只能在静止状态下使用，不能在动态下使用。因为放大镜的视野将充满患者的视野，没有留下自然视野的空间供比较和定向。
看近和阅读可使用眼镜式助视器。如果视野不是极度缩小，在验光后再戴+10.00或+10.00联合12△基底向内的眼镜助视器，则双眼低视力患者往往可获成功。视野严重缩小的患者不宜使用普通眼镜助视器，可建议是用手持放大镜、立式放大镜，因为这样可以在稍远的距离内使用，比近距离使用视野可稍大些。
中心视力极差并有严重视野缩小的患者，一般只能使用闭路电视。患者在利用闭路电视阅读时，可以有较舒适的体位，字的放大倍数和亮度可以任意调解，更重要的是阅读距离比较接近自然，这样可以获得一个较大的视野。

（二）视野增宽和扩大装置

为了弥补视野不足，可使用一些光学辅助装置。

1.倒置望远镜倒置望远镜就是把望远镜的使用方向颠倒过来。原来在前的物镜转到眼前成为目镜，而原来的目镜转到前面成为物镜。从这种镜子里望出去，外界视野被压缩，物象的距离推远变小。患者的视野虽然没扩大但可见的范围却增加了。但是这种方法的不足之处是物体被推远了，中心视力也有所下降，因此，这种倒置望远镜对于视野缩小而视力正常的患者有一定的实用价值。同时，患者用了倒置望远镜后，其功能性视野将受损。除了视力损失外，倒置望远镜使物体看起来比实际远了。这种空间改变很难适应。刚使用这种装置时，患者的第一印象是静态方位很好，但动态观察很失望。虽然在镜内看到的东西多了，但往往不知道看的是什么，与周围环境不能联系。所以这种装置最好用于已知的熟悉的环境。如在室内寻找有固定位置的物品，找桌子上、工作台或冰箱内的东西，不用细看就能知道，找得比较快。在这种情况下，一般只有很短的距离，甚至伸手就可以拿到，可以弥补倒置望远镜带来的空间和距离的失真。

2.膜状三棱镜在视野缩小患者的眼镜上贴一个膜状三棱镜，患者可以通过较小的眼球运动来监视周边物体。用这种办法可观察的范围为65°-85°。膜状三棱镜扩大视野的原理见图3-18。

要经过比较长的一段时间来训练患者使用膜状三棱镜，首先进行棱镜模糊试验，再进行三棱镜实际应用训练。当患者掌握训练方法后，可以在室外各种环境中练习。这样可以使患者有一个物体空间移位的经验，以及在行走中用棱镜观察的方法。应当训练患者只对重要目标发生反应。患者有时会感到不能成功地使用棱镜，这是因为训练不够充分，进入复杂环境太快之故。所以还需要长时间训练实践，加强目标移位训练。
使用棱镜扩大视野会遇到不少困难，首先是棱镜本身模糊。其次是像的混淆。有的患者报告他们戴镜后外界物体混淆，特别是在人群中尤感烦恼，最后只好摘掉棱镜。因为人群的运动来自各方面，要想分清普通眼镜和棱镜中的像是很困难的。在患者到室外活动之前，要把人群中的复杂情况告诉他们，如发生混淆应恢复训练。还有是复视问题。产生复视的原因有二：一是患者从棱镜的边缘部看目标；二是当一眼用棱镜看目标时没有抑制另一眼。属于前一种情况时，解决的方法是把棱镜向周边轻移一点，属于后一种情况解决的方法是在眼镜的鼻侧缘贴一个基地向内的棱镜，使另一眼看到的目标向颞侧移位，以恢复双眼单视。另一个解决方法使用纸片遮住另一眼的鼻侧，也可消除复视。复视问题也可通过加强训练来解决。
当患者成功的使用了一段时间棱镜之后，他们会感到棱镜不像当初那样有效。这是因为他们搜寻目标的能力已经提高了，较大范围的眼球运动增加了他们动态视野。这时可把棱镜向外缘再移一些，找出新的棱镜位置。

（三）偏盲的处理

偏盲分为同侧偏盲、上下偏盲和双颞侧偏盲等。同侧偏盲在老年人比较多见，病因可能为血管性疾患影响视放射和视交叉；上下视野偏盲可能由前部是神经缺血所致，双颞侧偏盲的常见病因是视交叉处肿物压迫。

这部分患者的中心视力可能不受影响。他们常常不承认有视野缺失，但常碰撞物体。如果是同侧偏盲中右侧偏盲，则对阅读比左侧要严重。双颞侧偏盲一般是逐步发生的，很少是完全性的，因为最常见的病因是肿瘤逐渐压迫视交叉。他们比同侧偏盲的视觉损失要轻，如视力在0.2或以上，不是很严重的残疾。

上下偏盲中影响较大的是下方视野缺损，因为人的活动中多数与下方视野有关。不过这种偏盲常是单眼，由于血管阻塞所至，所以对生活不会造成危害。上方偏盲对活动影响不大。

补偿视野缺损的装置可使用三棱镜，其原理和使用方法与前述一样。不过在使用中更觉不便。因为棱镜中的小视野不易捕捉，而且头转动时镜内的的视野也跟着动，所以也存在是混淆和复视问题。

另一种装置是反射镜。这种反射镜有两种角度。第一种叫常规反射镜，例如颞侧偏盲，反射镜固定在鼻侧边上，与镜面垂直。（图3-19）。

患者右眼的右侧偏盲，目标A位于患者右侧视野（偏盲）中，目标A通过平面反射镜到正常网膜上C上，能被患者看到（图3-20）。

第二种反射镜如图3-21所示，此反射镜固定在眼镜片上。患者为右侧偏盲，只要稍稍将眼球向右转，即可通过反射镜看到目标。使用这两种反射镜，可以利用反射把盲侧的物体反射到正常视野内。由于反射面积很小，所以反射的物体不易找到，不易识别，而且易于和正常视野区的像相混淆。如果经过一段时间训练，能掌握、发现和知道盲区内的情况，这对活动很有帮助。因为知道了情况后，可以快速转过头用正常视野来观看。
不同类型的视野缺损所带来的问题各不相同，但他们都有共同之处，就是不容易被社会所理解。从外观上看，他们的眼部无严重损害或畸形，所以人们总是要求他们像正常人一样工作、学习和生活。他们想解释自己的情况，又往往被认为是找借口。作为这部分患者，也存在着心理障碍和困难。中心视野缺损的人面对熟人却往往视而不见，被人误解。所以这种情况也被称为“社交盲”。周边视野缩小的人，对周围环境了解差，活动受限，他们对环境的适应能力甚至比生来就盲的人还差。患者本人的心理是不愿意暴露自己的视力情况。对待这样的患者，要耐心和同情，帮助他们树立信心，不仅要戴上合适的助视器，更应该强调训练的重要性。只要经过认真的训练，大部分患者能逐步克服视野缺损所带来的困难。

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责任编辑：peijingshi

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