第十章第二节头位异常的分类及眼源性代偿头位 - 双眼视觉学

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第十章第二节头位异常的分类及眼源性代偿头位

2009-11-27 11:37:50 来源:网络作者:马丁【大中小】浏览:85741次评论:0条

许多眼科和非眼科疾患可以引起头位异常，眼性头位异常中部分是先天性麻痹性斜视造成的，部分可能是后天性突然发生的神经科疾病。眼科遇到头位异常患者后，首先应当鉴别是否属于眼性头位异常，然后分析是先天性还是后天性麻痹性斜视，最后再进一步确定麻痹肌。

一、头位异常的分类
头位异常大致分为以下几类：
（一）由于头颈结构异常导致的斜颈
1、骨性畸形外伤、肿瘤等原因造成；
2、骨骼肌源性畸形颈部肌肉异常、痉挛、麻痹等。
（二）代偿性头位
代偿性头位包括以下几种：
1、眼源性代偿头位见于眼外肌麻痹或运动功能亢进、先天性眼震、上睑下垂、重症肌无力、弱视、点头痉挛、光学性头位异常（偶见高度散光）、晶状体半脱位、改善视力或偏盲等导致的视野缺损等；
2、代偿听力缺陷；
3、代偿前庭缺陷；
4、为缓解感染造成的头颈运动疼痛出现的代偿头位。

二、眼源性代偿头位
眼源性代偿头位是眼外肌麻痹和有限制性因素患者，为了减轻或避免眼球运动障碍造成的复视及混淆视，维持残存的双眼视及双眼向正前方注视，而将头转向麻痹肌的休息位置；其次是为了缓解眼球震颤及某些特殊类型斜视对注视的干扰而采取的代偿性姿势。
（一）与斜视弱视有关的代偿头位
1、为代偿眼外肌运动异常非共同性斜视患者为克服复视和混淆视干扰而采取的代偿头位，临床最为多见。主要包括：各眼外肌麻痹、眼球运动限制性因素造成的运动功能不足，核上性运动障碍造成的同向或异向运动异常（侧方注视、集合运动不良），异常神经支配，眼球运动失行症及存在眼球运动障碍的特殊类型斜视等。
2、为改善视力或使注视更轻松例如：眼球震颤、A-V型斜视、分离性垂直偏斜（DVD）、部分共同性斜视及弱视等。
3、其他 ①为将视野转移到中心区域（如偏盲）；②上睑下垂、或其他眶内影响眼球运动的因素；③为缓解眼球运动性疼痛；④不明原因。

（二）代偿头位的机制及转归
后天性麻痹性斜视患者存在正常视网膜对应，常常将头转向麻痹肌运动方向，使眼球转向相反方向，回避使用及放松麻痹肌，以减少或消除复视，维持和使用双眼视觉。
先天性麻痹性斜视在视觉发育中形成代偿头位，所以既很少主诉复视，又在一定范围内保持了双眼单视，存在代偿头位是具有一定程度双眼视觉的标志。其代偿头位的转归如下：
1、婴儿期代偿头位并不明显，约4～6个月龄后视力及双眼视功能快速发育，视物不舒服的感觉逐渐加重了对代偿头位的需要，随着幼儿能够抬头，颜面能自由转动将逐渐出现不稳定的代偿头位。
2、经过一段时间将会引起同眼的直接拮抗肌或协同肌功能亢进，对侧眼间接拮抗肌功能不足或配偶肌亢进。例如右眼外直肌麻痹，将引起右眼内直肌亢进、对侧眼外直肌功能不足；再例如右眼上斜肌麻痹，将引起右眼下斜肌（直接拮抗肌）、下直肌（协同肌）及左眼下直肌（配偶肌）功能亢进。
3、继续发展，同眼拮抗肌功能亢进或续发性挛缩，该挛缩又将引起对侧眼的间接拮抗肌功能减弱。例如右眼上斜肌麻痹，引起右眼下斜肌亢进或续发性挛缩、左眼上直肌功能减弱。
4、当麻痹肌功能明显改善后，眼球运动的非共同性特征逐渐淡化，表现出共同性趋势。有些垂直斜视患者还续发水平斜视和弱视。此时，双眼视觉将进一步受到破坏，代偿头位将逐渐减弱或消失。
由于患者就诊时可能距初发时间长久，我们不能观察到发病初期眼外肌麻痹情况和变化情况，同时代偿头位随着麻痹性斜视的转归变化会失去典型性，这就给分析代偿头位带来一定困难。因此临床上复习患儿幼小时期照片非常有价值，即便患者的代偿头位已经消失，也能从照片中得到重要历史线索。

三、代偿头位的临床表现
（一）代偿头位的成分及其特点
1、代偿头位的成分
（1）面转头部沿其垂直轴向左右转动称为面的左、右转，主要用来减轻水平运动眼外肌麻痹所引起的复视，左转肌麻痹颜面向左转，右转肌麻痹颜面向右转。例如：右眼外直肌麻痹，面向右转使该肌处于休息位。其次，面转还出现在垂直肌麻痹和眼球震颤，例如右眼上斜肌麻痹时眼球在内转位较外转位垂直复视明显，所以该肌麻痹时常常面向左转，眼向右转。

（2）下颏上抬和内收头部沿其冠状轴运动引起下颏的上抬和内收，主要用来减轻垂直斜视引起的复视，上转肌麻痹时下颏上抬，下转肌麻痹时下颏内收。例如：右眼下直肌麻痹，眼球在下转位复视像明显，所以下颏内收，眼球向上方注视。其次可出现在上睑下垂及A-V型斜视。

（3）头位倾斜头部沿矢状轴左右旋转运动称为头向左肩或右肩倾斜。生理状态下头位倾斜将引起眼球不自主的向相反方向旋转运动，引起高位眼降低和低位眼升高。

2、各成分的关系

（1）上述三种成分可以单独发生，但垂直运动肌麻痹时三种成分常同时存在。理论上每条眼外肌麻痹均会出现相应的代偿头位，但是由于代偿头位受麻痹肌的严重程度，麻痹肌的续发改变等因素影响，所以有些眼外肌麻痹的代偿头位临床表现不一。

（2）对分析麻痹肌指导价值高的代偿头位：①水平运动肌麻痹时引起的面转；②斜肌在第一眼位的垂直运动功能较上下直肌弱的多，而且越向外侧转，其垂直作用锐减、旋转作用明显加强，因此斜肌的主要作用是眼球旋转，头左右倾斜主要是代偿旋转性斜视，例如上斜肌麻痹时头倾向健眼侧，而下斜肌麻痹头向患眼侧倾斜。

（3）对分析麻痹肌指导价值不高的代偿头位：上下直肌麻痹代偿头位临床表现不一，因为：

1）生理情况下头向右肩倾斜：①右眼发生内旋、左眼外旋；②右眼眼位升高、左眼眼位降低。头向左肩倾斜：①左眼发生内旋、右眼外旋；②左眼眼位升高，右眼眼位降低。

2）上下直肌主要作用是垂直运动，在第一眼位引起旋转作用较弱，而且只要略微外转其旋转作用锐减，因此上下直肌麻痹后需要左右倾斜头位来代偿旋转性斜视的可能性小，主要是代偿垂直降低。例如：右眼上直肌麻痹后该眼眼位较低，头将向右肩（患眼同侧）倾斜，使低位眼升高，但是更有效的代偿垂直斜视方法是下颏上抬或内收，假若该患者利用下颏上抬代偿了垂直复视，再企图代偿旋转性复视时，头将向左肩（患眼对侧）倾斜（因为上直肌有内旋作用，麻痹后眼外旋），从而出现了方向相反的头位。

3）上下直肌麻痹后发病初期和出现配偶肌功能过强后的左右倾斜头位不同：①无配偶肌功能过强者：上直肌麻痹时头倾向于对侧，下直肌麻痹时头倾向于同侧；②出现配偶肌功能过强者：上直肌麻痹时头倾向于同侧，下直肌麻痹时头倾向于对侧。

所以上下直肌麻痹引起代偿头位，有时其诊断价值较高，有时不如其他肌肉明确。

3、代偿头位各成分与麻痹肌之间的关系

（1）各种斜视引起的代偿头位

1）为代偿水平性斜视而采取的面转头位

①内直肌麻痹面向健眼侧转；②外直肌麻痹面向患眼侧转。

2）为代偿旋转性斜视而采取的头位倾斜

①眼球上方的垂直运动肌（上直肌和上斜肌）均具有内旋作用，麻痹后头倾向于健眼侧；

②眼球下方的垂直运动肌（下直肌和下斜肌）均具有外旋作用，麻痹后头倾向于患眼侧。

3）为代偿垂直性斜视而采取的头位倾斜

①上转肌（上直肌和下斜肌）麻痹时造成该眼下斜视，代偿性头位是头倾向患眼侧；

②下转肌（下直肌和上斜肌）麻痹时造成该眼上斜视，代偿性头位是头倾向健眼侧。

（2）各种头位成分的代偿作用

1）下颏上抬或内收具有代偿垂直斜视的作用。

2）颜面左右转具有的代偿作用：①代偿内外直肌麻痹造成的水平斜视；②代偿旋转或垂直运动不足造成的斜视，例如颜面右转时将减少右眼上下直肌麻痹造成的垂直斜视影响，颜面左转时将减少右眼上下斜肌麻痹造成的旋转斜视影响。

3）头位左右倾斜具有以下代偿作用：①代偿旋转性斜视；②代偿垂直斜视。

（二）典型代偿头位

眼外肌麻痹患者经常使双眼转向复视最轻的位置注视，眼球震颤患者经常将双眼转向震颤最轻的位置注视，上睑下垂患者经常取下颌上抬的代偿头位。

1、眼外肌麻痹引起的代偿头位（表10-1）

表10-1 代偿头位的各种成分与麻痹肌的大致关系

代偿头位

的成分
涉及的

肌组
涉及的具体麻痹肌

右眼
左眼

颜面
右转
水平右转肌
外直肌
内直肌

左转
水平左转肌
内直肌
外直肌

下颏
上抬
上下转肌组
上直肌
下斜肌
上直肌
下斜肌

内收
下直肌
上斜肌
下直肌
上斜肌

头位
右倾
垂直运动肌
下直肌
下斜肌
上直肌
上斜肌

左倾
上直肌
上斜肌
下直肌
下斜肌

内直肌：右眼内直肌麻痹面向左转（图10-14），左眼内直肌麻痹面向右转；由于生理状况下双眼向下方注视时，存在加强双眼集合的趋势，所以当内直肌有轻微麻痹时下颏上抬。

外直肌：右眼外直肌麻痹面向右转（图10-15），左眼外直肌麻痹面向左转；由于生理状况下双眼向上方注视时双眼有分开趋势，所以当外直肌有轻微麻痹时下颏内收。

上直肌：右上直肌麻痹表现下颏上抬及面向右转，还可能头向左肩倾（图10-16）；左上直肌麻痹表现下颏上抬及面向左转，还可能头向右肩倾。但是上述两条眼外肌麻痹若继发对侧眼配偶肌功能亢进时头倾向患侧。

下直肌：右下直肌麻痹表现下颏内收及面向右转，还可能头向右肩倾（图10-17）；左下直肌麻痹表现下颏内收及面向左转，还可能头向左肩倾。但是上述两条眼外肌麻痹若继发对侧眼配偶肌功能亢进时头倾向患侧。

上斜肌：右上斜肌麻痹头向左肩倾、面向左转及下颏内收（图10-18）；左上斜肌麻痹时头向右肩倾、面向右转及下颏内收。

下斜肌：右下斜肌麻痹头向右肩倾，下颏上抬及面向左转（图10-19）；左下斜肌麻痹头向左肩倾、下颏上抬及面右转。

2、某些斜视或综合征的代偿头位

（1）A型内斜视及V型外斜视的代偿头位为下颏上抬；A型外斜视及V型内斜视的代偿头位为下颏内收。若合并上、下斜肌异常时其代偿头位可受该肌影响而另定。

（2）Duane眼球后退综合征I型伴内斜视时颜面转向患侧，如不伴有斜视可无代偿头位。

（3）眼外肌广泛纤维化眼球多方向运动受限制，双眼呈向下方固视状态，而上转不能越过中线，并存在明显的上睑下垂，故代偿头位表现为下颏极度上抬。

（三）眼源性及外科性代偿头位的鉴别诊断

1、眼外肌引起的头位异常具有斜视、复视、眼球运动异常和上睑下垂等体征，将头被动移向相反方向时斜视、复视和视力障碍加重，但是头部反向运动无阻力；外科性斜颈胸锁乳突肌外能触及条索硬结等改变，被动或主动反向歪头困难或根本不能，也不出现复视。

2、眼肌异常引起的代偿头位在睡眠或遮盖一只眼后减轻或消失，否则是外科性斜颈。

3、眼外肌引起的代偿头位者出生时不存在，约4～6个月龄后随着双眼视觉发育及头部能自由活动时才逐渐出现代偿头位；出生时即存在头位异常者多是外科性斜颈。

4、复习患儿幼小照片，能提供出现代偿头位的时间。有些患者因为现在双眼视觉失代偿，代偿头位减轻或消失，但是历史照片能提供重要启示，照片存在斜颈者说明曾经存在眼源性代偿头位。

（四）麻痹性斜视检查方法简易记忆方法

麻痹性斜视主要检查包括：眼球运动、复视像及代偿头位检查等，初学者可以借孟祥成教授提出的苯环形象图快捷记忆。苯环各边代表：①各诊断眼位的眼外肌；②双眼的配偶肌和拮抗肌关系（图10-20）；③各眼外肌麻痹复视像的最大分离位置及代偿头位等（图10-21）。

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Tags：第二异常分类代偿

责任编辑：peijingshi

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