第十章第一节复视及其临床检查 - 双眼视觉学

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第十章第一节复视及其临床检查

2009-11-27 11:37:53 来源:网络作者:方氏【大中小】浏览:80354次评论:0条

复视和混淆视是非共同性斜视引起双眼视觉紊乱的主要症状。为了避免其对视觉的影响，患者将抑制来自斜视眼的信息，并重新建立异常视网膜对应关系，一般情况下混淆视消失较快，对患者影响较小（图10-1-1、2）。

复视包括生理性及病理性两种类型，临床上说的复视主要指病理性复视，多发生在非共同性斜视。本部分重点讨论非共同性斜视引起的病理性复视。

具有正常视网膜对应的斜视患者双眼注视同一视标时，注视眼成像在中心凹，斜视眼成像在中心凹外的视网膜上，由于这两点是非对应点，各自的视觉方向不同，从而将一个物体感觉成两个物像，这种现象称为复视。注视眼所形成的像为真像，斜视眼所形成的像为假像。假像总是位于斜视的相反方向即麻痹肌的作用方向，其偏离中心凹的角度与斜视角一致。例如：右眼外直肌麻痹内斜视30°，双眼注视同一星形视标时，左眼成像在中心凹f1，右眼成像在黄斑鼻侧30°的o2处，斜视眼的o2与注视眼f1是非对应点，o2点的视觉方向在f1点的鼻侧30°处，所以主观复视，由于假像位于视标右侧（患眼同侧）故称为非交叉（同侧）性复视（图10-2-1）。右眼外斜视引起的交叉性复视见图10-2-2。复视的原意为一个物体被感觉成两个物像，但是临床经常将假像称为复视像或复像。

正常人也可以诱导出生理性复视，例如用手指向上推动眼球，或在任一只眼前加一片底向上或向下的15△三棱镜时即会出现复视。临床复视主要出现在初发期的麻痹性斜视，特别是视觉发育成熟后初发的麻痹性斜视，有时也可以出现在以下情况：急性共同性斜视、斜视手术过矫正、眼外肌损伤、睑球粘连、集合功能异常及异常神经支配等。先天性麻痹性斜视出现在视觉发育早期，由于容易产生抑制，所以较少复视。

二、复视的分类
根据复视方向及性质，常从以下几种角度进行分类：

（一）单眼复视及双眼复视

在单眼注视情况下出现的复视称为单眼复视，与双眼视觉无关。例如：多瞳孔症，严重的散光，先天或后天性晶状体改变（晶状体半脱位、晶状体皮质屈光指数不均匀、初发期白内障（皮质内水隙及褶隙）等。但是本部分涉及的是与双眼视觉有关的双眼性复视。

（二）水平性复视、垂直性复视及旋转性复视

1、水平性复视假像位于真像的左或右侧。多发生于水平肌运动异常引起的水平斜视。

2、垂直性复视假像位于真像的上或下方。多发生于垂直运动肌异常引起的垂直斜视。

3、旋转性复视假像沿矢状轴旋转位移。多发生于具有旋转运动作用的眼外肌异常而引发的旋转性斜视。假像的上方向鼻侧位移称为内旋，向颞侧位移称为外旋。

由于许多眼外肌同时具有水平、垂直和旋转运动功能，所以水平性、垂直性及旋转性复视常混合存在，例如：右眼上直肌麻痹，当双眼向右上方注视时右眼的假像较左眼的真像垂直偏上、水平偏内及向内旋转。

（三）交叉性复视及非交叉性复视

1、交叉性复视右侧物像来自左眼，左侧物像来自右眼，在水平方向呈交叉状。出现于正常视网膜对应者具有内转作用的眼外肌（内直肌及上、下直肌）麻痹时，例如：右眼内直肌麻痹后该眼向右侧偏斜，该眼的假像却交叉到的左侧（见图10-2-2）。垂直肌麻痹时将出现垂直方向的交叉性复视，例如：右眼上直肌麻痹呈下斜视，假像却交叉于左眼物像的上方。临床上所说的交叉性复视主要指水平方向。

2、非交叉性复视又称同侧性复视右侧物像来自右眼，左侧物像来自左眼或者说在水平方向不交叉。出现于正常视网膜对应者具有外转作用的眼外肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，例如：右眼外直肌麻痹呈内斜视，假像与斜视方向不交叉，位于斜视眼同侧（图见10-2-1）。

判断交叉性复视还是同侧性复视对诊断麻痹肌有重要意义。

（四）共同性复视及非共同性复视

1、共同性复视各个注视方向的复视像间距基本相同（图10-3-1），见于共同性斜视。婴幼儿期出现的共同性斜视，因其将逐渐形成抑制或异常视网膜对应，多无自觉复视。

2、非共同性复视不同注视方向的复视像间距不相等（图10-3-2），多见于非共同性斜视（主要是麻痹性斜视）。非共同性复视的特点：①注视眼像称为真像或实像，较清楚，非注视眼像称为假像或虚像，较模糊；②双眼越向麻痹肌作用方向运动时其复视像间距越大，越向相反方向运动复视像间距越小，甚至消失；③健眼注视时复视像距离较近，患眼注视时距离较远。④视觉发育期出现的非共同性斜视，会出现视觉抑制及异常视网膜对应，其复视可逐渐减弱直至消失。在视觉发育成熟后突然发生的麻痹性斜视的复视较为明显。

（五）和谐性复视及非和谐性复视

1、和谐性复视正常视网膜对应的斜视患者，复视像中假像与真像的距离与眼球偏斜角一致，称为和谐性复视。

2、非和谐性复视异常视网膜对应的斜视患者，复视像中假像与真像的距离与眼球偏斜角不一致，称为非和谐性复视。

（六）合理性复视及背理性复视

1、合理性复视复视像方向符合眼球运动原则及眼外肌麻痹后应当出现复视的规律时称为合理性复视。

2、背理复视异常视网膜对应的斜视患者，经手术矫正斜视后，即使仍然残存部分斜视，但是术后的复视像却与该类斜视的复视像方向相反（例如：残存内斜视却出现了交叉性复视，残存外斜视出现同侧性复视）称为背理性复视。这是因为手术前患者形成了较深的异常视网膜对应，术后眼位虽然得到部分矫正，但其视网膜对应点仍然保持术前久经适应的投射方向。例如：他觉内斜视20°、自觉内斜视5°的患者，手术后还残存5°内斜视。该5°内斜视理论上应出现同侧复视，但是却自觉在外斜10°处出现了交叉性复视。同理，外斜视手术后自觉同侧性复视，均称为背理复视。背理性复视较难忍受，但是较少见，很少发生在对应缺如患者。

（七）暂时性复视、间歇性复视及持续性复视

1、暂时性复视在斜视早期或治疗过程中暂时出现的复视。

2、间歇性复视当眼位偏斜而且患者注意时出现的复视，例如：隐性斜视、间歇性斜视、重症肌无力等。

3、持续性复视复视持续存在，多出现在视觉发育成熟后发生的麻痹性斜视，以及双眼视觉抑制不完全的斜视手术过矫，或经视能训练消抑制后而出现的持续性复视。

了解复视的持续性是为了判断复视是否属于近期发生，若为近期发生，特别是突然发生时应注意是否存在耳鼻喉科、神经科、脑外科及内分泌疾病及动脉硬化等原发异常。

（八）双眼三视或单眼复视

双眼三视或单眼复视是在异常视网膜对应患者或其治疗过程中偶然出现的现象，即同时存在正常与异常视网膜对应，所以偶然会出现双眼三视或单眼复视。

（九）其他

有些复视现象未被临床明确命名，但是对疾病的诊断、治疗有一定意义。例如：视近时复视或视远时复视对诊断与集合、分开有关的疾病有价值；合并全身症状的复视，特别是突然发生的复视，应当注意是否存在全身病；能耐受及不能耐受的复视，可以耐受的轻微复视，多发生在疲劳或特殊时间，多数时间能被融合掩盖。但是，有些斜视手术后容易产生难以克服的复视：①合并顽固的异常视网膜对应，手术后可能出现背理性复视；②正常对应但是无融合或融合范围极小；③合并严重的不等像；④精神过度敏感者；⑤斜视手术续发了旋转性斜视等。

三、复视检查及临床诊断
（一）询问病史及复视性质
①复视的发病时间，复视像距离是否变化，有无内科和神经科等全身症状，如果发病时间短而且复视像不稳定时应当先排除全身疾病；②复视像的方向：是水平、垂直、旋转复视，还是混合存在；③复视像最大分离的位置和方向，视远及视近时复视像距离是否相同；④改变头位时复视像距离是否随之改变以及何种头位的复视像最明显等。
（二）斜视检查
主要检查和诊断斜视性质，判断在何诊断眼位斜视最明显，主要是水平、垂直还是复合斜视，视远及视近斜视角是否相同，有无代偿头位等。
（三）眼球运动检查
包括双眼共同运动及单眼运动检查。双眼共同运动是比较成对配偶肌（例如右眼上直肌和左眼下斜肌）运动功能的强弱；单眼运动是比较双眼同名肌肉（例如左、右眼上直肌）运动功能的强弱。观察在何诊断眼位眼球运动功能不足或过强，判断是一条还是多条肌肉异常，其所属的神经核或核下神经，以及是否存在异常神经支配等。
有时运动异常来自神经核以上的更高级部位，并涉及复杂的运动反射，所以发生复视时还应当酌情进行下列检查：Bell现象，娃娃头现象，头位侧转试验，集合运动检查，分开运动检查及调节集合运动等检查。

（四）常用检查方法

明显和典型的麻痹性斜视经过上述检查基本上就能确定麻痹肌，但是当斜视及复视像轻微难辨时，还应进行更为敏感和准确的红玻璃检查、Hess屏等检查。

1、红玻璃检查，又称复视像检查这是一种利用红玻璃片分视双眼的复视主观检查方法。

（1）检查设备：红玻璃片，蜡烛或电光源（最好使用条形光源，有利于检查旋转斜视）。在暗室或半暗室中进行，被检者眼前不能闪耀杂光，询问红像与原蜡烛光之间的位置关系，分析结果。

（2）检查方法：被检者摆正头位不能移动，红玻璃片经常置右眼，但是为了使红色假像位于外侧，也可以将红玻璃片置麻痹眼，盖红玻璃片眼将烛光看成红色。医师依次在患者面前0.5～1m距离的9个诊断眼位展示光源（图10-4），询问患者以下项目：①红色光是否与原蜡烛光分离，及复视像（两个亮光）的水平、垂直和旋转位置关系；②复视像最大分离的位置；③视远及视近时复视像距离是否相同；④周边物像属何眼；⑤蜡烛光活动时两个亮光的移动速度等。

（3）分析麻痹肌的原则：一条或多条眼外肌麻痹时，则向一侧或多个方向运动时复视像距离加大，规律是：①外转肌组（外直肌及上、下斜肌）麻痹时出现同侧复视，内转肌组（内直肌及上、下直肌）麻痹时出现交叉性复视；②眼球上方的垂直运动肌（上直肌和上斜肌）麻痹时假像内旋、眼球下方的垂直运动肌（下直肌和下斜肌）麻痹时假像外旋；③眼球外转时最适合检查上、下直肌的垂直运动功能，眼球内转时最适合检查上、下斜肌的垂直运动功能。

（4）分析麻痹肌的技巧：①注视眼的像为真像，另眼感觉到的像为假像；正中位或距正中位较近的像是真像，靠近周边的像是假像；清楚像为真像，模糊像为假像；将光源向复视像像最明显方向移动时，向周边移动最快的像是麻痹眼的假像；②双眼越向麻痹肌的诊断眼位（最大作用）方向运动时复视像距离越远，越向相反方向运动时复视像距离越近甚至重合。例如右眼外直肌的诊断眼位在右转位，该肌麻痹后双眼右转时复视像距离最大；左转时复视像距离最近，甚至重合；③假像的水平、垂直及旋转位置与麻痹肌在其诊断眼位所发挥的作用一致，例如右眼上直肌主要作用是上转、次要作用是内转和内旋，该肌麻痹后双眼向右上方注视时，假像最主要的表现是较真像位置高、其次偏内侧（交叉性）及内旋。

综上所述，检查9个诊断眼位复视像的关键是分析：①是水平复视还是垂直复视，其水平方向是同侧复视还是交叉复视；②在何诊断眼位复像分离最大；③周边物像属何眼；④在两个以上诊断眼位出现有意义的复视像，可能是多条眼外肌麻痹。

各眼外肌麻痹的复视像检查典型结果如图10-5。

（5）红玻璃检查的优缺点：红玻璃检查比眼球运动检查敏感，当肉眼难辨麻痹肌时，容易根据复视像判断麻痹肌。但是定量性不强，随访观察时不易前后比较。另外，由于是一种主观检查，不适用于不合作幼儿、高龄老人及昏迷患者，不能用于单眼视力低下及无双眼视觉又合并了麻痹性斜视者。如果一眼或双眼多条眼外肌麻痹时检查和分析也比较困难。

Hess屏检查 Hess屏检查一种在9个（或25个）不同方位，观察麻痹性或运动限制性斜视眼球运动功能和眼位的检查方法。Hess屏检查主要是记录双眼向各方向运动时的自觉斜视角，借此分析存在眼球运动障碍或具有复视症状患者的麻痹肌。

（1）检查设备：现用的设备主要是红绿互补眼镜，手持绿色点光源投影灯（其绿色与绿镜片相同）及Hess屏。Hess屏上每个格的视角为5°，中心75㎝正方形内等距离呈田字形安装着9个红色点光源（与红眼镜镜片颜色相同），相邻的两红点视角为15°，用于较明显的麻痹性斜视患者检查；外周30°还有16个同样红色点光源，用于轻度麻痹性斜视患者检查（图10-6-1），各红点光源可以在医师控制下单独亮灭。

（2）检查方法：在暗室或半暗室进行，患者距屏的检查距离为0.5～1.4m（根据各产品的屏幕大小决定，以保持上述视角为原则），保持头正位或将头放在头位支架上固定不动，在屈光矫正情况下戴红绿眼镜，并手持绿色点状光源投影灯。医师点亮中央红点光源，令患者用绿光点向红点投光，并自觉绿点与红点重合（图10-6-2）。将此时屏幕上绿光点的实际位置记录在Hess屏专用纸的表上，然后顺时针分别点亮其他8个红点，依次记录注视各红点时患者投照的绿光点位置。交换红绿眼镜（即改变注视眼）重复上述检查，将两次检查结果分别连成田字格进行分析。

（3）检查原理：①Hess屏实际上是借红绿镜片分视双眼，隐性斜视也会被暴露。戴红镜眼只能看见所注视的红色点光源，戴绿镜眼只能看见患者自己向屏幕投射的绿光点。例如某初发的左眼内直肌麻痹外斜视30°的正常视网膜对应患者，右眼注视Hess屏正中央红点，由于红绿镜片互补，所以患者左眼看不到Hess屏上有任何亮点。此时令患者手持绿色点光源向红点光源投光，使红、绿点自觉重合。患者实际上会将绿色点光源投向左眼视轴方向上，即投射在红点光源的左侧30°的斜视眼的视觉方向位置。由于患者存在同时视，且具有正常视网膜对应，所以自觉红绿两点光源重叠（红绿光点产生混淆视）；②Hess屏实际上是检查斜视患者一眼注视各诊断眼位红点时另眼的斜视角和（或）眼球运动功能，并借此直接判断眼外肌功能不足或亢进，这一点与红玻璃复视像检查原理不同；③Hess屏记录纸上田字格各边/角位置，或各个诊断眼位所记录的格子的大小（或者说固视红点与患者投射的绿点之间距离的长短），将形象的提示：向该诊断眼位运动时起作用肌肉的功能不足或亢进。

（4）分析方法与技巧应当按顺序逐一分析：

1）比较交换红绿眼镜前后两次检查结果中田字格整体的大小及对称性。①若两个田字格整体大小相等，则说明斜视具有共同性；②若大小不相等是非共同性斜视，因为麻痹性斜视患者健眼注视时，麻痹眼向麻痹肌作用方向移动受限，所以该方向格子的面积变小，这是第一斜视角；而当患眼注视时麻痹肌所需要的神经冲动亢进，将引起麻痹肌的配偶肌过度收缩，所以代表该方向运动的格子面积偏大，为第二斜视角；③若两次检查结果的田字格形态对称，则说明双眼异向运动异常，可能存在集合麻痹和分开麻痹。

2）比较小田字格（第一斜视角）中，其上下左右的单一口字格的大小。面积较小的口字格提示：①向该方向运动的肌肉功能不足，是原发性偏斜，该图的注视眼是健眼，麻痹肌位于另眼；②由于麻痹肌的直接拮抗肌继发性挛缩，所以麻痹肌对侧的、代表直接拮抗肌的口字格面积轻微扩大。

3）比较大田字格（第二斜视角）中，上下左右的单一口字格大小。面积较大的口字格提示：①向该方向运动的肌肉功能亢进，是麻痹肌的配偶肌功能亢进的表现，是患眼注视时健眼的检查结果；②由于麻痹肌的间接拮抗肌（麻痹肌的配偶肌的拮抗肌）继发性抑制，所以该方向的格子略不到位。

4）若多方向红绿点不重合又不符合单一肌肉麻痹典型规律时，应当注意多条肌肉麻痹、多方向的限制性运动障碍、视力不良、单眼抑制及伪复视等情况。

5）各眼外肌麻痹的典型Hess屏记录结果见图10-7，10-8，10-9，10-10，10-11，10-12，下面各图中：①均以右眼眼外肌麻痹为例；②田字格各线交点上的小圆点实际检查时为绿色，Hess屏各弧线交点上的较大的圆点实际检查时为红色；③当患者投射的绿点位于屏幕之外，记录时用箭头表示。

6）Hess屏检查的优缺点：Hess屏检查较肉眼观察九个诊断眼位的眼球运动检查敏感，具有一定的定量性，可以将检查结果记录在表格上，便于追踪观察和比较治疗效果。该检查比同视机检查容易理解，但是旋转性斜视的定性及定量性均不如同视机。Hess屏检查比较红玻璃复视像检查复杂，必须用于合作且存在双眼视觉的斜视患者。如果一眼多条或双眼多条眼外肌麻痹，或发病时间较长，第一与第二斜视角差异不明显时分析其检查结果比较困难。斜视角较大的麻痹性斜视，常常将绿光投至出Hess屏界外造成记录困难。Hess屏检查与红玻璃检查原理不同，投射方向相反，常常给临床工作者带来困扰。

（五）其他相关检查

非共同性斜视中最多见的是麻痹性斜视或挛缩，但是为了与眼外肌纤维化、变性、眶内占位性病变等鉴别，还需进行牵拉试验及影像等检查。

1、牵拉试验检查前先使用表面麻醉剂，用固定镊子夹住角巩膜缘结膜，或经结膜直接捏住直肌附着点处，向该肌肉主要作用方向牵拉，感觉是否存在阻力；或者令患者眼球向该方向运动，感觉是否有收缩力（图10-13）。

各种运动障碍性斜视的牵拉方向：

（1）麻痹性斜视向麻痹肌作用方向及相反方向牵拉；

（2）Duane眼球后退综合征向鼻侧和颞侧牵拉；

（3）内分泌眼外肌病向上方及其他多个方向牵拉；

（4）眼外肌广泛纤维化向各方向牵拉，如果是下直肌纤维化则向上方牵拉；

（5）上斜肌腱鞘综合征向鼻上方牵拉。

2、影像检查眼眶病变及其他机械因素也能引起与麻痹性斜视相似的眼球运动异常，所以应当酌情进行B超、CT或磁共振等检查。

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Tags：第一及其临床检查

责任编辑：peijingshi

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