第四章第七节屈光不正的检测 - 视光学基础

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第四章第七节屈光不正的检测

2009-12-02 19:39:02 来源:网络作者:卡蒂乐鳄鱼【大中小】浏览:19624次评论:0条

屈光检查主要内容是验光，验光是一个动态的、多程序的临床诊断过程。从光学角度来看，验光是让位于无穷远的物体通过被检眼眼前的矫正镜片后恰在视网膜上产生共扼像，但是仅达到这样的目标是远远不够的，因为验光的对象是人，而不单是眼球，就是要为患者找到既能看清物体又使眼睛舒适的矫正镜片。

通常在进行问诊和视力检查后就可以确定患者是否需要常规的验光过程，验光包括检影验光和主觉验光，如果是老视患者还需要进行老视验光，如果有双眼视觉功能异常反应者还需要进行双眼视觉功能测量。图4-21是整个临床检测过程图：

完整的验光过程包括三个阶段，即初始阶段、精确阶段和终结阶段。验光的第一阶段(初始阶段)，验光医师主要收集有关患者眼部屈光状况的基本资料，根据这些资料预测验光的可能结果。该阶段的具体内容有：①病史、常规眼部检查、全身一般情况；②角膜曲率计检查；③检影验光或电脑验光；④镜片测度仪检测。检影验光是该阶段的关键步骤，在检影验光时运用综合验光仪可为验光医师带来很大的方便和好处。验光的第二阶段(精确阶段)，对所获得的预测资料进行检验，精确阶段使用的主要仪器为综合验光仪，让患者对验光的每一微小变化作出反应，由于这一步特别强调患者主观反应的作用，所以一般又称之为主观验光，只有应用综合验光仪才使该阶段的工作成为可能。验光的第三阶段(终结阶段)，包括双眼平衡和试镜架测试，终结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是经验和科学判断的有机结合。

一、检影验光

检影是一种客观测量眼球屈光状态的方法，我们利用检影镜将眼球内部照亮，光线从视网膜反射回来，这些反射光线经过眼球的屈光成分后发生了改变，通过检查反射光线的变化可以判断眼球的屈光状态。

检影法是通过对反射光线的主观理解而达到客观判断的结果，其结果提供了一个有价值的验光起始参考数据，但不能直接用于开镜片处方，因为检影镜的结果并不能表达被检者主观感觉和视觉评定。一个规范的验光必须是客观方法后由主观方法验证，有经验的验光师通常花几分钟时间做检影，花较长的时间作主观验光和调整。

检影镜基本可为两种类型：点状光和带状光，目前临床上用于验光的普遍为带状光检影镜，其结构由投影系统和观察系统两部分构成。检影时，检影者持检影镜将发散光斑投射在被检眼眼底，并沿一定方向来回移动该发散光斑，然后观察通过被检眼折射后的光斑移动方向，这样检影者就能判断出被检眼是恰聚焦在检影者眼平面还是聚焦在检影者的眼前或眼后，然后在被检者眼前放置具有一定屈光度数的镜片，当放置的镜片使被检眼眼底恰好聚焦在检影者眼平面时，就可以获得被检眼的屈光不正度数。图4-22从光学角度表达了当入射光线为平行光时，检影镜位置与眼球光学系统远点的位置所形成的眼底影动与检影镜移动的关系。

观察反射光时，首先需要判断影动为逆动还是顺动，由此判断被测者眼的远点在测量者的前面还是后面。此外，还可以通过观察其反光的亮度、影动速度、光带宽度等辅助判断。

人们一般在离被检测眼的一定距离处进行检影工作，在检影中和后，屈光不正度数的判断不能忘记工作镜的作用和计算，如在50 cm处，达到中和的度数为+3.00 D，则该被检者的屈光不正度数为(＋3.00 D)-(＋2.00 D)＝＋1.00 D。

二、主观验光
验光的最终目的就是为患者找到既清晰又舒适的矫正镜片，既能清晰视物，又能舒适地持续用眼，这就体现了主观验光的重要性和科学性，使用综合验光仪可以使患者对验光的每一微小变化作出反应。主观验光分为两部分：①单眼分别验光；②双眼平衡。
(一)单眼远距主观验光
单眼主观验光法分为三个阶段：
1.找到初步有效的球性矫正度数，称为：“初步MPMVA”(最正之最佳视力)，MPMVA主要目的是在控制患者的调节的前提下，获得尽可能高的正度数镜片或尽可能低的负度数镜片而又使患者获得最佳视力。最常用的方法是将视力“雾视”，“雾视”的作用实际是利用“过多的正度数”，比较理想的雾视度数为＋0.50~＋2.00 D(依患者的具体度数而定)。雾视镜在被检者视网膜上产生模糊斑，诱发调节机制，促使调节朝放松方向移动。
用初步双色视标结束初步MPMVA，双色试验又称“红绿试验”，两组视标，一组视标背景为红色(长波)，一组视标背景为绿色(短波)，红光折射率稍小，绿光折射率稍大，在正视状态下，绿视标成像在视网膜前，红视标成像在视网膜后，白光视标像在视网膜上。利用红绿测试可以发现微量的欠矫和过矫，如近视微欠矫表现为红视标比绿视标清，近视微过矫表现为绿视标比红视标清。
2.用交叉柱镜精确柱镜的轴向和度数(初步柱镜读数已通过角膜曲率计和检影验光获得)，确定柱镜的简单而标准的方法是使用交叉柱镜(JCC)。JCC在相互垂直的主子午线上有度数相同、符号相反的屈光力，一般为±0. 25 D(有的用±0.50 D)，主子午线用红白点来表示：红点表示负柱镜轴位置，白点表示正柱镜轴位置。两轴之间为平光等同镜，一般将交叉柱镜的手柄或手轮设计在平光度数的子午线上，JCC的两条主子午线可以快速转换。交叉柱镜精确散光轴位和散光度数是利用了柱镜可以矢量相加的原理(图4-23)。
3.确定最后球镜读数，称为“再次MPMVA”。再次MPMVA的操作步骤同初步MPMVA一样，只是终点的标准不一样。再次MPMVA第一步是利用雾视方法来控制调节，雾视镜为＋1 .00 D或更多些(必须将患者的视力雾视至0.5以下)，查视力，以0. 25 D级率减去雾视镜至仍有最佳视力为终点。在做MPMVA时一定要考虑患者的景深因素。

(二)双眼调节均衡
双眼调节均衡的目的是将“双眼调节刺激等同起来”。双眼均衡目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零。从理想的观点讲，单眼主观验光已分别将左右眼的调节变为零，但实际上有可能未达到这种完美的地步，单眼验光中有两种因素可能刺激调节，雾视无法使其抵消。首先是大脑总是感知综合验光仪就在眼前，这种意念性近物会刺激调节的产生，即“器械性调节”；其次，在单眼时，系统不容易将调节反应调整到零，而是双眼注视时整个系统的调节比较容易放松。因此，有调节存在或双眼调节差异存在时，双眼均衡将有助于减少或消除这些潜在的误差。
双眼均衡只能用于双眼视力均已在单眼验光中达到同样清晰的情况下才能使用。虽然还用综合验光仪，但却是让双眼同时注视不同的视标以使整个系统更容易放松调节。

三、睫状肌麻痹验光
人眼的调节状况直接影响屈光的检测，在验光过程中必须要放松调节，临床上有许多方法可以防止在验光过程中人眼的调节，如加雾视镜(见主觉验光)。为了准确获得人眼调节静止状态下的屈光不正度数，有时需作睫状肌麻痹验光。由于麻痹睫状肌的药物，如阿托品同时伴有散大瞳孔的作用，过去常称为“散瞳验光”。
某些特殊的患者也必须进行睫状肌麻痹验光，如首次进行屈光检查的儿童、需要全矫的远视者、有内斜的远视儿童、有视觉疲劳症状的远视成人等。
常用于睫状肌麻痹验光的药物：1％硫酸环戊通(cyclopentolate)滴眼液(验光30分钟前滴2滴)，0.5%~1％阿托品(atropine)眼膏(3次／天×3天)，点阿托品后的恢复时间较长。
睫状肌麻痹的验光结果提供了人眼屈光状态的大量信息，但其结果不能作为最后处方。

四、角膜曲率
角膜为眼球屈光成分中最重要的一部分，屈光力约占总屈光力的2/3，角膜的屈光变化可以在很大程度上改变眼的总屈光状态，同时眼的散光大部分来源于角膜，因此在临床上，角膜曲率的测量成为常规，特别是在验光过程中发现有比较明显的散光时，角膜曲率测量成为必须的一项工作技术。

角膜曲率的测量：

[目的]
评价角膜的曲率、度数和散光，角膜曲率计可用来评价角膜的完整性。

[设备]角膜曲率计

[基本结构]
由于厂家的不同，角膜曲率计的设计和结构也有所不同(见彩图4-1)，共同特征和调整如下：

可调整目镜使得检查者的眼睛能清晰聚焦；

可调整颌托和头靠，使得检查过程中患者的头位能固定；

手柄可上下移动，调整仪器高度和患者的眼睛在同一水平线上；

两个度数转轮可测量两主子午线的曲率；

有轴向的刻度，可表达两主子午线的位置，曲率计的整个桶体可以转动；

光标投射到患者的角膜；

焦距控制柄可以前后移动，将光标清晰地聚焦在患者的角膜上.

[准备]
1.消毒颌托和头靠；
2.患者摘掉其眼镜或者角膜接触镜；
3.目镜的聚焦：
(1)打开电源开关；
(2)逆时针旋转可调整目镜到最大限度；
(3)将一张白纸放在曲率计前面，反射照明目镜内的十字线；
(4)顺时针缓慢转动目镜，直到十字线首次出现清晰为止；
4.调整患者椅子和仪器的高度，使得患者和检查者的位置均舒适为止；
5.松开锁定钮，一般的角膜曲率计都有这个结构；
6.指导患者将下巴放入颌托，额头靠入头靠；
7.升降颌托，直到患者的外眦角与支撑架上的高度标志对准。
[步骤]
1.从仪器的外面，通过升降和前后移动曲率计的桶体，直到检查者看到患者角膜前面的视标像位置；
2.指导患者眼睛平视前方，从仪器的桶体中找到自己的眼睛的反射像；
3.从曲率计的目镜中观察，直到看到三个环对应到患者的角膜(图4-24A)；
4.调节手柄使三个环保持清晰，并使黑“＋”字正好落在右下环当中(图4 -24B)。
5.锁定仪器(部分仪器没有这一项，根据厂家的要求设定)；
6.调整水平和垂直的度数转轮，直到光标像靠得很近；
7.为了确定患者角膜的两主子午线，旋转曲率计的桶体，直到光标像的水平支线能完全延续(图4-24C)；
8.调整水平度数转轮，直到水平光标像完全重合(图4-24D)；
9.调整垂直度数转轮，直到垂直光标像完全重合(图4-24D)；
10.整个检查过程中，有时有必要重新定位和聚焦；
11.通过观察角膜反射像可了解角膜的完整性；
12.如步骤1所示将曲率计的桶体移到患者的左眼前；
13.重复2~11步检测左眼的角膜曲率。

[记录]
分别记录每一眼：
首先记录水平子午线(第一子午线)的度数和方向。
记录好水平子午线以后，划一条斜杠，然后记录垂直子午线(第二子午线)的度数和方向。用屈光度或角膜曲率半径来记录角膜散光量，屈光度和角膜曲率半径是可以转换的(见附录3)。
记录散光的类型：
顺规(WR)：垂直方向度数较大
逆规(AR)：水平方向度数较大
斜向(OBL)：主子午线在45°和135°的左右各15°
不规则：两条主子午线的方向相差不是90°
记录光标像的情况：光标清晰，规则或者光标变形和不规则。
[举例]
OD 42.50@ 180/43.50@ 90：1.00 D顺规，光标像清晰规则
OS 47.37@180/41.27@90；6.00 D逆规，光标像变形
OD 41.75@180/43.75@70；2. 00 D不规则散光，光标像变形
OS 43.12@ 135/41.87@45；1.25 D斜向散光，光标像清晰规则
如果只记录第二子午线的位置，则可假定第一子午线与其相差90°。
OD 42.00/43.00@ 90；1.00 D顺规，光标像清晰规则
OS 42.00/42.00@ 90；球性，光标像清晰规则

五、老视的验配
确定老视被测者的近附加度数。其测量是在远距矫正的基础上进行的，一般将其归入验光的一部分，详见本书第六章。

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责任编辑：peijingshi

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