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正常情况下，结膜囊内泪液体积为7±12μl，其中清蛋白占蛋白总量60％，球蛋白和溶菌酶各占20%。泪液中还含有IgA, IgG , IgE等免疫球蛋白，IgA含量最多，由泪腺中浆细胞分泌。溶菌酶和γ球蛋白以及其他抗菌成分共同组成眼表的第一道防御屏障。泪液中K＋、Na+和C1-浓度高于血浆。泪液中还有少量葡萄糖（5 mg/dl）、尿素（0. 04mg/dl），其浓度随血液中葡萄糖和尿素水平变化发生相应改变。
清晰视觉功能的获得和维持不仅要有健康的眼表上皮，还要求眼球前表面必须覆盖一层稳定的泪膜。泪膜是通过眼睑的瞬目运动将泪液涂布在眼表，从外向内分别由类脂层、水质层和粘液层构成。影响泪膜稳定的因素包括泪膜的组成成分和水压动力学以及眼睑的结构和运动。
泪膜是角膜氧供的主要传载路径，并能为角膜表面带来白细胞等抗菌物质，泪膜还能够润滑眼睑和睫毛，清除代谢产物；泪膜的减少，会导致继发性慢性炎症和感染的几率增加。
角膜接触镜的配戴会降低泪膜的稳定性，如泪液分泌量的变化，泪液蒸发的增加，泪液渗透压的改变，泪液pH的降低以及泪膜结构的变化等。为了详细了解这些变化发生的原因和过程，我们首先要掌握正常泪膜的生理状况。
一、正常泪膜的结构、成分和作用
（一）泪液分泌和排除系统
泪腺分泌系统包括主泪腺和副泪腺：主泪腺位于眼眶颞上部泪腺窝内，被提上睑肌分为眶部和睑部。有12条泪管，2~5条来自眶部泪腺，6~8条来自睑部泪腺，泪管开口于上方睑结膜，主泪腺提供反射性分泌：如物理性刺激三叉神经（刺激结膜、角膜、鼻粘膜、睑缘）、心理性刺激、对视网膜的亮光刺激等。
Krause和Wolfring副泪腺提供基础分泌。Krause腺构成副泪腺的2/3，主要位于泪腺近侧的上穹隆部，仅有部分位于下穹隆部。Wolfring腺沿睑板边缘分布。基础泪液分泌量为7.4±1.3μl，麻醉时2.1±0.4μl，基础泪液更新速率为15%min，泪液产生速率±1μl/min，PH为7.2，渗透压302mOsm/L。
泪液随眼睑和眼球运动，形成泪湖。每次瞬目都使泪膜在眼表重新分布（眼睑闭合时呈剪样运动，朝向鼻侧运动）。
眼轮匝肌收缩时泪囊的上部扩张，形成负压，吸引波浪进入泪囊。毛细管作用力和重力也起辅助作用。泪液通过如下途径排出：泪液——上、下泪点——上、下泪小管——泪囊——鼻泪管——鼻腔。
（二）结构和成分
经典的泪膜模型结构由外到内分三层（图1-7）：类脂层、水质层和粘液层。泪膜的平均厚度为6.5~7.5μm。
类脂层厚0.1μm含胆固醇、甘油三酯等脂质，主要由上、下睑板的睑板腺分泌。在睑板边缘的Zeis腺和在眼睑睫毛根部的Moll分泌腺也参与分泌。类脂层增加泪膜表面张力，减少蒸发率，防止泪水自眼睑边缘溢出。
水质层厚6~7μm，主要由Krause和Wolfring副泪腺分泌，是泪膜的最主要成分。包括水、电解质、蛋白质，维持角膜表面的亲水性，为角膜运送营养物质，含抵抗微生物的保护因子。
粘液层厚0.02~0.05μm由结膜杯状细胞分泌。含糖蛋白、粘多糖，附着于角膜上皮表面的微绒毛，形成水质层所吸附的亲水表面，降低泪膜表面张力，使泪膜的水质能扩张开。在瞬目间隙保持完整泪膜约15~25秒。粘液层或上皮层的异常会引起泪膜在瞬目后迅速断开，出现干燥斑。
（三）泪膜的功能
1．湿润眼球前表面。
2．形成光滑的光学折射面，为形成清晰的视觉提供良好的光学介质，对泪膜表面的影响都可使视力下降。
3．保护作用 因含有免疫球蛋白、溶菌酶、乳铁蛋白，可破坏细菌的细胞壁，抵抗感染，保护角膜；并可稀释、排出毒素。
4．代谢作用 为角膜提供葡萄糖和氧气，来自大气和睑结膜血管的氧必须先溶解在泪膜中才能到达上皮被利用。泪水带走脱落的上皮细胞和二氧化碳等代谢终产物。
二、眼睑在泪液和泪膜中的作用
在角膜接触镜配戴中，一定要考虑眼睑的位置和张力，但眼睑的主要作用是将泪膜均匀地分布在眼球表面，由于泪液蒸发与睑裂的面积直接成正比关系，所以眼睑的位置也会影响眼睛干燥。瞬目在泪液分布上起关键作用，但应该认识到，大部分瞬目是不完全的，而配戴角膜接触镜后这种不完全瞬目就更加明显。事实上，研究发现，泪膜的稳定与正常有规律的瞬目密切相关。
三、戴角膜接触镜后的泪膜变化
角膜接触镜戴入眼内后对泪膜结构产生很大的影响，镜片戴入后，泪膜重新分布，在镜片前和镜片后均各形成一层泪膜。镜前的泪膜表现出各种形态，泪膜形态与镜片的材料和设计有关。据观察，含水量高的镜片的泪膜类脂层较稳定；标准厚度镜片比超薄镜片的泪膜较稳定些；直径大些泪膜也较稳定些。
镜片运动也对泪膜产生影响，瞬目初期，软镜变形，降低了对镜后泪膜的压力，瞬目过程中，镜片呈眼睑运动的反向运动，泪膜的厚度增加，所以当镜片材料的弹性模量下降时，患者感觉的舒适度增加，由于软镜的弹性模量比硬镜小，镜后的泪膜能保持相对厚度，所以比硬镜舒服，这可能是原因之一。
角膜接触镜一般会加速泪膜破裂，一些研究表明，粘液分布在角膜面的机械作用和角膜接触镜破裂类脂层的机械作用产生干涉，加速了泪膜的蒸发，从戴镜后的泪膜图形来看，大部分为不稳定的流水型泪膜图形。
四、角膜接触镜配戴者泪液性质的变化
（一）蒸发量的改变
配戴良好的镜片一般不会对泪膜的成分产生影响，对基础泪液量和反射泪液量不会产生影响。但是角膜接触镜增加了蒸发率，引起泪液向高渗透压方向移动，配戴软镜者蒸发率明显增加，泪膜异常的患者其蒸发率也增加。
（二）泪液渗透压的改变
作为等张性0.9%氯化纳溶液，其渗透压为289mmo1/L，有研究发现正常眼的泪液渗透压为300mOsm/L, Terry和Hill发现在睡梦时，向低张力方向移动；而在白天眼睛睁开时，向高张力方向移动。Farris调查了无晶状体眼患者配戴角膜接触镜的泪液渗透压变化，发现所有配戴者的泪液渗透压明显增加。所以可以肯定，角膜接触镜配戴者的泪液渗透压有增加，结果造成泪液的高张力变化。
（三）泪液蛋白质的改变
在硬镜的适应过程中，泪液总蛋白量下降，但是配戴1周后蛋白浓度回到基线水平，那些能舒适地配戴镜片的患者泪液蛋白水平正常。较多研究者发现，角膜接触镜配戴者和眼前部有疾病者均有胞浆素增高的现象，Vannas等发现角膜接触镜配戴者泪液的胞浆素增高，角膜接触镜停戴后，胞浆素与对照组无区别，因此胞浆素可能是与角膜接触镜配戴有关的角膜病理因子。
（四）泪液中离子和pH的改变
很多学者研究硬镜配戴过程中泪液的钠、氯、钾水平的改变。在适应过程中，钠和钾的降低与反射性流泪和低张有关。硬镜配戴者的pH无明显增高，而软镜配戴者有较明显的向碱性方向移动。如果由于角膜缺氧（如由于配镜过紧）而形成乳酸堆积的话，出现向酸性方向移动。
（五）角膜接触镜配戴前的泪液检查
角膜接触镜实际上配戴在泪膜中，泪膜的健康对镜片配戴及其是否对眼部产生问题直接相关，而镜片的配戴对泪膜也会产生影响，因此泪膜的检查成为角膜接触镜验配的重要部分。泪膜的检查分为两部分：泪液检查和泪膜检查，主要检查内容有：
（1）使用裂隙灯观察下睑缘内的泪新月，如缺陷，说明泪量分泌不足。
（2）泪膜破裂时间（TBUT），瞬目后泪膜在10~30秒钟后破裂开的，属于正常范围；检查泪膜的完整性。
对有干眼症状的患者或怀疑有干眼的患者应作以下检查：
（1）玫瑰bengal试验，这将使坏死组织染色。
（2）Scgirmer试验，5分钟纸条湿润长度10mm，属于正常，检查泪液量。
（3）角膜染色的评价：因严重干燥引起角膜上皮点状损坏。
实际上，泪液和泪膜的检查是在裂隙灯显微镜检查眼部健康情况的同时进行的。
五、与角膜接触镜配戴相关的干眼症
干眼是由于各种原因，使眼表面的水质、粘液和脂质分泌不足所造成的泪膜质与量失去平衡后发生的一系列症候群。在戴用软性角膜接触镜的人群中，大约有20%~30%会发生干眼症。引发干眼的因素有很多，例如年龄超过65岁的老年人易患此症，人体激素水平的改变也会诱发干眼；研究表明，与配戴角膜接触镜相关的干眼症属于泪液动力学（分布）异常所致。当配戴软性角膜接触镜的患者睁开眼睛时，与空气直接接触的镜片会产生脱水，脱了水的镜片继而会从镜后泪膜中吸取水分，同时也引起泪液生理的改变，最终导致角膜相应位置的干燥。
配戴薄的、高含水量的长戴型软性角膜接触镜人群，或工作在干燥环境中的软性角膜接触镜配戴者，或角膜接触镜蛋白沉积严重的配戴者都是与角膜接触镜配戴相关的干眼症的高危人群。与角膜接触镜配戴相关的干眼症患者有时可能毫无症状，眼部轻微的常见症状包括：眼部的干燥感、眼痒、异物感、易视疲劳，及配戴时间减少等；严重的会有眼红、流泪、眼部烧灼感等。
（一）常规检查方法
泪液量的检测如Schirmer试验，泪膜稳定性的检测如泪膜破裂时间，角膜状况检测如角膜荧光素染色法。与角膜接触镜配戴相关的干眼症的主要临床表现为角膜中央下方的针点状染色（inferior central arcuate punctate staining）。
（二）体征和症状
干眼病最常见症状是眼部干涩和异物感，其他症状有烧灼感、痒感、畏光、红痛、视物模糊、易视疲劳、粘丝状分泌物以及眼睑移动困难等。如有上述症状，则应仔细询问病史，寻找可能导致干眼症的病因。
裂隙灯下见下睑缘处泪河中断或消失，球结膜失去光泽，增厚水肿、充血。睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落。角膜上皮缺损区荧光素着染。干眼病早期轻度影响视力，病情发展后，症状演变为不能忍受，晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔、偶有继发细菌感染。角膜瘫痕形成后，严重影响视力。对于怀疑干眼症的患者，需行进一步的检查以明确诊断。
（三）处理
包括有消除诱因，药物治疗如人工泪液，手术治疗如泪点栓塞术，物理治疗如热敷、瞬目训练等方法。
1.人工泪液等润滑剂是治疗干眼的首选，但缺点是维持时间很短，干眼患者常见的抱怨就是：“这种药水只在滴下去的几分钟内有效！”；而某些含防腐剂的人工泪液，更会对角膜上皮产生影响，所以不能推荐给戴软镜的干眼患者使用；同时，患者要被告知：每天使用的次数要少于10次；过度使用人工泪液会对角膜产生毒性作用；明智的使用方法是“预防式疗法”，即在眼睛泪液完全干燥之前开始使用人工泪液。
2.眼膏的持续作用效果要明显好于眼药水，但缺点是使用后会对视力有短暂的影响，所以最好在晚上睡觉之前使用。如一定要在白天使用，使用量应当控制在非常小的份量。
3.改变角膜接触镜镜片的材料和设计 适当改变角膜接触镜的材料和镜片设计，有时会对改善干眼的症状有作用。厚的、中等含水量的软镜会比薄镜片好，例如含水量为55%，厚度为0. 10 ~0. 12mm的软镜保持水分功能要好于低含水量的薄的软镜，特别是镜片越薄，越容易脱水。使用抛弃型角膜接触镜对干眼患者有帮助，日抛型(one-day disposable）镜片是目前为止可用于干眼患者的最佳软性角膜接触镜。由于RGP镜片不会从泪膜中吸取水分，RGP镜片对于干眼患者也很有效，但有些患者并不能够接受硬镜所带来的不舒适感。
4.使用泪点栓塞术（主要目的是保留住泪液），物理治疗，如睑部按摩、热敷、瞬目训练等方法，也是治疗干眼患者的辅助疗法之一，物理治疗在必要时每天可重复2一3次。
5.改善环境因素 环境因素会对干眼患者配戴角膜接触镜的舒适度产生影响，如低湿度、低气压、空气污染都会使镜片更易脱水；通过增加室内的湿度，已经被证明对缓解干眼的症状有效；泪液中的脂质层对空气中的湿度很敏感，医生要建议患者在家庭和办公场地使用空气湿度加强设备，空气过滤器的使用也会对缓解患者症状有帮助（通过减少空气中的悬浮颗粒）。在高湿度的环境中，有超过75%的软镜配戴者报告感到所有干眼症状的减轻。在室外配戴太阳眼镜，有时也会降低干眼患者的不适程度。对于严重的干眼患者，应建议配戴有防护罩的眼镜（类似于游泳时配戴的游泳镜）。
6.对有干眼患者的角膜接触镜配戴，要特别注意：如果是属于严重干眼的患者，应当禁止配戴角膜接触镜；对于可以配戴角膜接触镜的此类患者，RGP镜片是相对理想的选择；同时，应当避免配戴长戴型的镜片以及高含水量、高硅胶成分的镜片。如果是轻度干眼的患者，可建议选择配戴日戴型抛弃型镜片。
（四）预后
在多数情况下，干眼的预后是不确定的。治疗在很大程度上是一种维持的策略。一旦治疗方案确定，频繁的随诊和良好的依从性也是治疗成功的关键之一。
实际上，干眼症的病因繁多，病理过程复杂，眼表面的改变、基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的改变等都被认为是干眼症发生发展的主要因素，然而各因素之间的联系或因果关系尚未完全明了。未来对这些方面的深人研究，将有助于全面了解干眼症的发病机制，为治疗提供理论依据。 |
