|
在采集病史和确定屈光不正之后，下一步就要进行常规双眼视测量。双眼视觉测量由一系列的检测技术组成，遵循一定的检测流程，有关细节和流程在本书系列《视光学理论和方法》中有阐述，本章将阐述方法的概要、意义和注意点。
双眼视觉的测量评估分为如下4大步：
1、测量在远近距离上的隐斜的方向和幅度以及AC/A比 基本测量方法包括遮盖试验，von Graefe隐斜试验，Thorington改良试验。
2、测量正负融像聚散度 有直接和间接测量，前者又有平滑聚散（综合验光仪中用Risley可变棱镜）和阶梯聚散（用棱镜排杆）测量之分，后者有负相对调节（NRA）、正相对调节（PRA）、融像交叉柱镜（FCC）等。
3、测量集合幅度 一般指集合近点（NPC）的倒数，此测量对于最常见双眼视异常之一，即聚合不足的诊断极其重要。测量所用的视标类型和长时多次测量的结果是关键。
4、测量感觉状态 包括抑制和立体视觉。一般而言，非斜视性双眼视觉异常的立体视觉在临床上测量并不受影响或受影响极微，而轻度抑制却常见。特殊测量如Worth4点灯可测抑制。
双眼视的全面测量应包括上述所有4步，但最小的数据库应包括集合近点、远近距的遮盖试验、远近距的阶梯聚散幅度和立体视觉。若患者有症状而最小数据信息不足时，则应加双眼视间接测量、灵活度测量和注视视差测量等。
在临床上为方便计，将所有需用综合验光仪的检测方法归为一组进行，将所有不需用综合验光仪归为另一组进行。为了避免上一检测对下一检测的影响，应按以下顺序测量：
（1）自由位测量（理论上此时无刺激或抑制，如测量隐斜）；
（2）抑制性测量（如BI、NRA）；
（3）刺激性测量（如BO、PRA）。
一、分离性隐斜的检测
1、遮盖试验 是一种客观检测眼位的方法，由遮盖打断双眼融像，在双眼无融像状态下检测分离性隐斜的向量。遮盖试验分为交替遮盖和遮盖-去遮盖，前者可判定是否正位和偏斜方向，后者可辨别隐斜视和斜视以及区分交替性斜视或恒定性斜视。先做远距遮盖试验，再做近距遮盖试验。正因为遮盖在无融像状态下进行，调节是控制聚散的最主要因素（除外近感知、意志和张力之外），故在做遮盖时务必指令患者持续看清视标，视标的空间频率必须能足够刺激最佳调节，一般比最佳视力大一行；也可在移动遮盖板之间隙，左右微移视标（约1～3㎝），以引起患者注意，从而控制调节。若调节不受控制，则检测不可靠，缺乏重复性，调节不够将导致高估外斜位、低估内斜位，而调节过量则导致相反结果。
由于遮盖试验能区分隐斜和斜视，所以在记录时应记录方位、性质和程度，如远遮盖试验（戴镜）：左眼上隐斜5△，近遮盖试验（不戴镜）：右内斜20△。
2、von Graefe法 是一种主观方法，在综合验光仪上进行，以棱镜将单个视标分离，打断融像，先测远后测近，能确定眼位偏离的方向和量，但不能区分隐斜和斜视。严格地说，它不是测量隐斜的方法，而是测量眼位的方法。因此在记录时记下眼位的向量，而不能记隐斜，如远距眼位（不戴镜）水平位4△外斜位，近距眼位（戴镜）：垂直位右眼2△上斜位。
同样，在测量时务必选出能刺激最佳调节的视标，并嘱咐患者一直看清它，以控制调节。否则两分离视标之间位置在游移，检测结果不可靠。
3、Thorington改良法 是一种近测的主观方法，用马氏杆分离两眼，它比其他检测方法（如遮盖试验、棱镜中和客观遮盖试验，棱镜中和主观遮盖试验和von Graefe法），更具可重复性。该法对于用综合验光仪难以进行的患者如7～8岁以下的儿童，也能进行。同样在检测时务必嘱咐患者看清字标。
二、正负融像聚散的直接检测
1、平滑聚散检测 用综合验光仪进行，对远近距的正负融像聚散幅度作评估。模糊点测量无调节改变时的融像聚散值，破裂点表示融像聚散和调节性聚散的总值，恢复点表示在复像发生后重获单视的能力，这能力在阅读上从上行回扫到下行时，在闭目后重睁眼时很重要，因为此瞬间两眼分离，需尽快融像。尽管正常聚散幅度提供运动融像的能力和储备，但仍可能有融像异常，故需要进一步检测融像灵活性。
2、阶梯聚散检测 用棱镜列镜检测，可用于不能用综合验光仪检测的患者，如8～9岁的儿童。由于用该法时可看到患者眼运动状况，除了患者主观反应之外，还能客观观察，这优于平滑聚散检测的纯主观方法。所测结果可能与平滑聚散检测结果有差异（表3-1）。
3、聚散灵活性检测 用棱镜底朝内、朝外反复置于眼前来评估融像聚散系统在一段时间内的动态方法。临床上常快速改变棱镜可测量反应速度，也可保持一种朝向棱镜不变，以测聚散的持久力。聚散灵活性检测一般不列入常规检查，仅在融像聚散正常而患者仍有不能解释的双眼视异常症状时才进行。
临床上所用棱镜组有如下几种：
（1）16△底朝外和4△底朝内；
（2）8△底朝外和8△底朝内；
（3）3△底朝内和12△底朝外，对于鉴别有症状和无症状者具高度意义，作近聚散灵活性检测时的可重复性达0.85，所用视标为纵列，大小为0.7（1.5分视角）。
表3-1 双眼视检查正常值
检测项目 正常值 标准差
遮盖试验
远距 1△外隐斜 ±2△
近距 3△外隐斜 ±3△
远水平隐斜 1△外隐斜 ±2△
近水平隐斜 3△外隐斜 ±3△
AC/A比 4：1 ±2△
平滑聚散检测
底朝外（远距） 模糊：9 ±4
破裂：19 ±8
恢复：10 ±4
底朝内（远距） 破裂：7 ±3
恢复：4 ±2
底朝外（近距） 模糊：17 ±5
破裂：21 ±6
恢复：11 ±7
底朝内（近距） 模糊：13 ±4
破裂：21 ±4
恢复：13 ±5
阶梯聚散检测
7～12岁儿童
底朝外（近距） 破裂：23 ±8
恢复：16 ±6
底朝内（近距） 破裂：12 ±5
恢复：7 ±4
成人
底朝外（远距） 破裂：11 ±7
恢复：7 ±2
底朝内（远距） 破裂：7 ±3
恢复：4 ±2
底朝外（近距） 破裂：19 ±9
恢复：14 ±7
底朝内（近距） 破裂：13 ±6
恢复：10 ±5
聚散灵活度测量
12底朝外/3底朝内
聚散近点 15.0cpm ±3
调节视标 破裂：5㎝ ±2.5
恢复：7㎝ ±3
点光源/红-绿镜片 破裂：7㎝ ±4.0
恢复：10㎝ ±5.0
三、正负融像聚散的间接检测
1、辐辏近点 检测辐辏幅度，近来发现辐辏近点远离是诊断辐辏不足的最重要依据。目标可分调节性字标、小灯、小灯同时眼前加红滤片或红绿滤片。有人建议应用各种目标进行检查，至少用调节性字标和小灯同时眼前加红绿滤片各作一次，以发现不同结果。
通常辐辏近点仅作一次，对于集合不足者应重复作4～5次，甚至10次。可发现辐辏近点后退1.5㎝以上。
小灯同时一眼前加红滤片或两眼前加红绿滤片，若恢复点后退较大，则表示有集合问题。
对于集合不足患者，用调节字标所测的分裂点约9.3㎝，而小灯加红绿滤片所测为14.8㎝，用调节字标所测的恢复点约12.2㎝，而小灯加红绿滤片所测为17.6㎝。而正常者用两种目标所测值之差不明显，平均破裂点为2.4㎝和2.9㎝，平均恢复点为4.2㎝和5㎝。
在临床上比辐辏所点更能确定集合问题的一种方法为“跳跃集合”测量，令患者先注视6㎝处目标，然后注视15㎝处目标，再始而复之。正常者可达每分30周，而集合不足患者每分仅23周。
2、负相对调节和正相对调节 当进行NRA时，调节逐渐放松，需正融像聚散才能维持双眼单视；当进行PRA时，调节逐渐增加，需负融像聚散才能维持双眼单视。因此NRA/PRC同时评估调节和聚散，在测量时务必令患者一直看清目标并单视，若有复视立即报告。
由于在40㎝进行，NRA最大值应为+2.50D，即调节完全放松，若大于+2.50D则说明在远距离验光时调节未完全放松，验光结果负值过大。
四、感觉融像的检测
不同于斜视，非斜视性双眼视异常仅有轻度的感觉融像减退，大多患者仅有轻度立体视下降，隐斜者可有轻度抑制。在进行上述双眼视功能检测，如辐辏近点、水平隐斜和融像性聚散等患者可能因抑制而不能发觉复像。
1、抑制的评估 Worth4点试验是最准确的评估抑制存在与否及其大小的主观方法。
（1）确定抑制范围的大小：先在33㎝处进行，再逐渐移远至1m进行，距离越远才出现的抑制越小。
（2）确定抑制的程度：在正常室内照明时才出现的抑制程度低，由于正常照明易诱发抑制，若在暗室中也出现的抑制程度高。
还有许多评价抑制的主客观方法，如Vectographic表，Bagolini线条镜，4△底朝外棱镜试验。
2、立体视评估 临床上应用局部（轮廓）立体视和综合立体视两类目标。前者的缺点是无立体视觉的被检者根据单眼提示也能猜对答案。后者为随机点组成，无单眼提示。综合视标的另一重大意义在于能筛选恒定性斜视，即使大于660秒的随机点视标，从无一例恒定性斜视者能通过检测。
五、 调节异常的检测
调节检测应包括调节幅度、调节灵活度和调节反应等方面，测量的正常值见表3-2。
表3-2 调节测量的正常值
检测项目 正常值 标准差
调节幅度
推进幅度 18-1/3×年龄 ±2D
负透镜幅度 2D＜推进幅度
单眼调节灵活度
儿童
（±2.00D反转透镜，读出调节锁定卡上的字母或数字）
6岁 5.5周/分 ±2.5周/分
7岁 6.5周/分 ±2.0周/分
8～12岁 7.0周/分 ±2.5周/分
成人
（±2.00D反转透镜，看清楚时报告）
13～30岁 11.0周/分 ±5.0周/分
30～40岁 无正常值
双眼调节灵活度
儿童
（±2.00D反转透镜，读出调节锁定卡上的字母或数字）
6岁 3.0周/分 ±2.5周/分
7岁 3.5周/分 ±2.5周/分
8～12岁 5.0周/分 ±2.5周/分
成人（根据调节幅度确定反转透镜的大小）
10.0周/分 ±5.0周/分
单眼估计检影法 +0.50D ±0.25D
融像交叉柱镜试验 +0.50D ±0.50D
负相对调节 +2.00D ±0.50D
正相对调节 -2.37D ±1.00D
1、调节幅度的检测
（1）推近幅度是在单眼状态下的主观测量值。当近点很近时的误差较大，如5㎝应为+20D，若误为6㎝，则为16.7D，若误为4㎝，则为25D。改良的方法在眼前加-4.0D，使近点移远，测量后再加+4.0D，则相对误差减小。
当测儿童时，应不停地让儿童读出字标，以确定模糊点。一种改良地方法是移远法，将字标非常贴近被检眼使之不能辩认，然后逐渐移远，直至被检者能读出字标，该距离为近点。
无论是推近法或移远法，字标所对的视角随距离而改变，从而推近法一般高估调节幅度。改进的方法是在不同距离改用不同大小字标，以维持字标视角大致相同。
（2）负透镜幅度：在单眼前逐加-0.25D直至模糊，总负度数的正值为调节幅度。该法为“阶梯”性，随着负度数的增加，字标像缩小，改进方法随着负度数的增大而选项稍大些的视标。
2、调节灵活度的检测 调节灵活度是测量评估调节反应的耐力和动力。随着年龄增大，调节幅度下降，调节灵活性也随之下降。传统的测量用±2.00D（4D调节改变量）反转透镜在40㎝处施于任何年龄患者，以致结果差异很大。如10岁患者具有12D调节，测量距离需求（2.5D）仅占其调节幅度的21%（2.5/12），4D调节改变量仅占其调节幅度的33%（4/12）；而40岁患者具5D调节，测量距离需求已占其调节幅度50%（2.5/5），而4D调节改变量已占其调节幅度的80%（4/5）。因此，近来一些学者发现，对不同的调节幅度应采用不同的检距和反转透镜度数，更能鉴别有症状与无症状的儿童和成人。检距应为调节近点的2.22倍，如调节近点至鼻根9㎝，检距应为20㎝（9×2.22）；反转透镜度总量为调节幅度的30%，如调节幅度为10D反转透镜度为±1.50D（总量为3.00D=10.00D×0.3）。
测量的指令：告知患者每当反转后能看清字标时，立即报告“看清”。但对于幼小儿童，嘱其正确读出字、数或画，以确定其能看清。
单眼和双眼测量：双眼测量不单纯测量调节灵活度，而同时测量调节和聚散的相互关系。当在两眼前置正镜时，患者放松调节以看清目标，同时调节性聚散下降使双眼向外转，这时患者要运用正融像性聚散以维持双眼单视；当在两眼前置负镜时，刺激患者调节以看清目标，同时调节性聚散使双眼向内转，这时患者要运用负融像性聚散以维持双眼单视。因此，正镜同时评估放松调节和正融像聚散功能；而负镜同时评估加大调节和负融像聚散功能。其中任一障碍即令测量结果较正常人差。若结果正常，则表明两种功能正常。若患者不能通过双眼检测，则进行单眼检测以作鉴别诊断。若患者同时不能通过双眼和单眼检测，则表明调节灵活度有问题；若患者不能通过双眼检测而能通过单眼检测，则表明双眼聚散有问题。
双眼检测视标必须能控制抑制。视标须由三部分组成：一部分视标仅能被右眼所见，一部分仅能被左眼所见，一部分能被两眼同时所见。这可用偏振镜片结合偏振视标使字标分离。
3、调节反应的检测
（1）单眼估计检影法（MEM）：是一种客观方法，将刺激足够调节的字标置于检影镜同一平面附近，离患者40㎝，在患者读出字标时作检影，在被检眼前快速置入预估的不同度数透镜以达中和。透镜置于眼前的时间要尽量短，以免改变调节反应。患者必须戴准确的远矫正镜，不能有过矫和低矫。
虽然MEM检测调节，但双眼视功能也被评估。如被检眼需用低于正常值的正镜甚或负镜来中和，则可能是调节过度，或者高度外隐斜伴正融像聚散下降，后者运用调节性聚散以补充融像性聚散的不足，以维持两眼单视，尽管可能调节过度而视物模糊。同样，高正镜中和可能是由于调节不足或者高度内隐斜伴负融像性聚散下降。
在进行了MEM时，必须有正常室内照明，因暗照明会影响调节反应。检测结果为+0.25D至+0.50D，若低于0或者高于+0.75D则有问题。
（2）融像交叉柱镜试验：是一种主观方法，比MEM容易而且快速，但比MEM的重复性差，难以用于8、9岁儿童。检测结果为+0.50D，标准差为±0.50D。
六、眼运动的检测
眼运动检测包括三步：注视稳定性，扫视功能和跟随功能。临床上应用东北州立大学视光学院所确定的方法（表3-3）。眼运动障碍可能反映出隐藏的严重中枢神经系统疾病或功能发育问题（表3-4）。临床上评估眼运动的目的是因为它与阅读关系密切。研究发现阅读能力低者有小而密的注视和回扫视运动。
1、注视稳定性 评估患者对注视物维持稳定注视的能力。在常规检查时便可顺便评估注视稳定性，如遮盖试验时嘱患者注视目标，便足以评估注视状况。多种注视障碍可能发生，表明各种器质或功能异常（见表3-4）。
除了非常幼小儿童、焦虑、过动症或注意力不集中者，所有被检者应能维持准确的注视达10秒，并不伴有可见的眼运动。
2、扫视运动 评估扫视功能的性质和准确性，有①直接观察，②视觉-语言定时标准化试验，③客观眼运动记录等三种方法，各有其优缺点。
直接观察测验：检者位于患者正前方，持两杆，一杆顶端有红色小圆球而另一杆顶端有绿色小圆球作为目标，距患者Harmon距离（从患者手肘至中指节距离），但不远于40㎝。各目标至中线各为10㎝。告知患者：“当我说‘红’，你就看红色小球，当我说‘绿’，就看绿色小球，记住在我说红或绿时你才看它。”切勿告知患者可否转动头和身体。接着，检者开始说红道绿各5次，患者作10次扫视运动。检者观察患者扫视运动的状况，包括能力、准确性、头和身体运动等4方面作评估（表3-5），正常值见于表3-6。该法具有可信性和可重复性，若患者不能通过，则确定有眼运动障碍；但是患者通过，并不能排除眼运动障碍，若病史仍疑有眼运动障碍，则须进一步作视觉-语言测验或客观眼运动记录。
视觉-语言测验：一种新方法称为发育眼运动测验（DEM），视标如图3-1所示，
分为A、B、C三卡，A、B二卡各为纵向等距排列40个随机数字，共80个随机数字，C卡为横向随机距排列80数字，次序与A、B二卡相同。令患者尽速并准确读出A、B二卡中80个纵列数字，并记录所需时间。然后，令患者尽速并准确读出C卡中80个横排数字，并记录所需时间。读纵列数字时眼无扫视运动，而读横排数字时眼作扫视运动。若无扫视运动障碍者，读A、B的速度应与C卡大致相同；若有扫视运动障碍者，读C卡的速度慢于A、B卡。该法的优点是简便易用，无需昂贵仪器。缺点是当患者的语言能力差，难以进行；练习能提高速度，可重复性差。
客观眼运动记录：如图3-2所示临床上所用Visagraph II由红外线监视眼镜和记录器构成。两者连接到电脑。它能客观检测，不依赖于检者的技能；记录精密，同时包括注视、回扫、注视时间、阅读速度和效率等。缺点是仪器昂贵，难以作临床常规检测，难以用于注意力不集中、过动症或低注视能力者。
3、跟随运动检测 评估患者跟随功能的性质和准确性。临床上最常用的方法，是NSUCO直接观察法。检者位于患者正前方，持一杆，杆顶端有一小红球作为目标，距患者Hamon距离（从患者手肘至中指节距离），但不远于40㎝。告知患者：“盯着小红球，一直跟着它看。”切勿告知患者可否转动头和身体。接着，检者绕着患者中线作顺、逆时针圆形运动各2次，直径小于20㎝。检者观察患者跟随运动状况包括能力、准确性、头和身体运动等4方面作评估（表3-7）。正常值于表3-8。
表3-3 重要的眼运动检测
注视稳定性 观察注视稳定性10秒
扫视功能 发育眼运动测验
Visaraph II
NSUCO眼球运动测试表
跟随功能 眼球运动测试表
NSUCO东北州立大学视光学院
表3-4 与眼运动障碍有关的病理状况
注视异常
周边微震颤 先天性眼球震颤
眼部纤颤 隐性眼球震颤
阵发性眼痉挛 获得性眼球震颤
方波性快速跳动 点头式痉挛
眼肌痉挛 上斜肌颤搐
Ocular bobbing
扫视运动异常
先天性眼动失用症 进展性上核麻痹
获得性眼动失用症 辩距障碍
Huntington’s舞蹈病 扫视失共轭
跟随运动异常
单侧跟随不全性麻痹 进展性上核麻痹
齿轮状跟随运动
表3-5 NSUCO扫视功能直接观察的记录标准
能力点 观察
1 完成数低于两轮
2 完成数等于两轮
3 完成数等于三轮
4 完成数等于四轮
5 完成数等于五轮
精确度 患者固视的精确性和持续性
点 观察
1 一次以上很大程度的欠准确
2 一次以上中等度的欠准确
3 稳定但稍欠准确（＞50%时间）
4 间歇性稍欠准确（＜50%时间）
5 没有发现欠准确现象
头和体位运动 患者在完成扫视时是否伴头位等运动
点 观察
1 一直出现较大的头位和体位运动
2 一直出现头位和体位中等量运动
3 头位和体位少量运动（＞50%时间）
4 头位和体位少量运动（＜50%时间）
5 没有发现头位和体位运动
表3-6 NSUCO扫视功能直接观察测验的正常值
能力 精确度 头位运动 体位运动
年龄 男 女 男 女 男 女 男 女
5 5 5 3 3 2 2 3 4
6 5 5 3 3 2 3 3 4
7 5 5 3 3 3 3 3 4
8 5 5 3 3 3 3 4 4
9 5 5 3 3 3 3 4 4
10 5 5 3 3 3 4 4 4
11 5 5 3 3 3 4 4 5
12 5 5 3 3 3 4 4 5
13 5 5 3 3 3 4 5 5
14或＞ 5 5 4 3 3 4 5 5
表3-7 NSUCO跟随功能直接观察的记录标准
能力点 观察
1 不能完成1/2轮（逆时钟或顺时钟方向）
2 完成1/2轮（逆时钟或顺时钟方向）
3 在其中一个方向完成一轮，但没有超过两轮
4 在其中一个方向完成两轮，但在另一方向低于两轮
5 在各方向完成两轮
精确度 患者固视的精确性和持续性
点 观察
1 没有跟随的企图，或被要求去跟随固视10次以上
2 重新跟随固视5～10次
3 重新跟随固视3～4次
4 重新跟随固视低于2次
5 没有出现重新跟随固视现象
头和体位运动 患者在完成扫视时是否伴头位等运动
点 观察
1 一直出现较大的头位和体位运动
2 一直出现头位和体位中等量运动
3 头位和体位少量运动（＞50%时间）
4 头位和体位少量运动（＜50%时间)
5 没有发现头位和体位运动
表3-8 NSUCO跟随功能直接观察测验的正常值
能力 精确度 头位运动 体位运动
年龄 男 女 男 女 男 女 男 女
5 4 5 2 3 2 3 3 4
6 4 5 2 3 2 3 3 4
7 5 5 3 3 3 3 3 4
8 5 5 3 3 3 3 4 4
9 5 5 3 4 3 3 4 4
10 5 5 4 4 4 4 4 5
11 5 5 4 4 4 4 4 5
12 5 5 4 4 4 4 5 5
13 5 5 4 4 4 4 5 5
14或＞ 5 5 5 4 4 4 5 5 |
